差错事故报告制度及试题

差错事故报告制度及试题（精选7篇）

差错事故报告制度及试题 第1篇

差错事故防范措施及登记报告制度

差错事故防范：

一、坚持树立“以病人为中心”的服务意识，增强责任心，所有标本要进行核

对：对姓名、对标签号、对科别、对床号等。

二、查看标本是否符合检验要求，不符合检验要求的标本应电话通知临床重新采

集标本并告知采集标本时的注意事项。

三、对结果明显异常的报告单发出前应与临床科室取得联系，与临床症状相吻合者方可发出，否则应查明原因并重做。

四、认真审核每一张报告单，注意有无涂改、错做和漏做现象。

五、对急诊报告应在第一时间内内发出报告。

六、严格按操作规程操作，积极主动与临床联系，将事故隐患消灭在萌芽状态，否则一切后果及责任由其本人负责。

登记制度：

一、在当日把差错事故登记。

二、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒，在三天内报告医务科。

三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

四、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。差错事故分类：

一般差错：

1、违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损

坏标本，影响检验者。

2、漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病

人标本，写错检验结果并已发出报告者。

3、计算错误，写错报告难以挽回者。

4、使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准

确性者。

5、其他不属于严重差错和事故的差错者。

严重差错：

1、因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不

能检验者。

2、重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。

3、血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果

者。

2010年2月29

检验科

差错事故报告制度及试题 第2篇

1、健全护理质量控制网，发现问题及时分析讨论，提出针对性防范措施。

2、加强对各级人员的继续教育，提高工作人员整体素质。

3、加强工作责任心，严格执行查对制度和各项消毒灭菌操作技术，防止差错事故的发生。

4、建立差错事故登记本，由本人或发现者及时登记。

5、对发生的差错事故定期分析讨论，总结经验，吸取教训，改进工作提出处理意见，一般差错填写，差错报告，每月底向护理部报告一次。如为严重差错事故，应及时上报护理部及有关领导，及时采取补救措施，做好善后工作。

6、发生差错事故的记录及有关材料、器具应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、伪造等，违者视情节轻重给予严肃处理。

7、凡工作认真负责、杜绝事故或严重差错者，应根据情况给予表扬奖励。对隐瞒不报者，按情节轻重处理。

8、凡实习、进修人员发生差错事故，责任由带教老师承担。

儿科护理差错事故的原因及对策 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料:本院儿科住院部共有护士人员48名,护士人员类别结构见表1。

1.2 方法:

回顾性分析本院于2010年6月至2015年1月儿科护理出现的差错事故共计39起。对出现差错事故的当事人进行分类,总结事故出现的原因。

2 结果

在共计39起差错事故中,不同编制的护士人员差错事故发生情况见表2。

不同工作年限护士人员护理差错事故发生情况,见表3。

从表2与表3中得知,不同编制和不同工作年限护士的差错事故发生率有明显差异。具体事故差错表现为责任缺陷19起,管理缺陷8起,技能缺陷12起。其中包括配药错误、医嘱转抄错误、样本采集错误与患儿照顾不周等。

3 讨论

3.1 儿科护理差错事故原因分析

3.1.1 责任缺陷:

研究结果显示,合同制儿科护士差错事故发生率占比总数的97.43%,能够看出相比之下,这部分护士责任感稍差。受到诸多方面因素的影响,有部分护士缺乏一定的责任心,每天重复性的工作已经使其形成思维定势,制度的建设也就沦为了一纸空文,很多护士进行各项操作都凭经验,比如对不同患儿的输液频率都无差异,或者疏忽大意,使被保暖患儿低温烫伤等,并且在忙乱之时过分依赖于患儿家长,导致很多问题处理不及时。

3.1.2 管理缺陷:

部分护理人员法律意识淡薄,使各项规章制度难以有效被执行。加之院方存在管理不当之处,儿科护士分工合理性不足,对实习护士的关注度不够高,很多本应有经验护士处理的问题却交由实习护士处理。诸多问题凸显出了管理缺陷。

3.1.3 技能缺陷:

儿科患者病情不稳定,操作难度相对较大,并且无法与患儿直接形成有效沟通,也就为儿科护士的专业技能水平提出了更高的要求。由技能缺陷所引发的儿科护理差错事故也是一大主因,比如输液速度、输液顺序、对患儿病情变化的掌握程度不足导致耽误救治等情况。本研究显示,工作年限越久的员工发生差错事故的概率就越小更是充分证实了这一问题。

3.2 儿科护理差错事故防治对策:

