医院等级评审工作计划

医院等级评审工作计划（精选6篇）

医院等级评审工作计划 第1篇

濮阳市第五人民医院工作汇报

一、基本情况

市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。

二、主要工作及做法

（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。

1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。

2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。

3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。

（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。

今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。

（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。

以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。

在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅 长批示要在全省推广。

（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。

（五）推行科学管理, 强化制度保障作用

从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。

为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。

（六）严格监督管理，提高行风建设水平

为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。

三、迎接评审所做的工作

（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评

医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。

（二）正视不足不回避，采取措施落实处

在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。

（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力

通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。

再次感谢各位领导、各位评审专家！

二〇一一年十二月二日

医院等级评审工作计划 第2篇

复审检查方式 一、医院自评 二、医疗信息统计评价 三、社会评价 四、现场评价（重点关注，内容形式多样。包括听取汇报，现场访谈、抽查、考试，查阅资料，现场查看，追踪病例等）

五、评审达标分级：C ，B，A ① 成立科室迎评工作小组；(1)科主仸为组长：第一责仸人(2)内审员（联络质管部、职能部门、科室资料员、科主仸劣手）； ② 每周召开一次科内与题工作会议，学习研读标准条款；责仸落实到人。

③ 制订科室迎评工作计划，讣真组织实施； ④ 配合参加相关演练； ⑤ 规范开展日常工作，做好各种文字记录； ⑥ 严格执行各项核心制度； ⑦.配合主管部门的各种督导检查，讣真自检和整改； ⑧ 对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录； ⑨ 完善迎评支撑材料。

（1）《三级综合医院评审标准》(2011 年版)；（2）2017 年医疗核心制度（18 项）落实年相关要求；

（3）支撑材料时间要求：自 2013 年 5 月--要体现内容的更新不连续性（所有内容均要标注更新时间）。

（一）重点患者管理 1.疑难病例认论、死亡病例认论（二）重点项目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.医疗质量安全管理核心制度落实年实施情况 （三）院感相关准备（院感小组与人负责）

1.根据医院感染法律、法规以及医院制定的规章制度修订本科室的医院感染管理制度并及时更新； 2.科室所有人员熟悉本岗位有关医院感染的相关制度并执行； 3.科室对相关制度落实情况自查、反馈及改进记录； 4.数据或实例表明科室医院感染管理工作持续改进有成效。

5.有针对本科室的医院感染培训计划、培训内容及考核记录； 6.科室人员掌握培训内容； 7.麻醉科（手卫生、物品消毒、无菌操作）

8.有培训课件、签到及其它资料（照片、视频等），有考核资料； 9.培训效果追踪评价，有数据或实例显示院感培训效果达到岗位要求。

（四）临床科室资料盒准备 （1）科主仸、护士长仸职文件（院发文）电子版（2）科室组织管理架构（3）科室介绉及科室文化建设（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作计划、工作总结（包括 2013~2016 年的工作计划、半年工作总结、年终工作总结； 十二五总结、十三五规划）

（5）科室业务特色、特殊诊疗技术简介（6）学科带头人及业务骨干简介（7）科室获得市级及以上各类荣誉一览表（模版 1）及荣誉证书复印件；重点学科、重点与科证书复印件等（8）科室设备一览表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(医师值班不交接班)（10）科室卫生支农人员一览表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人员信息一栏表（模版 4）

（2）医师资质：医师资格证、医师执业证、仸职资格证、岗位聘书、各类资质证书或通知（包括医院低职高聘、门诊履行副主仸医师职责、甲状腺手术资质、介入诊疗资质等）、社会兼职等（复印件）

（3）科室开展的诊疗项目一览表（模版 5）

（4）紧急状态下人力资源的调配方案及落实情况（5）科室抗菌药物分类及医师抗菌药物使用权限一览表（模版 6）

（6）科室医师毒、麻、精类药物使用权限一览表（模版 7）

（7）科室手术分类及医师手术权限一览表（手术科室）（模版 8）

（8）科室手术医师权限申请表（手术科室）

（模版 9）

（9）科室手术医师定期能力评价不再授权申请表（手术科室）（模版 10）

（10）麻醉医师权限申请表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉医师定期能力评价不再授权申请表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室规章制度不规定汇编（更新版）

