第一篇：社区环境调查问卷
社区环境调查问卷
一、调查对象的基本情况
填写说明：请在下列适合您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”，每题只能选一项。
1、您的年龄：a、20岁以下b、21～35岁c、36～60岁 d、60岁以上
2、您的文化程度：a、初中以下b、高中或中专c、大专及以上
3、您的职业：a、学生b、工人c、农民 d、科技工作者e、其它
二、您对社区环境的看法
填写说明：请在合适您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”，可以多选。
1、您认为目前社区环境质量总体状况?a、良好b、一般c、较差
2、您认为目前社区最突出的环境问题是：
a、地表水污染b、地下水污染c、噪声污染 d、固体废物污染e、大气污染
3、您是否了解以下环保信息
a、节能减排(碳减排)b、清洁生产c、总量控制 d、环境影响评价
4、您是否愿意主动关注环保方面信息a、积极主动b、有时间会关注c、无所谓
5、如果您的小区要求改善小区环境要求您出资 您的观点是
a、非常同意b、无意见c、不同意
6、您认为社区的环境污染现象是由下列哪些原因造成的
a、政府不够重视环保
b、人们的环保意识差
c、没有重视环境教育
d、环保部门没有很好的运作
7、您认为生活的小区内垃圾回收装置是否足够
a、够用b、不够用 c、不清楚
8、您是否关心环境污染对生活质量的影响?
A、关心b、不关心 c、无所谓
6、您的其他关于环境保护的意见、建议?
第二篇：惠民社区环境和服务需求调查问卷
您好!为了解惠民社区环境和服务需求的状况，为社区服务提供建议，我们组织了这项调查。您的宝贵意见将对今后社区服务起着重要的参考作用。本调查采用不记名方式，结果只作研究之用。请您积极配合填写以下问卷内容，请您在合适答案的字母上划√谢谢!
1、你觉得小区的卫生状况如何，如果1-10分，你给多少分?
A很好(9-10分)B、较好(8-9分)
C、一般(7-8分D、较差(6-7)E、差(6分以下)
2、您认为影响小区环境的因素有哪些?
A、居民不注意环境卫生B、环保设施设置不合理
C、小区的清洁次数不够D、
3、您觉得您所在的楼道卫生状况如何，如果1-10分，你给多少分? A很好(9-10分)B、较好(8-9分)
C、一般(7-8分D、较差(6-7)E、差(6分以下)
4、您所在的楼层是否有往楼下乱扔垃圾的现象?
A、有B、没有C、不知道
5、您觉得小区的那个位置卫生条件较差?
A、楼道B、楼梯门口花园C、中心广场D、小区路面
6、您所居住的小区环境是否绿化舒适?
A、很舒适B、舒适C、一般D、不舒适
7、您所在的社区是否经常举行文化活动吗?
A、是B、偶尔C、不是
8、您在所居住社区(小区)参加文化活动方便吗?
A、方便B、比较方便C、不方便D、不了解
9、您对您所在社区健身器材的配备以及社区专门的活动场所满意吗?
A、很满意B、满意C、一般D、不满意
10、您最希望社区提供哪些方面的服务?(可多选)
A、改善小区环境卫生B、改善社区治安C、丰富老年人的生活 D、提供健身场所、设施 E、解决停车难问题
11、您希望社区举办什么样的文艺体育活动?(可多选)
A、贴近居民生活B、针对不同对象开展C、全民健身活动
第三篇：社区医疗调查问卷
调 查 问 卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一.调查对象个人基本情况 1.您的性别：男(
)女(
)
2.您的年龄：18岁—30岁(
)30岁—45岁(
)45岁—60岁以上(
) 3.婚姻状况：已婚(
)未婚(
)
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院(
)
A、社区卫生服务站， B、公立医院，
C、民营医院D、私人诊所。
5、你选择就医地点的原因是(
)(可多选)
A、距离家近，B、服务态度好，C、医生专业水平高，D、医疗费用低， E、医疗设备齐全，F
2、就医环境好，G、能报销，H、其他。
6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。(
)(可多选) A、小区现场义诊及咨询服务，B、普查及免费检查项目，C、上门服务，建立健康档案，D、健康知识讲座。
7、您比较希望获得哪方面的医疗服务?(
) A、内科，B、外科，C、妇科，D、产科，E、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括(
)(可多选)
A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、定期体检，E、咨询，F、其他。
9、您清楚合作医疗的报销制度吗(
)
A.很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D.不知道。
10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导?(
) A、有，B、没有，C、不知道该检查什么
11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册? A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)医疗队拥有更专业社区全科大夫;(2)上门为业主提供医护服务;(3)家庭成员医疗档案;(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务;(5)改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加;(6)贫困户的医疗救助;
第四篇：社区体育活动调查问卷
尊敬的业主：
您好!
