Cotton骨折是一种临床常见的关节内骨折, 手术内固定治疗目前已成为大多数人的共识, 恢复踝穴的稳定性是学者采用切开复位内固定, 疗效满意, 报道如下。
1 临床资料
本组共36例, 男28例, 女8例;年龄18～62岁, 平均43岁。其中闭合性骨折31例, 开放性骨折5例。受伤原因:高空坠落伤13例, 汽车肇事伤11例, 重物压伤6例, 扭伤4例。根据Lauge-Hansen分类法[2]:旋前外翻型 (PER) 17例, 旋后外翻型 (SER) 14例, 旋前背屈型 (PD) 5例。术前均拍摄踝关节正侧位片及CT片证实Cotton骨折。患者受伤距手术时间为2h～12d。
2 手术方法
硬膜外麻醉成功后, 止血带止血, 复位顺序按照内、后、外踝及下胫腓联合。自内踝尖上6cm沿胫骨内后缘下行到内踝尖弧形向前, 止于内踝前下, 避免损伤大隐静脉, 向前显露踝穴内上角及骨折断端, 先将内踝解剖复位, 复位钳临时固定, 用2枚4.5mm松质骨螺钉或空心钉固定;再沿内踝后缘向后剥离直达后踝骨折线, 复位后, 用复位钳临时固定, 垂直于骨折线, 自后向前拧入1～2枚直径3.5mm的松质骨螺钉或空心钉固定;然后作外踝外侧直切口, 止于外踝前下缘, 显露外踝及骨折端, 用1/3管状或解剖板型钢板固定;常规探查下胫腓联合, 检查下胫腓联合的稳定性, 如存在不稳, 保持踝关节背屈内翻位, 用1～2枚直径为3.5mm的皮质骨螺钉自外踝钢板螺孔向胫骨平行固定3层骨皮质。骨折复位固定完成后, 行踝部正侧位X线检查。满意复位的标准为: (1) 踝关节的正常关系恢复; (2) 关节面的外形轮廓光滑。术后采用石膏托固定4～6周, 去除石膏托后部分负重, 进行功能锻炼, 待骨折愈合后再完全负重。
3 结果
本组36例患者均获得随访, 随访时间6个月～2.5年, 平均1年。骨折全部骨性愈合, 平均愈合时间6个月。随访时根据美国足部和踝部矫形外科协会的踝部损伤评定量表进行评定, 本组病例优26例, 良8例, 可2例, 差0例, 优良率为94.4%。本组病例术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症, 其中发生3例三皮质骨固定螺钉断裂。
4 讨论
Cotton骨折属复杂骨折, 不仅存在骨关节结构的紊乱, 同时存在韧带和软组织的损伤, 治疗Cotton骨折关键在于恢复踝穴的完整性、距骨的正常解剖位置以及胫骨下关节面的平整光滑, 同时也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。Cotton骨折究竟采用何种手术入路和固定顺序, 才能最大程度地恢复踝关节的正常解剖位置关系及功能, 这一问题历来是众说纷纭, 对于难以暴露的后踝骨折, 更是百家争鸣, 我们均采用内踝、后踝、外踝, 最后固定下胫腓联合分离的固定顺序。
4.1 手术时机
踝关节骨折手术治疗应限制在两个时期, 即早期和晚期。理想的切开复位内固定时间可在损伤后最初的12h内进行, 否则由于广泛的肿胀应延迟至损伤1～2周后。Breederveld及Konvath通过对比研究, 发现急诊与延迟切开复位内固定, 2组在并发症、复位程度、关节活动范围及手术时间方面没有明显差异。这些作者认为延迟手术在技术上可能较为困难。骨折后早期有明显肿胀或水泡存在时, 应行闭合复位并石膏外固定, 抬高患肢, 以减轻肿胀。
4.2 首先复位固定内踝的原因
Cotton骨折中内踝是胫骨下端的一部分, 是骨性一体结构, 属于稳定结构, 不是关节及韧带结构, 不存在微动, 它也不依外踝、后踝或下胫腓联合为依托来对位, 所以应首先给予解剖复位, 骨性坚强固定。
4.3 后踝骨折复位固定中注意事项
