第一篇：肺炎护理诊断及措施
常用护理诊断及护理措施
常用护理诊断名称
知识缺乏
心输出量减低
活动无耐力
有感染的危险
生活自理能力缺陷
体温过高
清理呼吸道无效
气体交换受损
组织灌注量改变
便秘
腹泻 有皮肤完整性受损的危险
疼痛
潜在的误吸
潜在的窒息
潜在失用综合症
有受伤的危险
体液不足
有体液不足的危险
体液过多 吞咽障碍
尿潴留 口腔粘膜异常
体温过低
躯体移动障碍
睡眠型态紊乱
营养失调
焦虑 恐惧
排尿异常
功能性尿失禁 反射性尿失禁
压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁
完全性尿失禁
舒适度改变 语言沟通障碍
活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1)咳嗽无效或不咳嗽：2)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。
(1和2为必要依据)
便秘：1)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型的粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。
【护理措施】
1、营养失调：低于机体需要量 ① 监测并记录病人的进食量
② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境
2、 体液不足
①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
②记录出入量
③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘
①多吃含纤维素丰富的食物及水果
②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。 ③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤ 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥ 交待可能会引起便秘的药物。
⑦ 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
4、 腹泻
① 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②
根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
③
观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 ④ 评估病人脱水体征。
⑤
注意消毒隔离，防止交叉感染。
⑥
提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
⑦
按医嘱给病人用有关药物。 ⑧
按医嘱给病人补足液体和热量。 ⑨
告诉病人有可能导致腹泻的药物。 ⑩ 指导病人良好卫生生活习惯。
5、 尿失禁
①评估尿失禁的原因
②促进排尿： 确保排尿时舒适而不受干扰。 ③ 保持会阴部皮肤清洁干燥
④ 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)。
⑤必要时，遵医嘱给予导尿。
⑥心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.
6、语言沟通障碍
⑪ 和病人建立非语言的沟通信息。
①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
③鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 ⑫ 把信号灯放在病人手边。
⑬ 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 ⑭ 当病人有兴趣试沟通要耐心听。 ⑮ 每日进行非语言沟通训练。
⑯ 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 ⑰ 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。 ⑱ 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
⑲ 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。 ⑳用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。 ⑴ 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
⑵利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
7、有废用综合征的危险
①帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。
②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。
③维持常规的排便型态。 ④预防压疮：
⑤进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。
8、躯体移动障碍
①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 (1)对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
(2)从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
②讲解活动的重要性。
③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
④卧床期间协助病人生活护理。
⑤鼓励适当使用辅助器材。
⑥勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。
⑦预防便秘
9、吞咽障碍
①观察病情变化,了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断
②根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物
③根据医嘱静脉补充营养
④心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。
⑤加强基础护理：口腔护理
10、知识缺乏
①评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
②做好入院宣教及疾病相关知识指导
③使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
④记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
11、自理能力缺陷
①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 ②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ③将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复 ④指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
⑤ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
12、焦虑/恐惧
①评估焦虑程度及原因。
② 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。
③ 转移患者注意力，减轻焦虑的措施(如：听音乐、放松训练、按摩)
13、睡眠型态紊乱
①安排有助于睡眠/休息的环境，如：
(1)保持周围环境安静，避免大声喧哗。
(2)关闭门窗，拉上窗帘。
(3)病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。
(4)关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。
②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：
(1)在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。
(2)尽量减少白天的睡眠次数和时间。 ③减少对病人睡眠的干扰：
(1)在病人休息时间减少不必要的护理活动。
(2) 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活动时间表。 ⑤ 提供促进睡眠的措施，如： (1)减少睡前的活动量。
(2)睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。
(3)热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 (4)缓解疼痛，给予舒适的体位。 (5)听轻音乐，给予娱乐性的读物。
(6)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
(7)起居有规律。
⑥考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 ⑦遵医嘱给安定并评价效果。 ⑧对焦虑的病人：
(1)增加病人与工作人员的相互信任。
(2)陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
(3)避免与也处于焦虑状况的病人接触。
(4)确定病人是否需要镇定催眠药。
14、 有感染的危险
⑪
确定潜在感染的部位。
⑫ 监测病人受感染的症状、体征。 ⑬ 监测病人化验结果。
⑭ 指导病人/家属认识感染的症状、体征。 ⑮ 帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
⑯ 帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
⑰ 指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
