1手术麻醉风险评估制度

1手术麻醉风险评估制度（精选13篇）

1手术麻醉风险评估制度 第1篇

二甲医院复审资料台儿庄区人民医院麻醉科

台儿庄区人民医院

麻 醉 科 风 险 评 估 制 度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科学客观评估，麻醉医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学麻醉计划，当患者病情变化的时候能够及时调整改麻醉方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者麻醉风险评估制度。

1、医师对麻醉的患者都应该进行麻醉风险评估。

2、医师对病人进行麻醉风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施麻醉风险和利弊进行综合评估。

3、术前主管医师应对病人按照麻醉风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的麻醉治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人麻醉方案、麻醉可能面临的风险，并嘱患者签字。

4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。/

2二甲医院复审资料台儿庄区人民医院麻醉科

5、对病人术前评估级别超过ASAⅢ级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，在进行评估。

6、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

7、所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。

假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。/ 2

1手术麻醉风险评估制度 第2篇

1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉病情评估制度。

2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的临床麻醉诊疗指南等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定

3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。

4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。

5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。

6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。涉及新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。

7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。

8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。

9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。

1手术麻醉风险评估制度 第3篇

1.1临床资料

患者,男,89岁,体质量55 kg,身高176 cm。术前诊断:右侧股骨粗隆间骨折、左肺肺大疱、高血压(2级)、冠心病心功能Ⅲ级(美国纽约心脏病学会NYHA分级)、双侧胸腔积液、肺气肿、脑萎缩、肝损待查。拟在全麻下行右侧股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。既往史:高血压病史1年,冠心病史10余年。个人史:间断饮酒60余年,吸烟50余年,每天约1包。术前查体:双肺呼吸音减弱。辅助检查:心电图示:窦性心律、房性早搏、轻度ST段改变;心脏彩超示:节段性室壁运动异常,左室收缩、舒张功能明显减低;胸部CT示:双肺慢性支气管炎、肺气肿并左肺肺大疱形成,右肺中叶、左肺钙化灶,双侧少量胸腔积液;肺功能示:1秒用力呼气容积/用力肺活量为36.1%,混合性通气功能障碍(重度);脑部CT示:脑白质变性,脑萎缩,左侧额颞顶部硬膜下积液;生化常规示:天冬氨酸氨基转移酶(AST):107.3μ/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT):176.3μ/L。余无异常。

1.2麻醉经过

患者进入手术室后,给予必要的心理安慰,减轻患者紧张、恐惧情绪,取仰卧位,监测心电图(ECG),无创血压(NIBP)159/80 mm Hg,心率(HR)80次/min,脉搏血氧饱和度(Sp O2)88%,面罩吸氧(3 L/min),并将手术床置于头高脚低位,之后患者Sp O2逐渐上升至93%。开放外周静脉通路,缓慢输注复方氯化钠注射液,局麻下左桡动脉穿刺监测有创血压(IBP),并行动脉血气分析血液酸碱度(p H):7.469,二氧化碳分压(Pa CO2):32.1 mm Hg,碱剩余(BE):0,氧饱和度(SO2):93%,血清钾离子(K+):3.6 mmol/L,葡萄糖(GLU):4.9 mmol/L,血红蛋白(Hb):8.8 g/dl。清洁患者额面部皮肤并正确粘贴脑电双频指数(BIS)电极,连接BIS监测仪持续监测BIS值。麻醉诱导:IBP 160/77 mm Hg,HR82次/min,Sp O293%,BIS 98,面罩辅助通气,去氮给氧,缓慢静脉依次给予丙泊酚25 mg,舒芬太尼10μg,苯磺顺阿曲库铵15 mg,倍他米松8 mg后,IBP下降至123/67 mm Hg,HR减慢至73次/min,Sp O2为98%,BIS为57,继续缓慢静脉给予丙泊酚25 mg,舒芬太尼7.5μg后,IBP降至108/46 mm Hg,HR降至61次/min,Sp O2为98%,BIS为50,此时用2%利多卡因3 ml表面麻醉后行气管插管,连接麻醉机行机械通气,呼吸模式:间歇正压通气(IPPV),潮气量(TV):350 ml,呼吸频率(RR):16次/min,同时监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2),并维持在30~40 mm Hg之间。麻醉维持:术中采用丙泊酚-瑞芬太尼静脉复合维持麻醉,维持BIS值波动范围在48~60之间、收缩压(SBP)在120~140 mm Hg之间、舒张压(DBP)在70~80 mm Hg之间、HR:60~70次/min。麻醉维持共125 min(开始微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼至手术结束所用时间),术中依据BIS值调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注剂量,期间共用丙泊酚和瑞芬太尼分别为260 mg和1.6 mg。术中补液1500 ml(复方氯化钠注射液1000ml、琥珀酰明胶500 ml),尿量约200 ml,出血约400 ml。麻醉苏醒:手术结束前5 min停用丙泊酚,结束时停用瑞芬太尼,此时BIS值68,约5 min后患者清醒,给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗残余肌松,观察5 min后,患者生命体征平稳,达到脱管指征,遂拔出气管导管,并复查动脉血气(p H:7.322,Pa CO2:44.1mm Hg,BE:-3 mmol/L,Sp O2:100%,K+:3.5 mmol/L,GLU:4.7 mmol/L,Hb:6.5g/dl),考虑患者血红蛋白较低,予以输注同型红细胞悬液400 ml。

1.3术后转归

拔管后观察患者生命体征平稳,言语配合,行静脉自控镇痛,转送患者至麻醉恢复室继续观察,红细胞悬液输完后再次复查动脉血气(p H:7.37,Pa CO2:36.7 mm Hg,BE:-4 mmol/L,Sp O2:99%,K+:3.8 mmol/L,GLU:5.1mmol/L,Hb:9.2 g/dl),Hb明显上升,余无异常,且患者未诉不适,遂转至普通病房继续治疗。术后随访患者未发生其他不良反应,9 d后痊愈出院。

2 讨论

随着我国人口逐步老龄化,老年患者实施外科手术的例数逐步增加,因其自身生理功能减退,机体代偿能力差,合并多种疾病时对麻醉和手术的耐受性很差,术中易发生不良事件,比如循环、中枢、呼吸系统、肝肾功能障碍以及内环境紊乱等并发症,麻醉风险和病死率明显增加[1]。鉴于此,对于此类高危患者的麻醉,从术前评估,麻醉方法的选择,麻醉诱导、维持到苏醒等每个环节应仔细慎重,发现问题及时处理。本例考虑到患者高龄、合并高血压、冠心病、肺部疾病等,且老年患者腰椎管狭窄,穿刺困难,故选择全身麻醉,以便术中更好管理循环和呼吸的稳定。

