病历书写规范抢救记录

病历书写规范抢救记录（精选8篇）

病历书写规范抢救记录 第1篇

电子病历书写规范和交接班记录书写

1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限：

（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

1（4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。（5）阶段小结每月1次。

（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。

（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、书写人的资质要求：

（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。

（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。(五)交（接）班记录

1.书写要求

交（接）班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所做的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交（接）班记录，由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同，并应记录时间，以保证对病人诊治的连续性。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 交 班 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——交班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中

还

存

在什

么

问

题

均

需

说

明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

交班注意事项：根据患者目前诊断及病情变化的趋势，提出对病情观察和处理的重点，尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况，有待采取的治疗措施及建议，内容应具体。

住院医师签名 记录日期 时间 接 班 记 录

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——接班日期、时间，现已住院日数。手术日期：未行手术者写“无”。转科日期：无转科者不写此项。转科科别：无转科者不写此项。主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。（此处不应写“同交班记录”）

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。（此处不应写“同交班记录”）

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。（此处不应写“同入院诊断”）1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

接班诊疗计划：根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

住院医师签名

病历书写规范抢救记录 第2篇

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：

第十八条 入院记录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：

(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

病历书写规范抢救记录 第3篇

1 提高病历质量重视度

1.1 重视思想教育

在临床治疗过程中,病历属于记录患者诊疗活动的一种历史档案,需要医务人员认真对待,提高医务人员的重视度,进行规范化培训,以提高病历质量。开展思想教育,提高住院医师的对于病历书写规范化的认识,以有效提高病历质量。

1.2 提高病历质量

现阶段,我国的医患关系极为紧张,因此需提高患者的病历质量,以对患者的诊疗过程进行真实的体现,展示患者诊治过程中,医师的思维,从中可体现医师的认真、负责的态度。电子病历在临床治疗中的应用,在一定程度上,放松了临床医师的思想,因此临床教学老师在培训过程中,需提高医师对于病历质量的重视度,以保证电子病历优势发挥的充分性。

1.3 电子病历规范化书写的重要性

现阶段,我国的医疗纠纷发生率较高,电子病历作为医疗、科研、教学、医院管理以及医疗纠纷处理中的重要资料[3],具备法律性。病历能够真实、全面的反映患者的病情,可用于医学教学,特别是疑难杂症、典型病历。阅读电子病历,能够从中吸取理论知识与实践相结合的经验,提高专业知识水平,拓展临床医师的事业,激发临床医师的兴趣。带教老师给予指导能够提高临床医师处理患者的独立性,增加临床医师的临床诊治经验。

2 提高医师的法制观念

2.1 保证工作态度的严谨性

在临床诊治过程中,电子病历的使用,在提高医院医疗质量与工作效率的同时,有利于医院数据信息的归纳与分析,为电子信息的录入提供方便。同时医院负责人可通过电子病历的分析来了解临床医师的治疗思维、责任心与工作态度,一旦电子病历中存在大范围的复制、粘贴情况或者是电子病历模板套用情况[4],均需引起医院负责人的重视,主要是因为这类病历缺乏准确性与真实性,容易导致临床医师懒惰,因此在电子病历书写规范化培训过程中,需培养医师工作态度的严谨性,提高临床医师的责任心,以避免医患纠纷的发生,缓解紧张的医患关系。

2.2 提高法制观念在日常工作中,需开展相关法律法规的培训,提高临床医师的法律意识,清楚地知道病历作假是需要负法律责任的,而病历不再是医疗的工作记录,而是在医疗纠纷处理过程中作为原始证据[5]使用,其重要性越来越明显。医院内部监督与管理过程中,不再只是重视病历的质量,而是将其作为约束广大患者与社会监督的一种具备法律效力的证据使用,以解决医疗纠纷,因此在电子病历书写过程中为满足法律需求,需严格按照规范化培训的要求进行书写,以提高病历的质量,因此强化临床医师的法制观念极为重要。

