医疗质量自查自纠报告

医疗质量自查自纠报告（精选8篇）

医疗质量自查自纠报告 第1篇

医疗质量自查报告范文一：

根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实

12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。

医疗质量自查报告范文二：

根据xxx卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

医疗质量自查报告范文三：

随着以提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度、维护群众利益为主题的各项活动深入开展，全省、全县的医疗质量专项整治活动将医疗安全活动推向了高潮，作为承担高风险麻醉工作的我，医疗安全这根弦始终不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因为：人的生命只有一次，决不能因为我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微不足道！借助我院医疗质量专项整治活动，本人就如何保障麻醉安全谈一点体会：

麻醉工作是高风险工作，术中安全的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身情况密切相关。基层医院存在以下特点：

手术少，麻醉人员少，锻炼的机会也少，麻醉技术提高慢；

急救设备少，参与抢救人员有限；

急救药品使用率低；

交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外情况难以得到上级医院的救助等等。

以上这些情况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去抱怨，而是应该积极主动地想办法，让患者平安地度过麻醉期：

提高麻醉技术水平：

麻醉技术和麻醉药物在不断更新，要想提高麻醉水平必须制定专业杂志多学习他人经验、了解新技术；

每3-5年短期进修学习一次；

至少每两年参加一次学术会议，借此机会多与同行们交流和探讨，多向专家教授请教；

对存在的问题和取得的成绩要及时总结。

预防在先：认真对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面掌握病人情况，术中病人意外情况的预知及相关设备和药物的准备要充分，对于我院使用率非常低但又不得不准备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管；预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物（间羟胺针和异丙肾上腺素针）已经纳入新型农村合作医疗基本用药目录，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。

把握适应症及操作规范：患者的安全第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位；需转院者应及时转院，与手术医生及患者做好沟通与交流。

寻求帮助：巡回护士掌握抢救药物使用方法，以便快速准确的进行抢救；有预见性地请内科医生参与麻醉；出现问题，及时通知相关人员协助抢救。

开刀治病，麻醉保命，一念之差、一点疏忽可能造成不可挽回的损失甚至是终身的遗憾。不依规矩不成方圆，每一次的麻醉顺利不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意，对于麻醉过程中每一点点的异常都要认真对待，都要多问几个为什么，从而追根求源，正确判断，正确处理；每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒，应该正确估价自己的能力，不能抱有任何侥幸心理，及时沟通，及时引导患者转诊以确保安全。

医疗质量自查报告范文四：

根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了医疗质量安全等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行一次性使用无菌医疗用品管理办法，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，三证齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2011年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三

医疗质量自查自纠报告 第2篇

为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全，根据卫计委要求，结合医院自身实际，本院在元旦前后，组织医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查，现将检查情况报告如下;

一、检查重点：

1、急诊科。

2、手术室。

3、特殊病人：新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。

4、住院病人医患沟通记录情况。

5、病理科。

6、医院感染管理。

7、护理管理。

8、特殊药品（毒、麻、精）管理。

9、临床各科交班记录。

10、医务人员在岗情况。

11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。

二、检查结果 总体情况良好，未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位，挂牌上岗，窗口单位双挂牌。近几年，通过医院管理年活动的开展和文明单位验收，职工质量意识增强，医院加强了内部质控检查，对重点科室、重点病人、环节质量监管更加重视，医疗质量有所提高。但在检查中，也发现了一些问题和不足。

（一）急诊科。人员固定，设施完备，布局尚合理，基本满足急诊工作需要，重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状态。存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳；“绿色通道”标志有脱落。

（二）手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历，对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通，各类知情同意书签署规范，术后观察情况及时记录；麻醉科工作流程规范，做好术前准备和术后随访。存在问题：个别科室请外院专家手术，无会诊记录；个别病人术后麻醉师随访漏写日期。

（三）药品管理。中西药房工作有序，特殊药物管理规范，加强处方审核、评价，对不

规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题：个别处方药物名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认，药物规格、剂量、用法等漏写，处方前记缺项，个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号；冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。

