自发性左半结肠破裂是一种少见的急腹症, 极易漏诊、误诊, 并发症发生率及死亡率高。本人就5年来收入的18例病患的具体诊治情况总结如下。
1 临床资料
18例中男女比例4∶5;年龄56~71岁;既往有慢性便秘史16例, 冠心病合并高血压病2例, 左束支传导阻滞1例, 糖尿病2例, 慢性支气管炎1例, 胃溃疡病史1例。18例患者均以突发下腹部剧烈疼痛, 渐发展为全腹疼痛就诊。病前有干重体力活史6例, 用力排便史4例, 打喷嚏史3例, 咳嗽史2例, 无明显诱因3例。
2 病例特点
2.1 术前检查及准备
(1) 术前情况:14例休克, 程度由轻到重比例4∶2∶1。“板状腹”、全腹压痛及反跳痛15例;下腹部压痛伴腹肌紧张3例。体温均高于38℃, 更有4例高于39℃。16例腹部立位片见膈下游离气体;15例诊断性腹腔穿刺均可见“大便样”混浊液;18例白细胞总数均>10.0×109/L, 其中3例甚至高达30.0×109/L。 (2) 术前准备:建立静脉通道, 纠正休克;应用广谱高阶抗生素及激素;维持酸碱平衡;留置胃肠减压及尿管。
2.2 术中情况
15例术前诊断为结肠破裂, 8例选择下腹正中切口入腹, 7例选择左下腹旁正中切口;1例术前误诊为上消化道穿孔就选择右上腹旁正中切口入腹;2例术前诊断不明确先行腹腔镜探查后再选择下腹正中切口入腹。
11例破裂口在乙状结肠直肠交界处, 3例在乙状结肠下段, 2例在降结肠下段, 2例在降结肠中段。破裂口均不规则, 呈撕裂状, 直径0.5~3cm, 腹腔内有大量脓性渗出及粪渣, 探查结肠未见异常肿物, 可触及大量干结粪便。
清除腹腔脓液及粪渣, 切除阑尾后行结肠冲洗, 14例行破裂结肠切除及近端结肠单腔造瘘术, 4例行破裂肠管外置术, 术中给予大量生理盐水及甲硝唑液冲洗腹腔及刀口各层, 盆腔放置引流管。患左束支传导阻滞的患者术中出现心跳骤停, 心跳复苏成功。6例患者术后留置气管插管送ICU治疗, 拔管时间为术后4h~4d;由ICU转入普通病房为术后11~5d。
2.3 术后治疗
(1) 抗生素直接应用美罗培南, 待病情稳定后据腹腔脓液细菌培养及药敏结果选用合适的抗生素; (2) 早期、大量的糖皮质激素应用, 可以抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜, 缓解全身炎症反应综合症; (3) 纠正水电解质紊乱、酸碱失衡和低蛋白血症, 加强营养支持; (4) 应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的发生; (5) 根据心电监护、CVP及尿量调节输液量及输液速度;待生命体征平稳后改为半坐卧位, 使腹腔积液流向盆腔, 可减少毒素的吸收且利于腹盆腔积液的排出; (6) 术后加强护理, 如勤翻身、叩背、雾化吸入、鼓励患者自行咳痰及深呼吸等, 减少褥疮、坠积性肺炎等并发症的发生。
3 结果
16例治愈, 2例死亡。发生并发症14例, 其中, 急性左心衰1例, 心跳骤停1例, 刀口感染4例, 造瘘肠管部分坏死1例, 应激性溃疡2例, 上呼吸道感染4例, 泌尿系感染1例。死亡患者则是1例因感染性休克、上消化道出血、DIC、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭, 术后第2天死亡;另一例术后出现急性肾功能衰竭, 经血液透析未见好转, 于术后第5天死亡。
4 分析
自发性左半结肠破裂指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下突然发生破裂。破裂部位常在乙状结肠, 且患者常有慢性便秘史, 腹内压突然增高是主要诱因, 考虑有以下几个方面导致: (1) 左半结肠肠壁薄; (2) 直肠、乙状结肠交界处将近直角, 腹内压增高时肠管扩张受限; (3) 结肠血管为终末血管, 血液循环差, 特别是乙状结肠和直肠交界处血供最差。当大量干结粪块淤积于结肠内时, 导致肠壁血供更差。
左半结肠内含大量大便, 致病菌多, 破裂时粪便流入腹腔, 毒素被吸收, 易出现感染性休克, 再加上老年人对疼痛不敏感, 更易导致误诊, 死亡率高。确诊后应立即手术治疗, 因左半结肠在解剖、生理方面有其特殊性, 结肠壁较薄, 血液循环差, 易积气, 且左半结肠粪便内细菌量明显高于空、回肠及右半结肠, 创口缝合后极易破溃形成肠瘘, 造成严重的腹腔污染。应采用以下2种手术方式:穿孔肠管外置或病变段结肠切除, 近端造瘘。在选用这2种手术方式时, 如术中发现结肠内容物多, 则术中行结肠冲洗, 术后在造瘘处肠管近端放入肛管, 避免术后因粪块压迫肠管或腹内压增高导致造瘘处肠管缺血坏死。同时术后抗生素的合理使用, 激素的应用, 营养支持及并发症的及时正确处理也是降低后期死亡率的关键。
总之, 自发性左半结肠破裂多发于老年人, 多有慢性便秘史, 腹内压突然增高是主要诱因, 不易诊断, 病情变化快, 应提高认识, 尽早手术, 以提高抢救成功率和治愈率。
摘要：目的 探讨自发性左半结肠破裂的早期诊断及治疗方法。方法 18例自发性左半结肠破裂的病例分析。结果 16例治愈, 发生并发症14例, 2例死亡。结论 自发性左半结肠破裂多发于老年人, 多有慢性便秘史, 腹内压突然增高是主要诱因, 不易诊断, 病情变化快, 我们应提高认识, 尽早手术, 这样可以提高抢救成功率和治愈率。
关键词：自发性,左半结肠破裂,治疗
参考文献
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