科室质量管理会议记录

科室质量管理会议记录（精选8篇）

科室质量管理会议记录 第1篇

检查情况：

此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”

整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。

例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”

措施：此项应填写整改的具体措施。

例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的.处罚。”

整改效果：此项应填写整改后复查时情况。

例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”

牡丹江市第一人民医院

医疗质量管理小组会议记录

时间

X年X月X日

地点

XX科办公室

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

XX科医疗质量管理小组成员

内容：

如何书写：

是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等

牡丹江市第一人民医院

医疗质量监控小组检查记录

时间

内容

主持人

记录人

参加人

检查情况：

此项内容应填写检查人员对(科室病历、核心制度、处方申请单)具体检查时的情况。应与质量管理小组检查记录作出区别。

区别：监控小组检查内容更具体，更详细(可以具体到某个病历，某个处方问题)。

整改意见：同上

措施：同上

整改效果：同上

牡丹江市第一人民医院

院、科、个人三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，我院经过多年的持续改进和不断完善，现已形成比较完整的“院、科、个人三级医疗质量管理体系”。

一、成立院、科、人三级质量管理组织

1、医院疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、科室医疗质量管理小组：由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。

3、医生个人自控。

二、管理制度和实施措施

1、医院医疗质量理委员会

(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。

(2)实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;

(3)考评内容、方式及奖惩见<医疗质量考评实施细则>。

2、科室医疗质量管理小组

(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

三、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在管理过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

科室质量管理会议记录 第2篇

活动时间： 年 月 日 召集人： 记录人：

参加人员：

活动内容

上次存在问题整改结果

本次活动存在问题

科室质量管理 第3篇

科室管理作为医院管理的重要内容和关键环节, 受到医院管理者的高度重视。如何摸索科室管理的有效途径, 充分发挥科室管理的效能, 加强科室的质量管理, 最终产生促进医院整体发展的良好效益, 一直是医院管理者不断探索的课题。本期特别策划邀请国内几所知名医院的相关负责人分别就医院的研究型科室、再次手术监管、临床科室、医学影像科室的质量控制进行阐述, 以期为医院的科室质量管理提供借鉴, 更好地促进我国医院科室管理发展。

医院科室档案管理创新研究 第4篇

关键字：医院；科室档案；管理；

中图分类号：G27 文章编号：1674-3520（2014）-09-00-01

医院科室档案管理主要是将医院的一些具有价值的研究、文字、图像、音像进行记录和保存，方便医院未来的研究和调查。加强医院科室档案管理的创新，对于医院更好的研究和调查有积极的推动作用。

一、档案管理工作创新的好处

（一）提高医院管理者决策力。加强医院科室档案管理制度创新及完善，能够有效的完善医院科室信息、保障医院科室信息的正确和真实，提升档案归档速度以及档案质量，医院信息的完善，能够让管理者在进行医院科室的决策做出正确的判断，也保证了医院的可持续性、健康的发展。

（二）整合共享医院科室信息。进行医院科室信息的整理，在信息化高速发展的今天，变得更加有重要。传统的管理档案的方法已无法适应当前的发展形势，对医院科室档案管理进行创新，将信息技术手段运用到医院科室的档案管理中让档案的收集、整理、使用过程成为一个自动化体系，实现信息资源通过高度整合共享，为医院进行医疗和科研提供信息服务。

（三）促进医院的节能增效。随着信息技术在医院中的广发应用，医院信息体系、办公自动化、影像归档、通信系统、电子病历等方面已逐渐迈向电子管理，这种无纸化的管理模式能够促进医院科室档案的管理的便利、快速，这也在很大程度上节省了医院的人力和物力。

（四）加快了医院文化建设。医院科室档案管理中记录的都是医院发展过程中的历史，为医院更好的发展提供借鉴。医院科室档案管理中断融汇各种资源，在医院档案中能够提炼出医院独有的文化内涵，对医院的文化建设更加有利。

二、医院科室档案管理创新的必要性

（一）档案管理的发展规律要求医院科室档案管理进行创新。随着形势的发展和档案管理的发展规律，加强医院科室档案管理的创新，变得势在必行。目前医院档案管理正朝着科学化、规范化、 标准化的方向發展，进行医院科室档案管理的创新能够促进医院医疗服务水平和学术研究的发展和提升，同时能够更好的为医院的决策发展提供理论参考。医院只有顺应档案管理的发展需要，及时的对医院科室档案管理采取创新举措，能够更好的促进医院管理工作的开展。