患者进入手术室后出现低氧血症,给予纯氧吸入同时,考虑到该患者本身合并肺部疾病,高龄体弱,胸廓顺应性下降,呼吸费力等因素,及时调整患者至头高脚低位,呼吸明显改善,Sp O2上升。因此,适宜的物理方法( 比如头高脚低位)对老年患者呼吸极为有利。另外,老年患者因术前禁饮禁食,容易出现低血糖、内环境紊乱等情况,麻醉前动脉血气及血糖监测尤为必要,以便及时处理纠正,维持内环境稳定。大量研究发现,吸入麻醉药(异氟醚、七氟醚)和苯二氮类(咪达唑仑)均可增加老年患者术后认知功能障碍的发生率[2,3,4,5],故麻醉诱导和维持过程中避免使用此类药物。据报道麻醉期间尤其气管插管的伤害性刺激可引起血压剧烈波动,是麻醉期发生心血管事件的主要原因之一[6],老年患者尤甚。为此,麻醉诱导过程应缓慢,分次少量给药[7],插管过程应操作轻柔,完善表面麻醉,避免循环剧烈波动,防止呛咳等应激反应的发生,确保患者麻醉诱导安全。

麻醉维持过程中,考虑该患者术前合并左肺大疱、肺气肿和冠心病等疾病,故机械通气时选用小潮气量和快频率的呼吸方式,以免术中肺大疱破裂。另外,术中应保持氧供与氧需平衡,监测动态血压及心电图,维持呼PETCO2在30 ~ 40mm Hg之间、血压在术前20% 范围内波动,避免低血压、低碳酸血症和心肌缺血的发生。因低血压可减少脑组织血供,而低碳酸血症可引起冠状动脉收缩或痉挛使心肌缺血,且可减少脑血流量,引起脑组织收缩而加重脑萎缩,不利于该患者麻醉苏醒及术后恢复。

老年患者各脏器生理性功能减退,而该患者肝脏受损,且合并神经系统疾病,术中应避免麻醉药的过量,以防术后苏醒延迟及加重神经系统疾病。目前临床依BIS值可合理调整麻醉药剂量,维持适宜麻醉深度,避免麻醉药过量及术中知晓,缩短麻醉苏醒时间。因此,在该类患者中应尽量使用BIS监测。临床研究表明,老年患者常合并高血压等心血管疾病,在麻醉苏醒期易出现血压反射性升高,HR增快,心肌耗氧量增加,可诱发或加重心肌缺血、缺氧,急性心衰、严重心律失常等心、脑血管意外[8]。而瑞芬太尼可增加患者术后耐管时间,减少术后躁动,避免拔管时血压和HR的波动[9],手术结束时甚至在拔管后停用瑞芬太尼,对合并高血压的老年患者极为有益。

总之,对此类患者麻醉,应充分做好术前评估及准备,选用合理、熟悉的麻醉方法,优化麻醉管理,术中完善各项监测,提高警惕,避免麻醉药过量、缺氧、电解质紊乱、低碳酸血症等并发症,同时要保证充足氧供,维持血流动力学稳定,及时发现并处理各种不良事件,确保患者生命安全。

参考文献

[1]于秀琴,马晨芳,李之明.85岁以上高龄老年患者44例的麻醉处理[J].陕西医学杂志,2015,44(6):762-763.

[2]韦晓勇,李军,王毅,等.七氟醚对老龄大鼠空间学习和记忆能力的影响[J].实用药物与临床,2015,18(4):379-382.

[3]杨森,杨强,常玉林.异氟烷和七氟烷对老年患者术后认知功能的影响[J].上海医学,2014,37(2):159-160.

[4]王刚,何开华.麻醉药物对老年患者术后认知功能障碍影响的研究进展[J].重庆医学,2013,42(33):4091-4092.

[5]张彦,田首元,张秀山,等.丙泊酚和咪达哩仑对老年颅脑损伤患者镇静效果的比较研究[J].中华老年医学杂志,2012,31(4):305-308.

[6]芦曼,陈永权.三种喉镜对老年患者气管插管应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(11):1077-1080.

[7]许巧巧,徐莉,代金贞.81岁右肾肿瘤根治术合并阿尔茨海默病及脑梗死患者的麻醉处理1例[J].实用老年医学,2015,29(1):87-88.

[8]夏勇军,李军鹏,李萌.右美托咪定联合地佐辛对老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(7):647-651.

1手术麻醉风险评估制度 第4篇

1临床资料

患者，女，61岁，体重58kg。因头痛乏力加剧10天入院。体检：头顶有一巨大肿瘤，呈鹿角状，表面出现部分液化坏死，可见多条曲张静脉，表面皮温高于正常。实验室检查：无阳性发现。MRI表现：平扫可见顶部中线偏左侧不规则肿块，肿块与软脑膜关系密切，邻近脑组织呈受压改变，轻度水肿，肿块包绕上矢状窦。肿块与右侧脑膜中动脉及颞浅动脉关系密切。两侧颈内动脉虹吸段及其主要分支、椎基底動脉及其主要分支显示清晰，血管走行自然，管腔形态正常、未见明显狭窄及异常扩张，脑底动脉环显示清楚，未见受压推移。3年前曾在当地医院行手术治疗，因大出血被迫停止。病理为脑膜血管外皮细胞瘤（meningealhemangio-ericytoma，M-HPC），术后肿瘤生长速度增快，本次入院，造影显示肿瘤血运极其丰富。患者及家属强烈要求手术，术前8小时介入瘤体左侧较大动脉部分栓塞，右侧供应血管为网状，无法栓塞。全麻下行肿瘤切除术，考虑血管外皮瘤容易大出血，麻醉开始前开放一路12G中心静脉及另一路16G外周静脉，直接挠动脉测压，变温毯，术前准备好血2000ml并预约血小板，因是二次手术，肿瘤包膜不完整，手术无法从肿瘤的外部切除，肿瘤里面血供非常丰富，手术历经约4小时肿瘤全部切除，术中共出血18000ml，术中维持MAP在60-90mmhg，输红细胞悬液37.5U，输血浆3000ml，冷沉淀10单位，万汶3000ml，平衡液体6500ml，术中尿量1000ml，术毕患者清醒，检查血常规Hb：90g/L，Plt：7.5×109/L，pt延长，3p试验阳性，D2体高，查血气未见明显异常，患者术后恢复顺利，未出现任何并发症，7天后步行出院。

