精索静脉曲张 (VC) 是男性常见的泌尿生殖系统疾病, 也是导致男性不育的主要原因。多见于青壮年, 发病率占正常男性人群的10%~15%, 在男性不育症中占19%~41%。精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性精子发生障碍[1]。精索血管高位结扎是本病的经典治疗方法。目前腹腔镜微创手术已逐渐取代传统腹股沟切开手术。常规腹腔镜手术方法为三孔法, 即在患者脐部、左右下腹部分别切开小口, 置入Trocar, 在脐部光源即观察镜引导下, 左右下腹置入操作钳, 高位结扎精索血管。为进一步减少手术创伤, 减少术后疤痕, 在传统三孔法基础上改进, 采用两孔法腹腔镜下精索血管高位结扎治疗精索静脉曲张。
方法:精索静脉曲张患儿35例。年龄9岁~15岁, 平均1岁, 均为左侧发病, 临床分度为II度10例, III度25例。均在气管插管麻醉下采用两孔法腹腔镜下左侧精索血管高位结扎术。常规脐部气腹针穿刺建立气腹, 报警压12mm Hg, 脐轮1点、7点处切开小口, 置入Trocar, 分别置入光源 (观察镜) 、操作钳。髂前上嵴偏内侧以粗针头内带四号丝线穿刺入腹腔。操作钳于内环口上方2~3cm处游离精索血管。以操作钳及针头协作丝线结扎精索动静脉两道。
结果:本方法开展初期, 因手法生疏, 手术时间较传统三孔法略长, 手法熟练后, 时间缩短, 与传统三孔法相当。平均手术时间 (15±5.2) min。术中均同时结扎精索动静脉。术后第一天患者即可下床活动, 术后3天出院。术后随访6~12个月, 阴囊条索状团块消失, 未见精索静脉曲张复发。患侧睾丸未见萎缩征象。
结论:两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张安全、有效, 较传统三孔法腹腔镜左侧精索静脉高位结扎术可进一步减少腹部创伤, 减少腹部疤痕。
讨论:精索静脉曲张好发于青壮年男性, 7~10岁儿童发病率约为5.7%, 11~14岁约为16.5%, 15~18岁约为20.61%[2]。精索静脉曲张导致睾丸静脉回流受阻, 内压增高, 局部温度升高, 代谢产物聚集。久之造成睾丸组织损害, 甚至萎缩。精索静脉曲张诊断不难, 根据患儿临床表现结合超声多普勒检查即可确诊。根据其轻重程度分为三级[3]:I级, 触诊不明显, 但Valsalva实验可出现;II级, 外观无明显异常, 触诊可扪及扩张静脉;III级, 视诊及触诊均可发现明显条索样团块。同时, 精索静脉内有无返流和返流持续时间 (TR) 作为诊断标准业已得到普遍认同。结合阴囊团块程度及彩色多普勒检查, 目前诊断标准及分级标准:1) 平静呼吸时精索静脉最大内经≥1.8mm, Valsalva实验最大内径≥2.0mm。2) Valsalva实验阳性, 即实验时彩色多普勒测得返流信号且TR≥1s;同时满足上述标准者可诊断精索静脉曲张。超声分级标准为:I级精索静脉内有血液淤滞, 但无自发性返流。II级精索静脉内有间歇性返流。III级精索静脉内有持续性返流。一般II度以上精索静脉曲张需手术治疗。
精索静脉曲张的治疗, 有药物治疗及手术治疗两大方向。
药物治疗常用药物有如下几种。
1) 复合肉碱:由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成, 二者均为人体内的自然物质, 它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子, 参与能量代谢;二是通过降低活性氧 (ROS) 和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。此外, 肉碱可以增加前列腺素E2的浓度。
2) 克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂, 能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体, 从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应, 致使内源性的Gn RH、FSH、LH分泌增加, 进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞, 调节、促进生精功能。
3) 中药, 如伸曲助育汤。
但在儿童患者, 主要采取手术治疗。目前腹腔镜手术已逐渐取代传统经腹股沟切开手术。目前对于结扎曲张血管有两种主张, 即选择性结扎精索静脉于同时结扎精索动静脉 (Palmo手术) 。报道称选择性结扎精索静脉有约20%复发, 儿童期睾丸血供除精索动脉意外, 尚有睾丸引带血管、输精管伴行血管供血, 故结扎精索动静脉无需担心睾丸萎缩。
此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法, 临床上均有应用, 疗效颇佳。
本文所介绍两孔法腹腔镜精索血管高位结扎于传统三孔法相比, 手术时间、手术效果并无明显差异, 但切口仅局限于脐轮, 愈合后不影响美观。缺点为:1) 早期需熟练操作手法;2) 无法处理术中发现的鞘状突未闭。对于术中发现的鞘状突未闭, 仍须再置入Trocar行内环口结扎。
摘要：目的:探讨两孔法腹腔镜下精索血管高位结扎治疗精索静脉曲张的方法及优势。方法:左侧精索静脉曲张患儿35例, 年龄9岁15岁, 平均13岁;脐部1点及7点位置切两空, 分别置入光源及操作钳, 左侧髂前上嵴偏内侧以粗针头引导丝线穿入。以操作钳及针头操作, 高位结扎左侧精索血管。结果:35例手术均顺利, 无中转开放手术者。平均手术时间 (15±5.2) min。术后随访612个月, 未见精索静脉曲张复发。结论:两孔法腹腔镜下精索血管高位结扎治疗精索静脉曲张安全、有效, 较传统三孔法腹腔镜左侧精索血管高位结扎术, 可进一步减少腹部创伤, 减少腹部疤痕。
关键词：精索静脉曲张,腹腔镜,儿童
参考文献
[1] Zini A.Varicoccele evaluation and treatment[J].J sex Rerot Med, 2002, 2 (1) :119-124.
[2] 黄澄如, 等.实用小儿泌尿外科学, 人民卫生出版社, 2006:406-408.
[3] 初洪刚, 郭瑞强, 孙彬, 等.高频彩超在诊断精索静脉曲张中的应用[J].中华超声影像学杂志, 2005, 14 (3) :171-173.