（四）护理管理。按照《护士条例》实施护理管理，做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题：个别科室备用氧气筒未处于功能状态（无湿化瓶）。

（五）文件书写。总体情况尚可，但也发现不少缺陷。

1、住院病历情况：三级查房不到位，某些住院病历中上级医师查房签名不及时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记录依据；医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及时沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。

2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等；留观病历过于简单。

3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式，学习人员无签名，有应付检查嫌疑。

4、交班本：二班医生漏签名情况较多，个别科室日班交班空白，个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。

三、自查后整改办法

1、对检查中发现的问题，当场指出，要求立即改正，对较大问题，由质控办下法“医院质量检查反馈表”，要求相关科室在一定时限内进行原因分析，制定整改措施，检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。

2、通过科主任、护士长例会予以反馈，并在每月一期的《质控简报》上点名通报。

3、对查出的问题落实责任追究制，具体责任到科、到人，予以适当经济处罚。通过检查，发现问题及时整改，有利于医疗质量的持续改进，今后工作中，我们将一如既往，狠抓制度落实，强化内部管理，采取有效措施，确保医疗安全。

医疗服务质量管理现状的研究报告 第3篇

关键词：患者满意,医疗服务,医疗质量管理

新医改以来公立医院深化改革进入深水区, 医疗市场逐步放开, 医院面临日益激烈的竞争, 开始进入“以患者为中心”、给患者提供高质量服务为管理理念的新阶段。对医院管理层而言, 最大的挑战将是如何适应新的改革形势, 加强医疗质量管理, 在降低成本的同时为患者提供高效优质的服务。为此, 本文采用文献研究法对新医改背景下基于患者满意的医疗服务质量管理的模式及结构、管理机制的演变与趋势进行探讨。

1 研究背景

新医改给医疗服务市场竞争模式带来深刻的变化, 给医院服务质量管理带来崭新的机遇。随着居民医疗保障的覆盖面不断扩大, 患者付费方式将大部分由直接付费转变为医保付费。患者的就医过程中在一定程度上由完全“从属型”角色向“参与型”转变, 患者将有更多的就医选择权, “治好我的病”不再是选择和评价医院的重要指标。因此, 医院如何把握新医改的机遇深化改革, 强化管理服务, 促进医院发展[1,2,3]成为一个亟待解决的问题。

2 医疗服务质量管理模式改革及结构状况

2.1 法人治理结构的治理模式

新医改前后, 公立医院的管理模式变革进入深层次, 先后出现了山东泰安、浙江东阳、上海申康、江苏无锡、山东潍坊、深圳北大医院、成都武侯、深圳南山等由公立医院自主化转向法人化治理模式[4]的实践探索。法人治理结构、形成以院长负责制为中心的经营层是这些管理模式最大的共同点。由国家、境外投资者、捐赠方出资的合资型医院——浙江东阳采用以董事会为决策机关和监督机关的法人化治理模式, 医院董事会改变了由上级卫生行政主管部门直接任命院长的长期做法, 选任有社会责任承担能力、实现医院发展目标的能力及职业素养的优秀管理人才为院长。北大深圳医院、上海申康模式是托管契约的治理模式, 以民事合同取代目标责任制的行政合同, 这种托管制比目标责任制更先进, 体现在于对院长可有效地激励和监督。山东泰安、江苏无锡、深圳南山、成都武侯模式采用的是理事会或医院管理委员会的治理模式, 山东泰安实行医院内部股份制模式是在医院治理结构中引入利益相关者, 将国家、集体、个人的利益兼顾, 形成有效的监管机制, 有助于长远的治理效果的提升。然而, 学者们研究发现有些改革模式的实际操作中仍然依赖传统管理体制;有些改革模式不是以公立医院独立法人地位为目标, 或难以真正履行其职责、权利和义务。以上改革的历程表明, 因地制宜选择治理模式是实际操作的一项基本原则, 设计合理的治理结构是公立医院改革治理模式的一大要素。

