小伙伴们反映都在为论文烦恼，小编为大家精选了《副主任医师论文范文(精选3篇)》仅供参考，大家一起来看看吧。〔摘要〕张唐法主任医师针灸治疗腰椎间盘突出症的临床诊疗经验丰富，深通医理，依据中医辨证论治原则，采用针刺、穴位注射、中药方剂、运动康复锻炼等方式，从整体上综合治疗腰椎间盘突出症，疗效显著，值得临床推广。
第一篇：副主任医师论文范文
邓正明主任医师对“认知-协调-构建”心理干预治疗功能性便秘的认识
【摘 要】 近年通过跟师全国老中医药专家邓正明主任医师，观察到便秘患者多数伴有精神心理问题。邓正明主任医师认为异常的精神心理状态可以导致便秘的产生或加重其原有症状，同时精神心理干预又可以提高便秘的治疗效果以及预防便秘的作用。因此在治疗中，还应关注患者的精神心理状况，结合运用“认知-协调-建构”的心理干预治疗。
【关键词】 功能性便秘;精神心理;脑肠肽;肠道菌群;心理干预治疗
功能性便秘（functional constipation，FC）是指由非器质性原因引起的便秘。近年来，随着中国经济的快速发展，便秘的患病率也不断上升[1]，但因其病因和发病机制尚未完全明确，目前临床上对FC主要采用泻剂治疗，长期用药不仅会对身体造成不良影响，同时治疗效果也不够理想[2]。邓正明主任医师根据多年临床观察发现精神心理因素与便秘之间有显著相关性，有研究通过收集分析便秘患者的精神心理状况，发现便秘患者多伴有精神心理异常，并且便秘的严重程度与情志心理异常的严重程度呈正相关[3-4]。笔者通过分析精神心理因素对FC在发病、治疗和预防方面的作用，浅谈邓正明主任医师对结合运用“认知-协调-建构”心理干预治疗功能性便秘的认识。
1 精神心理因素对FC发病的影响
1.1 现代医学的认识 现代医学认为，脑和胃肠道之间可以通过脑肠轴互相联系，而脑肠肽就是沟通两者的桥梁，广泛存在于神经和胃肠道系统中。有许多研究表明精神心理因素可以通过脑肠轴影响5-羟色胺、生长抑素、P物质、血管活性肠肽、胆囊收缩素等脑肠肽的分泌和分布，导致胃肠道的分泌、运动和感觉出现异常，引起胃肠动力障碍[5-7]。窦迎春等[8]对97例老年便秘患者和71例无便秘患者采用SAS及SDS评估他们的心理状态，检测肛门直肠运动、感觉等指标以及血浆中5-羟色胺和生长抑素的含量。分析数据后发现，便秘组的心理评分高于对照组，有较高的焦虑、抑郁倾向;便秘组血浆中5-羟色胺的表达水平低于对照组，而生长抑素则高于对照组，并且生长抑素与肛门直肠动力学有相关性。动物模型显示，便秘大鼠胃肠组织中5-羟色胺3受体的表达能力降低，并可能参与便秘的发病机制[9]。占煜[10]通过对比便秘患者与正常人在空腹、餐后1 h及餐后3 h这3个时间的血VIP含量，发现便秘患者在进食后血VIP表达能力出现异常。有研究[11]发现便秘组肠道的P物质和血管活性肠肽的表达水平下降，并与便秘的发生密切相关。张化岭等[12]通过对比便秘患者和正常人的直肠肛管压力及血浆中胆囊收缩素含量，结果发现便秘组多数有直肠肛管压力异常和直肠感觉功能下降等问题，以及血浆胆囊收缩素明显低于正常人。
有研究[13-14]发现精神心理因素也可以通过脑肠轴影响肠道菌群的数量、比例和分布，导致胃肠道的运动、感觉和分泌出现异常，引起胃肠动力障碍。李波等[15]指出精神心理因素可以通过激活肠道免疫系统，增加内脏高敏感性，改变肠道通透性，从而引起肠道菌群的改变。已有许多研究[16-17]表明FC患者肠道菌群的分布、比例和数量都与正常人存在差异，且肠道菌群失调会增加便秘的产生率。安莹莹[18]在实验中将便秘患者的粪菌移植到小鼠的肠道中，结果发现小鼠肠道菌群的多样性明显下降，同时重要菌属的比例也发生变化，如双歧杆菌属、梭形杆菌属的比例出现上升，以及乳酸杆菌属、脱硫弧菌属的比例出现下降;还有肠道组织中5-羟色胺的表达能力明显下降，从而引起小鼠排便功能出现异常，说明了便秘患者的肠道菌群存在异常。