针对以上问题,本文认为需要重点从相对应的三大方面进行整改。首先,完善合同制护士的激励机制,全面提高儿科护士的责任感。对此,院方应当加强对护士的思想道德意识建设,使护士能够热爱本职工作,进而通过良好环境的创设使每位护士人员都能够不断提升综合素质[2]。另外,还要重点落实岗位责任制,完善护士激励机制,加强对合同制员工的关怀,提高合同制员工的归属感与使命感,进而提高责任感。与此同时,完善对在编护士的考核指标。

其次,加强管理,这也是所有工作顺利开展的前提保障。作为儿科医护人员,强化自身的职业道德是基础,但仅仅凭借个人道德意识形成约束显然不现实。因此院方应当加大管理力度,大力开展法律与护理相关知识的普及活动,同时巩固制度的约束力。管理层人员应当贯彻规范化管理,加大监督力度以确保各项工作都处于不断完善的过程当中,同时确保各个部门能够对所有问题形成有效沟通,避免工作出现断档情况,共同保证患儿护理质量的提升,提高医院的整体形象。

最后,就是应加大培训力度,使儿科护士人员的综合能力与专业水平不断上升,这是确保降低儿科护理差错事故发生率的有效措施。在医学技术水平不断进步的新时代背景下,儿科专业知识也随之呈现出日益复杂的发展态势,对于护理人员的技术水平要求也就必然有所提高[3]。对于减少患儿的痛苦,护理人员的整体素质具有着决定性作用。因此,应当对儿科护士进行定期培训,包括技术、业务与素质教育等,同时加强考核,确保培训的有效性。总之,防止儿科护理差错事故需要强化制度的执行力、保证工作衔接顺畅、提高护士责任心、严格管理和加强培训力度提高护士专业知识水平等。

参考文献

[1]王艳娟,张永男,翟淑娟.儿科护理差错事故的分析及防范[J].求医问药(下半月),2012,10(12):181.

[2]石瑶,陈燕.护理差错事故发生的原因及防范措施探讨[J].湖北科技学院学报(医学版),2014,28(1):85-86.

一起卡介苗接种差错事故分析报告 第4篇

[关键词]　卡介苗；接种差错；分析

[中图分类号]　R183 [文献标识码]　C [文章编号]　1673-9701（2012）35-0130-01

2010年6月23日，赤水市人民医院接种门诊发生1起误将卡介苗当作麻风疫苗接种的事故。

1　临床资料

袁某，男，2008年10月20日出生，　足月，顺产。该儿童按接种程序应于2010年6月22日接种麻风疫苗，接种医生误将0.2　mL卡介苗当作麻风疫苗，接种于该儿童右上臂三角肌皮内。

该儿童2010年6月22日接种麻风疫苗，接种当日该儿童有轻微的感冒、发热症状，未接种。6月23日感冒症状消失，到我院接种麻风疫苗。接种医生在接种时，误将接种剩下的0.2　mL卡介苗接种在该儿童皮下。在接种后约半小时，又一儿童接种麻风疫苗，接种医生才发现没有接种剩下的麻风疫苗，发现已误将剩下的0.2　mL卡介苗接种在该儿童皮下了。

2　病例追踪调查

2010年6月25日下午找到该接种儿童。经查体出现发热（体温38.0℃）、烦躁、夜间睡眠差且哭闹、食欲减退。右上肢接种部位轻度红肿，表面皮肤发烫，肺部未闻及啰音，未见颌下淋巴和腋下淋巴结肿大。作普鲁卡因皮试阴性后，用异烟肼50　mg加入0.5%普鲁卡因1　mL中（混合均匀）于注射针眼周围作环状封闭。

6月26日该儿童的全身症状除只有体温低热（37.6℃）外，局部红肿较25日轻，用异烟肼50　mg加入0.5%普鲁卡因1　mL中（混合均匀）再于注射针眼周围作环状封闭。

6月27日该儿童体温正常，全身症状消失，局部只有针眼处红，用异烟肼50　mg加入0.5%普鲁卡因1　mL中（混合均匀）于注射针眼周围作环状封闭。

于7月1、5、9日每日一次，连续3次后改为每3日一次，共封闭8次，于7月9日结束封闭；同时口服维生素C　0.05　g，每日3次，共服3天。分别于2010年7月、8月、12月追踪该儿童一切正常。

3　讨论

卡介苗接种对预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核起到一定的保护作用[1]，把卡介苗误认为是麻风疫苗或其他疫苗给儿童接种于皮下的事件，近年来各地均有发生[2]，或是把卡介苗接种于儿童皮下的事件也屡次发生。为此，进一步规范定点接种门诊的工作，提高接种人员的技术和水平，增强接种人员的工作责任心，显得日趋重要。

