在现实社会中，很多场合都离不开制度，制度是每个人都需要遵守的规则或行动准则。你接触过什么样的制度？下面是小编精心整理的《产房医院感染控制制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。
第一篇：产房医院感染控制制度
产房医院感染控制制度
(一)清洁处理与消毒制度
1. 工作人员入产房衣帽整齐，换拖鞋。
2. 工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。
3. 产房分区明确，无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。 4. 产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。
5. 坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。 6. 每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。 7. 每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。 8. 患者用过的便器清洗后，用含氯消毒剂溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效浓度。
9. 拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。
(二)医疗用品的消毒及无菌技术
1.手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。
2.无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。
3.无菌持物镊干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。 4.婴儿脐带结扎线需压力蒸气灭菌。
5.碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。 6.一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。
(三)隔离分娩室
1.肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用含有效氯2000mg/L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。
2.各种注射用品、敷料及其它废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。
3.分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗臭氯消毒2小时。
第二篇：产房医院感染预防控制措施
一、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，布局合理，无菌区、清洁区、污染区划分严格、标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室。每间分娩室内设2张产床，每张产床使用面积不少于16平米。
二、严格遵守各项规章制度，保持环境整洁，地面清洁后用1000mg∕L含氯消毒液拖地每日2次，拖把专用，标识清楚明显，分别清洗，每周拖把等清洁工具用1000ml∕L有效氯浸泡30分钟后清洗晾干备用，每月底进行大扫除。
三、室内物品表面用500mg∕L含氯消毒液擦拭每日1次，空气每日2次(早、中班)紫外线消毒;接生前后加强消毒1次。
四、无菌物品：有专柜放置，有效期为7天，按消毒日期前后排列，严防过期使用，持物钳、镊等高压灭菌、干保存，每4小时更换，标记明显。
五、产房平车每周清洁消毒，接送隔离产妇后，按特殊消毒方法处理。
六、每周用1000mg∕L的有效氯擦洗产床、盐水架、墙壁等。
七、每周彻底清洗吸引器瓶、污物桶，并用1000mg∕L的有效氯溶液浸泡60分钟。
八、房间每周彻底大扫除一次，待房间通风吹干后紫外线照射30分钟。
九、特殊隔离产妇产前严格管理，非必须物品不带入室内，进产房需更换鞋及穿隔离衣，产后房间紫外线消毒1小时开窗通风，室内物品及地面墙面用2000mg∕L的有效氯溶液擦洗后再用紫外线消毒30分钟。布类物品用黄色袋双层密闭包扎，注明“污染”字样，先消毒后处理，产房的排泄物和分泌物用1000mg∕L的有效氯溶液浸泡2小时，血压计、听诊器等用2000mg∕L有效氯消毒液擦拭，产床用2000mg∕L有效氯消毒液擦拭后更换橡皮单，平车：用2000mg∕L有效氯消毒液擦拭后更换床单。
十、新生儿吸痰管做到一婴一用，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。 十
一、 医务人员严格遵守手卫生规范及无菌技术操作规程，做好职业防护。 十
二、 医疗废物处置严格遵守院《医疗废物处置流程》。
十三、 胎盘处置严格遵守医院《关于产妇分娩后胎盘和其他的处理规定》，对可能造成传染病传播的按照医疗废弃物处理，胎儿遗体依照中国《殡葬管理条例》进行妥善处置并有记录。
十四、 空气、无菌物品及工作人员手每季细菌学检测一次，合格率必须达100%。
十五、 科室内质控小组每月进行自查，找出问题并制定相应的整改措施，落实并对效果进行评价。
十六、 院感工作人员定期检查、督导，顺便监测医务人员手卫生情况。
第三篇：产房控制医院感染工作计划