（二）创新医院科室档案管理顺应时代需要。随着科学技术在各个领域的广泛应用，科学成果向生产力转化的进程不断加快，医院科室档案管理更是应该顺应时代发展的需要，将科学技术融入到医院科室的档案管理中去，这样能够提高医院的管理水平，满足医院的多样化需求。 改变医院档案管理如若止步不前的现状，促进医院发展。

（三）档案管理人员素质提升加快了医院档案管理的创新。随着我国人均受教育水平的不断提高，从业人员的素质也在不断提升，对于医院科室的档案管理来说，管理人员的素质变得更加重要，甚至影响到档案管理各个环节的工作成效。

想要提升档案管理人员的素质，就需要增强档案管理人员的创新能力，这样才能保证档案管理的有效性。使得医院科室档案管理更加专业化，也激发档案工作人员的主动性和积极性，促进医院管理水平的提升。

三、加强医院科室档案管理的创新

（一）创新医院科室档案管理方法。医院科室管理的基础就是加强医院科室档案的管理，传统的医院科室管理主要是负责科室活动决策和规划，而每一个科研成果来讲，也都是通过科室档案表现出来的。为了保障医院科室档案管理的有效，对于档案能够进行正确的判断，就需要档案管理人员能够做好科研文件的积累、整理以及归档的工作，对医院科室档案管理能够进行及时的创新。将科研档案管理归入到科室管理制度当中，保障科研工作、归档工作能够共同进行。

（二）加强医院科室档案的体制创新。体制是管理的灵魂所在，医院档案管理工作的创新需以档案管理体制的创新为基础开展。保障医院科室档案工作更加具有活力，并且能够不断完善和丰富科室档案的信息资源，就需要加强医院科室档案的体制创新。创新医院科室档案的体制，提升医院科室档案工作的持续创新能力。首先医院要能够重视档案管理对于医院发展的重要性，并且能够结合档案管理工作的实际情况构建档案管理体制，将管理职责明确到个人。其次就是要加强档案管理人员的业务培训，保证医院科室档案管理工作的顺利进行。最后，就是要建立员工考核和培训的机制，这样能够有效的提高医院科室档案管理工作的质量、 激发员工工作的积极性。

（三）推进医院档案管理信息化建设。进行医院科室档案管理的建设，将信息技术引入到档案管理中势在必行，信息技术的引入，能够提升档案管理工作的质量和效率，实现档案资源的共享。医院能够利用信息技术手段进行医院档案的录入、更新和维护，实现医院科室档案各个环节的电子化操作，并且能够有效建立档案数据库，提高档案的查阅的效率。这样一来，医院能够将档案中的数据都录入医院管理系统中，这样便完全实现了医院内部的信息资源共享。

（四）提高档案管理人员的素质。医院科室档案管理想要进行有效的创新，这与档案管理人员的素质有着直接的关系。创新医院科室档案的管理，就需要提高档案管理人员的技能和素质。

提高员工综合素质。医院科室要定期开展岗位技术的培训，拓展员工的知识面和视野，能够让员工更好的了解医院科室档案管理方面的内容。同时还要培养员工认真的工作态度，让医院档案管理能够严谨工作和热爱岗位。

在医院档案管理人员的专业技能培训上，要培养档案工作人员对于计算机、网络相关的技术熟练程度，这样才能保障档案信息录入计算机的准确性。另外，为了保证员工能够尽快独立完成工作内容，进入工作状态，因为 文秘专业的人员对档案管理的内容、流程最为了解，在进行人员的选择上，尽量选择文秘专业的人员。

参考文献：

[1]李晶茹.浅谈医院科室档案管理创新[J]. 管理观察，2013，31：166-167

[2]练丽珠.新形势下医院档案管理的创新探讨[J]. 行政事业资产与财务，2014，12：158

科室质量管理会议记录 第5篇

一月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．33床腕带未带。

2．血糖高低危急值不知：孟月华；2床血钠112g/L、47床Hb:68g/L未及时进行护理记录。

3．发现2支氯化钾针无警示标识。4．治疗室擦手纸未放。原因分析：

1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，存在侥幸心理。2．入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。