⑰
各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 ⑱
给病人供给足够的营养、水分和维生素。
⑲
根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
⑳ 观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)
15、清理呼吸道无效
⑪保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
⑫ 保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。 ⑬
经常检查并协助病人摆好舒适的体位。 ⑭ 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
⑮
排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 ⑯
向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： ⑰
如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
⑱ 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 ⑲ 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 ⑳ 做好口腔护理
⑴ 保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险 ① 评估病人皮肤状况。
② 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 ③ 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 ④病情允许，鼓励下床活动。
⑤ 避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 ⑥ 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 ⑦ 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
17、体温升高
①监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
②体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。
③降温30分钟后复测体温并记录。
④鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
18、疼痛
①评估疼痛性质、部位、持续时间等。
②向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。
③密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
④指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。 ⑤遵医嘱给予镇痛处理。
19、活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关
①教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动;
②监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术;
③健康教育：向病人解释限制饮食的重要性;向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
20、有误吸的危险
① 评估患者是否存在误吸的危险
②体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
③尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注
④减少胃内容物的潴留，促进胃排空
⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、意识障碍
① 建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
②定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
③ 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
④维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲
⑤维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱 给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。 ⑥降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂 ⑦安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
22、有受伤的危险
①创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护
②患者活动时有人陪伴
③严格交接班、按时巡视病房
23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等
第二篇：常用护理诊断及措施
常用护理诊断/问题、措施及依据
一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识
1.休息与活动：(1)肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。(2)恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。(3)轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。(4)痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。
2.药物治疗指导：(1)有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。(2)强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。
(3)解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。
二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关
1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克/kg,其中优质蛋白应占一半以上;食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收;维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。
2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。
3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。
三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。
其他护理诊断/问题
一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关
二、疲乏与结核病毒性症状有关
三、焦虑与不了解疾病的预后有关
四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关
五、潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。
健康指导
一、结核病预防控制
1.控制传染源:早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病疫情的关键。
2.切断传播途径：(1)有条件的病人应单居一室;痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天用紫外线消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。(3)餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。(4)被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。(5)病人外出时戴口罩。
3.保护易感人群：(1)给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗(2)密切接触者应定期到医院进行有关的检查，必要时给予预防性治疗。
(3)对受结核分枝杆菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉着病、糖尿病等，可应用预防性化学治疗。
二、病人指导
1.日常生活调理：嘱病人戒烟、戒酒，保证营养的供给;合理安排休息，避免劳累;避免情绪波动及呼吸道感染;住处应尽可能保持通风、干燥，有条件者可选择空气新鲜，气候温和处疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。
2.用药指导：强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人及家属的主动配合。
3.定期复查：定期复查胸片和肝功能、肾功能，了解治疗效果和病情变化。
主讲人：梁勤凤参加人员：
第三篇：手术室护理诊断及措施
手术室护理病历
(一)术前访视
1、患者一般情况
(二)护理诊断及措施
护理问题 护理措施
1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。