产房作为医院感染管理的重点部门，我们工作质量的好坏关系到千家万户的喜怒哀乐，同时保障母婴安全是我们的天职。随着医院管理年活动的开展，对我们的工作提出了更高的要求，同时在2006年医院准备申报“三级”保健院的评审。为此，科室将从以下几方面抓好医院感染管理工作：
一、院感染知识的培训：
1、科室不定期开展医院感染知识的培训。
2、加强科室清洁工消毒隔离知识的培训。
3、加强实习生消毒隔离知识的培训。
二、医院感染的控制;
1、科室每月开展一次院内感染质控检查。
2、随时抽查科室人员的无菌技术操作，每月抽查两人次。
3、作好产后访视，对产妇会阴伤口愈合情况作到心中有数，发生会阴伤口愈合感染及时分析原因并提出整改措施。
4、加强对陪伴的管理，作到一个产妇一个家属陪伴。
5、加强对无菌物品的管理，每日检查有无过期物品，使用前常规检查指示卡是否达标。
6、加强对一次性耗材的管理，严格控制领取数量，防止流失和浪费，使用后毁形分类浸泡消毒后集中处置。
7、对患有或可疑传染病的产妇，严格按规定待产和接生，所有用物按规定处理。
8、严格执行清洁卫生制度，每周一为大清洁日。
三、医院感染的监测：
1、按规定每月对房间、物表、空气进行细菌监测，轮流对助产士的手和咽试子进行细菌监测，每季度对各种消毒液进行细菌监测，合格有报告，不合格的及时分析原因提出整改措施并重新监测。
2、各种消毒浸泡液每周更换两次，每日监测其有效浓度，并作好登记。
产房控制医院感染工作总结
一、医院感染知识的培训方面：
1、科室坚持了每季度一次的医院感染知识的学习，并对工作人员进行了相关知识的抽问，不断巩固了助产士的医院感染知识。
2、强了科室清洁工的消毒隔离知识的培训，并随时抽问了她们对知识的掌握情况，保证了产房的消毒隔离工作的执行。
3、加强并注重了实习及进修生消毒隔离知识的培训。
二、医院感染的控制方面：
1、全科助产士能作到严格遵守无菌技术操作原则。
2、全年未发生使用过期包的事例，坚持作到了每天清理消毒包及各类无菌物品。
3、加强了各类器械消毒灭菌前的清洗(用加酶洗剂)，确保了灭菌效果。
4、对可疑或患传染病的产妇严格按照规定进行待产和接生，所有用物按照规定进行处理。
5、加强了一次性耗材的管理，对所有一次性物品班班交接，使用后毁行并分类浸泡。
6、做好产妇和家属的宣传和解释工作，基本上保证了一个产妇一个家属陪伴，分娩室家属不进入。
三、医院感染的监测：
1、每天对各种消毒浸泡液进行监测，每周更换碘酒、酒精两次并每季度细菌监测一次，每月对房间等监测一次，合格有报告。
2、全年各种监测全部合格。
产房健康教育工作总结
过去的一年在医院相关部门的大力支持和帮助下，科室较好的完成了此项工作，现总结如下：
1、全开展导乐分娩共24人次，满足了广大产妇的不同需求，为产妇提供了优质的服务。
2、通过组织助产士学习各种健康教育的知识和交流技巧方面的知识，提高了助产士的沟通交流的能力，并在一定程度上降低了医疗纠纷的发生。
3、积极配合医院作好各种形式的宣传、义诊。
第四篇：产房感染控制制度
产房医院感染管理制度
一、 布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，人物流向符合要求。
二、 分设生理、隔离待产室、产房;急诊产房按感染产妇对待。
三、 医务人员应遵循标准预防原则及手卫生规范，严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施。
四、 一次性用品与高压蒸汽灭菌物品按有效期长短分别从里到外分柜放置。一次性用品严禁重复使用。
五、 产前应做HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测。阳性者及急诊产妇在隔离待产室待产、隔离产房接生。
六、 一次性医疗用品应在有效期内使用，且不得重复使用。非一次性诊疗器械必须由消毒供应中心统一处理供应，科室不得有自备包。
七、 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
八、 发生职业暴露立即按职业暴露处理流程进行处理，并到感染控制科进行登记。
九、 每季度对空气、医务人员手进行微生物学监测。检测不合格要有追溯记录
十、 医疗废物规范放置，专人收集处理。一般胎盘应归产妇所有，特殊感染的或产妇不要的双包双扎按医疗废物处理。
隔离待产室、产房终末消毒制度
一、病人所使用过一次性物品及胎盘装入黄色塑料袋由专人收集处理。
二、操作台、器械台、婴儿处置台、婴儿磅秤、产床、地面及墙壁用1000-2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
三、如上述遇血液、体液污染时先用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟(消毒液应大于血液、体液的面积)，再用清水拖洗干净。
四、使用后的拖把用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗晾干备用。
五、执行终末消毒处理时，医务人员应戴手套、穿防护衣。
六、隔离产房动态消毒机消毒，接生后随时消毒。
胎盘的处理：1.不存在携带传染病可能性因素的胎盘，产妇可自行处置。
2.自愿放弃或者本人胎盘，由助产技术服务机构处置(焚烧)。
3有关医学检测结果为阳性，由助产技术服务机构按照《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定处理。
抗-HIV 、抗-HCV 、HbsAg等阳性或特殊感染孕妇安排在隔离待产室、隔离分娩室;急诊孕妇按感染对待;分娩结束后须对房间实施终末消毒。胎盘按医疗废物处置。
医院感染爆发:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象.
