中风偏瘫是由于脑血管意外致大脑一定区域发生器质性病变而造成的肢体功能损害, 偏瘫恢复是当今世界医学难题之一。中医药近年来在治疗中风后偏瘫发挥着越来越大的作用。其主要的治疗手段有中药、针灸以及和现代康复手段的整合综来进行合治疗。本文仅就其针灸治疗方面的最新进展作一综述如下。
1 传统针灸治疗
1.1 体针法
1.1.1 辨病辩证取穴
根据中风偏瘫的表现不同, 辨病辩证灵活取穴。刘志顺[1]认为中风慢偏瘫的根本病机在于瘀阻脑络, 髓海被扰。因此治疗当以调理髓海、通阳柔筋为治则。在此治则基础上, 针对偏瘫特点, 确定病位所及和病变经脉是以手足六阳经为主配以肩髃、透极泉、四渎、合谷透后溪、大肠俞、委中、承筋、丘墟透照海、八邪、八风、太冲透涌泉以促通阳经经气、柔筋止痉。在提高川指数和BI指数和BI残疾度改善率、提高WHO QOI-100和卒中QOL量表评分等方面, 治疗组优于对照组 (P<0.01) 。
1.1.2 循经取穴
根据中医传统理沦“治痪独取阳明”, 临床取穴多以手足阳明经为主, 辅以太阳经、少阳经等。马建功[2], 针灸治疗以疏经通络、调和气血为治法, 取穴以手足阳明经穴为主, 辅以太阳、少阳经穴。初病单取患侧, 久病则刺灸双侧。半身不遂迁延日久, 患肢往往发生广泛性的筋肉萎缩或强直拘挛, 故根据上下肢经脉循行路线, 分别选用手足三阳经的要穴, 目的在于加强疏通经脉、调和气血, 促进肢体功能恢复。
1.1.3 固定取穴
刘东生[3]通过比较井穴刺络与醒脑开窍针刺法联合应用和单纯醒脑开窍针刺法对中风后偏瘫患者运动功能、神经功能缺损、日常生活能力和生存质量的影响, 结果发现井穴刺络对针刺治疗急性缺血中风偏瘫有一定的增效作用。研究中发现井穴刺络能改善患者偏瘫肢体运动功能, 特别对改善手指运动功能有优势;而对神经功能缺损的评价上也体现出了治疗组优于对照组, 井穴刺络能增强醒脑开窍法的治疗作用。
叶信画[4]将脑卒中偏瘫患者80例随机分成2组, 均给予西药常规治疗, 治疗组同时给予醒脑开窍针刺法治疗。结果治疗组总有效率为80%, 对照组总有效率55%, 2组比较有显著性差异 (P<0.05) 。说明醒脑开窍钊刺法治疗脑卒中偏瘫能降低致残率, 改善生活质量。
刘发青[6]采用取主穴:印堂、上星透百会、双内关、双风池、患侧极泉、三阴交、委中;辅穴:患侧肩髃、手三里、合谷、血海、足三里、丰隆。治疗组总有效率95.56%。
1.1.4 分期取穴
马玉琴[6]订通过多年的临床观察认为中风的恢复过程不能单从“矮证”着手, 在病变过程中尚伴有经筋病侯。分期针刺方法:马氏根据Brunnstrom运动恢复六阶段理沦分期取穴。软瘫期 (Ⅰ~Ⅱ期) :上肢阴经、下肢阳经腧穴为主, 选用偏痉侧尺泽、少海、曲泽、郡门、内关、环跳、伏兔、风市、足三里、阳陵泉等。痉挛期 (Ⅲ-Ⅳ期) 上肢阳经、下肢阴经腧穴为主, 选用偏瘫侧肩、手五里、曲池、手三里、外关、合谷、阴陵泉、于阴交、太溪、照海、中封等。恢复期 (Ⅴ~Ⅵ期) :手足阳明经腧穴为主, 辅以太阳、少阳经穴及少量阴经腧穴, 选用偏瘫侧肩、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、风市、足三里、解溪、昆仑、太冲等, 通过两组治疗的对比研究发现, 分期循经针刺组改善脑中风患者运动功能及日常生活能力方面均优于传统针刺组。
郭元琦[7~8]软瘫期 (I~Ⅱ) :在传统针灸发取穴基础上加取双侧风池、肾俞、大肠俞、大椎, 健侧取足三里、曲池、合谷。痉挛期 (Ⅲ~Ⅳ期) :上肢以手少阳经为主, 下肢以足阳明经和足厥阴经, 取患侧秉风、肩髃、清冷渊、外关、八邪、髀关、足三里、丘墟、曲泉、八风。恢复期 (V~VI期) :与传统针灸取穴相同。结果, 治疗组在降低患者的病残率、残疾率, 提高患者的日常活动能力方面明显优于对照组。治疗组的神经功能缺损程度恢复、临床疗效均明显优于对照组。
