第一篇:社区环境调查问卷
社区环境调查问卷
一、调查对象的基本情况
填写说明:请在下列适合您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”,每题只能选一项。
1、您的年龄:a、20岁以下b、21~35岁c、36~60岁 d、60岁以上
2、您的文化程度:a、初中以下b、高中或中专c、大专及以上
3、您的职业:a、学生b、工人c、农民 d、科技工作者e、其它
二、您对社区环境的看法
填写说明:请在合适您的选项或符合您的意见的选项字母上划“√”,可以多选。
1、您认为目前社区环境质量总体状况?a、良好b、一般c、较差
2、您认为目前社区最突出的环境问题是:
a、地表水污染b、地下水污染c、噪声污染 d、固体废物污染e、大气污染
3、您是否了解以下环保信息
a、节能减排(碳减排)b、清洁生产c、总量控制 d、环境影响评价
4、您是否愿意主动关注环保方面信息a、积极主动b、有时间会关注c、无所谓
5、如果您的小区要求改善小区环境要求您出资 您的观点是
a、非常同意b、无意见c、不同意
6、您认为社区的环境污染现象是由下列哪些原因造成的
a、政府不够重视环保
b、人们的环保意识差
c、没有重视环境教育
d、环保部门没有很好的运作
7、您认为生活的小区内垃圾回收装置是否足够
a、够用b、不够用 c、不清楚
8、您是否关心环境污染对生活质量的影响?
A、关心b、不关心 c、无所谓
6、您的其他关于环境保护的意见、建议?
第二篇:惠民社区环境和服务需求调查问卷
您好!为了解惠民社区环境和服务需求的状况,为社区服务提供建议,我们组织了这项调查。您的宝贵意见将对今后社区服务起着重要的参考作用。本调查采用不记名方式,结果只作研究之用。请您积极配合填写以下问卷内容,请您在合适答案的字母上划√谢谢!
1、你觉得小区的卫生状况如何,如果1-10分,你给多少分?
A很好(9-10分)B、较好(8-9分)
C、一般(7-8分D、较差(6-7)E、差(6分以下)
2、您认为影响小区环境的因素有哪些?
A、居民不注意环境卫生B、环保设施设置不合理
C、小区的清洁次数不够D、
3、您觉得您所在的楼道卫生状况如何,如果1-10分,你给多少分? A很好(9-10分)B、较好(8-9分)
C、一般(7-8分D、较差(6-7)E、差(6分以下)
4、您所在的楼层是否有往楼下乱扔垃圾的现象?
A、有B、没有C、不知道
5、您觉得小区的那个位置卫生条件较差?
A、楼道B、楼梯门口花园C、中心广场D、小区路面
6、您所居住的小区环境是否绿化舒适?
A、很舒适B、舒适C、一般D、不舒适
7、您所在的社区是否经常举行文化活动吗?
A、是B、偶尔C、不是
8、您在所居住社区(小区)参加文化活动方便吗?
A、方便B、比较方便C、不方便D、不了解
9、您对您所在社区健身器材的配备以及社区专门的活动场所满意吗?
A、很满意B、满意C、一般D、不满意
10、您最希望社区提供哪些方面的服务?(可多选)
A、改善小区环境卫生B、改善社区治安C、丰富老年人的生活 D、提供健身场所、设施 E、解决停车难问题
11、您希望社区举办什么样的文艺体育活动?(可多选)
A、贴近居民生活B、针对不同对象开展C、全民健身活动
第三篇:社区医疗调查问卷
调 查 问 卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务,满足个性化的需求,我们真诚地邀请您参与本次调查,有您的支持,我们将做得更好。
一.调查对象个人基本情况 1.您的性别:男(
)女(
)
2.您的年龄:18岁—30岁(
)30岁—45岁(
)45岁—60岁以上(
) 3.婚姻状况:已婚(
)未婚(
)
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院(
)
A、社区卫生服务站, B、公立医院,
C、民营医院D、私人诊所。
5、你选择就医地点的原因是(
)(可多选)
A、距离家近,B、服务态度好,C、医生专业水平高,D、医疗费用低, E、医疗设备齐全,F
2、就医环境好,G、能报销,H、其他。
6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。(
)(可多选) A、小区现场义诊及咨询服务,B、普查及免费检查项目,C、上门服务,建立健康档案,D、健康知识讲座。
7、您比较希望获得哪方面的医疗服务?(
) A、内科,B、外科,C、妇科,D、产科,E、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括(
)(可多选)
A、看病开药,B、健康教育,C、慢性病随访,D、定期体检,E、咨询,F、其他。
9、您清楚合作医疗的报销制度吗(
)
A.很清楚,B.知道,C.知道报销一说,不知道怎么实现,D.不知道。
10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导?(
) A、有,B、没有,C、不知道该检查什么
11、据您了解,卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册? A、有,B、没有,C、不知道有该项服务。
三、医疗服务与建议:
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选) (1)医疗队拥有更专业社区全科大夫;(2)上门为业主提供医护服务;(3)家庭成员医疗档案;(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务;(5)改革医保制度,保证老年人在院看病报销比例增加;(6)贫困户的医疗救助;
第四篇:社区体育活动调查问卷
尊敬的业主:
您好!
