浅析病历资料对医疗事故处理的影响

浅析病历资料对医疗事故处理的影响（精选5篇）

浅析病历资料对医疗事故处理的影响 第1篇

浅析病历资料对医疗事故处理的影响

朱晓卓 田 侃

（南京中医药大学医药法学教研室，江苏，南京，210029）

摘要：《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，封存病历的规定也存在一定的问题，另外，技术鉴定需要病历原件的要求也可能成为阻碍启动鉴定程序的障碍，这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。

关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权

在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定：“严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：

一、病历资料的法律属性和分类

病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。

根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［１］。

根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

二、病历资料的封存和启封

病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。

根据《条例》第十六条的规定：“发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。

《条例》第二十八条第四款同时也规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的“过错责任”。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。

三、存在的相关问题

随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。

（1）患者知情同意权的范围

根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。

根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。

另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面代理人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。

（２）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序

根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。

所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。

需要指出的是，根据《条例》第十六条的规定，“封存的病历资料可以是复印件。”这就可能和《条例》第二十八条的规定要求的进行医疗事故技术鉴定需提交病历资料原件的规定存在某种冲突，也可能给实际鉴定工作可能产生一定的障碍。

（3）封存病历资料程序的实施

根据《条例》规定，在发生医疗事故争议时应当依法定程序封存患者无法复印或复制的主观性病历资料，但《条例》并没有规定发生医患纠纷时是否对客观病历资料也一并封存，尤其是患者没有行使复印或复制病历这一权利时，司法实务中也常常出现患者起诉后要求证据保全，查封病历资料，以及审理中患者认为医疗机构篡改病历要求鉴定等情形。《条例》同时规定了主观性病历资料应在医患双方在场的情况下封存和启封，那么封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利？如果是应尽的义务，就涉及到如果医疗机构不履行，就应承担相应的法律责任。另外，如果患者或其家属对封存病历资料不配合，如拒绝在场，那么封存程序如何进行？其法律效力又是如何？在实践中，更多的是发生医患纠纷后，患者方面要求医疗机构对病历资料予以封存，可以说封存是一种依申请的行为。但以上这些还需要相关部门予以进一步规范，以保证封存程序的合法、有效。

综上所述，保证病历资料的客观、真实、完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义，所以病历资料不仅需要书写记录的规范化，还要保证保管制度的规范化。而对于涉及患者方面的知情权、技术鉴定工作及封存病历程序等问题，同时也需要有权部门在今后的相关立法中对病历资料的要求加以进一步的考虑。