薛茜[9]针对硬瘫期患者肌张力高的特点, 治疗组在康复训练的基础上, 根据平衡肌张力原则电针患侧上肢阳经穴曲池、肩*、合谷、手三里, 下肢阴经穴血海、阴陵泉、三阴交、太溪, 临床效果显著。许多研究发现分期平衡针刺法能明显降低过高的肌张力。
1.2 透刺法
透刺法是指运用一针透刺两穴或两穴以上的一种针刺法, 又称“透针法”、“透穴法”。透刺法能够通过一针使两穴或多穴相贯, 使两经或多经相连, 能够充分发挥两穴或多穴的主治功能, 起到沟通经气, 调整经脉气血运行, 加强疗效的作用。同时也可以减少多穴进针的痛苦。
张文立[11]临床实践观察发现在中风痉挛期可采用具有抑制作用的“手法”, 采用阴阳经相配, 对刺两穴分属阴阳两经, 上肢从阴经穴进针采用强刺激手法以兴奋非优势肌, 下肢从阳经穴进针行均匀柔和捻转手法以抑制优势肌, 达到调和阴阳, 恢复伸、屈肌张力的动态平衡具体透穴针刺方法;患侧肢体取穴, 肩髃透臂臑、曲池透少海、外关透内关、合谷透后溪、环跳透秩边、梁丘透血海、伏兔透髀关、阴陵泉透阳陵泉、三阴交透悬钟、太冲透涌泉, 临床效果显著。
胡秋香[12]采用体针透穴疗法治疗, 上肢瘫:肩髃透极泉、曲池透少海、外关透内关、合谷透后溪;下肢瘫:环跳透风市, 阳关透曲泉, 阳陵泉透阴陵泉, 绝骨透三阴交, 昆仑透太溪, 太冲透涌泉。有效率96.27%。
王可博[13]取患侧合谷穴, 向后溪穴方向透刺至后溪穴皮下可见针尖, 起针后即配合肌力训练。总有效率99.2%。
头针法头针取穴主要分为头皮针、焦氏头皮刺激区、头穴、靳三针等。除了传统的头部穴位, 根据CT或MRI检查确定病灶中心, 围绕病灶中沪自取穴定位的方法在临床越来越凸现其优势。
唐强[17]用头穴分区丛刺长留针法配合促通技术治疗脑血管病, 穴取顶区、项前区, 并采取综合康复疗法, 取得满怠的疗效。治疗周后, 关节半脱位、肩手综合征误用综合征, 少于或明显少于对照组。
1.3 电针
吴勇[18]从二采用电针刺激神经十治疗中风偏瘫痉挛期患者20例。选择患侧神经干刺激点, 针刺得气后, 上、下肢神经干点分别接上G6805治疗仪, 连续波, 强度以能使患者腕、踝关节背伸运动, 且能耐受为宜, 每次30min。采用Lindmook运动康复评测法, 结果经2个月治疗, 肢体功能的积分都有所增加, 但治疗组疗效明显优于对照组 (P<0.01) 。观察认为电刺激神经干, 能对抗偏瘫痉挛状态, 从而缓解痉挛状态, 促使正确运动形式姿势和控制力的恢复。米建平[19]的研究也表明阴经电针疗法能降低中风偏瘫肢体肌张力。
余明哲[20]观察认为电刺激神经干所激发的神经冲动, 能使该神经支配的肌肉产生节律性收缩, 从而使肌肉的活动增强, 萎缩减少。研究中, 神经干组采用电针神经干疗法治疗, 针刺组选取常规穴位电针治疗, 中药组口服华佗中风方。结果, 神经干组较针刺组和中药组疗效高、收效快印 (P<0.05) 。
1.4 腹针法
腹针疗法是在中医和全息理论指导下, 通过针、灸腹部特定穴位调节脏腑、经络及相关部位来治疗全身疾病的一种疗法, 注重对全身内脏功能的调整, 提出“刺至病所”的针灸观点, 符合中风的发病特点, 故可康复治疗包括中枢神经系统疾病在内的多种疾病。
何圣三[21]取风府、风池、天柱、大椎、百劳、滑肉门、天枢、外陵、中脘、关元, 除风府、大椎、中肮、关元外, 其余穴均双侧取穴。治疗组总有效率91.1%。取项腹针一治疗四肢筋病, 有本病标取, 下病上取之义。而头项、胸腹是经脉之气聚集循行的部位, 临床中可取头和胸腹腧穴治疗四肢的疾病。
2 针灸合并其他疗法
2.1 针灸结合功能训练