1.2 中医学的认识 功能性便秘属祖国医学“便秘”的范畴，对便秘的记载，最早见于《黄帝内经》，有“大便干燥”“大便难”“不能大便”等。中医学认为，便秘的病位主要在大肠。大肠作为“传导之官”具有传导排泄糟粕之职，同时作为六腑之一，还具有“泻而不藏”“实而不满”的生理特点。邓正明主任医师指出，大肠“泻而不藏”的排便功能，依赖于大肠气机的通降作用。如果大肠的气机发生异常，则糟粕内停，传导失司则发为本病。在《黄帝内经》里就有诸多条文明确指出异常的情志会导致人体气机紊乱，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”“愁忧者，气闭塞而不行”。《症因脉治·大便秘结论》曰：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气拂郁，则气壅大肠，而大便乃结”，也指出情志失调，气机郁结大肠，而致大便秘结。同时，便秘还与五脏密切相关。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦五脏使”，说明了魄门的启闭正常与否（也就是大便的通与不通）还受五脏的调控。邓正明主任医师指出异常的情志也会损伤五脏，如“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧思伤肺，恐伤肾”“忧恐忿怒伤气，气伤脏，乃病脏”。当五脏功能受损，魄门开启失常，大便闭而不行，则发为本病。
2 精神心理因素对FC治疗和预防的影响
已有多项研究[19-21]显示生物反馈结合心理干预治疗的疗效优于单纯进行生物反馈训练，也更能提高患者的满意度和生活质量。刘婷婷[22]在对FC患者进行生物反馈训练时，还根据患者的精神心理狀况，运用互联网来进行心理支持治疗，对比前后及组间的治疗效果，发现结合心理疗法比仅进行生物反馈训练的预后效果更好，同时提高了患者的满意度。步海玲等[23]对100例FC患者先评估他们的心理状况，再根据患者的具体情况采取适合的治疗方案，同时进行生物反馈治疗，对比治疗前后临床表现，发现结合心理社会干预可以明显提高治疗的效果，缓解患者异常的精神心理状况，提高其生活质量。运用口服药物治疗时，结合心理干预治疗可以显著提高疗效。张凤兰[24]将FC患者分为AB两组，A组予复方聚乙二醇电解质散治疗，B组予复方聚乙二醇电解质散治疗结合精神心理治疗。结果A组有效率为80.95%，B组有效率为92.86%，即结合精神心理治疗组的疗效更优，同时患者的精神心理状况也得到改善。苏琦[25]通过对比单纯服用中药和中药结合心理干预的治疗效果，结果前者的有效率为51.11%，后者的有效率87.5%，显然结合心理干预治疗可以更好地改善患者的症状，提高了疗效。张淑琴[26]通过将患者随机分为两组，另一组采用小麦纤维素治疗，一组在此基础上结合心理治疗，得出结合心理治疗的临床疗效优于仅服用小麦纤维素的结论。有研究表明运用手术治疗便秘时，结合心理护理可以显著提高疗效以及加快术后的恢复[27]。贾翼[29]在对伴有精神心理障碍的便秘患者进行结肠次全切除术治疗时，同时进行心理治疗，结果发现结肠次全切除术结合心理护理的手术疗效更佳，且患者的精神心理状况也得到改善[28]。还有研究发现在进行灌肠治疗时结合心理干预治疗也可以提高治疗效果。
有研究[30-31]发现对于行肛肠病术后和需要长期卧床的患者给予心理护理可以显著降低便秘的发生率。因此，心理干预疗法除了可以提高治疗效果，还有预防的作用。刘丽莉等[32]对高血压患者采用穴位按摩结合心理护理，相较于常规护理其预防便秘的效果更佳。
3 “认知-协调-建构”的心理干预治疗
邓正明主任医师指出，异常的精神心理状态可以导致便秘的产生或加重其原有症状，同时积极的精神心理治疗对便秘的治疗和预防有着显著的正面影响。因此，邓正明主任医师认为心理干预治疗是非常有必要的，并且根据多年对便秘研究和治疗经验，总结出“认知-协调-建构”的心理干预治疗模式。
3.1 认知阶段 与患者建立良好的医患關系，以便更真实、详尽收集患者的各项信息，了解病情的发生、发展和治疗经过，可以通过Zung焦虑抑郁自评量表（SAS和SDS）或者汉密尔顿焦虑抑郁量表（HAMA和HAMD）来评估患者的心理状况，分析导致便秘的原因，然后向患者科普排便的正常机制及便秘的病理改变等相关知识，让患者理解到错误的排便认知也会导致排便困难，以利于患者领悟正确的排便图式。
3.2 协调阶段 引导患者自我分析排便障碍形成的原因，寻找是同化和顺化哪方面存在问题，让患者有意识地调节和纠正这些问题，消除负面情绪，增强患者战胜疾病的信念，必要时可以服用抗焦虑抑郁药物，如安定、帕罗西丁、西酞普兰等，或者用中药柴胡疏肝散、逍遥散等，纠正错误认知，同时患者对自身病情的充分了解，让患者更积极配合各项治疗，为形成正常排便创造条件。
3.3 建构阶段 结合每个患者的居住条件、饮食习惯、性格特点等情况，指导患者重新建构排便规律，形成符合患者自身病情的排便习惯，并在每次排便时进行检验和修正，最终实现建立与患者目前病情相对应的新“排便图式”，定期与患者进行沟通，同时需要患者家属的配合，一起鼓励、支持患者，形成互动，强化新“排便习惯”，既提高了患者治疗的依从性，也提高了疗效，降低了复发的风险。