(1)术前为病人安排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫;注意身下床垫保持平整。
(2)术前在手术床两侧加床挡保护，术中调床时患者体位是否发生改变，如有不适立即调整体位。
(3)避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。
2、有跌倒坠床的危险;与患者发病以来一直头晕，肢体活动不利有关。
(1)接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶 (2)上床是注意搀扶，防止坠床 (3)注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。
3、有感染的危险;与手术中免疫机制下降有关
(1)洗手护士严格执行无菌操作 (2)熟练配合，尽量缩短手术时间 (3)防止患者体温过低，加强保温措施。
4、焦虑;与陌生环境，不了解手术室知识有关。
与病人解释脑膜瘤手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。
护理问题 护理措施
5、体温过低;与室内温度过低有关;麻醉造成全身代谢减慢有关;低温液体的输入;术中开放体腔散热增加 减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。
(三)术后交接 手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：
1、病人意识清楚;
2、病历及影像资料已随病人带回病房;
3、各种管路保持通畅切勿脱出;
4、病房护士签字。
(四)术后随访
访视时间 2012-4-15 术后第3天
患者精神良好;伤口愈合良好，未感觉疼痛;体温正常;给予健康指导：
1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠;
2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦;
3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊;
4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。
第四篇：肿瘤内科常见护理诊断及护理措施（共）
肿瘤科常见护理诊断
1、 恐惧、焦虑：与担心疾病预后有关
2、 营养失调----低于机体需要量
与化疗药物副作用引起食欲不振、恶心、呕吐致进食减少有关 与肿瘤的慢性消耗有关
肝功能异常影响消化功能有关 (1) (2) (3)
3、 自我形象紊乱：(1)与乳腺切除有关
(2)与腹部结肠造口的建立，排便方式改变有关
4、
知识缺乏：(1)置管相关知识缺乏
(2)化疗相关知识缺乏
5、
气体交换受损：与肿瘤堵塞大气管，肺气体交换面积减少有关
6、
舒适的改变：(1)疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关
(2)恶心、呕吐：与化疗药物的副作用有关
(3)便秘：与止吐药的副作用有关
7、
体温过高：与感染或肿瘤有关
8、
体液过多：与肝硬化门脉高压和白蛋白合成减少有关
9、
躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关
10、 潜在并发症：(1)出血：与化疗后骨髓抑制有关
(2)高尿酸血症：与化疗副作用有关
(3)窒息：与肿瘤压迫气管有关
(4)感染：与化疗后骨髓抑制有关
(5)静脉炎：与化疗药物刺激有关
11、 口腔粘膜完整性受损：与化疗副作用有关
12、 PICC及CVC导管效能降低的可能
13、 输液模式改变
主要护理措施
一、护理诊断：知识缺乏——缺乏置管相关知识
护理措施：1.向患者讲解有关深静脉置管的必要性、步骤、作用及其重要性
2.向其介绍其他置管病人，借助实例减轻患者的心理负担
3.讲解术中配合要点及术后注意事项，
4.穿刺完毕让病人了解并学会检查导管置入的深度，指导患者每日自我观察导管情况
5.告知患者每周进行冲管封管两次，更换敷贴一次，如有卷边、起皱、或洗澡等立即更换敷贴
6.加强交接班，确保导管在位通畅。
二、知识缺乏：缺乏化疗相关知识
护理措施：1.向患者及家属说明化疗的目的及意义，告知患者此次采用的化疗方案名称及化疗周期
2.向患者及家属介绍化疗药物的药名、作用及可能出现的毒副作用，以及这些毒副作用的应对措施
3.指导患者在化疗期间进食清淡，营养丰富的高热量、高维生素、高蛋白易消化的饮食，保证患者的营养支持，并特别注意多饮水，每日饮水不少于1500ml
4.指导患者保持良好的口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，如有破溃或霉菌感染等给予对症处理
5.告知患者病房要控制陪探，每日开窗通风二次，每次30分钟，避免接触有呼吸道感染或传染病者
三、躯体移动受限：与肝动脉插管术后体位限制有关
护理措施：
1、向患者讲解肢体制动的重要性，取得患者的配合
2、术前指导患者练习床上大小便
3、定时巡视病人，密切观察术侧下肢末梢血运及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象，皮肤颜色及温度等，发现异常及时处理
4、患者卧床期间，协助做好生活护理，
5、保持传呼系统功能良好，告知患者有事及时按信号铃，做到随叫随到
四、PICC及CVC导管效能降低的可能
护理措施:
1、置管及维护过程应该严格按操作规程进行，并严格遵守无菌原则
2、严格交接班，每班严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛或硬结，经常观察输液的速度，若发现异常及时查明原因并妥善处理
3、妥善固定导管，穿刺24小时后换药一次，以后每周更换一至二次，被污染、出汗多、潮湿松动时应随时更换，可来福接头每7-10天更换一次
4、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅
5、告知患者日常生活注意事项
1) 指导其每日观察穿刺局部的情况，如有异常及时告知医护人员 2) 术侧手握拳每小时10次以上
3) 避免术侧肢体受压、提重物、做引体向上等负重锻炼 4) 每日多饮水不少于1500ml
6、带管出院者指导患者按时到医院进行冲管、换贴膜及接头等维护，并告知门诊时间。
五、输液模式改变
护理措施：
1、评估患者静脉置管的方式，留置时间及穿刺点的局部情况
2、输液前应先抽回血，确认导管在位通畅后方可进行输液
3、给药前后进行正确的冲、封管，保持管道通畅，使用大于10ml的注射器冲封管，不可暴力冲管，输注脂肪乳等高粘性药物后应先用20ml生理盐水冲管，再接其他输液
4、输液过程中，定时巡视病人，密切观察输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理
5、妥善固定好导管，避免活动时牵动导管
6、按时进行导管维护，并严格遵守无菌原则
中午班工作流程
1、07:00准时到班参加晨间护理，及时更换污染床单被服，保持床单元及病房整洁，物品规范。
2、严格遵循无菌操作进行化疗药物的配置并签全名，对需要避光、特殊输液器的药物进行区别，及时清理净化台。
3、协助护理班更换输液，巡视病房，发现异常及时汇报医生处理。
4、核对长期输液卡，并在瓶签上标明输液总瓶数及输液顺序，认真核对发现疑问必须问清楚(如皮试结果等)。
5、严格按查对制度贴好长期大型输液，及时应铃。
6、与护理班做好中午的床头交接班工作，包括病人的病情、输液、治疗情况。
7、检查本班所剩的输液，如有疑问及时问清楚，进行必要的药物配置。
8、按护理级别巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如有异常及时汇报医生，做好应急处理，并记录。
9、负责长期肌肉注射，对外出及特殊情况未执行的做好标记与护理班做好交班。
10、填写中午的护理记录，与护理班做好床头交接班。 治疗班工作流程
1、 清点基础物品、无菌包、自备药品、麻醉药品并签名，做好治疗台上各项治疗的交接。
2、
3、
4、
5、 查看冰箱温度，清点冰箱内药品并签名。 配置大型输液，及时签名，排好特殊药液顺序。 配置肝素封管液贴好标签。
核对临时医嘱，并通知负责护士，转床者将各项治疗更正到位，确保治疗无误。
6、
7、
8、
9、 负责药品的领取、保管，做好交接。
注意垃圾分类是否符合要求，保持治疗室、处置室清洁。 中午下班前配置好第一瓶输液，并摆好临时用药。 按时更换泡镊筒。
10、 药房领药。确保取回所需用药。
11、 检查十盘用物、自备药品基数，并及时补充。检查、补充一次性用品，确保晚夜间使用。
12、 自查本班工作，下班前检查本班电脑医嘱是否全部处理。交班。
每周工作重点：
周
一、四：更换膏缸，检查仪器性能、保持清洁，应急灯充电。 周二：更换消毒液，打扫治疗室。领取外用消毒用品(碘伏、8
4、手消毒液等)
注：每月15日查对大型输液失效期及质量。
第五篇：慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施
肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。
常见的护理问题有：①气体交换受损;②清理呼吸道无效;③心输出量减少;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥体液过多;⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。 气体交换受损 [相关因素] 肺组织功能下降。 心衰、呼衰所致。 [主要表现] 呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。
动脉血气分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg). 有喘憋症状。 [护理目标] 病人的动脉血气值在基础范围内。 病人主诉喘憋症状减轻。 [护理措施] 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。
给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。
指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。 病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。