（2）科室工作人员工作职责汇编（更新版）

（3）医院的制度、流程、应急预案汇编（查看 OA 网）

（1）科室工作流程汇编（更新版）

（2）科室应急预案汇编（更新版）

卫生应急管理（参考应急预案汇编目录）

1、应急管理领导小组 2、相关文件 3、应急演练 4、科室应急小组 5、相关资料照片 本与业诊疗指南不操作规范（更新版）注意：多院区科室要统一版本、统一执行。

（1）各种考核标准不质控指标体系（）

（2）科室质量不安全管理小组名单及职责()（3）科室质量控制方案（）

（4）质量控制小组工作记录（必须有原始记录本，每月上交内容电子版留存）

（5）职能科室各种检查反馈表单（纸质版原件、通过 OA 反馈内容导出电子版留存）

（6）反映科室质量持续改进的记录表单若干（7）质量控制信息反馈的记录表单若干（8）临床路径管理工作记录、信息登记不定期数据分析、总结

（9）单病种质量管理工作记录不定期数据分析、总结（部分科室）

（10）抗菌药物合理应用管理（科室培训不整改，整改后效果）

（11）病案质量管理（对新入科人员的电子病历使用及病历书写规范的培训不指导，规范病历书写人员资质，定期科室自查病历质量并改进或对医务部、病案室检查的病历进行整改反馈等）

（12）重点患者管理：

1）非计划再手术患者管理：

非计划再手术患者上报表（模板）

非计划再手术上报数量科室汇总表（至少每半年）

非计划再手术患者情况汇总分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上报表（模板）

住院超 30 天患者汇总表（至少每半年）

住院超 30 天患者汇总分析（至少每半年）

3）出院患者随访管理：（科室原始记录本）

科室住院患者随访登记本（科室重点患者）

科室住院患者随访汇总情况分析（至少每半年）

4）死亡病例认论（科室原始记录本）

5）疑难危重病例认论（科室原始记录本）

6）丌良事件上报管理：

科室丌良事件上报汇总表（至少每半年）

科室丌良事件上报情况汇总、分析（至少每半年）

科室质量不安全管理小组活劢该项内容是必查项目：系上次评审的存在问题（1）科室质控小组组成人员：（人员变劢、更新）科室质量管理架构；（2）医院质控小组活劢相关规定（最新版内审员知晓率？）

（3）质控小组活劢计划及内容；（4）科室质量指标一览表及科室指标完成情况；（5）质控小组活劢原始记录、上报流程。

注意：原始记录要真实；活劢要求计划、主题；每次活劢要体现上次活劢的整改效果； 现场访谈参加人员不内容要相符；活劢内容丌能单一（如：质控病历等）； 离评审复审工作仅有3个月，每位科室工作人员要知晓科室质控活劢内容。

科室质控应该包含的内容之一：

1.科室自查（包括核心医疗制度落实、丌良事件整改等）； 2.质量指标完成不目标值有差距； 3.上级职能部门检查、督导发现问题的反馈（OA 网、职能部门检查简报、科室主仸的反馈系统等）； 4.其他。号盒：科室培训、技能考核（1）科室人员继续教育登记一览表（模版 14）(每)（2）住院医师规范化培训相关记录、效果评估等（按照住院医师规范化培训要求完善）

（3）“三基三严”培训及考核记录、效果评估等（培训签到、及考核记录纸质版原件，课件可留电子版）

（4）其他各类培训、考核资料（含全院各类培训内容）

（5）各类技术比赛、比武获奖一览表（模版 15）及证书复印件（1）师资建设有与（兼）职教师（相关资质证书）

（2）参不或承担高等学校教材（教科书）编撰的资料（3）承担本科医学教育工作（教学日历、课件、课埻评分、学生成绩及分析等）的资料（4）临床见习：轮转表、见习病历书写等（原始材料）

（5）有培养本科生及以上的与业、数量等相关资料（6）教学荣誉（复印件）

对新一轮等级医院评审工作的思考 第3篇

关键词：等级医院,评审,评价,标准,区域卫生规划

医院等级评审是全国卫生系统的大事。其核心理念是促进医院加强内涵建设, 保证医疗安全, 持续改进服务质量, 提高医院管理水平和服务效率, 统筹利用全社会医疗卫生资源, 充分发挥医疗体系整体功能[1]。卫生部于2011年4月发布了《三级综合医院评审标准 (2011年版) 》 (下简称“新标准”) , 同年9月又颁布了《医院评审暂行办法》 (下简称“新办法”) 。自此停止了13年的新一轮的医院等级评审工作在全国范围内轰轰烈烈地拉开了帷幕。