4 小结
功能性便秘患者不仅要长期忍受生理和精神心理上的不适，同时因FC的难治性、反复性和多发性，严重影响了患者的工作和生活。邓正明主任医师认为精神心理因素在FC的发病、治疗和预防方面都存在影响，因此在治疗FC患者时，根据患者精神心理状态，可以结合“认知-协调-建构”的心理干预疗法，从两个身体和心理两个方面协同治疗，从而提高临床疗效，提高其生活质量，降低复发的风险。
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（收稿日期：2020-03-20 编辑：陶希睿）
基金项目：国家自然基金面上项目（81774118）。
作者简介：柯敏辉（1981-），男，汉族，硕士，副主任医师，硕士生导师，研究方向为肛门直肠相关疾病。E-mail：48330132@qq.com
指导老师：邓正明（1942-），男，汉族，大学本科，主任医师，第六批全国主任医师药专家学术经验指导老师，研究方向为中医肛肠疾病的研究。E-mail：fzsychenfeng@163.com
作者：柯敏辉 郑鸣霄 李雪玉 郑霞霞 邓正明
第二篇：张唐法主任医师针药结合治疗腰椎间盘突出症临床经验撷菁
〔摘要〕 张唐法主任医师针灸治疗腰椎间盘突出症的临床诊疗经验丰富，深通医理，依据中医辨证论治原则，采用针刺、穴位注射、中药方剂、运动康复锻炼等方式，从整体上综合治疗腰椎间盘突出症，疗效显著，值得临床推广。
〔关键词〕 腰椎间盘突出症;针刺;中药方剂;运动康复;综合治疗;临床经验;张唐法
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张唐法是武汉市中西医结合医院针灸科主任，主任医师，硕士研究生导师，全国名老中医，湖北中医大师，全国第四、第五批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事针灸临床、教学、科研工作凡50余年，先后主持国家十一五支撑计划、国家自然科学基金项目、湖北省科技厅项目6项，获得省市科技进步奖11项，发表学术论文40余篇[1-3]。张师针灸技术高超，不仅受到了国内患者的青睐，还受到了国外友人的推崇和肯定，也使针灸成为重要的对外交流窗口，促进了针灸事业的国际交流，提升了中医的世界影响力[4]。张师擅长对骨关节疾病特别是腰椎间盘突出症的治疗，其对腰突的治疗独到的见解和显著的疗效[5]。
腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂，骶核组织突出刺激和压迫神经根而引起的一種综合征。其主要表现为腰痛、一侧或双侧坐骨神经痛，同时可伴有腰部活动受限，受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变。腰椎间盘突出症以腰4/5(L4/5)、腰5/骶1(L5/S1)发病率最高，约占95%，主要累及20～50岁青壮年男性，该病起病急，病程长，病情反复，严重影响人们生活及工作质量。张主任采用针药结合治疗针灸治疗腰椎间盘突出症多年，对腰椎间盘突出症的临床诊疗具有独到的见解，采用针药结合的方式治疗腰椎间盘突出症具有显著的疗效[6-8]。笔者为张师的硕士研究生，有幸跟师学习3年，搜集、遴选、整理张师针灸治疗腰椎间盘突出症的方法，对有益经验进行系统的归纳与总结，现将其介绍如下。
1 辨证论治
腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”“痹证”的范畴，对于本病的病因病机尚有诸多争议，张师认为本病主要为内外二因合而治病。外因为风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁”;内因为肝肾亏虚，气血不足，《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软;气血耗伤，故心悸气短[9]。张师深入钻研《黄帝内经》《千金方》等中医经典，认为本证属正虚邪实，其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。治则上应以祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血为主，肝主筋，肾主骨，通过补益肝肾，起到强筋健骨的作用;肝藏血、肾主纳气，通过补益肝肾，扶助正气，肾精充足，元气旺盛，气血运行有序，血行风自灭，则能除痹止痛，达到治疗疾病的目的[10]。
