电子病历临床信息系统

电子病历临床信息系统（精选8篇）

电子病历临床信息系统 第1篇

电子病历系统解决方案

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

电子病历系统解决方案

3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

电子病历系统解决方案

括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

电子病历系统解决方案

管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章 系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

电子病历系统解决方案

功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

电子病历系统解决方案

会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

电子病历系统解决方案

程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

电子病历系统解决方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

电子病历系统解决方案

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

电子病历系统解决方案

2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

电子病历系统解决方案

2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

电子病历系统解决方案

院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

可依据医院质量管理的需要，结合电子病历临床系统的建设情况，提供相关质量控制报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染管理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染管理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情况、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评价、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。

电子病历临床信息系统 第2篇

为加强本院电子病历管理，保障电子病历信息安全，维护医患双方的合法权益，保障患者隐私，制定本规定。

一、电子病历各用户应遵守保密制度，妥善保管本人用户名和口令，并定期更换口令。如因用户泄密原因引起电子病历纠纷的，按计算机记录的结果追究法律责任。

二、电子病历工作站为专机专用，不得接入光驱、软驱、U盘，严禁擅自安装任何软件。未经许可，不得随意更改工作站系统参数和软件配置。如发现违规操作，一经确认，根据情节和造成后果轻重，追究当事人的经济和法律责任。

三、保证纸质病历与电子病历内容一致，封存后的病历不允许再修改。封存的电子病历仅供病历浏览，不允许打印。

四、病人信息只允许放在医院内网，不得把病人信息放在因特网上。

五、员工未经医务处或院领导授权不得以任何形式泄密病人病历。

六、任何人员不得使用他人的用户名和密码，也不得将工作范围内可接触到的病人信息告诉其他任何未经授权人员，同时离开终端时及时关闭自己电子病历账号。

电子病历临床信息系统 第3篇

2009年12月8日,卫生部在全国50家医院进行22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。利用2年左右的时间,通过在50家医院开展临床路径管理试点工作,探索建立适合中国国情的临床路径管理体系,为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。2011年共发表300多个病种的临床路径,对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善。

临床路径更多关注实践性,使医疗护理标准化,使患者获得最佳治疗和护理,减少患者治疗延迟和医疗资源浪费,提高医院医疗质量与工作效率。与传统医疗服务模式相比,临床路径是一种全新的服务模式,它在提高医护质量的同时,优化了医疗资源配置,使资源流向更为合理化,使整个诊疗过程更加直观。虽然临床路径在国外已基本成熟,但是在我国开展实施的过程中还存在很多问题,主要表现在部分医院信息化程度较低,临床路径表单、医嘱处理、病历书写等仍然使用手工操作,实施起来大大增加了工作量,导致医护人员入径主动性不高;另外部分试点医院不能实现全流程电子化操作,导致路径变异的反馈、统计严重滞后,其有效性备受临床医师质疑,也背离了临床路径实施的初衷。如何将临床路径和电子病历、医嘱模块集成,以解决临床路径管理、辅助决策以及流程再造,成为医疗信息系统研究和发展的方向。

2 临床路径与电子病历的关系

2.1 电子病历信息系统是实施临床路径管理的基础

要实现临床路径管理的规范化、标准化和精细化,电子病历信息系统是基础。电子病历系统中嵌入临床路径管理使理想的诊疗行为与实际发生的诊疗行为之间建立了对照关系,能够直接判断医师日常诊疗行为在何种程度上遵从了既定的诊疗规范,保证过程指标的准确性和客观性[1,2,3,4]。电子病历信息系统能够自动采集、处理、存储、管理、传输和重现病人的病程记录、医嘱记录、检查检验结果、手术记录、护理记录等医疗信息,遵从医疗护理操作规程自然采集各种病历资料,形成医疗文件,按照规范的目录结构自动归档,这就为临床路径的实施奠定了基础。2007年起,我院有计划、分步骤地对全院信息系统进行建设,整合了挂号、收费系统,实施了门诊医师工作站、门诊药房配药系统、门诊体检和健康管理系统、门诊自助挂号缴费和检验自助报告系统、门诊“一卡通”等优化了门诊流程;2008年医院电子病历信息系统上线,实施了病案管理系统、输血管理、检验条码、医院感染管理、抗菌素管理等,在全院各科室均实施了病历的电子存储、管理、检索、统计等功能,实现了在病历书写、电子医嘱、医师工作站系统和其他临床信息系统之间进行数据交互采集、处理、检索和传输,为临床路径规范化管理搭建了一个应用平台。