2.2 城市区域卫生集团化模式

随着国家对医疗卫生事业投入的增加, 作为区域医疗、科研和教学中心的大医院, 医疗实力与规模迅速扩张, 中型医院也由于品牌和技术优势不断发展。而以全科医疗为主要任务的小医院缺少特色, 缺乏影响力, 发展能力较差。针对区域人口、经济、医疗需求情况, 将大型医院设为医疗中心, 在空间层面以一定半径辐射状发散设置下层医疗机构, 包括二级和基层医院, 组成区域医疗集团。北京、上海、南京等地区已经筹建了大型医疗集团, 发挥大型医院的品牌优势, 建立集团帮带体系, 高级别医院对下层医院“以大带小”, 实施帮带、互动和集团统一管理[5]。有些集团化模式提升了小型医院的竞争力, 将患者向小医院合理分流, 化解了大医院拥挤、就医难的矛盾。有些集团化模式仍以拓展大型医院的医疗市场为目的, 结果还是无法将病源合理分流, 卫生资源配置仍显不合理。

3 医院服务质量管理理念及机制的演变与趋势

3.1 更新管理理念

随着社会的发展和质量管理理念的变革, 一些新的管理理念、方法和手段极大优化了医疗服务质量管理工作。文献研究显示, 医院的管理者对医院质量及其管理的内涵与外延有更深刻的认识: (1) 在生物-心理-社会医学模式下, “医疗服务质量”是医学技术与非医学技术的综合质量体, 质量的核心是满足患者要求, 即医院的所有影响患者满意的工作都属于质量管理工作的范畴; (2) “持续质量改进” (continuous quality improvement, CQI) 是在全面质量管理基础上发展起来, 更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论, 是现代医院质量管理发展的重点。“质量管理体系” (quality management system, QMS) 是国际化标准组织提出的新概念, 是“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”, 是质量管理的基础。“医疗质量实时控制”是强化质量监督作用, 保证持续质量改进、保证高质量服务的关键[6,7]。 (3) “临床路径”是一种针对患者管理无序状况进行的优化、简化、增效的管理模式, 其临床过程是预先计划的、针对性地制定标准化的治疗模式和治疗程序。对于节约费用、提高疗效都有很大的帮助[8]。此外, 循证医学、精益管理、人本管理的应用, ISO9000族质量认证体系的发展, 成为全新的正确评价医院质量与合理组织医疗活动的指导准则。

3.2 创新管理机制

3.2.1 构建激励、问责和监管机制。

现阶段的医疗体制改革中, 一些公立医院创新管理机制, 构建有效的激励机制, 问责机制和监管机制等, 让各类主体具有实现改革目标的内在动力[9,10]。在激励机制下, 加强绩效考核与问责, 考核结果与院长和医生的利益挂钩, 达到激励院长的积极性, 实现有效治理医院的目标;达到激励医生的积极性, 让努力提供更多更好医疗服务的医生获得更多的利益。同时, 设计的激励机制又要监管其选择过度供应的医疗方案, 特别是约束其不当获利的动机。通过这些机制使执行制度与医务人员的创造劳动有机结合、相得益彰, 产生医务人员智能最大化的发挥和患者利益最大化的双重绩效。

3.2.2 构建区域管理机制。

医院管理的核心除取决于硬件优势, 更取决于医院的品牌形象、医生的技术水平、知名度和服务水平。一些学者对现有国情下的城市区域卫生集团化模式提出构建区域管理机制[11], 在区域内实施纵向分级转诊和横向协调互动机制、院落纳入机制、机构运行机制, 对医疗质量、科研、教学和医疗机构的产权等统一管理。设置统一的质量管理体系, 对各机构的医疗质量实施统一标准, 定期检查;形成完善的轮转网络, 建立分级人才培养链, 有助于人员进修培养, 提高技术水平, 以提升患者的认同度和医院的知名度。建立统一的网络医疗引导系统, 促进信息互通共享, 提高便捷的转诊、会诊方案, 引导患者就医, 合理配置卫生资源。

