第一篇：三级综合医院服务功能
三级综合医院基本标准
三级综合医院基本标准(征求意见稿)
三级综合医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的较大规模的医院;是区域性的医疗、康复、预防、教学和科研相结合的医疗技术中心。
一、床位
住院床位总数500张以上。
二、科室设置
(一)一级临床科室。至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、重症医学科、麻醉科、中医科。
(二)二级临床科室。内科：至少设7个科室，下列科室中的5个为必设科室：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科。外科：至少设普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室。妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内科、新生儿科等专业科室。以上每个二级临床科室至少设置床位30张。(计划生育科室除外)
(三)医疗技术科室：至少设有药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。
(四)其他科室：预防保健科、消毒供应室、病案科、信息科、医院感染管理科和医学工程科。
三、人员配备
(一)每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。
(二)每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
(三)各级临床科室至少应具有一名主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理。各医疗技术科室至少应具有一名副高以上职称的专业技术人员。
(四)至少配备一名临床药师。
(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1.5%。
四、房屋
(一)每床建筑面积不少于86平方米。
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米。
(三)门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。
五、设备
(一)基本设备：给氧装置、多功能抢救床、万能手术床、骨科牵引床、电动吸引器、高频电刀、手术显微镜、开颅动力系统、微量输液泵、抢救车、自动洗胃机、麻醉机、麻醉监护仪、呼吸机、气管插管、血液回收装置、床旁血液净化机、血氧饱和度监测仪、心电图机、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、肌电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、超声心动图机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、彩色经颅多普勒、血管彩超、血管造影机、X光机、移动式X光机、CT机、内窥镜系统、鼻咽喉镜、支气管镜、电子胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、食道镜、前列腺电切镜、输尿管镜、内镜消毒设施、妇科检查床、万能产床、母婴监护仪、产程监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、新生儿吸痰器、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、检眼镜、眼压计、视力表、直接/间接眼底镜、视野计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、口腔综合治疗台、CO2激光治疗仪、肺功能仪、物理治疗的基本康复设备与器材、生物显微镜、血球计数仪、全自动尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、全自动血气分析仪、血沉仪、凝血仪、全自动生化分析仪、全自动酶标分析仪、全自动细菌仪、特种蛋白分析仪、洗板机、分析天平、离心机、超净工作台、电冰箱、低温冰箱(?40℃～?80℃)、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2-8℃试剂储存专用冰箱、2-8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(融浆机)、血型血清学离心机、全自动血型配血分析系统、恒温水浴箱、热合机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机(含冷冻切片机)、组织包埋机、组织脱水机、快速消毒器、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、毁形机、救护车。
(二)病房每床单元设备：与二级综合医院相同。
(三)信息化设备及条件。配备电脑、上网设备和医院信息系统。
(四)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、规章制度制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
第二篇：《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务 (50分)
(一)医疗服务 (20分)
能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)
1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)
履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)
1、开展健康教育
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
(一)临床科室(20分)
1、一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室
内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。
3、重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
全院应有3个以上的重点专科。
每重点专科有20张病床。
4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
(二)医技科室及其他业务科室 (10分)
除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)
三、人员配备(30 分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:
(一)、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)
(二)、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 (6分)
(三)、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。 (7分)
(四)、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)
(五)、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。 (3分)
医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例
四、医院管理 (140分)
(一)、组织管理 (25分)
1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识;医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训
6、有在职人员培训计划和经费
7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
(二)、信息管理 (22分)
1、有健全的信息管理组织和有关工作制度
2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。
4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
6、医院的各项信息必须真实、完整 、准确并及时分析、反馈与利用。
(三)财务管理 (15分)
1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。
(四)设备管理 (19分)
1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4、贵重设备要建立档案，专人管理。
(五)总务管理 (19分)
1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度
2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度
3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。
4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要
(六)、建筑管理 (8分)
1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
(七)、安全管理 (15分)
1、有健全的医院安全保卫管理组织。
2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等
消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。
严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
(八)环境管理 (17分)
1 、保持医院清洁卫生]
2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟;保持整洁、安静。
3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4 、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五、医疗管理与技术水平 (480分)
(一)医疗管理 (105分)
1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。
3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施
4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。
门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位
11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).
床学研究和临床用药的监督与指导.