2讨论

2.1脑膜血管外皮细胞瘤是一种临床少见、极具侵袭性的肿瘤，大约占所有脑膜肿瘤的1%-7%［1］，有包膜，鲜红色，血供丰富，触之极易出血，难以瘤内切除，沿肿瘤边缘分离并断离各供血动脉后分块切除肿瘤。因为本例患者二次手术，肿瘤巨大，包膜不完整，无法沿肿瘤边缘分离并断离各供血动脉，只好瘤内切除，导致大量出血。

2.2加强循环监测，维持适宜的麻醉深度。在较浅的麻醉下，创伤、疼痛等刺激不能被有效阻断，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，导致血管收缩，此时也许血压正常，但因微循环灌注障碍，严重影响组织的氧代谢。只有维持适宜的麻醉深度和一定的血容量，才能既对抗手术创伤引起的损害，又保证满意的组织灌注［2］。

2.3迅速补充失血量，以维持良好的组织灌注。在容量复苏初期，应按一定比例快速输入晶体和胶体，之后根据红细胞比容、凝血功能等补充血制品。对于择期手术的患者，估计术中会大出血的，条件许可应选择自体血液回收。

2.4保持正常体温，因大出血的患者需要大输血输液，容易导致体温下降，应防止低体温引发各种不利影响。

参考文献

［1］LopesMBS，VandenBergSR.Tumorsofthecentralnervoussystem［A］.FletcherCDM.Diagnostichistopathologyoftumors［M］.ed3.NewYork：ChurchillLivingstone，2007：1653-1732.

医院麻醉科手术风险评估表 第5篇

姓名 性别 年龄 住院号

拟施手术________________ 拟施麻醉方法_________________ 风险评估 低危 Ο 中危 Ο 高危Ο

一、ASA病情分级

Ⅰ级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 Ⅱ级 除外科疾病外，有轻度并存在，功能代偿健全

Ⅲ级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常行动 Ⅳ级 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 Ⅴ级 无论手术与否，生命难以持续24小时的濒死病人

二、病人状况及手术因素

1、病人特殊情况：年龄（小于4岁/大于70岁）、合并严重内科疾病（高血压/心脏病/慢阻肺/糖尿病/内稳态失衡/其他_____________________________）

2、手术因素：高危（Ⅳ类手术，心、肺、脑、等生命重要脏器手术）中危（Ⅱ~Ⅲ类手术，头颈、上中腹部手术，骨科及泌尿科手术）低危（Ⅰ类手术，下腹部、体表、眼科等手术）

评估医师

麻醉计划书

根据患者手术性质及患者本人具体情况拟实施以下麻醉方法： 全身麻醉 Ο 椎管内麻醉 Ο 神经阻滞Ο

1、按照操作常规实施麻醉（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞）并做好风险防范措施。

2、做好麻醉前准备：麻醉机、监护仪、麻醉包、药品、插管用具等。

3、根据手术及患者具体情况需做如下又创监测：动脉压、中心静脉压等。

4、全身麻醉病人麻醉诱导及维持应平稳，应用气管插管、喉罩等方法应确保病人气道通畅，通气功能正常。注意循环功能的稳定，合理的容量治疗及血管活性药物的应用。

5、椎管内麻醉操作要仔细，避免神经损伤，麻醉平面要满足手术要求。注意循环功能的稳定，合理使用血管活性药物。

6、神经阻滞麻醉需要避免神经损伤及麻醉药中毒反应。

7、其它特殊防范措施：

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 医师签名

手术麻醉科消毒隔离制度 第6篇

1、布局合理：建筑要符合功能流程和洁污分区要求。

2、手术室内应保持室内清洁、整齐、空气新鲜，室内温度、湿度适宜。有条件可设层流净化装置。

3、手术室内应设压力蒸汽灭菌装置，尽量不用化学消毒剂浸泡处理手术器械。

4、门口设有消毒垫，消毒过往推车，提高清洁区的保洁度。

5、严格执行消毒隔离制度，坚持湿式清扫，每周固定一日为卫生日。

6、术前：各手术间地面、物表面消毒液擦拭后，紫外线消毒30，方可使用。术后：手术间清洁后，紫外线消毒30，并有记录，如连续手术，地面、物表面消毒液擦拭后，紫外线消毒30，后方可使用。（灯管照射强度不低于70uw/cm2）手术间空气培养每月一次并有记录。（空气监测卫生标准< 200cfu/m3）物体表面培养每月一次并有记录。（物表监测卫生标准≤5）

7、正确执行无菌技术及有关操作规程，严格进行质量处理，对易感环节做好质量监测，并做到操作前后要洗手。（手卫生监测标准≤5）

8、麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等用后立即清洗，消毒液浸泡消毒。

9、手术室应设无菌室，无菌物品应放置专柜，注明消毒日期。有效期不超过一周。无菌物品与污物不能同台、同桌放置。

10、无菌持物钳、镊应浸泡于1:1000新洁尔灭的容器中，浸泡的无菌钳、镊、容器应每周消毒二次，同时更换消毒液。浸泡液面要达到容器的1/2—2/3，要求一罐一器具。碘酒、酒精瓶每周更换、消毒。

十五__麻醉科手术用血管理制度 第7篇

为确保手术用血安全，根据卫生部《临床输血技术规范》、《三级综合医院评审标准（2011版）》、《医疗机构临床用血管理办法（2012版）》的有关要求和医院临床输血管理相关制度，结合手术室、麻醉科现实情况，制定本管理制度。

一、手术用血知情同意制度

1、择期手术或一般急诊手术术中需输血者，手术医师应当在术前向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

2、急诊手术患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，同时备案并记入病历。

3、手术过程意外大出血需要术中紧急调配血患者，经手术、麻醉医师协商输血质量后由麻醉医师向患者委托人简要说明输血目的、质量与主要风险后签属临床输血知情同意书。

4、所有临床医师应当从病人血液管理理念与技术角度，在实施病情知情与风险告之过程中，应当有针对性讲解血液健康基本知识、异体输血风险与患者贫血诊疗知识，提高患方血液保护与康复技能。

二、输血申请管理制度

（一）、调配血医师应根据《临床用血技术规范》掌握各类成分血输血标准，对患者术中用血情况进行评估；根据《临床用血分级管理制度》进行用血申请，连同受血者血标本于预定输血日期前24小时送交输血科备血；如术前评估患者术中有大出血可能时，应提前做好大量用血审批，待血液落实后，方能安排手术；