3 培养带教意识

3.1 临床带教的现状

现阶段,在临床带教中以临床医师为主要指导老师,不仅负责较为繁重的临床诊治工作,而且还需承担临床带教工作。电子病历实施以来,降低了带教老师的指导医师,尤其是在电子病历书写的过程中,未要求临床医师严格按照电子病历书写规范化要求进行。在临床实践中发现住院医师的工作量,明显增加,再加上复杂医患关系的影响,导致电子病历质量降低显著,过于模板化、形式化,且相似度较高,缺乏个性化。

3.2 实施有效带教措施

带教老师需认真负责的对住院医师每天的病历书写情况进行查阅,并对患者的病史、查体情况进行详细询问,并指导住院医师的查房,纠正不足,加深临床医师的隐性,及时督查临床医师的电子病历,严禁复制、粘贴现象的存在,对于电子病历中存在的标点错误、错别字等进行及时纠正,并对住院医师的修改情况进行反馈,在短时间内有效提高临床带教的效果。提高基础知识重视度,注意培养临床医师的理解力、逻辑思维例、观察力以及分析力等,提高临床医师电子病历的书写能力,从而有效提高电子病历的书写质量。在临床带教过程中,指导老师的一言一行会对住院医师产生影响,因此带教老师需对自己进行严格要求,并严格按照上级规定与要求完成电子病历的填写,且保证电子病历的书写质量,以体现指导老师的带教水平与临床诊治水平[6]。

3.3 岗前培训

规范化培训指的是住院医师需接受3-5年的专科或者是亚专科培训,以提高住院医师的临床能力。而住院医师在进入医院科室后,带教老师需实施岗前培训,尤其是电子病历书写规范化的培训,IE电子信息中心组织带教老师与临床医师开展专项训练,例如:病种特点、电子病历要素、操作规范、操作流程、电子病历书写等,嘱咐临床医师在病史采集后,并向上级医师询问查房意见后,方可进行电子病历的书写,以提高电子病历书写的正确性与准确性,保证个性化,避免过于形式化。在电力病历书写过程中,信息监管中心可通过现场指导或者是电话方式[7]指导临床医师书写电子病历,及时解答临床医师在电子病历书写过程中存在的疑问与难题,以防受到操作错误或者是操作不熟练等因素的影响,导致记录不及时。临床医师在岗前培训后,需进行考核,并在符合要求后,书写电子病历,并要求临床医师总结运行病历与终末病历,由上级医师进行评价,构建完善的电子病历规范化书写培训的长效机制。

4 电子病历规范化书写的培训与考核

在规范化培训中,临床医师需注意电子病历书写的规范化,并重点针对电子病历的书写进行培训与学习,带教老师需重点培养临床医师电子病历书写的能力。临床医师仅能够对电子病历进行书写与保存,并由带教老师阅读与修改,在带教老师签字确认后,电子病历才能生效[8]。

在临床诊治中,电子病历具备便捷性、准确性与科学性,有效缩短临床医师病历书写所需的时间,但是在临床实践中,普遍存在复制、粘贴模板的情况,造成病历不严谨现象的存在。电子病历的应用,导致病历内容相似度极高,缺乏个性化,造成医疗差错的存在,对病历的真实性与质量产生不良影响,影响电子病历规范化书写的培训效果。因此需在临床带教过程中,带教老师重视监管与指导临床医师电子病历的书写,提高临床医师的沟通交流能力,获取患者的理解于支持。临床医师需亲自进行患者病史的采集,并书写电子病历,带教老师则阅读临床医师书写的电子病历,指出电子病历中存在的问题与不足,及时进行纠正,以有效提高电子病历的质量。

在临床教学中,普遍存在电子病历与纸质病历并行的制度,因此临床医师在书写电子病历的同时,还需手写病历,以供监管部门进行阅读,查找不足。在带教老师的指导下,实习医师需采集独立的病史,并书写患者病历,由带教老师进行签字确认,交于上级部门进行审核与评估,以用于对临床医师的电子病历书写规范性评估。