针灸配合早期练康复治疗, 可能加速了脑侧支循环的建立, 加速了脑血流量, 促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿, 极大的发挥了脑的“可塑性”[22~23]针灸结合Bobath疗法[21]治疗后治疗组Barhtel指数、FMA评分明显优于对照组, 曾海辉[25]发现这种联合应用方式能明显改善脑卒中后肌肉痉挛的状态。
杨俊生[26]采用针刺结合功能训练治疗脑卒中偏瘫的方法, 治疗组上肢、手、下肢3个部位Brunnstrom记分均明显提高 (P<0.01) , 优于对照组, 差异具有显著性意义。
李育新[27]治疗组根据Brunstrom分期给予不同的针刺治疗, 对照组与治疗组根据患者具体情况给予从仰卧到床边坐起训练、坐位平衡训练、站起与坐下训练、站立平衡训练、行走训练、上肢训练与口面部功能训练, 疗程结束后, 治疗组明显优于对照组。
2.2 针灸结合推拿
叶兵[28]的研究中治疗组与对照组均采用常规针灸疗法及推拿手法, 对照组加逆推足三阴经穴法:严格按照足之三阴经的走行, 由胸腹部开始推向足部。先用指推法按足厥阴肝经一足少阴肾经一足太阴脾经的顺序逐经推, 由胸腹至下肢。从结果上看, 在传统针推疗法的基础上, 进行逆推足三阴经的治疗, 对下肢痉挛状态的缓解起到了较好的作用。
魏林林[29]采用针灸配合一指禅法, 通过研究发现头针、体针配合推拿比单一针刺法更适用于中风病的治疗, 能使病人语言障碍和肢体瘫痪水平得到最大限度恢复。
2.3 钊灸结合艾灸
马素兰[30]治疗组采用针刺合谷、手五里、曲池、手三里、外关、内关、足三里、风市、伏兔、阴陵泉、阳陵泉、三阴交后, 在合谷、足三里两穴加艾灸的力法, 结果治疗组总有效率为95%, 对照组总有效率为73%, 两组差异有显著性意义。
2.4 针灸结合中药熏蒸
樊留博[31]主要采用电针结合中药熏蒸疗法意在通过施加于皮肤的温热刺激向大脑皮层传递冲动信号, 以激活大脑相应区域功能的觉醒和恢复。同时亦使局部皮肤毛囊、毛细血管扩张, 更加速了药物透入的量和深度, 使药效充分发挥作用, 直接作用于病变部位, 有效地降低神经的兴奋性, 从而达到改善和缓解肌肉痉挛等治疗目的。研究发现治疗后患侧挠侧腕屈肌和比目鱼肌H/Mmax明显降低, 巨优于对照组, 说明电针联合中药熏蒸疗法对中风后处于异常活动状态的脊髓运动神经元具有抑制调节功能, 减弱脊髓中枢对骨骼肌的下行性兴奋作用, 从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用。
3 结语
目前偏瘫的治疗西医主要方式有药物、手术及功能训练, 其中药物临床效果难以定论, 手术费用高, 病人接受程度低。大量的研究表明针灸在中风后偏瘫患者肢体恢复方面具有令人鼓舞的前景, 但还存在一些问题。例如研究的方法学问题、评定指标的信度和效度以及结果的可重复性等。这些都是以后针灸作为偏瘫治疗主要手段被西方接受所要克服的难题。
摘要：中风偏瘫以其高发率、高致残率, 日益引起人们载视, 偏瘫后的恢复成为世界康复学的一大难题。目前针对中风后偏瘫的治疗, 现代医学的方式是药物、手术和功能训练;中医中药针灸的疗效己经得到普遍认同。目前针灸治疗脑卒中后偏瘫的方法包括传统针灸及现代针灸。传统针灸包括体针、头针、固定取穴 (醒脑升窍、华佗夹脊穴等) 、透刺、腹针等, 现代针灸有电针、分期取穴以及现代CT、MRI定位取穴法等。此外, 针灸结合其它疗法以增强治疗效果的临床、实验研究也越来越多。例如针灸结合中药熏蒸、推拿以及现代医学的功能训练等。
关键词：脑卒中,偏瘫,针灸
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