标准预防:针对医院所用病人和医务人员使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物、排泄物(不包括汗液)均视为具有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采用相应的隔离措施。特点：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;既要防止病人将疾病传染给医务人员，又要防止医务人员将疾病传染给病人，强调双向防护。 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括空气隔离，接触隔离，微粒隔离。
产房消毒隔离制度
一、 布局合理，区域间标识明确，符合功能流程。
二、 医务人员进入产房应更衣换鞋，严格执行手卫生规范。接生前医护人员应严格执行外科手消毒制度。接生前应按要求消毒产妇会阴。接生过程中严格执行无菌技术操作规程。
三、 分设生理、隔离产房、待产室。产房应定时通风换气，分娩前后用动态消毒机进行空气消毒，产妇出产房后进行终末消毒。
四、 保持室内清洁，用500mg/L含氯消毒液进行物表消毒;地面湿式清扫，拖把分区使用，每日500mg/L含氯消毒液拖地两次。遇污染时及时用1000mg/L含氯消毒液覆盖并清除。用后浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。每周彻底消毒一次。
五、 遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应采用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后流动水冲洗，干燥备用。
六、 产妇所用物品及器械应严格按照要求处理。一般产妇用后的器械，在处置室冲去血迹后交消毒供应中心处理，确诊、疑似感染及急诊产妇用后的器械尚需放入双层黄色塑料袋内交消毒供应中心处理。
职业暴露处理流程
1、若发生皮肤、粘膜的职业暴露后，应用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜
2、如有伤口，应当在伤口旁端从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液75%酒精或0.5%碘伏进行消毒处理
4、发生职业暴露后及时上报感控科和预防保健科，填写职业暴露个案登记表。
5、医务人员应及时留取暴露者和患者血样进行血源性疾病监测，以便根据不同情况进行合适的预防用药，并定期追踪。
6、感染源为特殊病人者，应立即上报，并严格处理. 医疗废物泄漏处理：发生医疗废物的泄漏时，应及时对泄漏物污染的区域进行消毒，将含氯消毒液直接倾倒在污染区域，由外围向中心进行局部消毒处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
6步洗手法：1掌心对掌心搓擦2手指交错，掌心对手背搓擦3手指交错，掌心对掌心搓擦 4两手互搓，互搓指背5拇指在掌心中转到搓擦6指尖在掌心中摩擦
医务人员手的采样方法: 每季度采样一次。一般6小时内送检，在0—4度条件下，不得超过24小时。
采样时间：一般要求在接触病人.从事医疗、护理活动前进行采样。
采用面积、方法：被检人五指并拢将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各2次(一只手涂擦面积约30cm平方) 空气采样及检查方法：
采样时间：一般应选择消毒处理后与进行医疗活动前采样。 采样高度：应设在距地面(垂直)80—150厘米高度范围内。
布点方法：室内面积≤30㎡时，可在一条对角线上去3个点;即中心一点、两端各距墙1米处各取一点;室内面积>30㎡时，可设东、西、南、北、中五个点，其中东、西、南、北点均距墙1米。
外科手消毒标准
准备：
1、衣帽整齐，戴口罩
2、用物准备：无菌擦手巾、洁肤柔抗菌洗手液、外科手消毒液
操作流程:
1、充分暴露上肢至上臂下1/3
2、修剪指甲。
3.初步冲洗上肢至上臂下1/3 4.取适量洁肤柔抗菌洗手液。
5、按外科洗手法洗手。时间3分钟
6、冲洗时指尖向上，肘部置于最低位，不得反流
7、抓取无菌巾中心部位，擦干双手后将无菌巾对折呈三角形，底边置于腕部，角部向下，已另一手拉对角向上顺势移动至上臂下1/3，擦去水迹，不得会擦;擦对侧时，将毛巾翻转，方法相同
8、将擦毛巾弃于固定容器内
9、消毒上臂：取适量外科手消毒液，揉搓双手至上臂下1/3，再取适量外科手消毒液揉搓双手，待药液自行挥发至干燥。揉搓时间不能少于2~6分钟 全程：操作有序，规范、用力恰当
产时会阴消毒 目的：保持产妇分娩过程中的无菌，避免经阴道逆行感染。用于接生前、内诊前、剥膜、人工破膜、阴道手术操作等。 用物准备： 操作方法：
1. 向产妇解释目的，嘱产妇仰卧位，将大腿屈曲分开，充分暴露。 2. 将产妇腰下的衣服向下拉，以免冲洗时浸湿。
3.碘伏棉球.消毒外阴一遍，擦洗顺序为尿道口→阴道口→小阴唇→大阴唇→阴阜，换碘伏原液棉球擦洗腹股沟→大腿内侧上1/3处→会阴体→肛门。 4.按3重复消毒一遍。
8.撤去臀下垫巾，垫好无菌接生巾。 注意事项：
1.消毒原则应当由内向外，自上而下。 2.操作过程中注意遮挡和保暖产妇。
3所有用品均为灭菌物品，并注明开启时间和日期，严格无菌操作。
4.消毒过程中要注意观察产程进展，发现异常，应及时向医生报告，遵医嘱给予相应处理。
医务人员安全防护制度
1.标准预防的措施主要包括：(1)手卫生。(2)戴手套。(3)正确使用口罩、防护镜。(4)适时穿隔离衣、防护服、鞋套。(5)正确处理污染的医疗仪器设备或物品。
2.预防职业暴露的措施：(1)进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手。(2)在进行有可能发生血液、体液的诊疗和护理操作中，医务人员除需戴手套和外科口罩外，还应戴防护眼镜。当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服。(3)医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套。(4)使用后的锐器应当直接放入耐穿刺、防渗透的利器盒内。禁止对使用后的一次性针头复帽。禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。
手卫生管理规范
1.手卫生遵循原则;a)当手部有血液或 其它体液等肉眼可见的污染时，应流动水洗手。b)当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 2.洗手指征:(1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、伤口敷料等之后。(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。(4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(5)接触患者周围环境及物品后。(6)处理药物或配餐前。
医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：