浅析病历资料对医疗事故处理的影响 第2篇

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)04—0000-00

随着《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定

暂行办法》的实施，各种医疗纠纷的处理也越来越规

范，通过司法途径解决医疗纠纷的案例越来越多，然

而，在具体案件的处理过程中，尤其是在鉴定过程中，往往要涉及病历资料真实性认定的问题。病历资料是

否真实，是医患双方关注的焦点之一，是医疗事故技术

鉴定能否进行的重要根据，所以对病历资料的真实性

认定必须引起足够的重视。

在实际t作中．医患双方对病历真实性的争议给

医鉴t作带来了很大的困难。如何正确对待病历，如

何处理争议病历，已成为医鉴过程中经常遇到的问题。

一、重视病历的接收

根据《医疗事故处理条例》第28条及《医疗事故技

术鉴定暂行办法》第l6条的规定，双方必须提交病历

资料原件，对于提交的材料不真实的，医学会可以中止

鉴定。可见，对于提交什么材料，提出了具体要求，因

此，医学会在签收病历时，在没有特殊原因的情况下，必须让双方提交原件，同时，要写明页码数。所有的辅

助检查(包括影像检查等)，除了有笼统的数字外，应当

注明片号(同一个片号要写明检查et期及张数)、检验

单号，以防在以后的鉴定中留下隐患。对于所有提交的复印件，只要没有合法的手续(证明与原件相符)，一

律拒收，防止伪造，影ⅱ『谧定结论。作者在鉴定过程中，曾收到过双方提交的不一样的出院小结(按规定应该

为一式两份)，但由于当时没引起重视，虽然都是原件，内容却有不同，给后来的鉴定工作增添了不少的困难，如果当时就引起足够的重视 可以先中止，待此问题解

决后再进行下一步t作。

二、强调病历真实性的确认

病历资料属于书证的一种。病历的内容能证明该

医疗行为的事实，具有很强的针对性及合法性，病历资

料的证明作用是十分明显的，因此，病历的真实性对于

双方来说都非常重要。

对于双方摄爻的材料，凡是已经经法院质证的。可

以直接进入以后的程序。如果是行政委托、医患双方共

同委托(包括材料未经开庭质证的司法委托)。就应该．

重视病历的真实性。从目前的情况来看，对于病历资料

真实性的认定问题尚没有具体规定，因此，作者认为在抽取专家前必须先确定材料的真实性，否则，结论的说

服力就会大打折扣。具体做法是：对于没有封存的病历

资料及医方提交的其他客观材料(不包括答辩等辅助

材料)，均全部提供给患方，以便其确认医方是否存在伪造、涂改等情况(主要指形式要件)，同样。将患方掌握的病历(主要是就医的门诊病历)等资料(不包括陈述材

料)，完全提供给医疗机构，确认其真实性。如果双方认

可资料真实，则进行抽取专家及以后的程序，如果任何

一方提 异议．则让提出异议的一方写 具体的意见

及理由，根据争议情况决定是否需要中止鉴定程序。

三、对争议病历的处理

根据卫医发[20021190号《病历书写基本规范(试

行)》的要求，住院病历的书写应当客观、真实、准确、及

时、完整；应当文字t整、字迹清晰、表达准确、语句通

顺、标点正确。书写过程中 现错字时，应当用双线划

在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员修改病历时，应当保持原记录清

楚、可辨，并注明修改日期，由修改人员签名。因抢救危

急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢

救结束后6小时内据实补记．并加以注明等等。

凡是对病历真实性有争议的，属于部门委托的，将

争议的事项写明，并予以中止鉴定，同时书面告知委托

方，由委托方决定是否进行笔迹司法鉴定，待鉴定结论

出来后，根据具体情况进行下一步程序。如果病历中确

实存在涂改(这也是经常遇到的情况)，则分两种：一是

涂改的内容与鉴定的焦点问题无关(明显可以确定的，(下转第291页)

[作者简介]施庆喜(1963一)，男，汉，江苏连云港人，学士学位，副主任医师，连云港市医学会秘书长，医鉴办主任；

tel：+86—518—5820186；e—mail：lygyxhui@163．corn ‘

法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)

因以及adm 的特异性受体组件降钙素受体样受体

(calcitonin receptor like receptor，crlr)和受体活性调

节蛋白2和3(receptof activity modifying proteins．

ramp2和ramp3)表达的变化。观察到：与对照组相

比，以3一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照，15d足底电

击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中ppadm

mrna表达上调，而在延髓

和中脑表达明显下调：

crlr基因表达量正常时在下丘脑相对较高．应激

15d后crlr表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂

体和肾上腺的表达无明显变化；应激后ramp2基因

在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下

调，其他部位无明显变化；ramp3基因在对照组大鼠的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下

丘脑和垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。

在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测ppadm

基因、crlr、ramp2和ramp3的表达对鉴定无明显

电流斑的电击死有所帮助。

三、小结

综上所述，对电击死无明显电流斑的法医学鉴定

一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验(包

括光镜、电镜)相结合，并参考上述鉴定指标，可望提

高实际检案中电击死鉴定的准确性

● 考文献

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出版社．2004．321

(上接封二)

如错别字等)，向双方说明并经认可后，继续进行：二是

涂改了关键词语，或是重要数据．可能影响鉴定结论的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通

知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关

法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是

否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共

同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门

做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。

凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出

争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会

上，由专家鉴定组根据现场调查及实际情况，做出分析

及判断意见。

四、值得探讨的问题

在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴

定结论，应该由谁来评判，很难解决。因为医学会虽然

拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定

结论自己作为证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中，· 291-

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(收稿：2o06—03—21；修回：2o06—09—25)