2009年我院作为卫生部第一批临床路径试点单位,确定了风湿性心脏病二尖瓣人工机械置换术、劳力型心绞痛和社区获得性肺炎3个试点病种开始临床路径的试点工作。由于医院采用的是同一家公司的软件,不需要额外增加设备和客户端软件,只需在现有的服务器上增加程序包,在现有的医师工作站增加临床路径管理功能,将临床路径管理系统作为一个子模块嵌入临床信息系统中的电子病历界面,与医嘱模块、病历书写模块等并列,这样避免了各系统不断切换界面造成使用的不便(图1-4)。

我院临床路径应用系统使用J2EE、ESF、ESB、Web Service等先进技术开发而成,并遵循HL7、IHE等行业标准,使本系统具有良好的扩展性、灵活性、稳定性和实用性。流程上,从病人入院评估到康复出院,完全实现了整个医疗流程的无缝对接,数据流向更为科学、合理。临床路径医嘱在原电子病历基础上以诊疗指南、循证医学为依据,参照卫生部文本,制定并通过院内专家组审核的标准化医嘱,在系统内以套餐形式按工作顺序和时间进度排列,对进入路径和离开路径进行规范管理,将诊疗计划程序化、标准化、规范化,病历书写任务自动提示,及时提醒和催促医务人员按时、按质、按量完成病历书写工作,以有效避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录和全程后台追踪,自动从系统中获取数据生成常用评估报表,加快临床路径评估、改进和调整进度,优化了诊疗程序,大大提高了工作效率。目前我院已有31个科室148个病种纳入临床路径管理,初步实现临床路径的信息化管理。

在临床路径系统实施之前,我院专门成立了临床路径管理委员会,设在医务处,各科室选派一名路径管理员,负责路径病种的录入、修改。信息科对路径管理员进行系统培训,包括路径的定义、路径的执行控制和路径实施状况评估等,并根据卫生部的临床路径指南来制定本科室路径病种,准入条件、每日详细医疗工作内容和路径的常见变异。路径制定后提交医务处路径管理委员会审核,审核通过后,信息科工程师配合路径管理员录入系统并进行全科医师集体培训操作。

由于系统实施之初,部分功能尚不完善及缺乏易用性,给临床医师使用中带来不小负担。通过与临床医师不断沟通及系统功能升级优化,逐渐得到大家的认可和广泛使用,但也有一些常规路径处理流程无法满足临床的特殊情况,还有待进一步优化解决。随着医院信息化的不断发展,临床路径管理一定能起到保证医疗质量和规范医疗行为的作用。

2.2 临床路径管理完善了电子病历信息系统

2010年10月14日,卫生部决定在全国22个省份开展电子病历试点工作,建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统,推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展,提高医疗工作效率,发挥有限医疗资源效益,改善医疗服务,保障医疗质量和医疗安全,完善医院管理。临床路径管理对电子病历信息系统建设提出了更高的要求:(1)在实施临床路径的评价方面,必须在医院电子病历信息系统中建立成本核算、经济物资管理、综合绩效考评、卫生统计分析等进行相关信息与数据的收集、处理、评估;(2)在临床路径质量管理方面,要求检查诊断、治疗处置、转诊会诊、营养膳食、卫生教育等全方位医疗质量与服务态度,进行及时性、有效性、安全性和连惯性的控制与管理;(3)在临床路径医疗成本控制方面,每天实时发生的床位费、检查费、治疗费、护理费等各种医疗项目成本费用与病种住院天数费用的测算与分析,药品物资可控化成本核算精细化,分析数据实时化,预算结算数字化等;(4)在临床路径智能化服务方面,包含内容较多,其中临床指南、合理用药知识库、检查报告异常提示、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。

以上这些都对医院信息化建设提出了更高要求。医院信息化建设是一个长期、系统的过程,需要有前瞻务实的思维,并按照卫生部相关医院信息化建设的标准规范一步一个脚印向前推进。

3 结论

总之,医院电子病历信息系统在实现医疗业务流程优化与创新、提高临床医护质量与效率、加强临床治疗的风险控制、满足临床路径规范管理以及缩短住院周期、降低医疗费用等方面起到支撑作用,而临床路径管理在促进和保证治疗项目精细化、标准化、程序化又有着无可替代的重要作用。我院在实施临床路径管理后,有效降低了病人平均住院天数和医疗费用,提高了医疗质量和医院社会、经济效益,医院管理水平得到进一步提高。因此,在推行临床路径的过程中,必须着眼于医院实际,找准医院定位,将医院信息化建设与医院管理结合起来,促进医院管理水平整体提高,有力推动医院全面协调和可持续发展。

参考文献

[1]刘丹红,罗小楠,徐勇勇.电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):1-5.