（二）、为保护血液资源，减少异体输血，降低输血风险，对符合条件的急诊和择期手术患者，经治医师应当动员、鼓励患者自身贮血和自体输血；

1、术前贮存式自身输血：

（1）患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33；

（2）患者及委托人签字同意；

（3）每次采血量不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天，由输血科和麻醉科负责采集血液；

（4）按相应的血液贮存条件，手术前3天完成血液采集；（5）采血前后可给予铁剂、维C及叶酸等治疗（有条件的可用促红素）；

2、手术中自身输血及其他血液保护措施

（1）急性等容性血液稀释： ①条件：患者全身情况良好，血红蛋白＞80g/L或红细胞压积＞0.25； ②血液稀释程度：一般红细胞压积不宜低于0.25；血红蛋白应维持在80g/L以上；

（2）术野自身血回输：预期手术出血血大于10ml/kg手术患者，除超过4小时的开放性创伤、剖宫产术、胃肠道、管腔内腔穿孔、恶性肿瘤等不宜行术野自身血回输患者外均可提前向麻醉科申请实施术中自体血回输；

（3）减少出血：如运用电刀、超声刀及微创手术，控制性降压技术，同时尽量避开血管；

（4）应用血液替代品：合理应用容量治疗方法，尤其是胶体液进行替代治疗；

为减少异体输血，应尽可能多项技术一起应用，即术前自身贮血、术中稀释式自体输血及血液回收可以联合应用，但在使用稀释式自体输血时，血液动力学监护及严格维持正常血容量是很重要的；对不符合以上条件或采取了以上措施仍不能解决问题的患者，医师在术前术中术后应对这类患者进行用血前评估，并按病情需要备血、输血。

二、手术用血安全核查与管理制度

1、配血合格后，由医护人员持输血申请单及取血冷链箱到输血科取血，取血护士与血库检验医师需要进行下述核查：

（1）取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、年龄、性别、病案号、床号、受血者ABO血型及Rh（D）血型、献血者ABO血型及Rh（D）血型、血液有效期及血液相容性检测结果，检查血制品是否有凝块、混浊、变色，血袋有无破损、漏血、标签是否清晰完整、献血员条形码是否与输血记录单条形码一致，准确无误时，双方共同签字后方可发出；

（2）输血科工作人员应检查冷链箱温度是否符合要求，温度异常时不得发放血液；

（3）血液发出后，应当在4小时内使用，一般情况下不得退回；

2、输血前核对管理： 输血前由麻醉医生与巡回护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后在输血记录单上签名；用符合标准的输血器进行输血；

3、输血过程管理

（1）输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物；

（2）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，待前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注；

（3）在手术过程中，以CVP、HR、BP等生命体征平稳为前提，根据术中具体情况决定输血速度，术中密切观察和记录病人相关体征，以便及时发现输血不良反应，并及时处理，输血不良反应的判断标准及处理见《河北工程大学附属医院控制输血严重危害（SHOT）的预案》、《河北工程大学附属医院输血不良反应应急处理措施及识别标准》；

（4）输血时限：取回的血液应尽快输注，不得自行贮血，全血、红细胞、血浆应在离开冷链30分钟内使用，一般输注不超过4小时；血小板，立即输注，一般在30分钟内输完（或遵医嘱）

（5）输血完毕，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将输血全过程信息及时记录于病历中；医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，血袋及输血不良反应单送输血科；

三、手术用血评估及用血效果评价制度

（一）手术用血标准：依据《临床输血技术规范》与不断更新的相关专业临床输血指南相关标准，结合医院实际情况，确定手术用血执行标准：

1、失血量小于20％血容量、HCT>0.25或HB>80g／L者原则上不应输血，但应输注胶体液为主，晶体液为辅以补充血容量。

2、失血量大于20%血容量，HCT<0.25或HB<80g/L者，或需大量输血（24小时内输血量大于血容量）时，可先以胶体液为主，晶体液为辅的扩容液补充血容量，再输注红细胞以提高血液的携氧能力。输注红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。胶体液指人造胶体溶液和白蛋白。

3、失血量过大有效循环血量30%，HCT<0.20,HB<60g/L者，且仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者可输部分全血。全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的患者,而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。临床适用全血的情况并不多见,应严格掌握输注全血的指征。

4、小儿、孕妇、70岁以上老年患者依据其心肺功能与免疫状态可适度放宽输血标准。

（二）成份血的适应症

1、悬浮或浓缩红细胞：可用于所有手术用血，适宜血容量正常的慢性贫血输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

2、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。②自身免疫性溶血性贫血患者。③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

3、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。

4、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

5、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

6、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

（三）、输血前评估：

1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“手术科室输血评估表”（附表）对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性，尤其是注意窗口期问题解说。征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，使医院的输血人次减少、总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

3、手术输血申请和审批：输血申请单一律由主管医师填写，主治医生以上职称医生签字核准。严格控制5ml/kg内的输血申请，即失血量<5ml/kg原则上不输血；申请输血量在30ml/kg以上，除报主管院长审批、医务部备案外，须经输血科医生会诊审核。紧急输血须由科主任或值二线的医生签字核准，急诊手术用血事后2个工作日内由手术主管医师及时补办《大量用血审批表》手续。

4、严格掌握输血适应证： 临床医师应严格掌握手术输血指征，减少不必要的输血（如失血量不超过有效循环血量20%或<20ml/kg时不输血）。临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。

5、手术、麻醉医师应当从患者血液管理角度重视患方在手术用血中的核心作用，通过针对性指导提高其血液健康康复能力。且应将评估与健康指导内容详细记录在病程记录中。

（四）、输血后评价：

1、每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“手术科室输血评估表”（附表）填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

2、各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例手术用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。

3、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。

4、医务部和输血科每个月按照“医院临床输血检查表”（附表）抽查至少30份的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部分内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。

四、麻醉科与输血科沟通管理制度

1、麻醉科是手术用血管理的重要科室，为手术应急用血的主导与执行科室。做好麻醉科与医院输血科协调沟通是确保应急手术用血与手术患者医疗安全的重要内容。

2、经双方协商并报医院输血管理委员会审核批准，明晰麻醉科与输血科沟通项目、流程、手续与相应的管理制度。

3、麻醉科与输血科沟通主要项目：手术特殊用血、手术中意外出血应急调配血、手术用血不良事件等。

4、麻醉科与输血科沟通流程：麻醉医师确认沟通事件→电话说明并填写申报事件→输血科医师审核并快速处理→麻醉医师处臵病人→每月汇总沟通事件并评价→提出改进整改意见。经医院输血管理委员会审核确定并实施整改措施。

5、依据沟通事件需要与医院临床用血相关要求分别填写《临床输血申请单》、《手术用血评估单》和《医疗不良事件申报表》。

6、依据医院相关规定，做好日常手术用血应急预案的培训与演练，使每个医护人员熟悉、掌握麻醉科与输血科沟通流程与详细方法，确保出现沟通事件时能够适时有效沟通。

瑞芬太尼麻醉下胎儿镜手术1例 第8篇

患者,25岁,体质量67 kg,身高160 cm。孕34周,单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠。因B超检查发现:胎儿1左上肢发育异常,未见正常左上肢尺、桡骨及手掌,只见两个直径分别为0.69 cm、0.66 cm的骨性强回声(截肢畸形);胎儿2未见异常,拟于胎儿镜下行减胎术。患者既往史无特殊。

