论文题目：老年患者胸科手术前轻度认知功能损伤及其对术后临床结局影响的研究
摘要：第一部分:老年患者围手术期神经认知障碍的研究进展老年患者术前认知功能损伤的发生率较高,与术后谵妄及认知功能障碍的发生风险增加相关,使患者住院时间延长,医疗费用增加,生活质量降低,且增加患者的患病率和死亡率。因此关注老年患者术前认知功能损伤已成为围手术期医学的一项重要课题。本综述将从神经心理学测试、脑氧饱和度监测、神经元损伤标志物检测、影像学和脑电图（EEG）检查等方面对过往文献进行回顾,提高人们对老年患者围手术期神经认知障碍的关注,同时分析潜在的预测因子,以利于我们对高危病人进行危险分层进而采取有效的干预措施。第二部分:术前脑状态指数预测老年患者认知功能的有效性目的:观察老年患者术前认知功能损伤的发生率,并探讨脑状态指数（Cerebral State Index,CSI）评估老年患者术前认知功能损伤的有效性。方法:择期肺切除手术的老年患者105例,男54例,女51例,年龄65～80岁,BMI18～30 kg/m~2,ASA I～III级。术前使用多功能组合式监护仪（HXD-1）和中国改良版蒙特利尔（Mo CA）认知功能评估量表对所有老年患者进行脑功能评估和认知功能测试。根据Mo CA认知功能评估量表的测试结果将患者分为术前认知功能正常组（Mo CA≥26分,N组）和认知功能异常组（Mo CA＜26分,AN组）。以Mo CA认知功能测试结果为参照标准,基于老年患者术前脑状态指数（脑混沌、内专注、脑内敛、记忆加工、反应速度）建立Logistic回归方程,计算认知指数并采用ROC曲线检验认知指数预测术前认知功能损伤的效能。结果:有50例（47.6%）老年患者术前存在认知功能损伤。基于认知指数构建的模型诊断老年患者术前认知功能损伤的阈值为0.5,其灵敏度为66.7%,特异度为69.2%,ROC曲线下面积（AUC）为0.699,（95%CI,0.563-0.835,P=0.007）。结论:老年患者术前认知功能损伤的发生率较高;术前基于脑电提取的脑状态指数能够预测其认知功能损伤,可为老年患者术前认知功能评估提供新选择。第三部分:老年患者胸科手术前轻度认知功能损伤对术后临床结局的影响背景:择期行肺切除手术的老年患者术前未诊断的轻度认知功能损伤（mild cognitive impairment,MCI）的发生率及其对术后不良临床结局的影响尚未得到证实。方法:本研究共纳入170名65岁及65岁以上择期行肺切除手术的老年患者,男82例,女88例,ASA IIIII级。术前对所有老年患者进行中国改良版Mo CA认知功能测试。根据测试结果,将其分为术前认知功能正常组（Mo CA≥26分,N组）和认知功能异常组（Mo CA＜26分,AN组）。主要观察指标为患者术后谵妄（postoperative delirium,POD）的发生率。次要观察指标为术后肺部并发症（肺不张,肺部感染,呼吸衰竭）,心血管并发症（术后房颤,心肌梗塞和肺梗塞）及其它并发症（输血,乳糜胸等）的发生率,ICU停留时长及术后住院时长（LOS,length of stay）。通过使用单因素和多因素统计学方法进行数据分析。结果:共154例患者纳入最终分析,74例（48%）术前存在轻度认知功能损伤（Mo CA＜26）。与术前认知功能正常组相比,术前存在轻度认知功能损伤可增加老年患者术后谵妄的发生率（14.1%vs 30.3%,P=0.016）及术后中位住院时长（4 vs 5d,P=0.016）。两组患者术后肺部并发症、心血管并发症、其它并发症及ICU停留时长无显著性差异（P＞0.05）。多因素分析表明术前存在轻度认知功能损伤是术后谵妄（OR=3.677,95%CI=1.461~9.254,P=0.006）的独立危险因素。此外,与术后未发生谵妄的老年患者相比,术后谵妄可增加老年患者术后肺部并发症的风险（17.5%vs 35.3%,P=0.026）,且增加老年患者术后中位住院时长（4 vs 5 d,P＜0.001）。