一些涂改确实是无关紧要的．有些涂改就可能会影响

鉴定结论，究竟由哪个机构来评判，目前无明确规定。

它将影响双方对最后结论的信任程度甚至会引起不必

要的后续纠纷，这个问题需要尽快解决。否则会影响整

个鉴定的过程及可信度。

五、乡村卫生室发生医疗纠纷后的病历问题

我们经常遇到村卫生室等基层医疗机构发生医疗

纠纷后，仅有一张处方，有的甚至连处方都没有。对于

这类案例，除非双方对病情的陈述有一个共同的认识。

否则一律以资料不全、无法鉴定而不予受理或受理后

予以终止。如果是司法机关委托，要求鉴定医疗过程

是否存在医疗过失或医疗行为与患者的损害后果有无

因果关系，则可进行医学技术鉴定或医学会诊意见。

总之，重视病历资料的收取，把握证据资料的客

观、真实性，是进行医疗事故技术鉴定工作值得认真对

待的问题；正确处理病历资料的真实性，有助于客观、公正、顺利地作出鉴定结论，解决医疗纠纷。

浅析病历资料对医疗事故处理的影响 第3篇

关键词：病历档案,医疗纠纷,作用

近年来, 医疗纠纷频发并有愈演愈烈的趋势, 很大一个原因就是病历档案管理不善。无论是有过错医疗纠纷还是无过错医疗纠纷, 都可能给医院带来多方面的负面影响, 医疗纠纷的发生不仅冲击医院的正常医疗秩序, 而且严重影响医院的正常运转和社会声誉。

一份能够完整和真实地体现诊疗、护理过程的病历档案可以作为医疗机构与患者及其家属之间沟通的桥梁。病历档案作为客观记录病人到医院治疗的历史材料, 已经成为解决医疗纠纷的重要证据, 对于保护病人、医院及医务人员的合法权益有着深远的社会意义。

一、病历档案在处理医疗纠纷中的作用

随着人们法律意识不断地增强, 全国各地的医疗纠纷事件频频出现, 并呈现逐步上升的趋势, 成为影响社会稳定的一大因素。当医疗纠纷或事故发生时, 病历档案作为整个医疗行为的真实记录, 是鉴定医疗事故的主要依据。在举证责任倒置的今天, 病历档案的管理逐渐成为协调医患关系、解决医疗纠纷不可忽视的内容之一。

病历档案在处理医疗纠纷中的作用主要表现为在实际司法活动上的证据作用, 多部法律和法规都详细阐述了对病历档案及其管理的规定。发生医疗纠纷时, 病历档案是一份十分重要的举证资料, 是处理医疗纠纷的依据。

二、有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

医疗纠纷目前是社会的热点和焦点问题。医院每天要接触大量的患者, 而且毫无选择要接受各种各类患者的就诊, 完全杜绝医疗纠纷是不可能的。但是减少和预防纠纷的发生则是完全能够做到的。除了要引进先进的病历档案管理理念和做法, 建立严格的病历档案质量管理体系, 还要积极贯彻病历档案三方管理制度, 建立起医疗纠纷预警机制并改进管理病历档案方法, 从而发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用。

(一) 引进先进的病历档案管理理念和做法。1.对病案管理人员实行“资格证”。为了保证管病历档案理人员具备扎实的理论知识, 应当对病案管理人员实行“资格证”认证, 并以此为录用条件。2.开展病历档案管理人员的继续教育。病历档案管理和其他许多管理工作一样, 是一个与时俱进的工作, 应当顺应时代的要求, 在管理人员素质方面跟上时代的步伐。现代医学迅速发展, 学科之间互相渗透, 学科交叉越来越明显, 这就要求对病案管理人员实施继续教育, 使病案管理人员顺应时代发展, 及时掌握现代化的科学技术。3.等级医院评审时加强病历档案管理的考评打分。当前的医院领导愿意大力投资人力、物力的情况主要分以下三种:一是能够直接带来较大经济效益的项目, 二是容易出重大科研成果的项目, 三是上级检查严格且会扣分的项目。所以, 如果在等级医院评审的时候, 把病案管理纳入考评范围的话, 势必能够调动医院加大病案管理投入的积极性, 从而提高病案管理的质量, 最终避免医疗纠纷的发生。

(二) 建立严格的病历档案质量管理体系。1.设立病历档案管理委员会, 定期检查并提出意见。医院应成立以院长为首由医务科领导的质控室, 病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会, 共同负责病历档案质量的全面管理。同时设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。在设备方面配备微机、打印机、复印机等。在此基础上, 派出相应的专业技术人员, 展开定期检查并及时提出意见, 事后定期跟踪敦促处理结果, 更好地进行病历档案管理工作。2.制定切实可行的质量病历档案评价标准。目前病历档案质量评价标准较多, 应根据各地区经济水平和医疗水平等情况, 制定符合当地实际的、切实可行的评价标准。并注意各地评价标准的互通有无。