入室后建立静脉通道,监测无创血压、氧饱和度、心电图、呼吸频率、脑电双频指数(bispectralindex,Bis),并向孕妇讲授视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)以评价术中疼痛程度。入室平均动脉压108 mmH g,心率97/min,呼吸19/min,氧饱和度0.98,Bis值97。B超监测胎儿1胎心168/min,胎儿2胎心144/min。孕妇静脉给予咪达唑仑2 mg,持续静脉泵入瑞芬太尼0.1μg/kg·min-1。给药20分钟后,产科医生腹部穿刺灌注0.9%氯化钠液。患者VAS评分1分,胎儿1胎心151/min,胎儿2胎心142/min。给药30分钟后,患者局部麻醉下穿入Trocar,患者VAS评分1分,略显紧张,追加咪达唑仑1 mg后出现轻度打鼾。经Trocar置入胎儿镜,调整方向找到发育异常左上肢,再次确认胎儿1发育异常。沿发育异常左上肢找到胎儿1脐带位于Trocar左上方,取出胎儿镜,置入双极电凝。给药55分钟后,经B超检查再次确定胎儿1脐带后双极电凝减胎成功,此时VAS评分2分,胎儿2胎心152/min。手术共历时45分钟,术中患者生命体征平稳,平均动脉压101~120 mmH g,心率85~105/min,呼吸10~20/min,Bis值82~98。患者于孕37+6周腰硬联合麻醉下剖宫产娩出胎儿2,新生儿生命体征正常,余无特殊。

2 讨论

随着产前诊断技术和腔镜手术的不断发展,孕期微创外科手术即胎儿镜手术在我国也逐渐开展。胎儿镜手术主要用于胎儿血液取样、选择性减胎、激光治疗双胎输血综合征等,与开放性手术相比,其具有子宫损伤小、羊水漏出少、胎儿早产率低等优点。胎儿镜手术麻醉涉及了母体和胎儿两者安全,责任重大,不仅要为母体和胎儿提供安全可靠的麻醉,而且术中要求维持良好的子宫胎盘血供、适度的子宫松弛、预防早产。目前,由于胎儿镜手术在我国并没有广泛开展,其麻醉经验尚不足,寻求安全有效的麻醉方法是对我们的一项新挑战。

既往文献报道胎儿镜手术麻醉方式包括了局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉等。麻醉方式的选择主要与手术方式、手术时间、胎盘和脐带位置、转急诊剖宫产概率相关。该例患者行脐带双极电凝减胎术,母体腹部单点Trocar穿入,损伤局限,需镇痛范围小;胎儿适当制动可缩短手术时间,但该手术对胎儿镇痛要求不高,因此我们选择母体使用1%利多卡因逐层浸润局部麻醉,静脉复合瑞芬太尼持续泵注镇痛、单次注射咪达唑仑镇静的麻醉方式完成该手术。整个手术过程我们使用VAS评分评价患者麻醉镇痛效果,术中孕妇VAS评分1~2分,麻醉效果满意。

瑞芬太尼为超短效阿片类!受体激动剂,其镇痛作用强,给药后1~2分钟即可达到药物作用高峰,可迅速透过胎盘到达胎儿体内,可被胎儿血液和组织中的非特异性胆碱酯酶所代谢。Van等[1]研究发现,与地西泮相比,静脉泵注瑞芬太尼可显著降低胎儿宫内体动,这一优点有利于胎儿镜手术的实施,缩短手术时间,避免胎儿意外损伤。但国内瑞芬太尼用于胎儿镜手术这方面经验很少。胎儿循环有效血容量低,约110 ml/kg[5],其中2/3的血容量位于胎盘部分;而胎儿心肌顺应性差,胎心率对调节胎儿心输出量很重要。大剂量瑞芬太尼有减慢心率的作用,母体静脉泵注瑞芬太尼是否会导致胎心率降低,从而导致胎心输出量减少是一个值得我们探讨的问题。该例患者我们发现胎儿2胎心率在整个手术过程中并未降低,这可能与瑞芬太尼用量不大,透过胎盘后经胎儿体内代谢血浆浓度较低有关。瑞芬太尼有呼吸抑制的副反应。近年来,大量研究报道,瑞芬太尼全身给药用于分娩镇痛,其静脉持续泵注量为0.025~0.15μg/kg·min-1,对母体进行密切监护和持续吸氧可避免低氧血症,保障母体安全[2]。该例患者使用0.1μg/kg·min-1瑞芬太尼静脉泵注,术中持续吸氧,血氧饱和度维持在0.98以上。这提示在术中密切监护、持续吸氧的前提下,瑞芬太尼可能是该类手术比较理想的麻醉镇痛药。

孕妇实施局部麻醉行胎儿脐带双极电凝减胎术易产生紧张焦虑的情绪,一方面不利于手术的配合,另一方面可能导致早产。咪达唑仑具有较强的镇静、催眠和顺行性遗忘作用。该例患者我们分次静脉使用咪达唑仑有效地缓解了孕妇术中焦虑,因其具有无呼吸抑制的优点,即使术中转急诊剖宫产,也不会导致新生儿呼吸抑制,对新生儿造成不良后果。

总之,胎儿镜手术是近年来我国开展的临床新技术,各医院实施的临床例数有限,其麻醉方式的选择是对我们的一项新的挑战,探讨对母体和胎儿有效、安全的麻醉方法、合理的麻醉用药、安全的给药方式是我们刻不容缓的任务。

参考文献

[1]Van de Velde Marc,Van Schoubroeck Dominique,Lewi Liesbeth E,et al.Remifentanil for fetal immobilization and maternal sedation during fetoscopic surgery:a randomized,double-blind comparison with diazepam[J].Anesth Analg,2005,101(1):251-258.