3．个别护士“危急值接获流程”掌握不全面，未及时进行护理记录。

4．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。5．擦手纸用完后未及时放置。整改措施：

1．每月对全科人员进行核心制度特别是危急值、腕带识别、高危药品管理等知识加强培训及考核。

2．护理人员加强工作责任感，提高护理安全意识。

3．护士长加强抽查力度，不定期检查以了解大家掌握程度。4．最后一个擦手纸用完及时补充。预期目标：

1．腕带佩戴率达100%。

2．危急值及其接获流程均能掌握。

3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。效果评价：

1．抽查腕带佩戴率达100%。

2．抽查2名护士常见危急值及其接获流程均能掌握。

3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．查看5份病历有3份5-1班少疼痛评估。

2．有关子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿等较特殊疾病少健康教育。3．子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿少书面健康资料。原因分析：

1．科内人员对常用疼痛评估方法的知识掌握不够，思想上不够重视。

2．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，有时工作繁忙易漏评估。

3．医惠系统健康教育模块内容部完善，少特殊病种的健康教育内容。4．年轻护士对患者的健康教育不够重视，健康资料发放不到位。整改措施：

1．全科护理人员进行常用疼痛评估方法的培训并不定期抽查及考核。

2．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录。

3．完善医惠系统健康教育模块，对特殊或少见疾病的健康教育内容及时输入电脑并打印书面模式以便及时发放健康资料。

4．提高专业知识水平，加强健康教育力度，并及时发放健康资料。预期目标：

1．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录，护理记录完整无漏项；特别是手术病人48H内疼痛评分正确。

2．患者知晓健康教育内容，宣教记录完整，健康教育资料发放及时。效果评价： 1．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。2．抽查5份病历健康宣教内容记录完整。3．查看5名患者：均能出示相关健康资料。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱内55床培菲康漏登记两次。2．冰箱异常处理流程：杨琴回答不全。

3．检查登记本：有3处湿度不符。酒精棉签无开包时间。4．紫杉醇药物不良反应：方婷回答不全。原因分析：

1．冰箱内储存药物未认真清点及登记。

2．对冰箱温度异常处理流程的培训力度不够。

3．个别护士对药物贮藏区的温湿度掌握不全，药物贮藏区房间空调温度开的偏低或偏高，门窗通风不及时。

4．对打开后使用时间超过24h的物品（如酒精棉签等)的签名、时间等知识培训后，个别人员在执行时未重视，落实不到位。

5．低年资护士对化疗药物相关知识的学习主动性不够。整改措施：

1．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。

2．每月进行对冰箱温度异常处理流程的复训，并不定期进行抽查。

3．对药物贮藏区的温湿度进行学习并不定期抽查，认真检查病区药物贮藏区的温湿度是否合格，药物贮藏区房间空调温度不得调的太低或太高，每天早晚通风半小时。

4．加强对科内人员物品或药品打开后使用时间、有效期、签名等内容的培训。5．分管组长分别对所管低年资护士进行化疗药物知识的培训及考核。预期目标：

1．冰箱登记账务相符、标识清楚。

2．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。

3．全科护士均知晓药物贮藏区的温湿度，温湿度均正常，登记完整。

4．物品或药品打开后的有效期、签名、时间等均知晓，打开后的签名、有效时间等规范。5．低年资护士对病区常用化疗药物的作用、副作用及注意事项均掌握。效果评价：

1．检查冰箱登记账务相符、标识清楚。

2．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。

3．询问2名护士均知晓药物贮藏区的温湿度；抽查温湿度均在正常范围，登记完整。

4．检查科室内药品或物品均有打开时间、有效期、签名，考核科内人员关于这类物品或药品打开后的签名、时间等知识均知晓。

5．考核科内3个低年资护士，其中有1名护理人员回答不完善（伯尔定的注意事项）。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．1-22号血糖仪未检测。

2．16床、22床床头柜东西乱发，陪客椅白天未拉起来。3．开水箱上有病人饭盒。原因分析： 1．1-8班人员未正确认识慎独在护理工作中的重要性，未按规定做好血糖仪的检测及记录。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性，晨间护理不到位。

3．食堂有微波炉加热食物，护士未做宣教，对于少数没陪护人员的患者，护理人员因工作忙无法帮忙对其食物进行加热。整改措施：

1．护理人员须养成慎独习惯，血糖仪需每天检测，保证正常使用，并做好记录。2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复，晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．所有护理人员必须对新入院病人进行食物加热事宜的宣教，对食物长期加热所导致的食物变性可能会致癌的危害告知患者及家属，在开水炉上放置“禁止放置”的标识。预期目标：

1．血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。

3．所有患者及家属均知晓本院食物加热的场所，开水炉上无食物盒放置。效果评价：

1．检查血糖仪性能完好，每天均有检测记录。2．病房环境整洁，达到管理要求。

3．询问病区26名患者及24名家属均知晓食物加热场所，开水炉上无食物盒放置。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．3床病情及诊疗计划不了解：杨琴。