(三) 贯彻病历档案第三方管理制度。随着电子计算机技术在我国各行各业的广泛运用, 病历档案管理的现代化也提到了议事日程上来, 鉴于广大公众对病历档案管理部门的种种困惑与不解, 病历档案的第三方管理将受到各方的青睐。1.促进病历档案质量与医疗质量同步提高。病历档案是医疗质量的具体体现, 病历档案脱离医院内部管理, 切断了受医院内部利益驱动的利益链条, 并且堵死了“涂改”这一捷径, 这就从心理上给医务人员带来无形的压力, 使其在书写过程中严格遵守规定, 慎重书写病历, 从而使病历档案质量与医疗质量得到同步提高。2.实现病历档案管理现代化。目前, 每个医院都设有病历档案室, 专门负责本院病历档案的管理, 大部分医院也已经实现不同程度的现代化管理。省、市、县级各个医院普遍存在信息资源不共享、交流渠道不通畅的问题, 导致病案综合利用不畅、部分领域重复投资造成资源浪费。3.彻底消除患者的疑虑。一般情况下, 患者对于医院提供的病历档案产生疑虑的根源就是病历档案属于医院自己管理, 有涂改的方便条件, 医院虽有嘴难辩, 即使法院“依法”办事, 往往也不能让患者满意, 而病案第三方管理则可彻底消除患者的这些不必要的疑虑。

病历资料对医疗事故处理的影响 第4篇

【摘要】病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。

【关键词】病历资料;医疗纠纷;证据真实性

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0163-02

Medical records information on the impact of medical treatment

WANG Xiaoli

（Henan educates the counselling center ）

【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.

【Keywords】Medical records；Medical disputes

在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。

1病历资料的含义和分类

根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。

根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

2医疗机构对于病历资料的法定义务

2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而门（急）诊病历和住院病历的要求和内容又不相同，住院病历可用蓝黑墨水,碳素墨水书写，门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨。特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 。抢救记录,抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明.急诊病历记录,病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。由于病历书写不规范而导致承担医疗责任的案件也时有发生，由此可见病历书写是否规范对于医疗案件的处理来说也具有重要的影响。

2.2病历资料的补记和注明根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。按照诊疗常规，门（急）诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时可以书写完成。住院病历中入院记录或住院病例应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在危急时候医生首先要做的是抢救病人，因此可以在术后6小时内完整、真实的记录患者抢救时的初始生命状况和抢救过程的病历记录。

2.3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料根据《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

3患者对于病历资料的法定权利

3.1对病历资料的复印权病历资料患者有权复印或复制客观性，不管医患双方是否发生发生医疗纠纷，医疗机构都应该提供复印或复制服务。但病历资料复印对医疗机构受理的人员和机构有限制只能是患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。且应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人提供有效身份证明。受理审请后应当及时提供病历资料，并在审请人在场的情况下复印或者复制。在经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

3.2对病历资料的保管权根据《医疗事故处理条例》第8条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第四条的规定在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此患者对于门（急）诊病历具有保管权。但如果患者在诉讼中未提供应为个人保存的门诊病历，导致不能进行医疗事故鉴定。则患者应当自己承担责任。

3.3对主观性病历资料的共同封存和启封权患者有权和医疗机构一起共同封存和启封病历。虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

4司法上对病历证据真实性的认定

由于历史原因和现实条件限制，尽管各级卫生行政部门、医院院长、医院管理干部和临床医师都十分重视病历资料的意义和作用。但病历资料中仍然存在一些缺陷。有时候确实只是病历资料的缺陷，而这种缺陷与患者出现的不良后果并没有直接的因果关系。但也会给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦，因此完善病历资料对于医疗机构来说至关重要。

4.1影响病历真实性的因素病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。

4.1.1病历质量管理环节导致病历失真病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，造成病历部分失真。

4.1.2医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。

4.1.3医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。

4.1.4发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。

4.2一般病历的真实性的认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。

4.2.1应当对病历的形式和格式进行质证病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.2.2应当对病历中的内容进行质证注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

4.2.3将病历与其他证据资料进行印证病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。

在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：①书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、节录本；②物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；③有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件；④一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当然后者要经过与原件的核对之后方能使用。