2 取穴原则
张师治疗腰椎间盘突出症取穴以膀胱经及胆经为主，膀胱经多取肾俞、大肠俞、殷门、承扶、委中、承山等穴位，胆经多取环跳、阳陵泉、悬钟等穴位，腰部夹脊穴也有涉及。根据经脉与脏腑相关理论，膀胱经沿脊柱两侧腰背部下行，穿过臀部，从大腿后侧外缘下行至腘窝中，其腧穴与脏腑关系密切，能够有效调节脏腑功能，又因其运行在腰背部及下肢后正中部，根据经脉的近治作用，膀胱经腧穴可以有效治疗腰痛等疾病。胆经也因其在下肢外侧运行，根据穴位近治作用等原理，胆经穴位可以有效治疗腰椎间盘突出症等疾病。因此，针刺膀胱经与胆经穴位可以有效调整人体阴阳平衡、激发脏腑功能，起到祛风散寒、补益肝肾等作用[11-13]。
张师深入钻研《子午流注针经》《针灸大成》等专著，张师探经络之原，求针刺之理，辨营卫之清浊、分孔穴之部位，强调人体经脉气血的流注、开合随干支配合的不同日时而变化，主张在针灸治疗的择经选穴过程中应采用子午流注纳甲法按时取穴，以提高治疗效果。张师根据十二经脉体表循行流注规律，采用子午流注纳甲法按时取穴治疗腰椎间盘突出症疗效显著。张师认为足太阳膀胱经运行在脊柱两侧，是治疗腰椎间盘突出症的主要经脉，下午申时(15点-17点)膀胱经最旺，因腰椎间盘突出症主要病证为风寒湿邪入侵、肝肾亏损，故治疗主要以祛风散寒、补益肝肾为主，于申时取足太阳膀胱经肾俞穴进行补肾，再辅以膈俞、丰隆等穴进行祛风除湿散寒，经过子午流注纳甲法按时取穴治疗后，显著提高患者治疗效果[14]。
3 针刺方法
恢刺是将针直刺在病痛的肌肉一侧，并上下前后左右摇动针体，以促使肌肉弛缓的一种刺法。《灵枢·官针》：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”其法将针直刺在拘急筋肉之傍侧，并或前或后提插运针，以舒通经络，恢复拘急，因使恢廓通畅。先在患病肌腱处直刺进针，也可以斜刺进针，并让患者升举活动肌肉，同时捻转提插针体，使筋肉拘急松弛，功能得到恢复。本法多方向刺其肌肉，并捻转、提插针体，结合活动肢体，能扩大针感影响，故称恢刺，或称“多向刺法”。张师深入钻研《黄帝内经》，认为恢刺治疗腰痛疗效肯定，经过多年临床实践，又创新恢刺手法，取得了令人满意的疗效，具体如下：在腰部两侧膀胱经选取若干个常用穴位，在此进针，得气后进行多方向捻转、提插针体，张师认为恢刺法得气较快，既能擴大针感影响，又能使针感向肌肉深部传导，起到治疗腰痛的效果[15]。
苍龟探穴法是《金针赋》四大飞经走气手法之一，是一种由提插手法等组成的特殊行气手法，因其操作如龟入土探穴四方钻剔之状而得名。《金针赋》：“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。”《医学入门》则指出：“苍龟探穴针法行针时以两指扳倒针头，一退三进，向上钻剔一下，向下钻剔一下，向左钻剔一下，向右钻剔一下，先上而下，自左而右，如入土之龟。”《针灸问对》强调进针得气后行针时，将针似龟入土之状，缓缓进之，上下左右而探之。上下，出内也，左右，捻针也。张师遵循针灸著作的理论指导，在针灸治疗腰椎间盘突出症时，采用苍龟探穴飞经走气行针手法：进针得气后，先刺入穴位浅层(天部)，向上下左右多方向提插;随后进入穴位中层(人部)，向上下左右多方向提插;再进入穴位深层(地部)，向上下左右多方向提插;最后退至穴位浅层(天部)，如此往复。具体操作针法为：将针刺入穴位后，退到浅层，然后更换针尖方向，上下左右多向透刺，逐渐加深，下针时手三进一退，将两指按肉，持针于地部，右盘提而剔之，如龟入土，四围钻之。此种手法将经脉气血运行与复杂提插手法相结合，不仅大大提升了针感，也使得疗效显著提高，能够有效缓解强腰椎间盘突出症患者腰部及下肢疼痛等症状，显著改善腰椎间盘突出症患者的生活质量[16]。
4 针药结合