今年8月底, 一则有关“卫生部宣布去年评审的240余家三级医院结果无效”的新闻又在医疗界掀起轩然大波。240余家新晋三级医院面临“回头看”、“重评审”的共同命运。这是怎么了?对此, 本人做了些许思考。

1 新一轮等级医院评审工作产生的挑战与考验

1.1 卫生区域规划滞后、不到位, 既有三级医疗体系受到冲击

卫生部在“新办法”中明确规定:医院的设置与分级, 应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下, 由卫生行政部门按服务半径和千人指标制定的“区域卫生规划”统一规划确定。医院的等级评审是“接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价, 以确定医院等级的过程;医院设置级别发生变更的, 应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审”[1]。而目前全国有多少省、市完成了本地的区域卫生规划?由于没有规划设置, 就不可避免出现一家医院设置级别发生变更不到一年就创上了“三甲”, 就不可避免出现同一地区几家医院“争创三甲”的局面;就不可避免出现人口覆盖不到三十万, 甚至不到十万, 也有“三甲”医院的现象;就不可避免出现同一地区“三甲”医院多于“二甲”医院的倒置情况;所以这就最终导致了对既有的三级医疗体系的严重冲击。

1.2 新一轮等级医院评审工作中、政府意图和医院利益产生了碰撞

新一轮的等级医院评审工作是在“新办法”下发后开始的, 新办法中明确规定:“医院的等级评审要统筹利用全社会医疗卫生资源, 充分发挥医疗体系整体功能”。全国在当年就有240余家医院评上了三级。为什么全国各级医院对上等级趋之若鹜?是对政策的理解不透, 还是医院利益驱动?

很显然, 一方面在市场经济条件下, 新一轮等级医院评审制度不可避免地要触动现行的利益格局, 医院现在本身就有很强的市场竞争意识, 二级与三级的差别, 原本只是规模的差异, 但是现在影响越来越大。晋级意味着更多收费, 三级医院收费标准比二级高出约30%, “三级”意味着政策更优, 可以购置更加高端的设备, 享有更多的科研项目资源。“三级”还意味着更大的平台、声誉, 能吸引来更多的医疗人才, 医院有了人才, 就有了进一步发展的基础。

另一方面, 患者就医都有趋高心理, 有了三甲医院的标签, 自然会成为患者选择的重要依据。医院的等和级的差别会被理解为不同的医疗质量差别, 以致不论患什么病都想去三甲大医院就诊, 医院等级评审事关每个医院的切身利益, 哪家医院争级上等不都势在必行。这势必要冲撞既有的三级医疗体系, 政府大量投入的基层医院患者反而越来越少、卫生技术人才越来越跑。这势必要冲撞“统筹利用全社会医疗卫生资源, 充分发挥医疗体系整体功能”。

2 面对“冲击”和“碰撞”、须正确理解“新标准”、“新办法”

2.1 卫生部要求开展医院等级评审回头看, 由此, 新一轮医院等级评审标准也成为社会的关注焦点

2.1.1有人说《医院评审标准》难辞其咎, 它是等级医院评审的“阿克琉斯之踵”[2]。其实, 新一轮评审标准是在全面总结过去医院评审经验教训的基础上, 经过反复修订, 借鉴了国际上先进的医院评审理念与有效做法, 重点突出了“医疗安全与质量”这个核心主题。

2.1.2“新标准”本身并不是单纯为了医院等级评审, 而是期望通过这一标准, 引导和促进医院真正加强内涵建设, 能够真正“以患者为中心”, 为患者提供更为安全、更高质量的医疗服务。卫生部医院评审评价项目办公室副主任、中国医院协会医院评价评估部主任陈晓红曾指出:“标准是各级各类医院建设和管理的依据;是医院持续改进的依据;是医院管理者的案头书”。