参考文献

[1]《医疗事故处理条例》起草小组.《医疗事故处理条例》释义[M].北京:中国法制出版社，2002:32

医疗损害中病历资料的法定义务 第5篇

病历资料又称病历档案、病志或医学文书，是医务人员对患者进行诊疗护理过程中形成的文字、图像、数据等资料的总和。病历资料是医务人员对疾病诊断和处理的科学结晶，是医务人员临床和科研的第一手资料。病历资料作为医疗机构重要而珍贵的信息资源，在医疗、教学、科研、医院管理及院外医疗信息查询等方面是不可或缺的一部分。《侵权责任法》沿用了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）关于病历资料的分类。《条例》将病历资料分为两大类：客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是指患者的症状、体征、病史、辅助检查结果等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代的情况、患者及其亲属签字的医学文书资料。主观病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。多反映医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识[1]。

二、医疗机构对病历资料的法定义务

无论是主观病历资料还是客观病历资料，其客观的表现是一种信息，它并不能脱离“病历资料”这种医疗上的特殊载体而存在[2]。由于病历资料除了包含患者个人信息之外，还包括医务人员对患者个人病情及诊疗过程所形成的客观信息，所以医疗机构对病历资料承担着特殊义务。

1. 病历资料的规范书写和保管。

病历资料书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并对资料进行归纳、分析、整理等医疗活动记录行为。病历资料书写是否规范对医疗损害案件处理结果具有重要影响，实践中，由于病历资料书写不规范而导致医疗机构承担责任的案件时有发生。《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管一些特殊的客观病历资料，这些客观病历资料有：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。依据本条规定，医疗机构及医务人员要严格依照《病历书写基本规范》书写病历资料，病历资料必须客观、真实反映患者病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。病历书写要使用国内甚至国际通用的医学词汇和术语，而且要精练、准确。同时，医疗机构必须妥善保管病历资料，在防止病历资料毁损和丢失的同时，依法对患者履行查阅、复制客观病历资料的义务。

2. 保护病历资料完整性。

病历资料的完整对正确处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，甚至医疗机构的科研、医疗水平的提高均有十分重要的作用。但在现实生活中，由于病历资料归属医疗机构保管，这使得医疗损害发生后，医疗机构及其医务人员篡改、伪造、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料提供了条件。这种破坏病历资料的完整性，阻止患方维权的现象频繁发生。而当前的司法实践中，对伪造、篡改的病历资料，法院如果认为仿造、篡改不影响病历资料的整体，则认定病历资料的真实、客观性，仍然可以作为鉴定依据。然而仿造、篡改是否影响病历资料的整体，其判断权法院一般会交给医疗事故鉴定机构判断，而医疗事故鉴定机构认为对病历资料的真实性认定是法院的职权，他们只根据法院提交的材料进行鉴定。医疗损害属于特殊侵权，其归则原则适用于过错推定原则。在医疗损害责任中，受害人只要能证明损害事实的存在即可，医疗机构对于损害事实与医疗行为之间不具有因果关系，以及医疗机构无过错承担举证责任，如果医疗机构不能证明就应推定医疗单位有过错而承担民事责任。《侵权责任法》第58条规定，医疗机构因侵犯病历资料完整性而直接推定医疗机构承担侵权责任的两种情形：第一，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；第二，伪造、篡改或者销毁病历资料。这两种情形，只要患者受到了损害，可以直接推定医疗机构有过错。值得注意的是，第一种情形必须是隐匿或者拒绝提供的病历资料是与医疗纠纷有关的病历资料，如果隐匿或者拒绝提供的病历资料与医疗纠纷没有关系，即使患者受到损害，也不能直接推定医疗机构有过错。第二种情形中，医疗机构有伪造、篡改或者销毁病历资料三种方式的任何一种，且患者受到损害，法官也可以直接推定医疗机构有过错。但伪造、篡改或者销毁的病历资料必须与医疗纠纷具有相关性。上述两种情形，医疗机构如果认为自己在主观上没有过错，根据举证责任倒置的原则，则须自己举证，证明成立者，推翻过错推定，否认医疗机构的侵权责任。如果证明不足或者证明不能，则推定过错成立，医疗机构应当承担侵权责任。