2．压疮分期及处理方法回答不完整：姚琴、方婷。原因分析：

1．年轻护士专业知识及业务能力不够，对应掌握的病情不关注。

2．业务能力只限于对妇科常见疾病的了解，对特殊病人及重病人诊疗计划不了解。

3．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理工作中碰到较少，对其真正落实的意义不够重视，印象不够深刻。整改措施：

1．年轻护理人员平时加强自身理论修养。

2．护士长及高年资护士注重对她们业务能力的培养，可采取个案式的讲解，包括该病人病情观察当中所应关注的重点、诊疗计划以及常规以外的护理等等，通过不断的积累，使业务能力全面提升。

3．每月对全科人员进行核心制度特别是压疮管理制度知识加强培训及考核，分层培训老师对所管护士进行不定期抽问，督促其主动学习的自觉性。预期目标：

1．全科人员对分管病人的病情及诊疗计划均掌握和了解。2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实的落实于临床护理中。效果评价：

1．抽查科内3名护士对病情的掌握程度较好，诊疗计划回答基本完整。

2．抽查5名护理人员，有4名均能正确回答压疮管理制度内容及其相关知识。

二月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．危急值登记本：8床陈通萍HB两次危急值登记未写处理结果。2．口头医嘱执行流程：孟月华未执行read back程序。3．查看1支催产素针未贴高危标识。原因分析：

1．对低年资护士“口头医嘱模拟演练”培训不到位，个别护士对“危急值接获流程”和“口头医嘱模拟演练”相关知识的学习主动性不够。

2．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。整改措施：

1．加强口头医嘱模拟演练、危急值接获流程及高危药品知识的培训及考核。2．护士长及主管护师不定期对科内护士进行抽问，以督促大家主动学习。预期目标：

1．护士对危急值接获流程及口头医嘱执行流程均知晓。2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药品标识黏贴完整。效果评价：

1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，口头医嘱执行流程回答正确，危急值接获流程知识均回答完整，查看危急值登记本登记内容完整。2．病区所有高危药物均有警示标识。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．37床郑惠利术前饮食不知晓。

2．36床冯阿文药物作用不知晓；33床、39床无清宫术后健康教育。3．43床无化疗相关知识宣教；8床无贫血相关知识宣教。原因分析：

1．医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估，年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，宣教后未及时记录。

2．部分护士对患者的健康教育不够重视，缺乏健康教育技巧，健康资料发放不到位。

整改措施：

1．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录检查一遍，特别是重点病人的健康宣教记录。

2．责任组长对分管床位的责任护士的健康教育效果进行评价并指导责任护士的健康教育效果进行评价并指导。

3．请科内有经验的老师分享其健康教育的技巧。进行评价并指导。预期目标：

1．患者家属知晓健康教育内容，宣教到位，记录完整。效果评价：

1．抽查5名患者：患者及家属均知晓健康教育内容。2．抽查5份病历：健康宣教有，记录完整。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱温度异常处理流程：孟月华回答不全。

2．麻醉药品取用及残余量处置流程：方婷回答不全。

3．力蜚能的不良反应、注意事项：杨琴、孟月华回答不全。4．药物不良反应报告流程及意外情况的处理：方婷回答不完整。原因分析：

1．年轻护士对冰箱温度异常处理流程及病区常用药物的知识掌握不全，对相关知识的学习主动性不够。

2．病区麻醉针剂使用较少，对麻醉药取用及余量的处置培训不到位。

3．对药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的培训不够，低年资护士对其相关知识掌握不全面。整改措施：

1．每月进行对冰箱温度异常处理流程、药物不良反应报告流程及意外情况处理知识的复训，并不定期进行抽查；组织学习常用药物的相关知识，分管组长分别对所管低年资护士进行常用药物知识的提问，并督促其学习及了解掌握的程度。2。立即加强科内人员对麻醉药取用及余量处理的培训，并进行查问。预期目标：

1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理。

3．低年资护士对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．科内所有人员均知晓药物不良反应报告流程及意外情况处理知识。效果评价： 1．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。2．考核科内所有人员均知晓麻醉药取用及余量的处理规范。

3．考核科内5名护士，对病区常用药物的作用、副作用及注意事项均掌握。4．抽查科内3名护理人员对药物不良反应报告流程及意外情况的处理，其中有1人有2点内容不知。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．气压治疗仪清洁消毒方法：孟月华不知晓。