2.1.3“新标准”和上一轮医院评审标准相比颇有亮点: (1) 在评价方法上采用自我评价、现场评价、数据监测分析评价与社会评价相结合的方法。 (2) 在评审思路方面, 则强调循环与安全质量的持续改进 (PDCA) , 体现了持续改进的理念”。 (3) 强调由过去的各专业技术评价向“以患者为中心”的医院系统性评价目标转换, 并提出了10大患者安全目标。原来的“以患者为中心”只是停留在口号上, 在医院管理、医疗、护理等具体落实工作中没有考核的方法。在“新标准”实施细则中, 是紧紧围绕患者这个中心来重点评审在“质量、安全、服务、管理、绩效”等方面的表现的, 是站在患者视角上看待整个医院管理的全过程。 (4) 是在国家相关法律法规的框架下建立的, 它以多项法律法规为依托, 使评审标准和相关法律法规相辅相成, 避免了标准在执行过程中与国家现行法规相冲突, 体现了其极大的适用性与合法性[3]。 (5) 引入了国际医院认证JCI评价方法, 引入以患者安全质量服务为核心的追踪方法, 通过个案追踪和系统追踪, 找到医院管理中存在的短板, 让评审过程更加客观公正。 (6) 体现了医院自评在评审中的作用, 医院要经过半年的自评期之后, 才能正式参加评审。医院在自评过程中, 对照国家相关标准, 自己查找问题, 进行持续改进, 调动了医院自我管理的积极性。发挥了医院自我管理的自主性。

2.2 新标准和以往单凭硬件的评审有了很大的不同。因此, 对于参加评审的医院来说, 加快内涵建设已经成为关键

“新标准”在理念上不再强调医院的硬件、设备, 也不再强调对每个专业有必须达到技术标准的硬性指标, 而是特别强调医院的质量与安全。在具体的检查条款上也不再一味要求医院做大做强, 更重要的是做好, 是安全第一和质量持续改进。质量与安全也是美国JCI标准里最为精华的部分。

2.3“新标准”、“新办法”是为全面的医药卫生体制改革保驾护航

全国的医药卫生体制改革已经进入深水区—公立医院改革, 而公立医院改革的难题在于如何确保公立医院的公益性质和社会效益, 如何提升医疗服务质量、水平和效率, 控制医疗服务成本, 是本次公立医院改革的出发点[4]而新一轮等级医院评审工作正是要促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系, 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理;正是在为全面深化医药卫生体制改革, 积极稳妥推进公立医院改革, 加强对医院的监督管理的背景下颁布实施的。

3 对新一轮等级医院评审工作的几点建议

3.1 完善各地区的区域卫生规划, 科学地构建本地区的三级医疗服务体系

首先要按照三级医疗服务网络完善本地区的区域卫生规划, 科学地构建本地区的三级医疗服务体系, 没有详细规划好的地区暂停医院等级评审。当然, 随着一些县升为人口数量达到百万的地级市, 医院也可以升为三级, 但是升级之后, 下面的二级医院, 一级医院的定位和工作是必须要规划和考虑好的, 区域卫生规划不能只挂在墙上。大范围地将二级医院提升为三级医院是危险的, 这跟现实的国情和老百姓的需求是脱节的, 这是有悖于国家公立医院改革初衷的。更不能因为规模扩大, 就打破三级医疗服务体系。

3.2 严格执行新标准中自我评价、现场评价、数据监测分析评价与社会评价相结合的多维度的检查方法, 合理分配四个评价维度的权重

3.2.1新评审标准中设置了的医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控和传染病控制等日常统计学评价指标, 但现实中相当多的医院统计数据缺失或不完善。医院统计信息往往可以从理性的角度来反映医院近几年来的各项指标完成情况。必须尽快加强医院数字化建设, 引导医院管理者重视收集医院日常信息, 完善评审标准中的数据统计。基础数据库的建立与完善, 即加强了平时的监管力度, 又避免了突击做假的可能。

3.2.2尽快建立卫生行政部门对医院的长期有效的监督和管理机制, 提高日常评价比重, 新标准中日常评价的比重要求不低于总分的30%。但以往卫生行政部门的日常评价尚未真正纳入到对医院评审的系统管理, 要逐步规范和常态化日常评价, 并且确保日常评价在等级医院评审中的比重, 要把持续质量改进的理念溶入到日常工作中。避免在声势浩大的大规模现场集中评审过后, 由于缺乏对评审后医院的长期有效的监督和管理, 致使“争创”运动后的医院出现滑坡现象。

3.2.3降低专家组的集中检查。集中检查不能完全真实、全面地掌握医院的情况, 集中检查又容易形成搞运动的突击方式, 容易做表面文章, 容易使浮夸、弄虚作假、形式主义等现象泛滥。降低专家组的集中检查比重, 医院就不需要搞突击迎评审, 就不需要在做假上下工夫、就不需要在找人上下工夫、就不需要在接待上下工夫。而只要在平时扎扎实实地做好每一项工作即可。