3.2.3 优化医疗服务机制。

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出, 公立医院要“坚持以病人为中心, 优化服务流程”, 努力建立良好的服务机制。包括服务目的、服务架构、服务项目、服务时间、服务成本等要素, 包含核心业务流程、行管增强流程和后勤支持流程。核心业务流程指医护、医技等完成医院服务功能的流程;行管增强流程指医院战略决策管理、人力资源管理、财务管理等提高核心业务流程性能的流程;后勤支持流程指信息系统、设备、后勤保障等为其他流程提供支持的流程[12]。“优化服务流程, 改善服务质量”是服务医改大局的需要, 是构建和谐医患关系、树立卫生行业良好形象的重要举措[13]。文献研究显示, “以人为本”的服务流程改变了以往就医时让患者适应医院流程的各个环节, 首先是为患者提供最便捷、最准确的医疗服务。其次是以医院信息化建设为基石, 建立规模不同、层次不同的信息管理系统, 实现有效的医疗质量过程实时监控, 为操作人员提高效率, 减少无效工作。如实施临床路径管理的医院从接诊到治疗都有完善的路径, 针对不同的患者选择最优化的诊疗流程, 开展优质护理服务活动[14,15], 确保患者获益最大化, 深受客户好评, 吸引更多客户就医。如运用精益管理[16,17,18]的医院实施精益管理工具于门诊、住院、药房取药、出院带药流程, B超室分诊预约流程, 手术室开台、接台流程以及各科室业务工作流程等, 采取多项措施搭建形式多样的医患互动平台, 通过医患沟通了解客户的真正需要, 再从客户角度审视和改善每一个服务流程。不仅克服了目前质量管理只重“治”的缺点, 还能建立一个对病例质量、医疗费用、医疗质量有效的“防治结合”的质控系统, 实现循环往复的改善, 有力地促进服务机制优化, 有效提高整体工作效率, 为患者提供更优质、安全、高效、适当的医疗服务。

4 结语

医疗质量自查自纠报告 第4篇

【关键词】医疗机构；消毒质量；监测

定期或不定期地对不同医疗机构消毒与灭菌质量进行监测是疾病预防控制机构对医疗消毒实施监管的重要措施。为了解大竹县各级医疗机构消毒质量状况，进一步做好医院消毒管理与感染控制工作，大竹县疾病预防控制中心于2014年3月—12月对辖区内338家医疗机构进行了消毒质量监测。

1、方法

1.1监测对象

选择大竹县各类医疗机构338家作为监测对象，其中包括3家县级医院，50家乡镇医院，197家村卫生所，7家个体医院，81家个体诊所。监测目标为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境室内空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂、无菌器械保存液、消毒及灭菌物品和透析用水等。

1.2采样与检测方法

依据《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）和《消毒技术规范》2002年版规定的方法进行采样和检测，并对结果进行评价。室内空气使用自然沉降法，用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后，检测细菌总数。物体表面和医护人员手用浸有采样液的棉拭子，在采樣部位上作规定面积的涂抹采样，检测细菌总数和致病菌。取使用中消毒液1ml加入9ml中和剂，检测染菌量。灭菌后物品在洁净度为100级单向流动空气实验区域内，进行无菌试验。其它项目均按照相应标准规范规定的方法进行。

2、结果

2.1总体结果

从338个医疗机构采集样品1095份，合格1024份，平均合格率为93.52%；其中个体医院合格率最高，为100%，其次是县级医院，为98.93%，村卫生所合格率最低，为83.44%（表1）。

2.2不同对象监测结果

经统计分析表明，消毒及灭菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液合格率均达到了100%，其它消毒对象合格率依次为环境物体表面97.84%、空气93.48%、医护人员手86.23%（表2）。

3、讨论

3.1结果表明，大竹县医疗机构消毒质量总体较好，不同类别医疗机构合格率存在差异，与医院级别、门诊量、消毒管理水平和专业人员业务能力有关。个体医院合格率最高，其次是县级医院；村卫生所合格率最低。因为个体医院和县级医院领导重视，管理到位，科室设置比较合理，有严格的消毒管理制度，并有防保科，坚持了日常监测管理。而村卫生所正好相反，本来设置和制度管理就不健全，再加上又没有防保科，日常没有监督机制，导致了消毒合格率比较低，甚至根本没有进行消毒处理。