1手术麻醉风险评估制度 第9篇

自考自评还是开门评议

内部评估应与公众参与相结合，并充分发挥人大作用

既当“运动员”，又当“裁判员”的自考自评，是此前并不少见的政府绩效考核评估模式。在这种模式下，各项工作往往由上级机关或同级政府中的特定部门作出评估，结果很难令公众信服，甚至可能沦为一些领导干部制造政绩的工具。

这种情况近年来正在得到改变。

政府各职能部门2010年的表现怎么样，市民满意吗？广东省深圳市政府2010年12月初正式向市民发出邀请，为这一年的政府绩效打分，市民评价所占比重为30%。

12月中旬，山东省青岛市也邀请约2500名市民当“考官”，对政府部门“向市民报告、听市民意见、请市民评议”现场述职活动进行打分，评估成绩将作为2010年政府部门绩效考核中的社会评议得分。

“严格地说，政府绩效考评中，考核与评估是不一样的。”北京大学法学院教授姜明安解释，“考核是政府内部进行的，而评估可能是内部也可能是外部进行的。就外部评估来说，方法很多，比如直接通过民众或者委托第三方非政府、非营利组织进行，更多的是通过人大、政协对政府进行评价。评估结果可以是考核的一个部分。”

姜明安认为，内外两种评估模式各有利弊。政府自己主导评估，如果没有摆脱自身利益考量，可能很难做到客观公正。外部评估的优势在于没有利益关系，相对较客观，但问题在于各职能部门的外部形象各异，容易影响评估结果。有的部门如城管容易得罪人，有的像社会福利部门给群众印象一般较好，还有的部门如保密部门外界了解较少，很难获得理性客观的评价。

“政府内部的评估应与公众参与结合起来。”姜明安建议，公众参与的过程要规范，评估项目和比重的设置要科学，包括问卷的抽样、表述等都要适当。此外还应考虑到，群众在评估中可能有情绪化、非理性的因素存在，要把这部分评估在结果中所占的比重调整到合理范围之内。

据了解，国外对政府的评估大多由议会进行，比如议会可以要求对政府部门负责人进行质询，并通过对政府的不信任案来表达态度。专家建议，我国可以充分发挥人民代表大会的作用，对政府进行评估。人大可以利用每年审议政府工作报告的方式来进行评估，也可以随时进行，比如按照法律规定，在全国人民代表大会会议期间，一个代表团或者30名以上的代表，可以书面提出对国务院和国务院各部委的质询案。

“指挥棒”如何发挥作用

指标体系建设要民主、科学、统一性与差异性相结合

政府绩效考评的“指挥棒”往哪里指，政府及其各职能部门的工作就朝哪个方向努力。去年10月，中共中央办公厅印发了《关于建立促进科学发展的党政领导班子和领导干部考核评价机制的意见》。同时，为了深入贯彻落实《意见》，经中央批准，中央组织部制定了《地方党政领导班子和领导干部综合考核评价办法（试行）》、《党政工作部门领导班子和领导干部综合考核评价办法（试行）》，以及《党政领导班子和领导干部年度考核办法（试行）》。

“《意见》和《办法》的出台，强调了考核的重要性，改变了过去一直关注经济发展的考核方式。现在的政绩考核方式不仅强调关注经济，还要关注民生；不仅关注发展的速度，而且关注发展的质量和方式；不仅关注经济社会的发展，而且考虑为未来打基础的考核；不但考核‘显绩’，还要考核‘潜绩’。”中国政法大学副校长、法治政府研究院院长马怀德教授分析。

然而与此同时，也产生了新的问题：当考核项目包括经济、民生、社会稳定等多个方面，即存在多个“指挥棒”时，它们之间该如何协调？在这种情况下，合理设置政府绩效考核指标体系就非常重要。

姜明安认为，合理确定指标体系，要综合考虑几方面的要素：

首先是增加指标体系的民主性。指标体系不能由政府自己确定，而应经民主程序，由社会讨论，也可以征求人大、政协的意见，并广泛征求群众意见。

其次是增加指标体系的科学性。增加群众的意见还不够，还要由专家充分论证，是否有遗漏的指标或不该出现在体系里的指标，以及各个指标在体系中所占的比重是否得当。

再次是指标体系要做到相对统一性与差异性相结合。统一性是指在条件相同的情况下，指标体系应该可以作适当的比较，比如北京市几个城区的指标相互之间可以比较，这样才能反映不同地区的政绩水平；差异性是指考虑地区和部门的差异，针对各地各部门具体情况，对指标作出调整，比如一个地方的工商部门和另一个地方的公安部门指标肯定要有区别。二者结合是指，在有统一指标的基础上也要有各地或各部门的不同指标，这样北京的工商可以和河北的工商比，当然工商和公安也有可比之处，如群众的满意度、勤政廉政等要素。

此外，姜明安提到，指标体系中还应该做到定性与定量指标相结合。有的内容可以打分量化比较，有的则只能用评价之类的定性判断来做。还要做到长期性指标与短期性指标相结合。有些指标每年都可以有，比如廉政、服务态度等，有些则可能根据每年政策的重点而有所变化和调整。

制度化建设如何推进

既要统一制定法律法规，又要分层次分类别立法，并和日常管理结合起来

去年11月，安徽省芜湖市启动了“万人千企评议政风行风”活动，将4类、113个部门和行业作为评议对象。早在2001年，江苏省南京市就开展了“万人评议机关”活动。然而，这种运动式的评估活动是否等同于政府绩效评估，效果又如何呢？

专家指出，公众参与评估的方式很有必要，但常态的评估不应该搞成运动式的。公众参与的过程要规范，评估项目和比重的设置要科学，包括问卷的抽样、表述等都要适当。在中国政法大学法治政府研究院此前召开的“政府绩效考核评估研讨会”上，专家一致认为，政府绩效评估应该进入法制化轨道。

去年10月1日，《哈尔滨市政府绩效管理条例》施行。据了解，这是我国首个政府绩效管理的地方性法规。国务院法制办政府法制协调司副司长江陵认为，当前政府绩效评估的地方立法时机已经比较成熟，有很多成功的经验，应当从完善制度的角度来推进相关工作。江陵认为，从目前的情况来看，除了立法，还要制定很多配套性的文件，尤其是政府绩效管理最终要追求怎样的效果，还需要进一步明确。

中国政法大学法治政府研究院“政府绩效评估指标体系”课题组成员张兴祥介绍，通过对北京、山东、湖南等地政府绩效评估制度的考察发现，尽管我国已有1/3的省市建立了绩效评估制度，但各个地方有各自不同的做法，有的还处在探索阶段，各地没有形成明确统一的制度。

因此，有学者建议，在立法方面既要统一制定法律法规，又要有分层次分类别的立法，二者应该结合起来。统一制定的法律是关于指标体系如何设立，评估要经过何种程序，评估数据如何使用，等等，这个法律应该适用于全国各地各部门；而指标体系的具体内容则由各地各部门根据自身情况来定。

在政府绩效管理最终要追求的效果方面，全国政府績效管理研究会秘书长张定安认为，政府绩效评估只是一个手段和管理环节，只有和政府日常管理结合起来，才能成为一个有效的管理工具。绩效评估的目的是促进和改善管理，要把评估作为一种学习的动力和激励的因素，融入到管理的活动中，成为政府发现问题、改善管理、提高绩效的有力武器。■