a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 3.洗手方法:按六步洗手法认真揉搓双手每步至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，尤其应注意清洗指背、指尖和指缝。做到彻底清洗。
(1)手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ C㎡.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/C㎡
(2)手卫生效果的监测每季度一次，应在接触患者、进行诊疗活动前采样。
4.外科手消毒：(1)遵循原则：a)先洗手，后消毒。b)不同患者手术之间，手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
(2)洗手方法与要求：a)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。b)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。c)流动水清洗双手、前臂和上臂下1/3.d)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3.
(3)外科手消毒方法：a)冲洗手消毒法：取适量的手消毒剂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2-6分钟，用流动水冲净双手，前臂和上臂下1/3,无菌巾彻底擦干。b)免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位，前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。 (4)注意事项:a)不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。b)在整个手消毒过程中，应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。c)洗手与消毒可使用海绵，其它揉搓用品，或双手相互揉搓。d)术后摘除外科手套后，应清洁双手。
职业暴露处理流程
1、若发生皮肤、粘膜的职业暴露后，应用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜
2、如有伤口，应当在伤口旁端从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液75%酒精或0.5%碘伏进行消毒处理
4、发生职业暴露后及时上报感控科和预防保健科，填写职业暴露个案登记表。
5、医务人员应及时留取暴露者和患者血样进行血源性疾病监测，以便根据不同情况进行合适的预防用药，并定期追踪。
6、感染源为特殊病人者，应立即上报，并严格处理. 职业暴露的处理:1保持镇静,2迅速脱去手套,3由伤口处近心端向远心端轻轻挤压,4尽可能挤出损伤处的血液,5再用肥皂和流动水进行冲洗;6禁止进行伤口的局部挤压;7用碘伏、酒精消毒伤口
第五篇：产房医院感染制度
感染管理知识培训制度
1、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
紫外线灯使用管理制度
1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2米。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。
5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。
7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度(≥90UW/cm2)的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。
医务人员手卫生制度
根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。
一、手卫生的管理与基本要求
1、定期开展手卫生工作的全员培训， 使所有医院人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。
2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。
4、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应认真洗手。
5、按照正确的监测方法，各重点部门每月对手消毒效果进行监测，普通诊疗区每季度监测一次，医院感染管理科不定期进行抽查监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。
二、手卫生设施要求
1、设置流动水洗手设施，重点部门应配备非手触式水龙头;
2、应配备肥皂或皂液，并应置于清洁的容器内。容器应每周清洁，有污染随时清洁;盛放肥皂的容器应具有滤水功能;皂液可使用一次性包装，如皂液容器重复使用，则应在清洁、消毒后，重新添加皂液;
3、配备干手物品或者设施，并避免造成二次污染。如配备干手纸巾，其卫生质量应达到GB 15979的要求;
4、配备合格的速干手消毒剂;
5、手卫生设施的设置应方便医务人员使用;
6、卫生手消毒剂应符合国家有关规定，应使用一次性包装，医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等;
7、 外科洗手与手消毒设施
(1)配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒;
(2) 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式;
(3) 配备肥皂(抗菌皂)或皂液(抗菌皂液)。固体肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用;重复使用的容器应每周清洁与消毒;
(4)配备清洁指甲用品;配备洗手的揉搓用品，如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷，一用一清洁灭菌。
(5)配备取得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂，有效期内使用;
(6)手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒;
(7)应配备干手物品。干手布巾应每人一用，用后清洁、消毒或灭菌;盛装消毒布巾的容器应一用一清洗、灭菌;
(8)配备计时装置、洗手流程及说明图。
三、洗手与卫生手消毒指征
1、洗手：当手部有血液或其他体液等可见污染时，直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后;免疫功能低下患者的诊疗、护理之前;穿脱隔离衣前后，摘手套后;进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前;接触患者周围环境及物品后;处理药物或配餐前。以上情况要求用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、消毒剂消毒双手代替洗手：手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3、洗手与卫生手消毒：医务人员在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，上述情况应进行洗手与卫生手消毒。