[2]张莉,田莉梅.应用临床路径对糖尿病患者进行健康教育的效果分析[J].卫生职业教育,2012,30(5):107.

[3]李德霞,张俐.应用临床路径对首次住院的糖尿病患者实施健康教育[J].中华护理杂志,2004,39(7):55.

电子病历系统的信息整合 第4篇

关键词:信息整合;电子病历;数据

中图分类号:R197.32 文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 06-0000-00

Information Integration of Electronic Medical Records System

Deng Xiaozheng

(Central People’s Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang524037,China)

Abstract:With the number of hospital visits increasing,and continuously enrich the contents of medical records,the traditional paper medical record has been unable to meet the needs of normal needs,so our hospital decided to create electronic medical records system,this approach to solve the paper medical records with defects,while greatly improved the efficiency of the hospital work.In this paper,electronic medical records system integration of Zhanjiang Central People’s hospital was briefly introduced.

Keywords:Information integration;Electronic medical records;Data

湛江中心人民医院是一家学科齐全、技术力量雄厚、医疗设备先进、服务质量上乘,集医疗、科研、预防、保健于一体的综合性医院。但随着我院就诊人数的日渐增多,患者病历的信息量也越来越大,导致病历信息整合成了一个大问题,我院决定建立电子病历系统以期缓解此问题。电子病历系统包括住院部和门诊部,它的上线可以提高临床的工作效率和工作质量。

经过我院各部门长期研究讨论。最终决定了使用B/S构架,SQL 2000数据库作为后台;将病史、手术记录、护理记录等所有原病历中的内容采用文本模板和表格化模板两种方式进行备份,病历内容要全部存入系统数据库;制定严格的权限制度,比如质量管理科室有权检查院内所有病历,上级医生有权修改下级医生书写的病历;添加事前与事后通知的功能,若医护人员规定时间未完成病历书写则将被系统自动警告,并自动生成记录发送至质量控制部门以加强监督。

一、信息整合是电子病历系统的关键问题

电子病历系统的建立难免会遇到一些问题,最大的难题无疑是如何将各医疗部门原有的病历信息整合到一起。经过我院有关部门的共同研究决定,把整合的系统信息分成以下几种:

门诊系统信息整合:我院的门诊部将患者的所有病历、处方、检验和检查信息,通过入院注册时门诊号和住院号,写入电子病历,患者本人和有关部门有权限查询该患者在本院所有的门诊记录,并可按时间顺序排列所有信息。

医技系统和影像归档和通信系统(PACS)的信息整合:湛江中心人民医院于2009年建立了完善的PACS系统,医院所有工作站均能查询高清放射图像以及放射报告,此外,我院还为图像质量需求较高的几个科室配备了高分辨率、高灰阶的放射专业显示器。

实验室信息系统(LIS)整合:护士根据医生在系统中输入的检验项目医嘱打印出检验标签并粘贴在样品容器上,根据标签采样送至检验科。检验科再对采样进行核收、检验,系统会自动将检验结果上传至LIS服务器,经有关人员确认后,该病人的电子病历界面上就能查询到所有检验报告。

护理和医嘱信息整合:采用电子护理病历,入院评估单、一般护理记录、危重病人护理记录均由计算机处理。医生能通过电子病历查询到所有病人的护理信息,并可以在医嘱系统上写入医嘱,查询患者的临时医嘱、正在执行中的医嘱、已过期医嘱等全部医嘱信息。

药物知识库系统整合:将本院药库的在用药物与药物知识库系统里的药物名称逐一对应起来,以便医生在医嘱录入时可以查询相关药物的作用、副作用、详细使用说明等信息,使之能对医生用药起到指导作用,杜绝不合理用药。