国外政府绩效管理

美国

公共部门引入管理工具

美国重视在公共部门中引入管理工具，以改善政府绩效，其探索历程贯穿整个公共行政的发展进程。美国学者将这一探索历程归结为五个发展阶段。这五个阶段所强调的重点各不相同，依次分别为：效率、预算、管理、民营化以及政府再造。1992年迄今处于第五阶段，强调政府再造。减少政府支出，提高公共责任、效率、有效性以及回应性，授权于公共行政人员。得到授权的公共行政人员能够产生更有责任、效益、效率以及回应性的政府。同时，新的信息系统能起到控制腐败的辅助作用。总的来讲，绩效动机趋向于更为广泛的目标，即从单纯的“追求效率”和“控制成本”逐步转变为“效率与效益(有效性)”的整合，最终演化为“减少政府开支”、“提高公共责任、效率、效益以及回应性”等多目标的综合体系。

英国

建立公共服务协议体系

英国政府的绩效管理，主要是围绕其建立的“公共服务协议”体系来开展的。由于注重效果的绩效管理要与政府部门的高层次的工作目标相关联，公共服务协议体系包括以下目标层次：方向、目标、具体目标、关于如何对具体目标进行测量的技术解释、实施计划等。英国政府通过明确责任和提高透明度实施绩效管理。

尽管政府所有的部门都要向财政部报告绩效完成情况，但是目前在法律和制度中对此并没有作出规定。英国财政部负责以绩效为重点的公共服务协议绩效框架的设计和制定，并与首相执行机构、政府商业办公室进行合作。在保证该框架的成功实施方面，英国财政大臣、首相及各部的部长们，都负有关键的领导责任。

澳大利亚

强调竞争与市场导向

澳大利亚的行政改革在“新公共管理运动”中一直被称为是稳健改革,它以企业化管理为内在理念，强调竞争与市场导向，利用集权、加强监督、加强责任制的办法来改善行政绩效，是以绩效改革为重要特色的行政改革。

1手术麻醉风险评估制度 第10篇

麻醉前评估与讨论是保证手术病人安全的首要环节，应视为常规，决不可缺少或忽视。访视一般由住院医师负责，如遇特殊病人或特殊手术必须由主治或以上医师负责。麻醉前讨论由科主任或主治医师和总住院医师主持。主管的麻醉医师报告如下内容：

1.病人的疾病诊断、拟行手术方式和要求

2.病人的全身状况、重要内科并存及主要治疗经过及转归 3.体检和实验室检查结果

4.以往的麻醉手术史、药物过敏史以及其他特殊情况 5.估计病人对麻醉和手术的耐受力 6.选定麻醉方法，制定麻醉方案

7.提出麻醉中可能发生的问题和相应的处理措施

手术风险评估制度 第11篇

手术风险评估制度

为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，进一步提高我院围手术期管理质量，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2011年版）》文件精神，特制定本评估制度：

一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

二、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、手术风险标准：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。

手术切口清洁程度

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号]。

一.I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

二.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。

三.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

四.IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（一）麻醉分级(ASA分级)

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；

P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；

P5：如果不手术患者将不能存活；

P6：脑死亡的患者。

（二）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即

“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。

（三）手术风险分级

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）

表1：分值分配

分值

手术切口

麻醉分级

手术持续时间

0分

I类切口、Ⅱ类切口

P1、P2

未超出3小时

1分

Ⅲ类切口、IV类切口

P3、P4、P5、P6

超出3小时

表2：手术风险分级计算举例

项

目

患者甲

患者乙

患者丙

类型

评分

类型

评分

类型

评分

麻醉分级

P3

P4

P4

切口清洁度分级

Ⅱ类

0

Ⅲ类

IV类

手术时间

否

0

否

0

是

手术风险分级（NNIS）

1级

2级

3级

（四）择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医务部，分管院长审批同意后方可手术。

（五）急诊手术病人，术前手术医生、麻醉医生、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

手术医生和麻醉医生共同就评估结果向患者或其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果。手术风险评估分级≥2分时，必须同时向科主任汇报。

（六）患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情同意和签字工作。

（七）《手术风险评估表》归入病历保存。

（八）医务部、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查，对落实不力的科室及个人一律按照《医疗质量管理办法》严肃处理。

—

END

手术风险评估制度及流程 第12篇

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

1.手术患者都应进行手术风险评估。

2.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3.术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。

4.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5.手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：

Ⅰ类手术切口（清洁手术）

Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）

Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）

Ⅳ类手术切口（污染手术）

②麻醉分级（ASA分级）

参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；

P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；

P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；

P6：脑死亡的患者。

③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”

属急诊手术在“

□”打“√”。

④手术类别由麻醉医师在相应“

□”打“√”。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括

评估结束后拟定手术方案

告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名

评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科

病情评估

心理评估

手术风险评估流程

海西州妇计中心手术风险评估表

科室：

床号：

姓名：

住院号：

日期：

****年**月**日

拟实施手术名称：

1、手术切口清洁程度

I

类手术切口（清洁手术）

□

0

III

类手术切口（清洁-污染手术）

□

n

手术野无污染；手术切口周边无炎症；

n

患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；

n

患者没有意识障碍

n

开放、新鲜且不干净的伤口；

n

前次手术后感染的切口；

n

手术中需采取消毒措施的切口

II

类手术切口（相对清洁手术）

□

0

IV

类手术切口（污染手术）

□

n

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；

n

患者进行气道、食道和/或尿道插管；

n

患者病情稳定；

n

行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

手术医生签名：

2、麻醉分级(ASA

分级)

3.手术类别

P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病

□

0

1.浅层组织手术

□

P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病

□

0

2.深部组织手术

□

P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□

3.器官手术

□

P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全

□

4.腔隙手术

□

P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人

□

P6：脑死亡的患者

□

麻醉医生签名：

4、手术持续时间

T1：手术在3小时内完成□

0

n

随访：切口愈合与感染情况

n

切口甲级愈合□

切口感染---浅层感染

□

深层感染

□

在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！

T2：完成手术，超过3小时

□

急诊手术

□

巡回护士签名：

手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=

分，NNIS分级：0-□

1-□

2-□

3-□

—

END

1手术麻醉风险评估制度 第13篇

1 临床资料

患者男性, 体重71 kg, 身高180 cm, 30岁。患者因“转移性右下腹痛7 h”入院, 根据典型的症状、体征、实验室检查及B超结果, 确诊为急性阑尾炎。因患者起病急、病程短, 且入院前13 h内未进食进水, 决定在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。入院3 h后患者入手术室, BP 120/60 mm Hg, HR 130次/min, Sa O298%。行开放外周静脉, 留置导尿。麻醉诱导给予咪达唑仑3 mg、舒芬太尼20μg、顺阿曲库胺10 mg、1%异丙酚70 mg, 面罩供纯氧5 L/min。药物推注完毕待患者睫毛反射消失后, 以8 m L/kg的潮气量, 第1次用手捏呼吸气囊时大量胃液从面罩内喷涌而出。