定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。
必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。 指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。 [重点评价] 心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。 动脉血气分析植的变化。
清理呼吸道无效
[相关因素] 疲乏、无力咳嗽。 痰多且痰液粘稠。 无效的咳嗽方式。 [主要表现] 咳嗽，咳痰。 无力，呼气急促。
呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。 [护理目标] 病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。 [护理措施] 向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。 观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。 指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。
排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。 嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。 排痰后作好口腔护理。
遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。 若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。 [重点评价] 痰液的量、性状、气味、颜色。 呼吸的型态及呼吸音的改变。 心输出量减少 [相关因素] 肺动脉高压所致。 右心室肥厚。 心脏泵出血量减少。 [主要表现] 呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。 神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。 活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。 [护理目标] 病人活动耐力增加。
呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。 [护理措施] 有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。 协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。
给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。
必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。 [重点评价] 生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。
精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。 心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。 活动无耐力 [相关因素] 肺动脉高压所致。 心肌受损所致。 情绪不稳，焦虑不安。 [主要表现] 呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。 身体虚弱，疲乏无力。 [护理目标] 活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。 活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。 [护理措施] 评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。
遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。 耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。
保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。
加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。 外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。 [重点评价] 病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。 活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。 动脉血气分析值的变化。 语言沟通障碍 [相关因素] 呼吸困难导致说话费力。
呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。 肺心病。 [主要表现] 呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。 说话含糊不清，难以用语言表达思想。 不说话或不能说话。 [护理目标] 病人能表达基本需要。
能满意地使用改变后交流方式进行交流。 [护理措施] 观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。 保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。
借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。
安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。 [重点评价] 病人的听、写、读和理解能力及表达能力。 病人能够表达的基本语言。
六、体液过多 [相关因素] 1心输出量减少引起排尿减少。
2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。 3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。 主要表现
1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。 2呼吸短促，端坐呼吸。 3入量大于出量，呼吸音异常。 护理目标
1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。 2尿量增加，水肿减轻。 护理措施
1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。
5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。
6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。 重点评价
1水肿的部位，范围，程度;尿量的改变情况。
2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。
七、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡 相关因素
1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。 2利尿剂的应用。
3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。
4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。 主要表现
1血气分析、E4A异常。 2尿量改变、体液改变、水肿。
3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。 护理目标
1实验室监测血气分析、E4A正常。 2无尿少、水肿不适表现。 3病人精神状况好，食欲正常。 护理措施
1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。 2及时采集血标本，测定电解质;血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。
3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。
4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：
对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食;②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。
对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激;②鼓励病人每日多吃富含钾的食物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。
对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食;②尽量避免进含钠过高的食品罐头;③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测(因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快)。
对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂;②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物;③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动;④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。 [重点评价] 监测病人的E4A、血气分析值的变化。 体液、尿量及利尿后的尿量。