四 、医务人员洗手方法和原则
1、在流动水下，使双手充分淋湿。
2、 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3、 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓;手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
五、 医务人员卫生手消毒方法和原则
1、 取适量的速干手消毒剂于掌心。
2、 严格按照上述医务人员洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。
3、 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
六、外科洗手与手消毒方法与原则
1、应遵循以下原则。 (1) 先洗手，后消毒;
(2) 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒;
(3)不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的健康。 (4)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
(5)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 (6)术后摘除外科手套后，应用皂液或肥皂清洁双手。 (7)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中;揉搓用品应每人使用后消毒(灭菌)或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
2、洗手方法
(1)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖;
(2)取适量的肥皂(液)或者抗菌皂(液)清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处; (3) 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3; (4) 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
3、手消毒方法(应采用下述方法之一进行外科手消毒) (1)冲洗手消毒方法： 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2～6分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。否则在手术医师戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。
手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 (2)免冲洗手消毒方法： 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
七、手卫生合格的判断标准
卫生手消毒，I类和 II类环境监测的细菌数应≤5cfu/cm2;III类环境监测的细菌数应≤10cfu/cm2。
医务人员职业防护和职业暴露处理管理制度
1、医务人员严格执行标准预防措施。
2、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、发生职业暴露后的报告处理措施
(1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 (2)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。 (3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
(4)损伤处理完后首先报告科室医院感染管理兼职小组负责人，负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查(在预防药物应用前)，12小时内送检。
(5)对于既往已有免疫，其抗HBs 抗体>10mIU/mL时，不需要进一步治疗。
(6)对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用(最好48h内，最迟≤1周)。同时进行乙肝疫苗全程接种: (0、10mg)、(
1、10mg)、(
6、10mg)注射。
(7)免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。
(8)对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防与治疗，并追踪监测与观察。
(9)对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。
医院消毒药械和一次性医疗用品使用管理制度
1、建立一次性医疗用品发放登记制度。按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科等科室。
4、 医院感染管理科和设备科接到科室通知后和发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知科室停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
5、使用后的一次性物品必须按《医疗废物管理条例》的要求进行处理，任何科室和个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。
6、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。
7、一次性物品(包括一次性无菌医疗用品)的领取、使用和用后处理实行科主任、护士长负责制，要经常检查本科室的情况，督促制度的实施，发现问题及时纠正，否则进行责任追究。
医疗废物管理制度
为规范医疗废物的管理，依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》及相关法律法规，制定本制度。
一.医疗废物的分类
(一)诊疗区医疗废物主要分感染性废物和损伤性废物两类：
1、感染性废物：
(1) 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
①棉球、棉签、引流管/棉条、纱布及各种敷料。
②一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及器械。
③废弃的被服。
④其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
(2)隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