接种门诊要配足够桌、椅，接种时，各种疫苗要分苗、分桌摆放，做到”一苗一室”或”一苗一桌”，季节性接种疫苗要与以上疫苗接种日分开。操作台面应铺设白色消毒台布，摆放接种盘、醒目的疫苗名称标牌等。接种前接种医生要认真查对疫苗、查对接种儿童，严格做到“三查七对”，严防差错事故的发生。

加强接种医生资质的管理的技术培训，接种人员应有中专以上学历，从事防疫工作2年以上，具有良好的职业道德，责任心强，受过各上级疾病预防控制中心计划免疫知识和接种技术培训，并获得合格证件后上岗。明确接种人员工作责任，严格执行卫生部颁布的《计划免疫技术操作规程》，熟悉接种方法、部位、途径、剂量以及一般反应的处理方法。开展接种工作时，工作人员要穿戴工作衣、帽，佩带标志上岗。接种卡介苗的人员应佩戴卡介苗接种上岗证。接种人员要相对稳定，如需调动，须经上级疾病预防控制中心同意，并报同级卫生行政部门批准。县（市）级疾病预防控制中心每月召开一次例会，对乡级定点接种人员进行接种前的业务培训。

误将卡介苗当作麻风疫苗接种的事故，　由于发现和处理及时，　没有给儿童的身体健康带来不良后果。事故的发生是由于接种医生责任心不强，　没有按照操作规程操作造成（一苗一桌）。但也说明该接种门诊管理制度不严，　操作程序不规范，　存在可能混种的安全隐患，而造成事故发生后，虽然立即报告，　但由于接种登记不认真使事故处理延误79　h。为了防止类似事故的发生，　医院应严格做好安全注射，　对接种疫苗的医生进行培训与督导，　规范其操作。一旦发生错种、误种，　接种医生不能拖延、隐瞒，应立即报告疾病控制部门，　尽早处理，　避免不良后果的发生。同时，加强对流动儿童卡介苗接种，对0～5岁的儿童，开展卡介苗接种率和结核菌素试验调查[3]，提高卡介苗接种率和接种质量。

加强定点接种点的建设，赤水市人民医院承担着市中片区预防接种大部分工作任务，但由于接种室房屋等原因，很难执行卫生部颁布的《计划免疫技术操作规程》，做到“一苗一桌”或“一苗一室及各种疫苗要分苗、分桌摆放等，因此，各级领导层对预防接种工作的重视程度，也直接影响预防接种工作的质量和预防接种差错事故的发生。

[参考文献]

[1] 熊昌辉，梁晓峰，王华庆.　卡介苗预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核效果的系统评价[J].　中国疫苗和免疫，2009，26（4）：32-33.

[2] 徐益准.　一起卡介苗误种调查报告[J].　职业与健康，2011，21（12）：78-79.

[3] 尚卫超，尹彩霞，刘月发.　灵宝市城区0～5岁儿童卡介苗接种率和结核菌素试验调查[J].　中国公共卫生管理，2006，15（1）：65-66.

护理差错事故报告制度 第5篇

1.科内建立差错、事故登记本，登记发生差错的时间、责任人、发生差错、事故的原因、经过、后果及处理结果。

2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级有关部门，积极采取补救措施，减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3．在工作中如果发生一般护理缺陷、差错，由护士长组织全科护士讨论并总结，提出整改意见，填写在护士长工作手册，按规定时间上报护理部。

4.发生严重差错事故后，应及时对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

5.差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并提出处理意见。为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。

6.发生差错、事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。

差错事故报告与处理制度 第6篇

1.报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时主管护理院长报告。

2.发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病例资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3.发生严重差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4.各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5.患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

差错事故登记报告处理制度 第7篇

医疗差错事故登记报告处理制度

1、建立差错、事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。

2、发生差错事故后，部主任要立即采取补救措施，以减少或消除因此而造成的不良后果，同时将其发生经过、原因及处理意见书面上报。遇重大事故需立即报告院长。

3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

4、差错事故发生后，按其性质与情节分别组织本部或全院有关人员进行分析，提高认识，吸取教训，改进工作并确定事故性质。

5、发生差错事故后如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时按情节轻重给予处分。

6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许其发表意见，决定处分前应做针对性的思想教育工作，以达到教育目的。

7、医疗部和护理部负责人分析差错、事故的原因，并提出防范措施。护理差错事故登记报告处理制度

1.各科室建立差错、事故登记本，由本人或他人发现后及时登记,查找发生差错、事故的原因、经过、后果等，及时组织讨论与总结。

2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级有关部门，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3.发生严重差错事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

4.差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并提出处理意见。

5.发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告（发生后立即向医务处、护理部汇报并填写报告表），有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。

6.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。