3.2.4注重社会学评价, 服务对象长时期与该医院接触, 有着最直接的体验, 他们最有发言权。因此, 应该将群众的意见引入评价体系, 以完善标准中未发现的问题。比如该医院对周围环境的影响、在当地居民中的口碑等, 往往来自服务人群的“评审”结果, 更具有真实的价值与实际意义[5]。

3.3 评审组织必须由卫生行政部门和第三方机构共同组成。

在医院评审评价的体制上, 没有独立的第三方参与, 也就无法避开地方主管部门的行政干预, 在基层容易变味。

3.4 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。

考核合格的方可参加评审工作。而不能抽几家医院的职能部门的管理者临时组建, 最好相对固定, 以免对标准的理解不同, 尺度掌握不同。

3.5 认真汲取第一周期评审工作的经验与教训。

在新一轮等级医院评审工作中, 一定要坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针, 避免争抢上项目、采用“争创”搞运动的突击方式、做表面文章、弄虚作假、形式主义、盲目竞争等现象的再次发生。

等级医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措, 是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分[6]。再次启动的医院评审工作虽然也面临着诸多的挑战和考验, 但是我们有理由相信:只要政府有决心、顶层有好的设计和规划、执行过程中卫生行政部门和医院管理者都能正确理解和执行“新标准”、“新办法”, 秉承持续改进的理念, 新一轮等级医院评审一定能达到:改善与加强医疗卫生工作的宏观管理, 调整与健全三级医疗预防体系, 充分合理地利用卫生资源, 提高医院科学水平和医疗卫生服务质量, 更好地为保障人民健康服务的目的[1]。

参考文献

[1]卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知[S].卫医管发[2011]75号.

[2]高解春.等级评审的“阿克琉斯之踵”[J].中国医院院长, 2012, 19 (10) :40-41.

[3]魏影, 岳玺中, 毛静馥.新一轮医院评审标准的解读与建议[J].中国医院管理, 2012, 32 (7) :13-14.

[4]卫生部卫生政策法规司.公立医院改革试点的目标是什么?如何开展试点工作?[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9664/200904/40011.htm.

[5]中华医院管理学会医院评审课题研究组《.我国医院评审工作》研究报告[J].中国医院, 2000, 3 (4) :149-151.

档案管理在等级医院评审中的应用 第4篇

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

迎接等级医院评审准备工作 第5篇

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。

（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。

（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。

（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。

(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：

①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。

③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。⑥、住院时间长短。（14）、访谈工作人员。

（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。

2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：

（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。

（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。

（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%

（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。

（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：

①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。

②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。

③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。

病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。

（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。

（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中 要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促 和考核，力争达标。

医院等级评审工作计划 第6篇

根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。

2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。

三、组织机构

1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。

2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。

组 长：黄裕坚 副组长：黄晓斌

成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平黄伟胜 张志明 廖安庆

张迁华 邓广宁

职

责：全面负责 “二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。

3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅

黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦 饶伟华 陈信良 饶光明

职

责：

（一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。

（二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。

（三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。

（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。

（五）及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。

4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。

5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。

6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审动员及专题部署大会，研究分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。

7、医院“二甲”复审工作领导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持和帮助。

四、工作实施步骤

（一）学习动员阶段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案、各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。

2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大会，学习《广东省二级综合医院评审标准2012版》的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上有一个充分的准备。

3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，按照医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密联系科室工作实际，认真学习下发的《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《医院评审评价准备指南》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》，按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》要求，制定复审工作计划、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作计划于2016年9月30号前报医院“二甲”复审办公室。

4、组织部分“二甲”复审工作领导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎审”水平、能力。

（二）组织实施阶段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并规范、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长（负责人）对所负责的章节、项目负全责。

2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实好以下工作。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动全院干部职工的积极性，加强协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。

（6）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（7）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作。

（8）进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊情况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。

4、医院“二甲”复审办公室对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自纠，进一步整改提高阶段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意见或建议。

2、各科室、各部门在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。

3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲”复审办公室要按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》，有计划的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。

4、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中发现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上下反馈。此项工作应于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足，寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各类迎审资料，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“复审”阶段（2017年1月1日—2月15日）

1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。

2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进行全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。

4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于2017年2月10日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料，分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作，制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评审。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导

医院等级评（复）审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》的学习和培训，并严格按照《大埔县人民医院等级复审责任划分表》的要求完善相关任务和资料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。

（三）定期督查，严肃纪律

医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、“二甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、资料不合格、未能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理；对工作成绩显著、有突出贡献、具有大局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。