随着对婴幼儿先心病的病理解剖和生理特点认识的不断提高和先心病手术的不断完善, 先心病患儿手术时间的缩短, 趋向于低体重、低年龄患儿。由于患儿死亡率和并发症较儿童和成人高, 所以加强拔管前后的护理及营养支持, 避免再次插管尤为重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组200例中, 男130例, 女70例, 年龄为3个月~2岁, 体重5~10kg, 其中室间隔缺损 (VSD) 合并肺高压 (PH) 65例, 房间隔缺损 (ASD) 或卵圆孔未闭52例, 动脉导管未闭 (PDA) 10例, ASD合并PH10例, PDA合并PH9例, 完全性大动脉转位 (TGA) 28例, 完全性肺静脉畸形引流, (TAPVC) 10例, 右室双出口5例, 完全性心内膜垫缺损7例, 其他复杂先心病4例。
1.2 方法
全组患儿均在全麻、体外循环下行心内直视术, 术毕带气管插管回ICU, 选择西门子servoi呼吸机, 辅助呼吸, 待病情稳定有拔管指征后, 多采用快速或直接脱机, 充分吸痰拔除气管插管。
1.3 结果
全组死亡15例, 死亡率7.5%, 拔管1次成功190例, 需再次插管10例, 具体原因为气管滑脱4例, 误吸1例, 抽搐2例, 呼吸衰竭2例, 肺部感染1例。其中4例死亡, 原因为:再次插管时心跳骤停, 呼吸衰竭致多器官功能衰竭误吸。
2 护理
(1) 气管插管的护理。婴幼儿气管短, 隆突分叉位于胸3、4胸椎, 右侧支气管较直, 气管插管易滑入右侧, 诸多因素造成气管插管易滑脱、移位。滑脱不但会使患儿因二次插管造成气道损伤, 还可能引起缺氧窒息、心跳骤停等。故在患儿回ICU后, 常规用备好寸带重新固定气管插管, 记录气管插管到门齿的距离, 并用记号笔在牙垫末端的插管上做好标记, 每班交接, 勤听呼吸音。一旦发现插管滑出, 应立即通知医生, 拔出气管插管, 使用呼吸球囊加压口鼻给氧, 待缺氧改善后, 准备再次插管。 (2) 镇静的护理。机械通气中, 对于烦躁不安又不具备拔管条件的患儿, 为防止气管插管滑出, 应充分镇静, 呼吸机辅助通气, 减少机体氧耗, 避免肺高压危象和拔管后喉头水肿的发生。 (3) 脱机前呼吸道的护理。患儿气管黏膜柔嫩容易受损, 黏膜血液循环丰富, 吸痰不宜过频, 负压不可过大, 一般以听诊为准。吸痰前后应听诊呼吸音, 以评价吸痰效果。吸痰前后给纯氧2min, 吸痰管须小于气管插管内经的1/2, 吸痰动作应迅速、轻柔, 吸痰过程中密切注意生命体征变化, 若出现心率增快或血氧饱和度下降等情况应立即停止吸痰。 (4) 拔除气管插管的护理。 (1) 拔管指征:患儿神志清醒, 循环稳定, 正性肌力药物用量合适, 胸腔引流液量少, 肢端暖, 尿量正常, 呼吸有力平稳, 频率不快, 血氧饱和度不低于90%, X线胸片结果正常, 采取快速脱机或直接脱机, 避免脱机时间长而造成呼吸肌疲劳导致脱机失败。 (2) 脱机后立即用雾化罐面罩给氧30min, 氧流量1~2L, 复查动脉血气, 结果正常即可拔管。 (3) 准备好小儿呼吸气囊和再次插管的抢救用物, 配制好雾化液。 (5) 拔管后呼吸功能的护理。加强拔管后24h呼吸功能的观察和维护, 保持呼吸道通畅, 促进痰液排出, 减少肺部并发症, 改善氧合, 避免撤机失败、重新插管对患儿病情稳定有十分重要意义。首先我们要密切观察患儿有无神智、皮肤颜色, 呼吸频率、呼吸做功、气体流通5个方面的变化, 勤听诊双肺呼吸音, 注意有无啰音、痰鸣音及左右肺呼吸音是否对称, 结合双侧胸廓运动, 观察是否有肺不张或气胸的表现, 特别是拔胸腔引流管后尤要注意呼吸音的听诊, 谨防气胸。必要时复查血气和X线胸片。 (6) 营养支持的护理。患儿代谢旺盛, 肝脏功能尚未成熟, 蛋白合成较少, 能量储备不足, 合适的营养有助于纠正负氮平衡, 调整细胞代谢, 增强免疫功能, 减少患儿拔管后出现呼吸肌疲劳, 促进患儿早日康复。我们通常术后24h。开始鼻饲。少量多次的鼻饲, 不但可以适当补充营养, 还可促进胃肠功能恢复。随着患儿胃肠功能的恢复, 次数和量都可逐渐增加, 鼻饲前一定要先确定胃管是否在胃内, 鼻饲速度不宜过快, 拔管前4~6h应停止鼻饲, 打开胃管, 排空胃内容物。 (7) 体温的护理。低体重, 低年龄的先天性心脏病患儿, 术前就存在营养不良, 皮下脂肪少, 散热较强, 长时间低温易造成机体缺氧, 特别是新生儿, 当体温过低时, 易形成硬肿症。因而, 在体外循环术后应注意患儿的复温和保暖。我们常规将患儿放置在已经预热的辐射保暖床上, 保持床温、肤温在37℃左右, 肛温在37~38℃。
3 讨论
先心病患儿因其呼吸系统的生理结构特点和体外循环对肺部的损伤, 术后可能出现多种肺部并发症, 严重威胁着患儿的术后恢复和存活。再次插管增加了患儿死亡率, 也延长了患儿的呼吸机辅助时间。加强呼吸道的管理, 将对提高患儿术后存活率, 缩短住院时间, 减轻患儿经济负担有很大的意义。
摘要：目的 总结年龄为3个月～2岁, 体重为5～10kg的患儿心内直视术后拔管前后呼吸道的管理。方法 探讨其呼吸辅助呼吸, 拔管前后呼吸道的管理。结果 全组死亡15例, 死亡率7.5%, 再次插管10例。结论 低体重患儿术后死亡率高, 再次插管将会增加死亡率, 加强拔管前后管理及营养支持, 减少再次插管, 促进肺部并发症好转, 将提高低体重低月龄患儿的存活率, 缩短住院时间。
关键词：婴幼儿,心内直视术后,拔管前后,呼吸道管理
参考文献
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