(二)、护理管理 (75分)
1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。
2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。
4 、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。
5、建立整体护理病历，并不断完善。
6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
7 、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。
8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。
9 、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%;有分级培养目标、培养计划，并组织实施;对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。
10 、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
(三)“三基” 、“三严”培训与管理 (45分)
1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。
2 、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。
3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。
(四)医院感染管理 (40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。
3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
5、有合理使用抗生素的管理办法。
6 、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。
7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。
8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。
(五)输血管理 (15分)
1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2、建立健全输血工作制度 、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。
5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。
(六)技术水平 (200分)
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
1、临床科室(见附件一) (60分)
2、医技科室(见附件二) (60分)
3、重点专科 (60分)
(1)、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
(2)、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。
(3)、专业人才形成梯队。
(4)、能开展与重点相应的实验研究。
(5)、部(委) 省级以上科研成果。
(6)、国际间的学术交流。
(7)、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。
4 、护理 (20分)
(1)、重点专科护理达到国内先进水平。
(2)、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。
(3)、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。
(4)、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。
(5)、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
六、教学、科研管理与水平 (105分)
(一) 教学 科研管理 (45分)
1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2、 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
3 、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。
4 、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。
5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标
本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。
6 、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
(二)、教学、科研水平 (60分)
医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。
1 、完成高等医学院校的临床实习任务
2、独立培养硕士或博士研究生。
3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。
4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。
5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。
6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)
(一)、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)
(二)、有相应的管理体系和教育体制度。 (5分)
(三)、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。 (5分)
(四)、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。 (13分)
(五)、以病人为中心,优质服务。 (13分)
(六)、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
(七)、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。 (13分)
八、统计指标(100分)
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2、手术前后符合率≥90%。
3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。
6、大型X光机检查阳性率≥50%。
7、X光摄甲片率≥40%。
8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。
11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。
12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。
13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。
14、病房危重病人抢救成功率≥84%。
15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。
17、住院产妇死亡率≤0.02%。
18、活产新生儿死亡率≤0.5%。
19、麻醉死亡率≤0.02%。
20、门诊处方合格率≥95%。
21、门诊病历书写格式合格率≥90%。
22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)
24、一人一针一管一灭菌执行率100%
25、住院病人治疗饮食就餐率100%
26、住院病人就餐率≥80%
27、医院感染率≤10%
28、医院感染漏报率≤20%
29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%
31、平均住院日≤18天
32、病床周转次数≥17次/年
33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
34、完成指令性任务100%
35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%
36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%
37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%
38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%
39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。
40、开展整体护理病房数≥20%
41、急救物品完好率100%
42、常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器 、输液(血)器用后毁形率100%
44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)
45、成分输血使用率70%计算公式： 各种成分血使用量(袋)子
各种成份血使用量(袋)+全血使用量(袋) ×100%
46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。
47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。
48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。
49、法定报告传染漏报率0
50、医疗责任事故发生次数0
第三篇：三级综合医院主持词 (2)
××人民医院创建三级综合医院动员大会主持词
会议名称：××人民医院创建三级综合医院动员大会 会议时间：待定 会议地点：待定
主 持 人：卫计局局长 各位领导，同志们：
新年伊始，万象更新。今天，我们在这里隆重集会，召开××人民医院创建三级综合医院动员大会，这是医院吹响向三级综合医院目标攻坚奋进的号角，对创建工作进行全面动员和详细部署。创建三级综合医院是××人民医院建院79年来的一项重大举措，是医院发展史上新的里程碑;是引领医院走向规范化、标准化、科学化管理的新航标;是落实我院科技兴院、人才强院、一切为了人民健康的战略性目标的规定性动作。全体医院职工一定要高度重视，严阵以待，确保三级综合医院创建工作取得圆满成功。
参加今天会议的领导有：市卫计委副主任 ，医政科科长 ;县政府副县长 。
今天的会议共有五项议程。
首先，进行第一项议程：请××人民医院副院长 宣读《××人民医院创建三级综合医院实施方案》，大家欢迎!
…………
下面，进行第二项议程： 请××人民医院党委书记、院长 就××人民医院创建三级综合医院作动员讲话，大家欢迎! …………
下面，进行第三项议程：请科室代表发言，大家欢迎!
…………
下面，进行第四项议程：请 市卫计委副主任 发表讲话，大家欢迎!
…………
下面，进行第五项议程：请××县政府副县长 发表讲话。大家欢迎
…………
同志们，今天的会议议程就全部结束了。
刚才，蔡院长宣读了《××人民医院创建三级综合医院实施方案》，明确了各阶段任务;科室代表表态发言，响应了医院的号召;邓院长做了动员讲话，鼓舞人心;姚主任、罗县长作了重要讲话，富有很强的指导性、针对性，大家要深刻领会，不折不扣抓好贯彻落实。
同志们，三级综合医院创建工作时间有限、标准高、任务重。全院上下要立即统一行动起来，做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把思想和行动统一到这次会议部署安排上来。我们要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题;要吃透评审标准，高标准地完成各项准备。我相信在各级领导的坚强领导下，全院干部职工一定能够做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确，各司其职，又密切配合，互相支持，凝心聚力。三级综合医院的创建工作一定能够取得圆满成功。 谢谢大家!