张师倡导“针以治其外，药以攻其内，针药结合”的经典治疗方式，在针刺的同时配以中药方剂治疗，从内外两个方面调理人体阴阳平衡，达到良好效果[12]。方剂为独活寄生汤加减：独活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，威灵仙10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，细辛3 g，当归10 g，川芎10 g，党参10 g，甘草6 g，白术10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，防风10 g，防己10 g，白芍10 g。该方剂主要作用为祛风散寒、补益肝肾，兼强筋健骨。方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、防己、秦艽、桂枝，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿;秦艽祛风湿，舒筋络而利关节;桂枝发汗解表、散寒止痛、通阳化气;防风、防己祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、川牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，川牛膝尚能活血以通利肢节筋脉;当归、川芎、白芍养血和血，党参、茯苓、甘草健脾益气。以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂枝活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意，甘草调和诸药，兼使药之用。上述药合用有祛风寒、补肝肾、益气血的作用[17]。同时，采用穴位注射以提高治疗效果，具体如下：在两侧膀胱经穴位注射红花注射液，每穴0.1～0.3 mL，隔日1次，1周3次，红花注射液行气活血、通络止痛，与针刺配合使用，能够增强针感、扩大治疗面积，提高治疗效果[18]。
5 防治结合，康复教育
张师充分吸取中西医治疗腰椎间盘突出症有益经验，与患者深入交流，消除患者不良心态的影响，帮助患者对疾病树立正确的观念，嘱咐患者防治结合，重视运动康复，综合治疗腰椎间盘突出症。张师康复教育方法如下：(1)应当注意腰部保暖，避免腰部受寒、负重;(2)睡硬板床，平时佩带腰带;(3)加强腰背肌肉训练，每天做腰部后伸动作20～30个;(4)保持良好坐姿，长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势;(5)保持腰部正确运动的习惯，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。患者遵循张师的康复指导，取得了良好的效果，故张师针灸治疗腰椎间盘突出症的疗效优于一般的针灸师[19]。
6 病案举例
符某，男，53岁，患者于两年前因受凉劳累后出现腰痛，伴腰部活动受限，症状较轻，自行口服“布洛芬”等药后，腰痛稍缓解。7 d前因受累后腰痛加重，伴有左下肢放射性疼痛，疼痛放射至小腿后侧中段，不能弯腰和行走，自觉左下肢肿胀麻木，服用“布洛芬”等药后症状无缓解。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常，体质量无明显改变。舌淡红、苔薄白、脉沉细。专科检查：腰椎侧弯、后伸、旋转受限，L4/5、L5/S1椎间隙旁压痛(+)，左侧直腿抬高试验30°，加强试验(+)，左下肢4字实验(+)，其余各关节未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X线片显示：腰椎生理曲度变浅，L4/5、L5/S1骨质增生，L4/5、L5/S1椎间隙狭窄;腰部MRI显示：L4/5、L5/S1椎间盘突出。西医诊断为腰椎间盘突出症，中医诊断为腰痛(肝肾亏损)，治疗方法为针刺+穴位注射+独活寄生汤加减。具体为针刺肾俞、大肠俞、腰部夹脊穴、环跳、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、悬钟等穴位，刺法为恢刺，苍龟探穴飞经走气手法，留针20 min;穴位注射红花注射液，每穴0.1～0.3 mL，每次2～4穴，隔日1次，1周3次;上述针刺2周1个疗程。方用独活寄生汤加减，具体如下：独活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，威灵仙10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，细辛3 g，当归10 g，川芎10 g，党参10 g，甘草6 g，白术10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，防风10 g，防己10 g，白芍10 g。水煎服，14剂，每日1剂。1个疗程后疼痛消失，1个月后复诊，腰痛完全治愈。
7 结语