2．20床、5床床头柜物品乱放，不整洁；公共女厕所有异味。原因分析：

1．仪器清洁、消毒方法培训落实不到位。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．晨间护理不到位；4.病区打扫的阿姨未及时打扫女厕所。整改措施：

1．加强新护士、轮转护士对科内仪器设备清洁、消毒方法的培训，护士长加强考核力度。

2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓安静整洁的环境才能让病人好好休息，以加速疾病的康复；晨间护理及巡视病房时加以提醒，保持病房整洁。3．告知病区阿姨需认真打扫厕所。预期目标：

1．所有护士均知晓仪器设备清洁、消毒方法，并能认真落实。2．病房环境整洁，达到管理要求；3.厕所清洁无异味。效果评价：

1．询问2名护士气压治疗仪、除颤仪、监护仪的清洁、消毒方法，均回答完整。2．病房环境整洁，达到管理要求。3．厕所清洁无异味。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．23床、53床床单位有污迹。

2．2床、8床病历压疮预防措施无记录。

3．输血相关制度：孟月华、孙小燕回答不完整。原因分析：

1．护理人员对晨间护理的概念及要求认识不够，责任感不强，晨间护理不够仔细。

2．个别护士对压疮管理制度及其相关知识掌握不全，在临床护理中未真正落实到实处。

3．近期输血相关制度复训不到位，部分护士对输血相关知识掌握不够。整改措施：

1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。

2．晨间护理需认真仔细。

3．再次组织科内所有人员学习压疮管理制度及其相关知识，并了解其在临床护理中真正落实的意义。

4．加强输血相关制度的学习，有输血操作时进行实地考核。预期目标：

1．床单位整洁，无污渍、血迹。

2．科内所有人员掌握压疮管理制度及其相关知识，并切实有效的落实于临床护理中。

3．全科人员对输血相关制度均掌握。效果评价：

1．抽查5名一级护理患者床单位整洁，无污渍、血迹。2．抽查5份病历压疮评估内容及预防措施正确，记录完整。3．询问科内2名士对输血相关制度回答正确。

三月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．21床王金英未佩戴腕带。

2．5床氯化钾针10ml加入液体静滴未双人核对。3．治疗室擦手纸无。

4．16床无痛清宫后麻醉止痛剂未评。原因分析：

1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。

2．科内人员对高危药品使用时注意事项掌握不全面，对高危药物的安全使用意识不够重视。

3．部分护士使用完擦手纸后未及时补充。

4．个别护士对坠床/跌倒相关知识掌握不全面，病情改变时未及时评分。整改措施：

1．对全科人员进行核心制度特别是腕带识别管理制度、坠床/跌倒、高危药品使用等知识加强培训及考核。

2．民主生活会强调擦手纸用完请及时补充。预期目标：

1．腕带佩戴率100%，腕带作用宣教到位。

2．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物使用双人核对，夜间双重核对。3．治疗室擦手纸备用充足。

4．全科人员均能掌握坠床/跌倒相关知识，跌倒评分与病情相符。效果评价：

1．抽查5名患者腕带佩戴好，腕带作用均知晓。2．抽查两名护士高危药品及使用注意事项均知晓。3．治疗室擦手纸备用充足。

4．抽查5份病历跌倒评分与病情相符。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．疼痛评估工具：杨琴不正确。

2．使用PCA患者的评估时间及其主要不良反应：孟月华掌握不全。原因分析：

1．科内人员对疼痛护理评估的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。

2．年轻护士对PCIA主要不良反应培训后的知识未加以学习，掌握不全面。整改措施：

1．对全科护理人员进行疼痛相关知识加强复训并不定期抽查，临床护理中正确使用疼痛评估工具进行评估。

2．组织学习PCA的评估时间及主要不良反应，并加强对使用PCA患者家属的宣教。

预期目标：

1．全科护理人员掌握疼痛相关知识，工作中正确使用评估工具。2．科内护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。效果评价： 1．抽问2名护理人员均掌握疼痛相关知识，抽查3名病人疼痛评分尺使用正确、健康教育内容了解。

2．抽查3名护士均知晓PCIA的主要不良反应及评估时间。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．氨甲环酸针已取消备用，但药物登记本上仍在记录。2．后组病区的被服车不整洁，使用过的衣服放在车盖上。原因分析：