为丰富社区业主的体育文化生活，构建社区和谐生活环境，我集团拟与省体育局联合开展各种体育活动，现向您进行问卷调查及意见征询，希望您能够在百忙之中抽出时间参加本次调查问卷：
1.您是否愿意参加社区举办的体育活动? ( 在□内打√)
□愿意□不愿意
2.您认为在社区举办体育活动的目的在于? ( 在□内打√，可多选)
□促进健康、增强体质□缓解工作压力
□促进邻里之间的友谊□丰富闲暇时间
其它________________
3.让您选择参加的体育活动项目有哪些? ( 在□内打√，可多选)
□篮球□气排球□羽毛球□兵乓球
□拔河□跑步□太极系列□象棋□围棋
其它________________
4.体育活动建议开展时间?( 在□内打√，可多选)
□周一至周五每天晚上□周
六、周日
□节假日
5.如有体育类培训班，你愿意参加哪个体育项目?( 在□内打√，可多选)
□太极拳□健身舞□健身操□乒乓球□羽毛球
□交谊舞
其它________________
若有其它建议，请告诉我们：
第五篇：社区居民需求调查问卷
尊敬的社区居民：您好!
我们是深圳职业技术学院的学生，希望了解社区居民的需求，目的是更好地服务社区，服务居民。本调查完全匿名，不留姓名和电话，请您不要有任何顾虑。
请您在所选答案序号后面打“√”或在“”上填写。
谢谢您的配合与支持!
深圳职业技术学院康复治疗技术专业
2014 年5月
1、您的性别：(1)男(2)女
2、您的年龄： 岁。
3、您的户籍：(1)深圳户籍(2)非深圳户籍
4、您的文化程度：
(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科及以上
5、您的婚姻状况：(1)已婚有偶(2)未婚(3)离异、分居、丧偶
6、您的职业：(1)机关企事业单位管理和办事人员(2)专业技术人员(3)商业服务人员
(4)生产、运输及有关人员(5)个体经营者(6)其它职业(7)未从业
7、您入住本社区的时间：
(1)1年及以下(2)2—5年(3)6—10年(4)11年及以上
8、您认为在社区需要开展以下哪些服务(可多选)：
(1)困难救助(2)婚姻家庭服务(3)医护人员上门服务(4)社区康乐活动
(5)四点半课堂(6)信息服务(7)情绪疏导(8)老年服务
(9)残障服务(10)家政服务(11)就业培训(12)法律咨询和援助
(13)调解纠纷(14)青少年服务(15)体育健身(16)其他(请写出)
9、如果在社区开展社区居民活动，您认为安排在下列什么时间较好?(可多选)
(1)周一至周五下午(2)周一至周五晚上(3)周六下午(4)周六晚上
(5)周日下午(6)周日晚上(7)法定节假日(8)其他(请写出)
10、您是否愿意做义工参与社区服务? (1)愿意(2)不愿意
11、如果政府或相关部门通过互联网网站提供信息服务，您需要了解哪些信息?(可多选)：
(1)交通出行(2)计生服务 (3)劳动就业(4)旅游资讯(5)医疗服务
(6)教育培训(7)家政服务 (8)投资理财(9)餐饮服务(10)休闲娱乐
(11)房地产(12)法律政策 (13)违章查询 (14)信用查询 (15)体育健身
(16)水电气网等服务(17)交友(18)其他(请写出)
12、如果您需要帮助，您是否愿意接受专业社工的服务?(1)愿意(2)不愿意
13、您接受社工进行上门服务吗?
(1)愿意(2)不愿意
14、您觉得社区应该多举行像义诊，义务检查这样的活动吗?
15、您接受中医养生这种思想吗?
16、您认为社区是否应该多增加一些健身器材?
13、请问您对社区服务还有什么要求或建议?(请写出)
我们的调查结束了，再次感谢您的支持!