散会........
第四篇：三级综合医院评审自查报告
第一部分 否决指标自查情况 自查结果号
1、承包、租赁科室 有□ 无□
2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1
1、依法执业 有□ 无□
3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□
4、非法采供血 有□ 无□
5、违规发布医疗广告 有□ 无□
6、未完成政府部门指令性任务(开展卫生下乡、对口支援，
2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作)
7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3
3、医疗安全
8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□
9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4
4、重大事件
10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编
第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位
1、医院编制床位数 张。 是□ 否□ 房屋
2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1
3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术
4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量
5、卫生技术人员占全院职工总数(含聘用人员) 是□ 否□
6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□
7、职能部门设置齐全 是□ 否□
8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□
9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2
10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能
11、临床教学达标 是□ 否□
12、科研能力达标 是□ 否□
13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗
14、技术水平达标 是□ 否□3 质量
15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□
16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4
17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率
18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会
19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象
20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查
第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分
一、医院管理 1951
(一)依法执业2
(二)组织机构和管理 203
(三)人力资源管理 154
(四)应急管理 105
(五)信息系统 656
(六)财务与价格管理 507
(七)后勤保障管理 108
(八)医疗仪器设备管理 109
(九)院务公开管理 15
二、医疗质量管理与持续改进 59510
(一)医疗质量管理组织 2011
(二)全程医疗质量管理与持续改进 3012
(三)医疗技术管理(25 分) 2513
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进(425 分) 42014
1、非手术科室质量管理与持续改进 2015
2、手术科室质量管理与持续改进 2516
3、门诊质量管理与持续改进 2017
4、急诊质量管理与持续改进 2518
5、重症医学科质量管理与持续改进 2019
6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020
7、临床实验室质量管理与持续改进 3021
8、病理质量管理与持续改进 1522
9、医学影像质量管理与持续改进 2023
10、核医学质量管理与持续改进 1024
11、功能科室质量管理与持续改进 1025
12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026
13、药事质量管理与持续改进 5027
14、输血质量管理与持续改进 1528
15、医院感染管理与持续改进 6529
16、血液净化质量管理与持续改进 1030
17、病案质量管理与持续改进 1531
18、麻醉质量管理与持续改进 2032
19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034
21、康复治疗管理与持续改进 10
(五)护理质量管理与持续改进 10035
1、护理管理组织 1536
2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37
3、护理质量 1238
4、临床护理管理 2539
5、危重症患者护理管理 2040
6、有护理差错报告和管理制度 10
三、教学和科研管理 3541
1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842
2、承担国家级、省级科研工作 17
四、医院安全 6543
(一)建筑、设备、设施安全 1044
(二)危险物品及要害部门安全 1045
(三)医疗服务安全与患者安全目标 4
5五、医院服务 7045
(一)维护患者合法权益 2047
(二)服务行为和医德医风 2048
(三)服务环境和服务流程 2549
(四)医院文化建设
5六、医院绩效 4050
(一)社会效益 2051
(二)工作效率 1052
(三)经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：(针对每一项列出自查中存在的问题和不足)
第五篇：江苏省三级综合医院
江苏省人民医院
南京市鼓楼医院
南京市第一医院
东南大学附属中大医院徐州市第一医院徐州市第四医院常州市第一医院常州市第二医院淮安市第一医院 淮安市第二医院 盐城市第一医院 苏北人民医院 南京医科大学第二附属医院 苏州大学附属第一医院 扬州市第一医院 无锡市第一医院苏州市第二医院江苏大学附属医院 无锡市第二医院苏州市第四医院镇江市第一医院 无锡市第四医院南通医学院附属医院泰州市人民医院 徐州医学院附属医院南通市第一医院宿迁市人民医院连云港市第一医院
江苏省三级专科医院
江苏省肿瘤医院南京市脑科医院无锡市精神卫生中心 江苏省口腔医院南京市口腔医院常州市第三人民医院 南京市第二医院南京市妇幼保健院南通市第三人民医院 南京市儿童医院苏州大学附属儿童医院
江苏省三级中医医院
江苏省中医院常州市中医院盐城市中医院 江苏省中西结合医院
南京市中医院
无锡市中医院
徐州市中医院
苏州市中医院扬州市中医院 南通市中医院泰州市中医院 连云港市中医院宿迁市中医院 淮安市中医院