3.2监测样品中医护人员手和室内空气消毒合格率比较低，一是因为医护人员认识不到位，认为洗不洗手，消不消毒没多大关系，空气中本来就有细菌；二是有些医疗机构中没有洗手消毒、室内空气消毒设施，也不知道怎样消毒。

因此，建议各医疗机构应提高对消毒管理工作重要性的认识，加强管理，配制必需的消毒产品，逐步改善消毒设施，以保证消毒措施的落实。积极改善手卫生设施，加强医护人员手卫生意识，规范执行手卫生要求。

参考文献

[1]GB15982-2012.医院消毒卫生标准[S].中华人民共和国卫生部，2012.

[2]卫生部卫生法制与监督司.消毒技术规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2002.

医疗质量自查报告 第5篇

以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我们借鉴和深思。我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量, 我作为住院医师结合自己情况现总结如:

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

医疗质量自查报告 第6篇

麻醉工作是高风险工作，术中安全的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身情况密切相关。基层医院存在以下特点：

手术少，麻醉人员少，锻炼的机会也少，麻醉技术提高慢;

急救设备少，参与抢救人员有限;

急救药品使用率低;

交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外情况难以得到上级医院的救助等等。

以上这些情况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去抱怨，而是应该积极主动地想办法，让患者平安地度过麻醉期：

提高麻醉技术水平：

麻醉技术在不断更新，要想提高麻醉水平必须制定专业杂志多学习他人经验、了解新技术;

每3-5年短期进修学习一次;

至少每两年参加一次学术会议，借此机会多与同行们交流和探讨，多向专家教授请教;

对存在的问题和取得的成绩要及时总结。

预防在先：认真对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面掌握病人情况，术中病人意外情况的预知及相关设备和药物的准备要充分，对于我院使用率非常低但又不得不准备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药目录，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。

把握适应症及操作规范：患者的安全第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位;需转院者应及时转院，与手术医生及患者做好沟通与交流。

寻求帮助：巡回护士掌握抢救药物使用方法，以便快速准确的进行抢救;有预见性地请内科医生参与麻醉;出现问题，及时通知相关人员协助抢救。

医疗质量安全自查自纠报告 第7篇

为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

6、落实会诊制度的执行。

7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复 查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。

医疗质量自查自纠报告 第8篇

1 对象与方法

1.1 调查对象

根据不同的行政级别和传染病报告质量的不同进行抽样。每年抽查1/4以上的市及被抽查市的县 (区、市) 1~2个。市级调查单位:所在市的1家市级 (包括所在市的省级医院) 综合医院和1家市级 (包括所在市的省级医院) 专科医院;县级调查单位:县级及以上综合医院2家和乡镇卫生院 (或社区卫生服务中心) 1家。

1.2 调查方法

依据广西壮族自治区卫生计生委每年统一制定并下发的《广西法定传染病报告管理质量调查工作方案》的要求, 现场随机抽查当年1月份至现场调查前1个月医疗机构的内科、儿科和感染科等与诊疗传染病有关的科室门诊部和住院部登记的法定传染报告信息, 比较分析医疗机构诊断登记的传染病病例和同期该机构网络直报的病例, 若医疗机构诊断登记的病例进行网络直报, 计为报告, 否则计为漏报。及时报告率:比较分析医疗机构现场登记病例的诊断日期与大疫情网络直报系统该病例报告卡的生成日期, 甲类及采取甲类预防控制措施的传染病要求两者间隔在2小时及以内, 乙、丙类传染病两者间隔在24小时及以内计为及时。纸质报告卡填写的完整率:纸质传染病报告卡的关键字段信息, 包括病例姓名、性别、年龄、职业、现住详细地址、疾病名称、发病日期、诊断日期、病例分类、死亡日期、填卡日期、报告单位和报告人, 填写无缺失计为完整。纸质报告卡填写的准确率:上述关键字段填写完整且诊断日期与填卡日期无涂改, 其填写与门诊日志或出入院登记簿信息完全一致, 其他内容填写无逻辑错误视为准确。网络报告信息一致率:纸质报告卡内容与网络报告电子卡内容均符合, 视为一致。上述关键字段若有任何一项不符合, 可认为不一致。