腰椎间盘突出症严重影响人们的工作和生活，针灸治疗腰椎间盘突出症具有独特的优势和显著疗效。张师在中医辨证论治指导下，集中医治病之所长，择经选穴精当，针刺方法进针快、得气快，善用复合手法行经导气，熟练使用中药方剂治疗，健康宣教方法简便易学，综合治疗腰椎间盘突出症疗效确切，值得临床推广应用。
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(本文编辑 匡静之)
作者：李跃兵
第三篇：美国医师教育管理体系对我国皮肤激光美容医师职业发展的启示
[摘要]我国医疗美容市场快速发展造成皮肤激光美容医生严重缺乏及医生队伍迅速扩大，从而导致皮肤激光美容医生专业背景复杂和临床技能良莠不齐，因此提高专业理论知识、临床技能、人文素质和科研水平，完善培训、考核及管理体系已经成为我国激光美容医师专业队伍建设的重要任务。本文介绍了笔者在美访学和工作期间，比较两国皮肤激光美容医师队伍的现状和差异，对美国严格完善的医学教育、医师执照考试、医师培养及激光医学科研交叉学科体系的了解，以期对我国激光美容医师队伍的职业发展提供启示。
[关键词]皮肤激光美容医师;职业发展;医学教育;医师培训;激光医学科研交叉学科
Key words： laser cosmetic dermatologist; career development; medical education; physicians trainings; laser medical interdisciplinary research
激光美容是皮膚美容专业的重要内容，近20余年，随着新型激光技术的不断进步和发展，我国医美市场和规模呈跨越式增长，导致激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，使医生队伍迅速扩大，但因专业背景复杂、基本理论和临床技能良莠不齐，造成临床疗效差异很大，不良反应和并发症较多。美国引领着世界先进医疗技术，医学教育体系成熟，笔者在加州大学尔湾分校Beckman激光研究所与医疗诊所访问学习和工作一年，比较了两国医师队伍的现状和差异，探讨适合我国激光美容医师的继续教育、培训考核和监督体制，以期促进我国激光美容医师的职业发展。
1 美国的医学教育、临床医师培养管理制度与激光医学科研交叉学科体系
1.1 严格的入学要求和医学教育
1.1.1 美国医学院申请者需进行严格的入学考试和综合能力评定：美国大多数申请医学院的学生至少要获得某个专业的学士学位。所有学生都必须完成生物、化学、物理、数学和英语的本科学习;人文和社会科学课程;部分学生会去当地医院或诊所做志愿者，以获得医疗机构的工作经历。而某些本科学校的学生在本科期间就可以开始研修医学院课程。
美国医学院竞争非常激烈，大多数申请者除了提交本科(或更高学历)的成绩单、参加美国医学院协会(Association of American Medical Colleges，AAMC)的医学院入学考试(The Medical College Admission Test，MCAT)成绩单、推荐信，医学院还会考核申请者的性格、领导能力、参与课外活动及面试情况。
1.1.2 美国医学院对医学生进行医学基础、临床医学、人文、法律等方面的全面培养：医学院教育学制4年，医学生前两年主要在实验室和教室，不仅要学习解剖、组织、生化、分子和细胞生物、遗传、免疫、药理等基础医学，还要学习心理学、医学伦理学、社会医学、临床流行病学、人口-保健政策、人口健康、医学道德、专业精神和医学相关法律等课程;以及病历记录、患者检查和疾病诊断等实用技能的学习。后两年，医学生进入医院或诊所，在有经验的医生监督下，进行内科、家庭全科医疗、妇产科、儿科、精神病科和外科的实习轮转，获得在不同学科领域里诊断和治疗疾病的临床经验。
1.1.3 为提高教学质量，不断改革创新教学模式：医学院课程委员会成立专门的教学改革小组(OWHS)提出医学教学过程中以“基础课程整合优化”、“临床实习整合优化”和“多样化教学形式”为主的新途径改革(New Pathway)[1]，例如：①以问题为基础的学习(Problem-based Learning，PBL)：提倡讲师和学生之间互动，鼓励讨论和演示，培养学生主动学习与认知技能[2];②以结果为基础的学习：以提高学生的应用能力为出发点，培养适应社会和专业发展需要的医学人才;③批判性思维教学模式：批判性思维是医生做出正确决策的关键，全面掌握相关医学专业内容有助于拓展批判性思维的深度和广度[3];④多学科基础课程与临床课程按照医学认知规律进行医学课程模块化整合[1]。从学习医学基础课程开始，再以器官系统为基础的模块化整合，基础和社会科学课程相结合的纵向临床课程。多样化教学方法有助于提高医学生的参与感和学习热情，增加医学生与老师的联系，从而使教学质量能够得到整体提升。
