随着我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强医疗文书在医疗纠纷中承担着重要的法律角色。它不仅反映患者的治疗过程, 是病情和康复的最直接观察和记录, 还反映临床护理质量及水平, 为总结临床护理工作经验, 开展护理教会提供资料同时又是分析发生医疗护理纠纷的重要依据。根据《医疗事故处理条例》的规定, 患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料, 给护理文书的书写赋予了新的法律内容[1]。因此, 护理文书书写和管理显得越发重要, 良好的的护理文书是支持医院、医生、护士评价事实的关键证据和重要法律依据, 是提高护士责任心, 提高护理质量水平的重要表现形式, 有效保护双方的利益, 化解矛盾。
1 护理文书中潜在的法律责任问题
1.1 护士法律意识淡薄, 责任心不强
护理文书是患者住院期间病情发展、康复的客观记录, 在发生纠纷时可作为重要依据。目前, 由于护理工作繁琐、杂乱, 导致大量护士流失, 年轻的护士法律意识淡薄, 只重视技术操作水平而忽略了护理文书的重要性, 对患者的病情变化不及时报告、记录或自己认为问题不严重而未及时进行处理, 工作责任心不强, 护理记录存在着不及时、不客观、前后矛盾等情况, 一旦发生医疗纠纷时, 使自己处于弱势地位。
2.2护理记录不完整, 缺乏真实性
护理文书对病情记录不完整, 缺乏真实性是导致护患纠纷发生的主要条件。护理文书是记录患者治疗、护理及抢救的全部过程, (1) 护士只客观的对患者病情进行评估、猜测。例如患者在病情稳定后请假离院几天, 在离院期间由于不良因素的刺激导致病情复发, 出现生命体征紊乱, 而体温单和护理文书对这几天的生命体征中均记录正常, 与患者的病情发展不相符, 导致护理记录缺乏真实性。 (2) 护士在护理文书中没有将重点内容反映出来, 未能动态的反应患者的病情恢复、治疗、护理效果, 特别是在危重患者抢救时, 因抢救而延误了记录时间, 在发生纠纷时有延误抢救的嫌疑而导致承担责任。 (3) 医护人员不重视交接班, 在工作繁忙时让其他护士转抄临时医嘱和护理文书, 导致笔迹不相符, 使记录失去了原有的真实性, 发生纠纷时导致记录失效、举证不力的缺陷。
1.3 护理与医疗记录相符性差
护理与医疗记录不相符是临床工作中最常出现的情况。由于医护间沟通少, 相互之间没有配合, 导致护士在记录中对病情的描述与医生的不一致, 如对患者神志的记录, 医生病程记录中为嗜睡, 而护理记录中为昏迷;对尿量的记录中, 医生病程记录中为少尿, 护理记录中为正常, 特别是进行抢救时, 医护对患者抢救时间、用药等记录不一致, 或医生开好医嘱护士并未执行或执行时
2 加强护理文书书写和管理, 有效防范医疗纠纷
2.1 充分认识护理文书的性质
在护理过程中我们护理人员要认识到护理文书的重要性。护理文书是护理人员通过对患者精神活动、生命体征、病史问询及专业情况检查获得的主要临床资料。是对患者健康状况、所患疾病的发生、进展、治疗、效果的真实反映[2], 是体现护士责任心、体现护理操作和管理水平的重要依据, 是护患纠纷中维护护士利益保证患者权益的法律证据。应充分认识护理文书的性质, 增强法律意识, 有效减少护患纠纷和矛盾的产生。
2.2 加强法律知识的学习
护理文书是患者治疗护理过程中最重要的法律依据。在发生和处理纠纷时护理文书作为不可缺少的原始文件, 具有民法、刑法等重要的法律证据。应加强《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》等与护理工作密切相关的法律知识, 提高自我保护和防范意识, 了解护理文书在法律上的真实性、客观性、严肃性, 认识到护理文书的书写规范是履行法律义务, 不仅保障了患者的需求, 也保护了自己在纠纷中处于优胜地位, 真正做到尽职尽责为患者服务, 用法律规范、约束自己。
2.2 规范护理文书书写内容和环节质控
重视护理文书的规范书写, 加强各环节质量控制。结合本院情况组织护理人员对《病历书写基本规范》进行学习, 定期开展对护理文书书写技能的考核, 提高护理文书的书写能力。不定期对文书质量进行检查, 及时发现问题及时改正, 患者治疗完成或出院后在病例归档前进行最后仔细检查, 确认后签名, 保证归档护理文书的质量, 并对文书中存在的问题进行分析, 取长补短, 促进医护之间的交流, 共同提高。
2.3 加强医护之间的交流和沟通
加强医护人员之间的沟通和交流。在做好本职责工作范围内仔细检查自己的记录与医生的是否相符, 及时与医生进行核对、沟通, 有效避免医护记录不相符而导致文书失去真实性。在书写时保证页面的整洁、有序, 避免涂改、字迹模糊, 如有必须修改的应在修改处进行签名, 保证严格的文书质量监控。促使医护养成良好的工作习惯, 提高文书质量。
摘要：护理文书是患者治疗过程中最直接的观察和记录, 也是支持医院、医生、护士评价事实的关键证据和重要法律依据。随着我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强, 护理文书在医疗纠纷中的地位越来越重要。分析护理文书中潜在的法律责任, 加强对护理文书的认识, 提高规范护理文书书写内容和环节质控, 提高护士法律意识和责任心, 加强医护之间的交流和沟通, 对有效防范护患纠纷有重要意义。
关键词：护理文书,书写,管理,医疗纠纷,作用
参考文献
[1] 范景芳.提高护理文件书写质量, 防范医疗纠纷[J].护理实践与研究, 2010, 5:207.
[2] 郑淑辉.护理文书在临床防范护患纠纷中的重要性[J].中国美容医学 (综合版) , 2011, 3:165.