抗生素审批系统整合:医院要对抗生素类药品进行严格的分类管理。

2.临床应用方面的改革

湛江中心人民医院的电子病历系统自使用以来取得了令人满意效果。

湛江中心人民医院电子病历系统以病人为中心,以病人诊断治疗信息为主线,将门诊、住院等各个环节整合到一起,整个电子病历涵盖了门诊病历与处方、医嘱、医生与护理病历记录等所有信息,有利于提高医生的诊断与治疗的效率。

电子病历系统的建立明显提高了医生的工作效率和工作质量。湛江中心人民医院严格执行了国家卫生部颁布的病历书写规范,并在此基础上为本院出台了电子病历使用规则,通过质量管理监督部门的质量控制工作站进行全程的提醒、监督和考核,通过对病历书写质量的管理控制,最终使医疗质量得到提高。

在质量管理的工作中,电子病历系统自动完成事前提醒工作,并直接提供至有关医护人员的工作平台上。其中护理部对日常护理工作进行监督和管理,医生临床工作质量的监督则由医务科负责,事中监督和事后考核均由质量管理部门负责。

针对临床质量的监督和管理,湛江中心人民医院信息科电脑中心认为:电子病历系统的建立加强了病历与医疗质量的控制,促进了各项医疗规章制度的落实。电子病历的应用还使得传统的病历单一的事后质量监督转变为事前提醒和事中监督;其实比起事后监督,事中监督可以渗透到工作的每个环节,更能保证病历的质量。电子病历通过主治医生、科主任或护理组长、护士长的带痕迹修改以及医院病历质量监督部门的有效监督,使电子病历实现了多级监控。再加上病历书写规范以及其他各项医疗规章制度的落实,使管理工作日趋规范,最终对提高医疗质量起到积极促进作用。

参考文献:

[1]朱江磊,王光华.电子病历系蜕的应用与发展[J].华南国防医学杂志,2006年第20卷第五期

关于电子病历信息化建设总结 第5篇

医院信息化建设是一项复杂艰巨的系统工程，是现代化医院的一项重要的基本建设。它不但包含着人、财、物的管理信息，同时也支持以病人为中心的整个医疗、教学、科研的各种活动。它的发展体现在三个方面：

1、是以财务管理为中心，主要是满足服务管理层的需要；

2、以临床为中心，主要是满足医、护、剂、经管等各业务科室的需要；

3、以服务病人为中心，是以满足患者为前提。

新医改将医疗卫生信息化建设确定为四梁八柱构架中八柱之一。建立实用共享的医药卫生信息系统，逐步实现统一高效、互联互通；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设是新医改对医疗信息化建设提出的要求。

在新医改的要求下，根据我院快速发展的情况，通过计算机网络化、数字化、系统化管理，突出信息管理职能，加快以电子病历为核心的医院信息化建设。我院自2015年5月信息管理系统升级后，现已逐步建立了HIS，LIS、病案、体检、医保接口数据传输等信息管理系统，由以前的以经济管理为中心向以临床为中心转变。2015年5月我院在his系统更新中，公司免费提供了试用版住院电子病历系统（部分功能可用），可实现电子病历的结构化录入，对于入院病历、病程记录、知情文件、常规（重症）护理记录均可根据定义好的要求进行录入，对于病历文件的书写规定了时限要求，严格病历的书写、修改、审核等控制权限。电子病历在应用的过程中一定程度提高了医生的工作效率，医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，同时可以方便的存储、检索、浏览和复制病历，也可以方便、快速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量。

电子病历系统在建设的过程中也存在较多的困难：

1、资金支持力度不够，目前医院所使用的住院电子病历是试用版，功能不齐全；

2、系统的安全性、可靠性不高，经常在使用的过程中出现各种问题如：系统在业务高峰期或者累积的海量数据不断增加的情况下，过慢的响应速度或者死机，导致医务人员的正常工作常常会因为系统的故障而无法进行；

3、医务人员对电子病历系统不熟悉，造成了医务工作人员非常少使用电子病历系统等。

电子病历中患者信息保护的探讨 第6篇

1 电子病历概述

电子病历简称EMR(Electronic Medical Record)，是通过信息技术记录患者在门诊和住院过程中各种信息的数据集成系统，并且详尽的记录了患者历次住院的临床信息。电子病历并不是简单的纸质病历的替代，其能够在计算机上实现快速检索和处理，以便于后期的深度开发。