1.1.4 注重人文素质、心理学、良好沟通能力的培养：人文课程在美国基础课程中占据重要地位，贯穿培养全过程。有些医学院专门设立医德辅导机构，培养职业道德规范和素质教育，内容涵盖保护患者隐私权、与患者和谐相处、规范自我言行、良好沟通能力等内容[4]。并研究人文课程对医学生的个性特征、学习能力、行为态度和教育经历方面的长期影响。将医学临床技能与社会学整合，培养临床诊断能力和医患沟通技巧，显著提升医学生人文素质，以及对患者和社会双重责任的认知[5]。除此之外，美国是高度重视法制的国家，注重学生法律法规的培养，提高法律意识。
1.2 严格的医师执照考试和漫长昂贵的培养过程：医学院学生毕业后就被称为医师(Physician， 或M.D.)，但还要进行三个阶段的培训过程。①Interns(实习期)：首先在大学附属医院、普通医院或诊所实习1年(the intern year)，不能独立执业。实习期结束后，只有通过标准化的美国医师执照考试(United States Medical Licensing Examination， USMLE)，才能成为全科医师(Physician)而独立执业;②Residents training(住院医师培训)：根据专业不同，住院医师的培训时间为2～8年不等，如家庭医生为2年，皮肤科医生为3年，外科医生为5～7年或更长;③Fellows Traning(专科培训)：已完成住院医师培训并获得医师执照的医师，才可申请加入临床研究专科培训项目(Clinical Research Fellowship)。
以加州大学尔湾分校医疗中心的皮肤科专业为例：(1)住院医师培训期3年：①培训前必须完成ACGME批准的为期1年的内外、儿科、过渡医学实习过程及USMLE第一阶段考试;②申请者通过AAMC电子住院医师申请系统(ERAS)提交院長或系主任、医学主席或指定专家以及其他两封以上其他人员的推荐信、USMLE成绩单、至少4周的家庭医生培训、正式见习内容及长期轮转计划;③培训期间需在多家医疗机构中心轮转工作，第二、三年培训期间每周会与皮肤病理学家一起学习研究。(2)临床研究专科培训期(Clinical Research Fellowship)2年：①医师申请前必须要获得医师执照;②培训过程中要参与一系列临床试验和皮肤科专家的研究项目;③研究领域包括一般皮肤病学、光医学、皮肤癌治疗、激光与美容设备;④研究过程中参与研究结果发表、病例研讨会和其他学术会议。(3)激光美容专业培训期：需参加皮肤激光美容专业的临床研究项目1～2年。就是说，从医学院毕业，如果要成为美国皮肤科医师，要接受3年住院医师和2年专科临床研究共5年的培养;要成为皮肤激光美容医师，要进行6～7年的漫长培训。
美国医师执照认证机构是州医学委员会，获取医师执照后并非终身具有执业资格，执业医师本人每隔1～3年须向州医学委员会提供自我报告;专科委员会每隔7～10年会对执业医师进行重新审核[6]。因此，严格的考核、规范的培养、苛刻的审核制度，使美国医生成为具有优秀专业素养的群体。
1.3 完善的激光医学科研交叉学科体系：美国贝克曼激光研究所和医疗诊所(Beckman Laser Institute and Medical Clinic， BLI)是美国顶尖的医学激光临床及研究中心，隶属于加利福尼亚大学尔湾分校(UCI)，是一个集研究、教学、临床医学及技术转换为一体的多学科中心，也是一个生物学和医学领域中，开发并应用光学技术的跨学科的激光生物诊疗和光医学综合研究机构。该机构的特点是将基础研究与临床医学相结合、理论和实践相结合的交叉学科科研机构，包括从事基础研究的教授、各学科的医生以及将科研成果转入临床研究并投入产业的人员。 BLI在全美和世界激光医学领域里具有极大影响力，诊所主任J. Stuart Nelson[7]不仅是治疗婴、幼儿葡萄酒色斑的医学专家，还是世界公认的激光生物医学领域的知名教授。他的BLI医疗及科研团队自1996年开始研发创新了一系列世界先进医疗激光设备和临床技术。临床诊所每年约有4 000人次患者就诊并支持约20多个临床医学研究，在皮肤病治疗、细胞显微系统，管腔内窥镜成像，细胞和组织的功能成像技术，靶向性光疗以及多模成像等方面都有着重大影响。