结论:术前轻度认知功能损伤与术后谵妄的发生风险增加和术后住院时间延长有关,尚无法得出其与术后肺部并发症及其它并发症的发生风险增加有关。术后谵妄可增加术后肺部并发症的发生风险及延长术后住院时长。因此,我们应当重视老年患者的术前认知功能评估,为高危人群围手术期的康复提供更多的护理。第四部分:老年患者胸科手术中胸椎旁阻滞的使用对术后不良临床结局的影响——基于第三部分临床研究的二次分析背景:胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral blockade,TPVB）可以减轻胸外科手术后疼痛,但这种疼痛的减轻能否降低术后肺部并发症的发生尚未可知。方法:我们对2018年11月7日至2019年4月1日在上海胸科医院接受胸外科手术,年龄为65岁及以上的患者进行了单中心回顾性分析。排除术中行胸壁切除、双侧肺组织切除、胸腔镜中转开胸及同侧再次手术的患者。最后共纳入154例肺切除手术患者,其中34例接受全身麻醉联合TPVB（GA-TPVB）。主要观察指标是术后肺部并发症（PPCs）的发生率。次要观察指标是心血管及其它并发症的发生率、麻醉复苏室（PACU）所需补救镇痛次数、24小时患者自控镇痛（PCA）的按压频率、重症监护室（ICU）停留时长和术后住院时长（LOS）。结果:老年患者胸科手术后PPCs的发生率约为21.4%（33/154）。与GA组相比,GA-TPVB可降低PPCs的发生率（25%vs 9%,P=0.042）,主要降低术后肺不张的发生（19%vs 3%,P=0.021）。此外TPVB还可降低PACU所需的补救镇痛次数,24小时内PCA按压频率;而两组患者术后心血管和其它并发症发生率,ICU停留时长和术后住院时长没有显着差异（P＞0.05）。多因素回归分析表明术前DLCO%≥92%（OR=0.293,P=0.006）,手术时长＜75min（OR=0.278,P=0.008）和GA-TPVB（OR=0.270,P=0.048）与较少的PPCs发生独立相关。结论:本研究结果表明,与单纯全身麻醉复合静脉镇痛相比,老年患者胸科手术中胸椎旁阻滞的使用可能通过减少术后疼痛来降低术后肺部并发症的发生。
关键词：老年患者;脑状态指数;术前认知;ROC曲线;术后谵妄;肺部并发症;胸科手术;胸椎旁阻滞
学科专业：麻醉学
摘要
ABSTRACT
第一部分：绪论 老年患者围手术期神经认知障碍的研究进展
1.1 研究背景
1.2 国内外研究现状
1.3 研究方法与目的
1.4 参考文献
第二部分:术前脑状态指数预测老年患者认知功能的有效性
2.1 背景
2.2 资料和方法
2.2.1 一般资料及病例选择
2.2.2 认知功能测试方法及研究分组
2.2.3 观察指标
2.2.4 统计分析
2.3 结果
2.3.1 两组患者一般情况及认知功能测试结果分析
2.3.2 基于Logistic回归模型构建认知指数方程
2.4 讨论
2.5 结论
2.6 参考文献
第三部分:老年患者胸科手术前轻度认知功能损伤对术后临床结局的影响—前瞻性队列研究
3.1 背景
3.2 资料和方法
3.2.1 一般资料及病例选择
3.2.2 试验相关材料
3.2.3 认知功能测试方法及研究分组
3.2.4 术中管理
3.2.5 数据采集
3.2.6 样本量计算
3.2.7 统计分析
3.3 结果
3.4 讨论
3.5 结论
3.6 参考文献
3.7 附件
第四部分:老年患者胸科手术中胸椎旁阻滞的使用对术后不良临床结局的影响——基于第三部分临床研究的二次分析
4.1 背景
4.2 资料和方法
4.2.1 一般资料
4.2.2 试验相关材料
4.2.3 术中管理
4.2.4 数据采集
4.2.5 统计分析
4.3 结果
4.4 讨论
4.5 结论
4.6 参考文献
致谢