阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 是一种以睡眠过程中上气道塌陷堵塞引起呼吸暂停和低通气, 导致打鼾、睡眠结构紊乱、血氧饱和度下降等病症的临床综合征。长期发展可引起病人头昏、倦怠、记忆力下降、高血压、心律失常及心脑血管意外, 严重影响患者的工作和生活质量。目前外科治疗主要解除上呼吸道梗阻因素, 悬雍垂腭咽成形术 (UPPP) 能增加咽腔左、右及前、后间隙, 减少睡眠时上呼吸道阻力, 有效解除患者呼吸道梗阻, 提高血氧饱和度[1]。由于OSAHS患者长期处于慢性缺氧状态, 对手术的耐受性下降, 病人多肥胖, 伴高血压病等, 围手术期风险较正常人高[2], 因此做好围手术期护理是提高手术安全和成功率的重要环节。为探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期护理方法, 该院对2006年1月—2011年11月间采用UPPP手术的72例患者采用围手术期护理方法, 取得了良好的效果, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
72例OSAHS患者中, 男59例, 女13例。年龄36~65岁, 平均48.6岁, 病程3~25年。所有患者均经多导睡眠监测明确诊断, 根据2009年OSAHS诊断和外科治疗指南标准[3], 轻度14例, 中度20例, 重度38例。合并高血压病45例, 糖尿病28例, 术前经内科治疗后控制在安全范围内再行手术。术前常规行口咽部检查、电子喉镜、咽喉部三维重建CT检查, 明确阻塞部位在软腭及舌根平面。
1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下进行, 经鼻气管插管, 31例行悬雍垂腭咽成形术 (UPPP) , 25例行腭咽成形术 (PPP) , 16例行UPPP+舌根梭形切除手术。
2 结果
72例患者中, 有4例术后24 h内发生呼吸道阻塞症状, 5例局部出血, 经及时发现, 正确处理和护理, 无严重并发症发生, 无一例行气管切开术, 痊愈出院。术后检查咽腔扩大, 有效解除阻塞, 通气功能得到改善。见表1。
3 讨论
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备加强健康教育, 告知患者戒烟酒, 慎用镇静剂和安眠药。部分患者有高血压、糖尿病, 要帮助病人积极治疗, 调整好病人的血压、血糖。病房尽可能安排在靠近护士站的监护室。床头物品车内备好气管切开包, 麻醉咽喉镜, 气管插管、压舌板、手电、心电监护仪及吸引装置。
注:术后各种指标与术前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3.1.2 心理护理多数患者对手术缺乏了解, 担心手术安全及手术效果, 普遍存在紧张、恐惧、焦虑不安心理, 护理人员要进行心理干预, 充分交流, 分发相关知识的宣传手册, 向患者及家属解释有关知识, 使患者了解疾病的病因、症状、危害及手术的必要性。简要介绍手术的目的、手术后可能出现的不适及注意事项、并发症的预防措施、术后恢复的生理过程, 清除病人恐惧感, 增加治疗的信心, 让病人有足够的心理准备, 在良好的心理状态下积极配合治疗。
3.1.3 重度低氧血症的病人, 术前行经鼻持续气道正压通气吸氧 (CPAP) 治疗, 以纠正患者缺氧, 改善心肺功能, 增加手术耐受力。该研究有32例重度低氧血症的病人于术前一周行经鼻持续气道正压通气 (CPAP) 通气, 治疗前要对患者进行正确的指导, 使患者接受和密切配合。治疗时要选择合适的面罩, 松紧适合, 不能漏气, 提高患者的依从性。治疗过程中护士要定时巡视病人, 仔细观察患者入睡状态。因治疗过程中病人普遍出现口腔和鼻腔干燥, 病室应该使用加湿器, 以保证适当温湿度[4]。
3.1.4 口腔护理因为是口咽部手术, 要积极做好口腔清洁, 有口腔疾病者术前应先行治疗, 术前要求患者坚决做到戒烟戒酒。
3.1.5 麻醉前准备按全身麻醉手术常规准备, 术前6 h禁食, 术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg, 以抑制呼吸道分泌物, 有活动性假牙应取出。
3.2 术后护理
3.2.1 重症监护病房的护理
OSAHS患者由于长期缺氧, 呼吸功能差, 对于特别肥胖、颈部粗短以及行舌中线梭形切除的患者, 术后咽部组织水肿, 分泌物滞留, 术后容易发生窒息。临床上有很多报道[5]该手术后发生呼吸道梗阻、窒息意外死亡, 多因病人特殊体质、拔管过早, 体内麻醉药物后续作用没有完全消除。一般情况下, 术后应在麻醉苏醒室或重症监护病房带管观察, 给予吸氧、心电监护, 待病人监测6 h后, 病人意识完全清醒, 肌力恢复正常, 血氧饱和度≥90%后再拔管, 必要时延长到术后第2或第3天。该研究有28例患者保留气管导管24 h后拔管, 4例患者保留气管导管48 h后拔管, 均未发生意外。带管期间护理人员应妥善固定好气管导管, 防止折曲、脱出, 使用约束带限制患者双手活动, 松紧适度, 加用床挡, 密切观察患者意识和自主呼吸恢复情况。病人带管状态下, 不能表达身体不适, 应多观察、巡视及帮助病人吸尽咽部分泌物。观察吸出分泌物的颜色, 如持续较多血性分泌物, 需当心手术创口出血可能。