电子病历的存储、检索方便快捷，相较于纸质病历，电子病历只需要在计算机中占用相当小的存储空间，占用空间小。在信息检索过程中，在电子病历检索软件中，输入特定的条件信息，就可以快速准确的找到结果，节省了大量时间。其次，电子病历的共享性好。患者在同一医院不同科室或者不同医院就诊时，电子病历可以通过局域网或者互联网实现共享，减少患者的重复检查，提高医院的工作效率。

2 我国电子病历患者信息安全的影响因素

2.1 医学研究

在医学教学过程中，电子病历是科研教学数据的重要来源，能够提高科学教研的水平。电子病历方便快捷的特点，也容易造成其信息的泄露。在医学教育研究中，教师、学生、医药研究者都可以接触到电子病历，受制于这些人群不同的思想道德水平和信息保护意识，都可能影响到电子病历中患者的个人隐私安全。例如在实习生实习期间，部分学生私自查阅病人电子病历，或者在多媒体教学中私自播放患者的影像资料等，侵犯患者的权益。

2.2 数据库安全

患者的电子病历都存储在医院的数据库中，相对于其他数据库而言，医院的数据库共享性和开放性更高。随着电子病历的广泛应用，数据库的安全问题日益受到患者的重视。数据库的安全主要受以下五方面的影响：首先是管理上的漏洞，造成数据库内部数据传输堵塞以及个人信息的丢失和失真等。其次是权限设置不科学，医务工作者私自调高权限，获取信息。再次是数据库接口不规范，不能实现数据库的集约化管理。此外，黑客和计算机病毒，都能造成患者信息的泄露。最后，备份制度不健全，操作失误和系统故障会造成数据的丢失。

2.3 医患双方

医院有法律义务保护患者隐私，但是管理上的漏洞容易威胁到患者的.个人隐私，医护人员由于道德水平不同，也容易出现肆意利用电子病历的行为。此外，我国医院中，医生和患者的地位不平等，导致患者处于弱势的地位，即使发生患者信息被泄露的事件，患者也没有合适的途径和手段来保护自己的隐私安全。

2.4 数据共享

门诊电子病历系统在医院的应用 第7篇

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2)检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审

查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4其他辅助服务

该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币／硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。

5总结和展望

自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95％，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：

(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。

(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

电子病历临床信息系统 第8篇

输血作为一种临床治疗手段, 输血科主要承担着日常临床输血、血浆置换、血细胞单采治疗、自体血采集保存、直接抗人球实验、ABO正反定型复查、Rh血型、抗体筛检项目等工作。提高临床输血管理质量、最大限度地减少输血相关差错、准确快捷的信息反馈, 以及优化操作程序和加强质量控制等环节是安全输血的关键[2]。近期根据我院数字化医院建设、电子病历无纸化存储及临床输血工作的需求, 研发了临床输血信息管理系统 (Clinical Blood Transfusion Information System, CBTIS) , 并与医院信息管理系统 (Hospital Information System, HIS) 、医院检验信息管理系统 (Laboratory Information System, LIS) 、医院信息办公管理平台 (Hospital Office Automation, HOA) 、电子病历管理平台 (Hospital Electronic Medical Record Management Platform, HEMRMP) 五系统无缝连接 (图1) 。输血科终端分别置于配血室、发血室。

1 CBTIS使用前状况

安全输血必须强化各环节质量管理, 以往输血科各项工作大多为手工操作, 大量数据采用手工记录或仅使用计算机作为表格处理工具, 工作人员压力大。在血液入库、配血、患者输血医疗文书管理、血液出库等多个环节操作繁琐难免失误, 出现医疗差错[3]。据文献报道, 输血相关资料需保存10年[4]。人为差错占输血相关差错的50%, 在实验室自身的血液标本处理过程、贴标签过程和血型鉴定、血液筛查或合血过程中都有可能发生这些差错[4]。早在2002年我科就使用了HIS及LIS系统, 输血前检查通过LIS系统发报告、记账收费, 血液出入库采用传统登记本, 配血与发血手工登记, 按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《查对制度》要求, 为了避免差错, 科室规定每一步工作都要复查, 虽有LIS、HIS系统但未能实现数据共享;未能与业务相关科室实现互联;加上业务的发展, 功能也不能满足日常需求, 维护工作就会显得困难。