2 美国激光临床医生培训和管理体系对我国皮肤激光专业医生队伍建设的启示
2.1 我国皮肤激光美容医生专业背景和临床能力现状与分析：目前因皮肤激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，使医生队伍迅速扩大。目前根据专业背景大致分为3类：①皮肤科专业背景：又分为专职和兼职两种，专职医师以临床技能为主，兼职医师以理论研究为主。这类医师具有较系统的激光基本理论知识和较全面的临床技能，对皮肤病和激光美容诊疗有较丰富经验;②非皮肤科专业背景：这类医生自外科、内科、妇产科等其他学科转入激光美容专业，或某些医美专业毕业后直接从事激光美容专业。该类激光美容医生数量较多，目前主要分布在二、三线城市及民营医院，皮肤科和激光医学专业理论不全面，临床技能不规范或经验不足;③整形科专业背景：由于专业性质不同等原因，部分整形科医生存在皮肤科专业理论、临床技能和经验不足现象。
为改善我国激光医师队伍人员严重缺乏及专业理论技能不足的现象，应借鉴美国现有医学教育和医生培训模式，结合我国国情，在医学专科、本科或研究生临床教学和现有执业医师规培中增加一定比例的激光医学专业理论、交叉学科知识和人文教育课程，从源头上加快激光与生物医学专业人才培养，提高我国激光美容医生专业技能和综合素质，缩小专业背景差异。
2.2 完善我国皮肤激光医生专业基础理论、临床技能、人文素质教育培训及考核体系：皮肤激光美容技术是以皮肤科基本理论和临床技术为依据，与理科、工科及生物工程结合极强的交叉学科，作为对综合能力要求较高的皮肤激光美容医师，不仅需要掌握皮肤科专业基本理论和临床相关诊疗技术，还应熟悉激光与生物组织作用基本理论、激光器工作原理、激光器操作能力及技巧。借鉴美国医学教育理念，建议我国医疗行政管理部门、医学会和专业学会或协会组织人力、物力，利用多媒体网络技术，根据医师不同专业背景、理论水平和临床技能制定多样化教学策略，逐级培训、逐级考核备案制度。完善激光医师上岗前培训和执业期间专业理论、临床技能、医德教育、人文素质教育培训、考核备案等制度和相关法律法规等指导。有计划分阶段地完善激光美容专业标准、专业理论和技能培训教材以及激光美容医师与专家委员会和有关行政管理部门之间的有效链接，定期分析及通报不良医疗事件及行业发展动向。
2.3 我国激光美容医师科研能力培训和激光交叉学科综合科研机构建立：目前我国皮肤激光美容医师科研能力培训主要集中在公立医院、高等院校和综合性大学教学医院等。近年来我国民营医疗美容市场快速商业化发展，吸引了大量不同专业背景医师加入和部分激光美容医师精英自主择业，这种状况显然不利于我国激光美容医师整体科研能力提升。我国人口众多，激光美容市场规模和专业人员数量虽然远超国外，但学科整体科研水平尤其是基础理论研究、激光先进设备开发及与理工、生物、化工、生命科学等多学科交叉研究方面与美国存在较大差距。我们期待有关科研管理机构，借鉴美国Beckman激光研究所和临床部先进科研理念和经验，培养在医学激光理论研究、前沿技术及设备自主研发等方面具有高水平的人才，缩小与国外科研水平的差距。
3 小结
近年来我国医疗美容行业的快速商业化发展，出现皮肤激光美容医生严重缺乏，不同专业医生转入皮肤激光美容专业，医生队伍迅速扩大，但专业背景、基本理论知识、临床技能和科研能力等方面欠缺，从而导致我国皮肤激光美容学科队伍整体专业素养及多学科交叉科研水平与美国存在较大差距。为了顺应时代发展和赶超国际先进水平，笔者借鉴美国现有严格苛刻的医学教育、人文教育、临床培训、医师培养体系、医师执照考试与监督制度的具体内涵和举措，以及美国Beckman激光研究所和临床部先进的科研理念和经验，探讨适合我国医师继续教育培训、考核体制和发展策略，以期对我国皮肤激光美容医师队伍的职业发展，提高我国激光美容医生专业技能和综合素养，培养具有医学激光理论研究、前沿技术及设备自主研发等方面的高水平人才提供启示。10余年前，我国某些综合性大学理工科和临床医学学者就已开始探索在激光基础研究与临床医学交叉学科方面的研究工作，但到目前为止，这种类似于美国Beckman激光研究所和临床部，集医学、理工、生物、化工、生命科学等多学科交叉综合性科研机构仍不成熟，其原因值得我们深入思考。
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[收稿日期]2018-09-06 [修回日期]2018-10-15
编辑/朱婉蓉
作者：应朝霞 贾旺存