为丰富社区业主的体育文化生活,构建社区和谐生活环境,我集团拟与省体育局联合开展各种体育活动,现向您进行问卷调查及意见征询,希望您能够在百忙之中抽出时间参加本次调查问卷:
1.您是否愿意参加社区举办的体育活动? ( 在□内打√)
□愿意□不愿意
2.您认为在社区举办体育活动的目的在于? ( 在□内打√,可多选)
□促进健康、增强体质□缓解工作压力
□促进邻里之间的友谊□丰富闲暇时间
其它________________
3.让您选择参加的体育活动项目有哪些? ( 在□内打√,可多选)
□篮球□气排球□羽毛球□兵乓球
□拔河□跑步□太极系列□象棋□围棋
其它________________
4.体育活动建议开展时间?( 在□内打√,可多选)
□周一至周五每天晚上□周
六、周日
□节假日
5.如有体育类培训班,你愿意参加哪个体育项目?( 在□内打√,可多选)
□太极拳□健身舞□健身操□乒乓球□羽毛球
□交谊舞
其它________________
若有其它建议,请告诉我们:
第五篇:社区居民需求调查问卷
尊敬的社区居民:您好!
我们是深圳职业技术学院的学生,希望了解社区居民的需求,目的是更好地服务社区,服务居民。本调查完全匿名,不留姓名和电话,请您不要有任何顾虑。
请您在所选答案序号后面打“√”或在“”上填写。
谢谢您的配合与支持!
深圳职业技术学院康复治疗技术专业
2014 年5月
1、您的性别:(1)男(2)女
2、您的年龄: 岁。
3、您的户籍:(1)深圳户籍(2)非深圳户籍
4、您的文化程度:
(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科及以上
5、您的婚姻状况:(1)已婚有偶(2)未婚(3)离异、分居、丧偶
6、您的职业:(1)机关企事业单位管理和办事人员(2)专业技术人员(3)商业服务人员
(4)生产、运输及有关人员(5)个体经营者(6)其它职业(7)未从业
7、您入住本社区的时间:
(1)1年及以下(2)2—5年(3)6—10年(4)11年及以上
8、您认为在社区需要开展以下哪些服务(可多选):
(1)困难救助(2)婚姻家庭服务(3)医护人员上门服务(4)社区康乐活动
(5)四点半课堂(6)信息服务(7)情绪疏导(8)老年服务
(9)残障服务(10)家政服务(11)就业培训(12)法律咨询和援助
(13)调解纠纷(14)青少年服务(15)体育健身(16)其他(请写出)
9、如果在社区开展社区居民活动,您认为安排在下列什么时间较好?(可多选)
(1)周一至周五下午(2)周一至周五晚上(3)周六下午(4)周六晚上
(5)周日下午(6)周日晚上(7)法定节假日(8)其他(请写出)
10、您是否愿意做义工参与社区服务? (1)愿意(2)不愿意
11、如果政府或相关部门通过互联网网站提供信息服务,您需要了解哪些信息?(可多选):
(1)交通出行(2)计生服务 (3)劳动就业(4)旅游资讯(5)医疗服务
(6)教育培训(7)家政服务 (8)投资理财(9)餐饮服务(10)休闲娱乐
(11)房地产(12)法律政策 (13)违章查询 (14)信用查询 (15)体育健身
(16)水电气网等服务(17)交友(18)其他(请写出)
12、如果您需要帮助,您是否愿意接受专业社工的服务?(1)愿意(2)不愿意
13、您接受社工进行上门服务吗?
(1)愿意(2)不愿意
14、您觉得社区应该多举行像义诊,义务检查这样的活动吗?
15、您接受中医养生这种思想吗?
16、您认为社区是否应该多增加一些健身器材?
13、请问您对社区服务还有什么要求或建议?(请写出)
我们的调查结束了,再次感谢您的支持!