3.2.2 生命体征观察
病人返回病房后应给予24 h心电监护, 持续低流量吸氧。严密观察心率、血压、血氧饱和度情况, 及时发现问题及时处理。血压应控制在140/90 mm Hg水平以下, 过高易引起术后出血, 术前服降血压药物者, 常规量在手术当日早晨进手术室前服用。术后当日恢复进流质者应按平常量及时服用, 不能进食者应根据血压情况给予静脉用药控制血压, 对于伴有糖尿病者, 术后应定时监测血糖, 及时适量给予药物治疗, 血糖过高容易引起创口感染。
3.2.3 呼吸道管理
患者术后由于创面水肿渗出, 局部疼痛, 不敢吞咽, 分泌物积聚, 极易引起口咽部较术前更加狭窄, 导致呼吸道梗阻窒息, 是UPPP手术后最主要的并发症, 也是术后死亡的主要原因[6]。因此呼吸道的管理是护理工作的重点, 拔管后应严密观察患者呼吸情况, 及时吸出呼吸道分泌物, 一旦发现患者呼吸费力、烦躁、胸闷、持续血氧饱和度低于90%, 应及时汇报医师, 及时处理和抢救。该研究有4例患者术后24 h内拔管后出现胸闷、呼吸费力, 检查见咽部肿胀明显, 经及时吸氧、静脉注射地塞米松、抬高头位, 吸痰处理后好转, 未重新气管插管或气管切开。
3.2.4出血观察
咽部创口出血是UPPP手术后的另一主要并发症, 原发性出血多发生在术后24 h内, 在患者返回病房6 h内病人没有完全清醒, 应去枕侧卧位, 间断唤醒病人, 指导病人将口内分泌物吐出或用吸引器轻柔吸出, 如患者过多的吞咽或有呕吐症状, 需注意有活动性出血可能, 应及时检查, 每隔30 min用压舌板检查口咽部一次, 观察咽部有无活动性出血。病人完全清醒后嘱其尽量将口内分泌物吐出, 以便观察出血情况, 术后数小时内痰中带有血丝属正常情况, 不必紧张, 如有不间断鲜血, 应告知医生及时检查处理。该研究有3例患者术后24 h内创面有少量出血, 经局部注射肾上腺素, 静脉注射立止血后血止;1例患者术后24 h内因创口缝合不严密, 观察有活动性出血, 经麻醉后重新缝合后血止;1例术后第6天创面出现出血, 经局部压迫后血止, 所有病人均未发生出血过多导致输血和窒息。
3.2.5 口腔护理
术后患者因咽痛、吞咽减少, 创面渗出物积聚, 自洁作用降低, 易引起创面感染, 因此应做好术后口腔护理工作, 术后3 d内应给予病人定期生理盐水或朵贝氏液含漱, 3 d后可以指导病人定时刷牙。
3.2.6 饮食起居护理
一般术后6 h, 咽部无活动性出血者, 即可进流质。患者因咽痛较剧, 多不愿意或不敢吞咽, 护理人员应告知病人这是暂时的, 经过慢慢吞咽, 疼痛即会消失。开始指导病人少量、小口进冷流质, 一般不主张进冰流质, 以免影响肠胃功能, 第2天可进流质和糊状食物, 3 d后可逐渐改为软食。饮食均以温凉为宜, 半月内禁粗糙、硬质、较热及辛辣食物, 以免食物损伤创口, 引起出血。术后3 d内病人尽量减少活动, 不宜洗热水澡, 以免血管扩张, 引起咽部创口出血, 3 d后可温水沐浴, 待创面完全愈合后方可热水泡浴。
3.2.7 疼痛护理
患者术后3 d内咽部疼痛较剧, 不敢吞咽, 根据疼痛程度不同采取不同的护理方法, 一般不主张使用镇痛泵, 以免影响肌力及呼吸道分泌物排出, 术后可用冰袋敷颈部, 有一定镇痛效果, 疼痛较剧者可适量使用地佐辛等镇痛剂。帮助病人下床少量活动, 可减低疼痛症状。
3.3 出院指导
教育病人术后打鼾症状不能完全消失, 需加强锻炼, 控制体重。调整饮食结构, 减少脂肪, 多吃水果蔬菜, 戒烟酒, 特别是酒精会使中枢神经系统受到抑制, 肌力下降, 睡眠时容易肌肉过度松弛, 舌根后坠, 呼吸抑制。要养成良好生活习惯, 定时起居。睡眠尽可能侧卧位, 有助于改善气道阻塞。术后定期复查, 观察手术效果, 及时健康宣教。
4 结语
OSAHS患者行UPPP手术, 由于其特殊体质及长期处于慢性缺氧, 手术耐受性下降, 加上手术在口咽部, 存在围手术期高风险, 易引起出血及呼吸道梗阻等严重并发症, 加强围手术期护理, 严密观察, 及时处理各种不利因素, 能有效降低各种手术并发症的发生, 保证病人的手术安全。
摘要：目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期护理方法。方法 根据手术特点, 对72例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者术前做好心理护理、健康教育, 术后严密观察出血、呼吸情况, 防止窒息。结果 由于术前各种有效护理准备和术后科学护理, 72例病人全部安全康复, 未发生手术意外和严重并发症、极大的提高了手术安全和成功率。结论通过对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人积极有效的围手术期护理, 保证了手术成功。
关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,围手术期护理
参考文献
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[3] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2009, 44 (2) :95-96.
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