综上所述,随着电子病历的推广使用,医院信息化水平显著提高,且在电子病历书写规范化培训后,住院医师能够严格按照规定要去书写电子病历,临床带教老师需提高自身的带教意识,重视病历书写质量,采取有效措施提高临床医师的工作责任心与认真的态度,严格监控病历质量,从而提高临床带教质量与电子病历书写质量。

摘要：规范化教学中,电子病历书写培训极为重要,主要是因为现阶段我国的医疗纠纷发生率极高,电子病历在医疗纠纷的处理中作为证据使用,且电子病历需避免形式化、模板化。

关键词：规范化教学,电子病历,书写培训

参考文献

[1]李卫阳,李萍,谢淑萍等.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复,2009,8(4):330-331.

[2]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,13(2):22-24.

[3]孙耘玉,吴雪,陈宝安等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志,2015,35(2):256-258.

[4]郁慧婷.手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策[J].护理学杂志,2009,24(4):70-72.

[5]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.

[6]念华明.电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案,2012,13(7):18-19,17.

[7]田甜,倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1214-1215.

规范病历书写成就医学大家 第4篇

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

护理病历书写规范 第5篇

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次

患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果

关键词 病历 护理纪录

自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。设计原则和版式

2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。小结

电子病历书写规范 第6篇

1． 书写医师资质

⑴在本院临床工作3年以上；

⑵能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病病历。其中甲级病案率≥90%； ⑶能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。

 病具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予

密码获得书写电子病历的资格。

 未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。

2． 书写规范

1）书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”、“粘贴”，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。

2）患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、首次病程记录（入院后8小时内）。主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。

3）电子病历应依据省卫生厅 2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。患者出院后应在24小时内完成出院记录、打印成文书，签名，回归病案室。

3．电子病历医持签名规定

⑴电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。

⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。

4电子病历及网络管理

（1）电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。

2）电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。

3）医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院（病案质量管理委员会）、医教科、科室质控小组。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。

4）上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。

5）医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一次医院病案质量管理委员会研究讨论病历质量问题，提出改进意见。

6）电子病历录入完成后一经确认，任何人员（包括程序管理人员）都无权对内容进行改动。任何人员未经批准不得以任何技术手段对数据库进行修改。网络服务器能自动生成事件日志，以便能够追踪数据库操作事件。

7）计算机中心网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确

与真实。并做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全。

8）电子病历操作者在程序运行中发现或怀疑有病毒感染迹象时，应立即停止工作，报告计算机中心及医教科，待接到医教科网络安全的通知后方可继续工作。若遇病毒日，计算机中心须采取有效措施防止系统被感染以确保资料安全。

病历书写基本规范 第7篇

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

病历书写规范抢救记录 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组, 2013年2月住院病历150份为观察组, 两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。

1.2 成立质控小组

2013年1月, 笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组;各科室也成立了科室护理记录质控小组, 小组成员应为工作责任心强, 业务精, 观察分析能力强, 具有护师以上职称, 大专以上学历, 3年以上护理工作经验, 临床经验丰富, 专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名, 责任组长1名, 责任护士2~4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现, 有20名 (40%) 护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担, 使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务, 贴近患者, 提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单, 并于2013年2月开始在临床正式使用。

1.3 质控小组的职责

质量控制管理组人员负责科室护理质量监测, 对各班护士工作中存在的问题及时提出, 并进行持续质量改进, 为总护士长、护理部的质量控制提供依据, 将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。

1.4 研究方法

质控小组对观察组病历反复检查, 找出存在问题分析原因, 提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。

1.5 统计学处理

采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经质控后, 观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少, 除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外, 其余项目比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

3 讨论

通过对护理记录中的缺陷进行分析, 总结存在的问题, 进行分析, 并提出应对的策略。

份 (%)