后踝骨折的切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及移位程度。如果累及关节面>25%～30%, 应行解剖复位内固定, 对于侧位片<25%的后踝骨折, 如果有距骨后脱位也应固定。Cotton骨折中后踝显露困难, 我们认为后踝骨折复位与内踝骨折同一切口入路, 比较安全可靠且方便, 将切口向上延长, 能直视后踝骨折块。胫后骨折块最常发生于后外侧, 且通过后胫腓韧带和关节囊与腓骨相连, 所以后踝骨折块只有内侧与上侧是光滑的骨皮质面, 解剖标志明确, 易观察骨折线, 后踝骨折块一般较薄, 不可以多次固定, 最好一次固定成功。骨折复位后, 用复位钳临时固定, 与内踝同一切口自后侧用1～2枚3.5mm松质骨螺钉或空心钉固定, 骨折块较大时亦可选择自前向后固定。
4.4 外踝及腓骨远端牢固固定的重要意义
本组36例中, 外踝及腓骨远端均有不同程度的横形、螺旋形或斜形骨折, 腓骨骨折越靠近端, 联合韧带断裂的可能性就越大, 处理好联合韧带损伤, 是保证疗效的重要环节。作者采用1/3管形钢板及螺钉内固定外踝及腓骨远端骨折, 其优点是术中可以将骨折解剖复位, 减少创伤性关节炎的发生, 且内固定牢靠, 可以早期进行踝关节功能锻炼, 有利于骨折愈合及踝关节的功能恢复。
4.5 下胫腓联合的固定
Cotton骨折多合并下胫腓联合分离, 外踝外移, 踝穴增宽, 造成距骨在踝穴内向外侧半脱位。Ramsey等[4]实验发现, 距骨外移1mm, 胫距关节接触面积平均减少42%, 严重改变了关节软骨面负重应力分布。这种关节软骨负重应力的改变和关节的不稳定是日后导致创伤性关节炎的病理基础。如不固定, 在术后功能锻炼中会影响韧带的修复, 导致踝穴增宽和踝关节的不稳。我们固定内踝、后踝、外踝后, 常规探查下胫腓联合的稳定性, 如存在不稳, 用1～2枚直径为3.5mm的皮质骨螺钉自外踝钢板螺孔向胫骨平行固定3层骨皮质。另外螺钉在患者下地负重活动后, 由于下胫腓联合的微动作用出现3例断钉, 也未影响踝关节远期的功能。
4.6 锻炼时机
Vander Griend等[5]认为, 踝部骨折术后开始负重活动的时间受许多因素的影响, 如骨折的粉碎程度和骨的质量等, 因此, 应因人而异。
摘要：目的 总结Cotton骨折 (三踝骨折) 切开复位内固定的手术方法和疗效。方法 回顾性研究我院2007年至2010年手术治疗Cotton骨折的疗效。结果 36例患者均获得随访, 随访时根据美国足部和踝部矫形外科协会的踝部损伤评定量表[1]进行评定, 优26例, 良8例, 可2例, 差0例, 优良率为94.4%。术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。结论 Cotton骨折内外侧2个切口即可很好显露, 内、后踝采用松质骨螺钉或空心钉固定、外踝采用钢板固定, 具有切实可靠的疗效, 同时易暴露、易操作。
关键词：踝关节,骨折,内固定
参考文献
[1] 王学谦, 译.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司, 2007:2301.
[2] 卢世壁, 译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社, 2005:2618～2619.
[3] 张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志, 2004, 24 (1) :61.
[4] Ramsey PL, Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1987, 69 (2) :1346～1352.
[5] Vander Griend R, Florida G, Michelson JD, et al.Fractures of the ankle and distal part of the tibia[J].J Bone surg (Am) , 1996, 78:1772～1781.