处理方法: (1) 吸引:即刻停止捏气囊, 行头低位, 将头偏向右侧, 取下面罩, 用粗吸引皮条即刻吸引口腔内大量胃液。 (2) 插管:可视喉镜气管插管并接麻醉机, 手控轻捏呼吸机气囊, 确认呼气末CO2波形。 (3) 灌洗:将吸痰管深入气管插管内, 吸出少许胃液及0.2 cm食物残渣, 同时吸引口腔内容物, 再向气管导管内注入生理盐水10 m L再吸出, 重复1次。 (4) 引流:经右鼻孔留置胃管, 接胃肠减压器, 吸出约200 m L胃液及细小颗粒状食物残渣。 (5) 药物:静脉注射地塞米松10 mg、盐酸戊乙奎醚0.2 mg。腹腔镜下经45 min顺利切除阑尾后给予氟马西尼0.5 mg、新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg以分别拮抗苯二氮卓类药物和肌松药的作用, 10 min后患者苏醒, 从气道仍可吸出少量胃液及0.3 cm食物残渣, 自主呼吸良好, 但不吸氧时Sa O2降至90%。听诊右肺呼吸音弱, 用吸痰管刺激患者呛咳, 吸出气道内淡黄色痰液与胃液混合物, 术后20 min患者吸入纯氧至Sa O2达100%。吸出痰液后拔除气管导管, 予鼻导管4 L/min吸氧, Sa O2从100%逐渐下降至95%, 予面罩供氧后又迅速升高至100%, 苏醒80 min后送入SICU, 此时Sa O298%、HR104 bpm、BP 129/55 mm Hg。入SICU 20min内给予甲强龙40 mg、喘定0.25 g、地塞米松5 mg, 雾化吸入爱全乐2支、布地奈德2支、头孢呋辛1.5 g, 患者无胸闷等不适主诉。复查血气分析:Sa O299%, Pa CO25.25 k Pa, p H 7.3, PO220.9 k Pa, HCO3-21.1 mmol/L, LAC 3.3 mmol/L;血常规:嗜酸性细胞0.1%, 中性粒细胞90.6%, 嗜酸性细胞数0.01×109/L, 淋巴细胞5.3%, 淋巴细胞数0.41×109/L, CRP 12.00 mg/L。复查胸部X线:两肺点片状模糊影, 疑为吸入性肺炎。术后5 h拔除胃管, 术后9 h再次雾化吸入。第2 d晨患者无胸闷、咳嗽、发热、气急等, BP 115/62 mm Hg, HR 85次/min, Sa O299%, 转出SICU, 继续给予甲强龙40 mg 2次/d, 雾化吸入3次/d。第3 d复查胸片:两肺纹理增多。血气分析所有指标均正常。第4 d患者出院。

2 讨论

2.1 该病例处理时存在的问题

(1) 该患者行急诊手术, 至麻醉前未进食水已经16 h, 术前也追问患者无反酸、胃部不适等病史, 加上患者较年轻、无基础疾病, 因此未考虑会出现大量胃液返流的情况, 未采用Sellick手法抑制胃内容物反流。 (2) 因阑尾手术在麻醉诱导期间发生大量胃液返流导致误吸的情况极为少见, 故腹腔镜阑尾手术前未常规留置胃管。

2.2 预防急诊手术麻醉中误吸的措施

(1) 急诊患者因肾上腺素能反应抑制胃肠蠕动, 存在胃排空延迟, 因此, 建议急诊病例应按饱胃对待处理。 (2) 最新研究表明, 胃部超声检查可以对胃内容物进行定性和定量评估[4], 既经济便捷又能降低麻醉及术中胃液返流的风险。 (3) 若无条件行胃部超声评估, 建议采用常规胃肠减压法可排空胃内容物, 降低胃内压, 以降低围手术期发生误吸的风险;依据新的观点, 胃肠道手术, 特别是一般情况尚可者, 允许术前2 h内饮用200 m L左右的清水或糖水, 以稀释胃液, 降低胃液p H值, 这样即使发生误吸, 对气道或肺的损伤也较小[5]。 (4) 术前使用阿托品、长托宁等抗胆碱药或H2受体阻滞剂、PPI等抑制腺体分泌的药物;采取头高位无正压通气快速诱导的方法并结合Sellick手法行气管插管[6];清醒气管插管。

2.3 误吸发生后的处理

(1) 误吸发生后要采取果断、及时的处理措施, 包括上述的体位、吸引、插管、灌洗、药物治疗等。 (2) 术后要清醒充分, 刺激患者呛咳, 排出小气道内的异物, 拔管前吸引要彻底。 (3) 采取激素治疗以抑制炎症反应、减轻肺损伤, 扩张支气管, 给予抗生素预防感染。我们采用早期雾化吸入糖皮质激素和抗胆碱能药物的方法, 旨在达到抗炎、减少渗出、扩张支气管的作用, 且具有起效快、用药量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点。

综上所述, 急诊手术中误吸的发生首先应以预防为主, 思想上高度重视;其次在术前应充分评估患者是否存在饱胃、胃潴留等情况, 必要时行B超检查进行评估;三是行胃肠减压, 采取抗反流的麻醉诱导方法。医师应熟练掌握上述预防和处理误吸的方法, 避免严重并发症的发生。

参考文献

[1]Warner MA, Warner ME, Weber JG.Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period[J].Anesthesiology, 1993, 78 (1) :56-62.

[2]Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.Survey of anesthesia-related mortality in France[J].Anesthesiology, 2006, 105 (6) :1087 1097.

[3]Landreau B, Odin I, Nathan N.Pulmonary aspiration:epidemiology and risk factors[J].Ann Fr Anesth Reanim, 2009, 28 (3) :206 210.

[4]Perlas A, Davis L, Khan M, et al.Gastric sonography in the fasted surgical patient:a prospective descriptive study[J].Anesth Analg, 2011, 113 (1) :93-97.

[5]Yang P, Feng X, Niu LJ, et al.Effects of preoperative oral glucose on perioperative insulin resistance and plasma proteins of intestinal surgery[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2010, 13 (11) :814-7.