(3)病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
(4)各种废弃的医学标本。
(5)废弃的血液、血清。
(6)使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。
2、损伤性废物：
(1)医用针头、缝合针。
(2)各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
(3)载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
(4)使用后的一次性注射器和输液器等。
(二)诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可混入感染性废物中。
(三)手术室切除的大块肢体、引产的死亡胎儿、病理科丢弃的病理组织属病理性废物。
(四)使用后的塑料(玻璃)输液瓶、未污染患者体液、血液、分泌物的药瓶不归为医疗废物。
二.诊疗区医疗废物的收集要求：
各科临床医护人员应该严格按照上述分类目录和方法对本病区产生的医疗废物进行分类收集，将医疗废物置于相应的容器内;
禁止医疗废物混入生活垃圾;
禁止将医疗废物遗洒在盛装废物的容器外;
禁止将盛装医疗废物的专用包装袋和容器挪作他用。
三.医疗废物的收集、运送与暂时储存
1、医疗废物按类别分类收集、运送。
2、总务科负责医疗废物暂存处的医疗废物的收集运送。
3、盛装感染性废物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、防穿刺的容器;包装袋和容器表面有医疗废物专用警示标识。
4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁消毒的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送结束后，应对运送工具及时进行清洁和消毒。并严格按照规定的路线运输。
5、运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止包装袋或容器破损以及由此导致医疗废物的流失、泄露和扩散;如发生医疗废物的流失、泄露和扩散等意外事故，应及时对现场进行清理，如意外事故会造成严重后果的，应立即向总务科、医院感染管理科、主管院长报告。
6、运送人员在运送收集医疗废物和对运送工具进行清洁消毒的过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。
7、医疗废物暂存处必须有严密的封闭措施，设专职人员管理;有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施;防止渗漏和雨水冲刷;易于清洁和消毒;避免阳光直射;设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”等警示标识。
8、医疗废物在暂存处的储存时间不得超过2天，医疗废物转交出去后，应当对暂存处地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
四.医疗废物的交接和登记
1、负责医疗废物收集、运送和暂存的相关部门必须建立医院内部、医院与医疗废物集中处理中心之间废物交接登记本。登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、最终去向以及经办人双向签名等，登记资料至少保存3年。
2、医疗废物暂存处管理人员将医疗废物交给医疗废物集中处理中心时，必须填写《危险废物转移联单》(医疗废物专用)并妥善保存，保存时间至少3年。
五.药物性废物和化学性废物管理参照国家有关法律、法规、规定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交有专门机构处理。
六、监督与处罚
1、医疗废物的管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检查本科室废物处理情况，发现问题及时纠正。各科室必须按规定将医疗废物交由医疗废物暂存处管理人员收集、运送，任何科室不得截留私自处理。
2、医务处、护理部、门诊部分别负责监督、指导各临床医技科室医疗废物的分类处理。
3、医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理方法相关知识的培训工作，并负责对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向主管院长报告并协助解决。
4、总务科负责对总务科等相关工作人员有关医疗废物收集、运送、暂时储存和移交情况的日常监督检查。
5、各管理部门检查情况要做好记录。
6、违规处罚
违反上述规定，出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发当月工资、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。
(1)医疗废物产生部门不按规定进行分类者。
(2)负责医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进行密闭运送造成环境污染者。
(3)各部门不按有关规定执行，导致医疗废物流入社会造成环境污染或其他不良后果者。 (4)管理部门及科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医疗废物的处理情况不检查、不督促，出现问题不及时报告，造成严重影响者。
(5)私自收集和出卖医疗废物者。
(6)其他违反本规定精神，造成不良后果者。
本制度由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、总务科等共同监督实施。
附：医疗废物交接把关责任制
根据《医疗废物管理条例》和我院制定的医院医疗废物管理制度并结合实际情况，特制定医疗废物管理环节责任制。
一、医疗废物暂存处工作人员负责随时收集各诊疗区的医疗废物，在收集时发现如果包装袋超过3/4满、封口不严、标示不清、包装袋用错、包装袋有破损或渗漏、有针头、刀片、玻璃安瓿等锐器扎破包装袋等不符合要求时，立即给予指出，如不纠正不要和医务人员交接，并同时告诉医院感染管理科。
二、各诊疗区医疗废物的运送人员，每天下午按时按指定的路线要求认真运送各诊疗区的医疗废物。
三、各科室工作人员随时监督病人、陪护人员、探视人员和其他人员不要将医疗废物放入生活垃圾桶或箱内或随地乱扔乱放;各科室清洁工作人员在每次倾倒生活垃圾时如发现生活垃圾内有医疗废物时，在检出的同时立即告诉医院感染管理科。
四、各诊疗区的医疗废物包不要落地存放，要放入桶或箱内并放到指定的位置，注意防盗窃、防丢失。
五、医疗废物暂存处要专人管理，24小时上锁，医疗废物运到暂存处后要放到带盖的箱内，密闭存放，医疗废物集中处理中心将医疗废物运走后，对暂存处的整个环境和运输车进行彻底清洁消毒，严禁医疗废物盗窃、丢失、虫鼠叮咬等。
六、医疗废物从生产到运出我院，期间整个过程和环节谁主管谁负责，对每个环节出现的问题，根据情节轻重给予责任追究并进行相应的经济处罚。
无菌技术操作原则
1.无菌技术操作前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。