1.3 质量控制

每年由广西壮族自治区疾病预防控制中心统一制定现场调查实施方案, 抽样方法和调查技术路线经专家反复论证。调查组人员抽调自治区卫生计生委、卫生监督所、疾病预防控制中心和市级疾病预防控中心业务技术骨干组成, 进行统一培训。调查期间各调查小组长负责现场调查数据的质量检查, 发现质量问题及时更正。

1.4 统计学方法

采用Excel 2003建立统一的录入数据库, 采用SPSS 17.0软件进行统计分析, 计数资料以例数和百分比 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。报告质量的评价方法参照《全国法定传染报漏报调查方案》。

2 结果

2.1 传染病报告率调查

累计调查医疗机构194家, 其中省级7家, 市级51家, 县级72家, 乡镇级64家。调查乙、丙类传染病共27种3 977例, 漏报183例, 年均漏报率为4.40%。不同年份间漏报率差异无统计学意义 (χ2=6.122, P>0.05) , 见表1。漏报前3种疾病依次为戊型肝炎 (56.25%) 、急性出血性结膜炎 (13.33%) 和风疹 (11.32%) 。其中乙类传染病调查20种, 漏报率为4.28% (90/2 055) ;丙类传染病调查7种, 漏报率为4.84% (93/1 922) , 乙、丙类传染病漏报率的差异无统计学意义 (χ2=0.477, P>0.05) 。

各级医疗机构传染病漏报率情况:省级医疗机构传染病漏报率为9.47% (18/190) , 市级医疗机构传染病漏报率为4.49% (64/1 425) , 县级医疗机构漏报率为4.50% (83/1 846) 、乡镇级医疗机构漏报率为3.49% (18/516) , 医疗机构级别越高, 漏报率越高, 差异有统计学意义 (χ2=18.82, P<0.05) 。在医疗机构内部, 门诊部漏报率为4.90% (134/2 735) , 住院部为3.95% (49/1 242) , 门诊部和住院部漏报率差异无统计学意义 (χ2=1.77, P>0.05) 。

2.2 及时报告率调查

2.2.1 不同年份及时报告率调查:

抽查病例3 807例, 及时报告3 421例, 年均及时报告率为89.86%, 及时报告率逐年提高, 不同年份及时报告率差异有统计学意义 (χ2=287.57, P<0.05) , 见表2。

2.2.2 各级医疗机构及时报告率调查:

省级医疗机构传染病及时报告率最高 (97.09%) , 最低为县级医疗机构 (87.48%) , 各级医疗机构传染病及时报告率差异有统计学意义 (χ2=41.60, P<0.05) 。

2.3 传染病报告卡填报质量调查

2.3.1 总调查情况:

调查传染病报告卡3 079张, 报告卡填写完整2 937张, 填写准确2 382张, 录入一致2 778张, 年均报告卡填写完整率、准确率和录入一致率分别为95.39%、77.36%和90.23%。报告卡填写完整率最高为2015年, 最低为2014年, 不同年份差异有统计学意义 (χ2=23.074, P<0.01) ;报告卡填写准确率最高为2012年, 最低为2014年, 不同年份报告卡填写准确率差异有统计学意义 (χ2=158.256, P<0.01) ;录入一致率最高为2015年, 最低为2013年, 不同年份报告卡录入一致率差异有统计学意义 (χ2=27.082, P<0.01) , 见表3。

2.3.2 各级医疗机构报告卡填报质量情况:

报告卡填写完整率, 从高至低依次为分省级、县级、市级和乡镇级医疗机构, 差异无统计学意义 (χ2=1.476, P>0.05) ;报告卡填写准确率, 从高至低依次为县级、市级、乡镇级和省级, 差异有统计学意义 (χ2=12.769, P<0.01) ;报告卡录入的一致率, 从高至低依次为省级、市级、县级和乡镇级, 差异无统计学意义 (χ2=5.168, P>0.05) , 见表4。

3 讨论

近年来, 广西壮族自治区卫生行政部门高度重视传染病疫情报告管理工作, 各级疾控中心不断加强对辖区内医疗机构传染病疫情报告管理工作的督导, 每年都开展法定传染病报告管理质量调查, 故传染病报告质量逐年提高, 漏报率呈逐年下降, 年平均漏报率为4.82%, 比2008年的漏报率 (15.99%) [1]下降了69.67%, 低于2009年全国漏报率 (5.47%) [2], 高于江苏省2010年的漏报率 (2.05%) [3]和福建省2011年漏报率 (0.33%) [4]。报告卡填写质量高于2011年全国平均水平[5]。说明近年来广西壮族自治区传染病疫情报告质量虽然有了很大的提高, 但与经济发达的省份比较仍有一定差距。

调查发现, 不同级别医疗机构漏报率存在差异, 医疗机构级别越高, 漏报率越高, 与福建省泉州市的调查结果相似[6], 这可能与传染病管理为属地管理, 省级医疗机构由区级卫生行政部门管理, 难度大、力度不够有关;医院级别越高, 诊疗技术也高, 就诊的病人多, 传染病报告工作不易做细以及医院传染病报告管理不到位等诸多因素有关;各级医疗机构法定传染病报告卡填写完整率、准确率和一致率均存在差异, 提示各级医疗机构传染病疫情报告质量工作不均衡。这与部分医疗机构传染病报告管理制度不健全或未落到实处, 部分临床医生法制意识淡薄、对传染病报告的重要性认识不足和人员变动频繁等因素有关。说明传染病疫情报告管理知识培训还有待加强。

法定传染病报告质量是中国传染病预防控制工作的基石, 是传染病暴发早期预测预警、风险评估等科研工作的基础, 其质量的提高将使中国传染病防控工作更为科学规范有序成为可能[7]。针对以上现状, 建议:各级卫生行政部门应定期对辖区内医疗机构传染病疫情报告管理工作的监督检查, 加大对医疗机构传染病疫情报告管理工作的考核力度。医疗机构疫情报告的质量如何, 关键是看医疗机构负责人对疫情报告工作的重视程度如何, 其次是看疫情责任报告人的业务水平和工作责任心如何。各级各类医疗机构应树立医防结合的理念, 重视传染病疫情报告工作, 加强疫情报告的规范化管理, 建立完善的管理体系, 有行之有效的管理班子, 完善管理模式和手段, 建立有效的奖惩机制, 从而提高传染病报告质量, 使网络直报系统充分发挥应有的价值。

参考文献

[1]付志智, 吕炜, 吴秀玲, 等.广西医疗机构法定传染病疫情报告管理状况分析[J].应用预防医学, 2009, 15 (3) :137-139.

[2]刘世炜, 王丽萍, 王晓风, 等.2009年全国传染病网络直报管理与报告质量现状评估[J].疾病监测, 2011, 26 (5) :392-397.

[3]李媛, 刘文东, 艾静, 等.2010年江苏省医疗机构传染病网络直报工作质量评价[J].江苏预防医学, 2011, 22 (4) :36-41.

[4]陈彩粼, 张莹诊, 黄文龙, 等.2011年福建省医疗机构法定传染病报告管理质量调查[J].预防医学论坛, 2012, 18 (11) :801-803.

[5]姬一兵, 郭岩, 郭青, 等.2011年中国6省医疗机构法定传染病监测报告质量分析[J].现代预防医学, 2011, 38 (20) :4266-4268.

[6]黄亚兰, 龚苍涛, 王晓云, 等.泉州市2005-2010年医疗机构传染病漏报调查情况分析[J].中国预防医学杂志, 2011, 12 (9) :800-801.