3.1 存在问题及原因分析

3.1.1 法制意识淡薄, 未能全面、正确认识护理记录的重要性

目前, 法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中, 导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用, 因此敷衍对待护理记录工作, 导致护理记录错漏百出, 为医疗侵权责任留下隐患[4]。

3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来

在日常工作中, 部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施, 因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情, 且记录缺乏连续性, 以1例支气管扩张咯血患者为例, 护理人员没有记录下其第一次的咯血量, 导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时, 没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此, 使用表格式记录, 能够以时间顺序进行记录, 能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化, 并据此采取有效的护理措施。目前, 仍有少数护理人员按照传统的记录方式, 以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结, 导致患者的病情变化不能得到客观的反映。

3.1.3 护理记录内容过于繁复

护理记录的原则应是简明扼要、详略有序, 少数护理人员未能遵循护这一原则, 除了按照规定填写护理记录标题栏内容外, 还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容, 并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中, 赘述内容占比较大, 既体现不了护理记录单的优点, 又浪费了时间[5]。

3.1.4记录表述不清, 记录频次不足

护士一般实行倒班制, 护理记录由多人记录, 由于护士的责任心、对病情理解力等不同, 不能准确描述护理记录中的病情, 使用的词语容易产生歧义, 有时用非医学术语进行记录, 且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者, 每班本来需进行记录1次以上, 但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响, 导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。

3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认

有些护士为了护理记录书面整洁, 或因为不能及时记录而补记, 经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象, 在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。

3.2 改进措施

3.2.1 加强护理人员法制观念的教育

护理记录作为原始资料随病历保存, 在发生事故和纠纷时, 将作为医方重要的举证材料, 所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训, 提高护理人员对护理记录的认识并加以重视, 从主观方面对护理记录加以完善。

3.2.2 制定质量标准与记录要求

护理记录涉及的内容很多, 又是由多名护理人员完成, 所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准, 要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录, 这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。

3.2.3 促进质量持续深入改进

针对危重或病情发生变化, 且住院1周以上的患者, 质控小组每月1次对其在架病例进行检查, 随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因, 并提出整改方案。整改完毕后, 为防止同类问题再次发生, 质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况, 并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式, 对存在的问题进行复查, 严格把关[6]。

3.2.4 加强培训, 促使护理记录单书写规范化

质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动, 加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后, 质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结, 并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈, 让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外, 针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长, 跟全体护理人员共同学习。

3.2.5 增强护理人员综合素质

一份护理记录的质量水平, 取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录, 就要求拥有一支具备丰富专业基础知识, 掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组, 需要制定严格的培训和考试制度, 并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务, 最终提高护理人员的整体综合素质水平。

3.2.6 规范护理记录管理工作

为保证护理记录的完整性, 保证护理工作的质量, 管理部门要加强管理, 在日常工作中, 以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查, 并针对查出的问题进行讨论、交流、改进, 以促进护理人员记录水平的提高, 保证护理记录的完整性。此外, 针对危重患者的护理记录及出院病历, 护士长也需严把质量关, 并针对发现的问题及时整改。

摘要：目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用, 提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组, 2013年2月住院病历150份为观察组, 两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。质控小组对观察组病历反复检查, 找出存在问题分析原因, 提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。结果:通过质控小组的质控, 观察组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用, 确保了护理记录质量。

关键词：质控小组,护理记录缺陷,质量控制,记录质量

参考文献

[1]冀琨, 李亚莉.专项护理质量监控小组在护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (4) :448-450.

[2]卫生部.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[S].卫医政发[2010]13号) .北京:中国标准出版社, 2010.

[3]马卫芬, 周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析[J].中国实用医药, 2010, 5 (7) :253-254.

[4]巴桑邓珠, 眭万琼.护理人员法律意识现状及应对措施[J].护理研究, 2005, 19 (1) :17-18.

[5]李沁晏.科内逐级护理质控在四级护理质控体系中的应用[J].护理研究, 2009, 23 (5) :1386-1387.