3. 保护患者隐私权。

病历资料是病人作为个人健康档案的一部分，具有个人隐私保护的需要[3]。病历资料中记载了有关患者个人信息和病情信息，患者对病历资料中的这些个人资讯享有隐私权。患者隐私权主要表现为享有支配权，支配权表现为两个方面，即积极方面和消极方面。病历资料隐私的积极方面包括，病情、诊断结论、治疗方法及后果的知悉权；对患者患有某种疾病的信息予以保密的要求权；本人患病情况的公开权。病历资料隐私的消极方面表现为，禁止未经允许擅自公开、披露、利用患者病历资料中的个人信息。《侵权责任法》第62条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。根据该条规定，医疗机构要对患者隐私及病历信息承担保密义务，禁止泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料信息。

三、病历资料作为证据的认定

1. 病历资料的证据价值。

病历资料是医疗损害责任认定的重要证据之一。病历资料不仅能记载医疗行为发生的真实过程，而且能够直接证明该医疗行为合法性的主要事实，具有很强的针对性[4]。病历资料是客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过程的原始记录，它既是医院有关业务活动的原始凭证，同时涉及医疗纠纷之时在医疗纠纷案件中，它更是医患双方各自合法权益不可或缺的重要法律证据[5]。在医疗损害责任中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料在医疗损害诉讼中证明作用是十分重要的。

2. 病历资料的证据认定。

病历资料属于诉讼证据中的书证，是一种专业性很强的书证，其内容涉及医学的一般知识，也可能涉及医学非常深奥的医学专科知识[6]。病历资料记载的患者就医的全部过程和医学专业信息，是再现和查证患者就医过程的重要资料，是查清具体医疗纠纷案件的具体情节的重要证据，它较其他任何证据更直接、更专业，因而反映了证据采用的关联性原则[7]。《条例》立法时坚持病历资料在医疗损害诉讼中不能作为单独书证在庭审中适用。《条例》规定, 病历资料需要由医学专家来鉴定，经过医学会组织专家进行鉴定之后，由专家出具鉴定结论，这样的规定容易导致在医疗损害诉讼过程中鉴定结论成为法官判决的唯一依据。在医疗损害诉讼，绝大多数人民法院均以鉴定结论作为判决的唯一依据，即使按一般常理或生活常识足以推断医疗行为有过错并给患者造成了损害，法院却不敢认定医疗损害。鉴定结论事实上成为医疗纠纷案件中的“证据之王”，很大程度上削弱了病历资料的证明作用。

关于医疗损害中病历资料认定的具体规则，《侵权责任法》第55条作出明确规定，即医疗机构承担手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明等义务，并把证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经过患方签字认可的病历资料记载等，作为证明医务人员是否尽到告知“义务”的充分必要证据。这说明这些病历资料可以直接作为诉讼证据，而不需要任何鉴定机构来认定，也不可用任何方式的鉴定来替代。

病历资料作为客观记录病人治疗的原始资料，已经成为解决医疗纠纷的重要依据[8]。《侵权责任法》明确医疗机构对病历资料的法定义务及病历资料的证据作用，有利于医疗损害责任的认定。因此，医疗机构及医务人员应增强法律维权意识，充分认识病历资料的法律作用，依法规范病历资料的书写和保管。这对于化解医患矛盾、解决医疗纠纷、保护患者和医疗机构双方的合法权益，进而构建和谐的医疗环境具有十分重大的意义。

摘要：病历资料属于医药卫生科技档案, 是国家档案资料的重要组成部分。研究医疗机构对病历资料的法定义务以及病历资料作为证据在医疗损害中的认定, 对司法实践具有重要的指导意义。

关键词：病历资料,医疗损害,证据

参考文献

[1]王晓莉.病历资料档案对医疗事故处理影响[J].中国民族民间医药, 2009 (4) .

[2]王岳.医事法[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

[3]傅荔秀.完善病历档案管理防范医疗纠纷[J].现代医药卫生, 2007 (21) .

[4]钟惠茹.病历资料档案资料对医疗事故处理影响[J].中国现代医生, 2009 (4) .

[5]钟秋霞.病历资料档案管理中的患者权利保护[J].黑龙江史志, 2009 (6) .

[6]刘秋梅.病历在医疗纠纷处理中的作用[J].中国实用医学, 2005 (15) .

[7]刘鑫.病历资料规范化书写与举证[M].北京:华夏出版社, 2002.