2.进行无菌技术操作的环境应清洁、宽敞，环境空气、物体表面、医务人员手卫生等达到有关管理规定的标准要求。
3.实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。
4.无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。各科室应在治疗室和处置室设立专柜，存放备用的无菌物品和一次性无菌物品。无菌物品应按有效期顺序排放使用，并由专人负责，定期检查。无菌柜应定期整理、清洁。接触无菌包(取放无菌物品或整理无菌柜)前必须洗手或手消毒。
5.使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示卡、胶带变色情况等。湿包或有明显水渍，密封容器的筛孔被打开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处，包装破损或发霉，外包装指示带或包内卡变色没有达到标准或有疑问等情况，应视为污染，不能再使用。不得使用过期无菌物品。
6.无菌物品必须一人一用一灭菌。 取用无菌物品时应用无菌持物钳/镊近距离夹取。取放无菌物品时应面对无菌区，手臂必须保持在腰部以上;手臂或非无菌物品不得跨越无菌区。
7.尽量使用独立包装的无菌持物镊/钳。干式无菌持物筒每4h更换一次，一旦污染随时更换。
8.无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包(盖)好，超过4h不得使用。开启的无菌药液须注明时间，开启的无菌溶液须在4h内使用，注射治疗时，应用无菌盘，抽出的无菌药液不得超过2h。开启的溶媒注明开启时间不得超过24h。
9.用于无菌技术操作的棉球、棉签、纱布，根据一次用量的标准，独立包装。用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24h。
10.消毒皮肤用的碘酒、酒精等应密闭保存和密闭使用。病区盛放消毒溶液的容器保持干净每周灭菌1-2次，每天使用的碘酒、碘伏、酒精等随用随取，剩余的次日倒掉，不得继续应用。
科室感染管理小组的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位;
2、凡住院患者由床位医师负责实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;
3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染发病登记表”上报医院感染管理科;出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者;
4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告;
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防的各项措施;
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求;
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训;
8、保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。
科室感染监控医师职责
1、在本科主任领导下及专职监控人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。
2、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。督促及时填写医院感染发病登记表，定期分析科内医院感染情况并向科主任汇报。
3、预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本病房医师无菌操作技术及感染管理制度的落实情况。
4、发现医院感染暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。
5、配合监控专职人员开展调查及科研工作。
科室感染监控护士职责
1、在护士长领导下，医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本病房预防感染的管理工作。
2、督促、检查本病房预防医院感染管理制度的落实情况。
3、预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本病房工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。
4、确诊为医院感染病例，上报医院感染管理科，并积极采取隔离措施，防止造成医院感染流行。
5、督促住院医师按时填好发病登记表，对疑有医院感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。
6、负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验以及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染发病登记表，送至医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
7、严格执行医院医疗废物管理制度，减少污染及损伤。
产房感染管理制度
一、环境卫生要求：
1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。
2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。
3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。
4、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。
5、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。
6、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。
7、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。
二、消毒隔离要求：
1、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。
2、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。
3、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。
4、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。
9、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。
10、 待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
11、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。