2 CBTIS功能介绍

CBTIS设置了输血申请、血液出入库、配血处理、验血、用血管理、统计查询、系统维护七个模块, 均符合技术质量规范的要求 (图2) 。

2.1 用血申请

接受临床科室“临床输血申请单”后, 从申请日期中自动提取患者信息, 提取用血申请登记。通过血液字典与全院临床医生共享库存血液情况, 以保证临床用血。

2.2 配血与用血

根据“临床输血申请单”信息选择血液成分, 严格执行“双人双配双签”, 进行配血试验相合后保存。系统自动记费随操作完成。配、发血单通过虚拟打印进入电子病历归档。输血反应数据在医生工作站完成后直接上传电子病历归档。通过用血管理、出库管理功能实现血液制品各种出库方式的处理。

2.3 患者病历档案管理

输血科接受临床科室“临床输血申请单”后, 住院患者及急诊患者录入ID (IDentity身份标识) 号直接从CBTIS读取患者信息, 优化以往住院患者与门诊、急诊科患者系统未整合不能共享信息的弊端, 只需要ID号建档录入患者信息, 方便管理。

2.4 大量用血申请 (绿色用血通道)

在急诊或手术临床用血科室接受“大量用血申请”后, 第一时间开通“绿色用血通道”及时配、发血液。临床医生同时从OA系统中直接进入医务部——质量管理科——大量用血申请电子流程审批程序。整个过程系统借助短信通知输血科主任会诊、医务部门相关领导审批, 及时高效完成审核程序, 归入电子病历。

2.5备血出入库管理

输血科接受血液中心血液制品时, 使用扫描系统将血液中心提供的条码数据导入。实现了能够与机构外部血液中心交换和共享血液信息的功能。血液出库有正常出库、配血合格后自动出库、调整出库、血袋破损进行内部处理、退回血站 (针对血液质量问题退回血站) 。

2.6 查询统计

查询系统设计了血液库存、血型、成分用血比例、各科用血成分及血量、输血反应数据、不规则抗体的统计等, 主要用于输血科制订用血计划, 避免血液浪费, 不仅方便医院掌握临床各科合理安全输血数据, 而且能够及时解决临床输血中的问题。

2.7 系统维护

实现了血液字典录入、血液修改 (手工录入补充) 、修改口令、血液成分与价表对照等功能。

3 总结与讨论

CBTIS依照卫生部《电子病历系统应用水平分级评分标准》试行版要求进行流程优化改进后, 使输血科与医院内部各部门间有效协同工作。应用CBTIS在采集标本、核对、血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血和发血时, 采用条码扫描技术, 其环节简单、准确, 特别是在配合临床抢救、手术紧急用血过程中, 系统开设了绿色用血通道, 能够快捷、准确、争分夺秒地完成工作。为临床医生抢救工作节省了时间, 同时也为患者在生命线中的赛跑助了一把力。为了达到医院管理系统总体规划的要求, 满足医院全面管理的需要, 数字化医院的建设时电子病历的推广促进了CBTIS的全面发展。在应用的基础上, 功能日渐发展完善, 为输血科日常管理提供了安全、方便、智能、准确的保障。

4 结束语

目前电子病历虽已广泛应用, 但真正掌握并应用较好的不是很多, 在电子病历信息系统集成化、接口标准化、数据通用化和应用广泛化等方面仍面临一定的问题。作为全国数字化示范医院, 应继续挖掘、提取电子病历发展潜能, 以此推动以电子病历应用为基础的数字化医院建设与发展[1]。目前输血科的工作效率有了大幅度提升, 在今后的工作中力争不断完善CBTIS系统, 为实现输血过程的安全性、可控性及追溯性而不断努力。

摘要：数字化医院的建设中电子病历的应用推动了输血科信息化管理系统的发展, 协调促进了质量保证体系, 使医院的输血质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化, 提高了工作效率, 促进了管理水平。

关键词：数字化医院,电子病历,临床输血信息化管理

参考文献

[1]石德光, 王景明, 李永中, 等.电子病历在数字化医院中的应用[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (2) :140-141.

[2]赵国华, 赵维奇.临床安全输血管理信息系统的创建[J].中国医学检验杂志, 2004, 5 (4) :361-362.

[3]张洪涛, 郝军, 吴明, 等.“军卫1号工程”输血管理分系统的应用[J].中国输血杂志, 2002, 15 (1) :68-69.