1．科内各班人员未严格按药物登记本进行清点药品，记录时不仔细，工作责任感不强。

2．新病人入院时宣教不到位，对更换后的被服未按规定放置及被服车、污物桶需加盖的意识淡薄。整改措施：

1．加强工作责任心，各班人员严格按药物登记本进行清点药品，并认真记录。2．护士长加强对科内人员的医疗废物处置及被服类处置知识的讲解，并不定期督促检查，提高科内人员的院感意识。预期目标：

1．备用药品账务相符，登记完整。

2．医疗废物及被服类用后处置正确，被服衣物均放入被服车内，盖子盖好。3．科内护理人员院感意识提高明显。效果评价：

1．备用药品账务相符，登记完整。2．医疗废物及被服类用后处置规范。

3．不定期检查被服衣物均放入被服车内，被服车及污物桶盖子盖好。4．科内护理人员院感意识提高明显。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．心电监护操作不熟练：孟月华。

2．11床孩子9月大没陪客带，晚上哭闹。3．灭火器操作不熟练：杨琴。原因分析：

1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。2．入院宣教力度不够，病人及家属未正确认识保持病区环境安静整洁的重要性。3．火灾应急流程培训力度不够，个别人员未引起重视。整改措施：

1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。

2．加强入院宣教的力度，让病人及家属知晓环境安静整洁的重要性。

3．每月组织应急流程的培训，灭火器进行现场操作演练，分层培训上级护士按要求对所管护士进行严格考核。预期目标：

1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病区环境安静，无噪音。

3．每位护理人员均知晓火灾的应急流程及灭火器的操作使用。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．病区环境安静，无噪音。

3．询问2位护士均知晓火灾应急流程，考核2名护士灭火器操作使用熟练。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．23床、18床护理级别与床头卡不符。2．盆腔炎护理常规：方婷回答不正确。

3．模拟约束病人护理：富湘莹约束开始无记录。原因分析：

1．个别护士对病人的病情及护理级别制度掌握不全或工作繁忙时未及时更改床头卡。

2．年轻护士业务能力不够，对妇科护理常规掌握不全面。

3．病区无约束病人，该方面知识的培训有所欠缺，实际操作少，知识易遗忘。整改措施：

1．年轻护理人员平时加强妇科理论知识及护理级别制度的学习，努力提高自身的业务水平，掌握患者病情，医生开出医嘱后及时更改床头卡。

2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行妇科护理常规知识进行考核。

3．护士长对科内人员进行约束护理知识的培训，平时不定期进行提问，以加深印象。

预期目标：

1．病人床头卡级别护理与病情相符。

2．科内所有人员均掌握妇科疾病护理常规。3．科内护士对约束相关护理知识均掌握。效果评价： 1．查看5名病人床头卡级别护理与病情相符。

2．抽查科内2名护士盆腔炎、子宫切除术后护理常规回答完整。3．抽查科内2名护士对约束护理知识的掌握情况，均回答正确。

四月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．肌注盒内催产素2支未贴高危标识。2．洗手液未注明打开时间。

3．17床手术患者拔除导尿管后已下床床尾无“跌倒”警示标识；高危坠床/跌倒患者告知书告知人未签名及时间。原因分析：

1．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。

2．个别护士发现手消毒剂用完后未及时更换，责任心不强。

3．科内人员对坠床/跌倒相关知识掌握欠缺，评分更改后警示标识的更改意识欠缺，未引起重视，告知相关注意事项后未及时签名及时间。整改措施： 1．对全科人员进行核心制度特别是高危药品、坠床/跌倒等知识加强培训及考核，特别是年轻护理人员。

2．提高护士的工作责任心，加强院感意识，发现手消毒剂用完及时更换，打开及时注明开启时间并签名。

3．民主生活会再次强调各项制度落实的意义，做好病人的宣教。预期目标：

1．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。

3．全科人员均能掌握跌倒后处理流程，跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。效果评价：

1．抽查2名护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。2．病区内手消毒剂放置合理，均有打开时间，无空瓶，无过期。

3．抽查2位护理人员对坠床/跌倒处理流程回答完整，抽查2名患者跌倒评分与病情相符，警示标识正确，告知书无漏项。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．29床入院评估单排尿项漏评估。2．8床口服降压药跌倒评分漏评估。

3．查看5份病历：有2份病历5-1班手术患者疼痛评分漏评估。原因分析：

1．医惠系统入院评估单上各项内容设置较紧凑，评估时未逐项询问评估。2．年轻的分管护士对特殊病人的病情掌握不全面，医惠系统后每份病历都需评估，繁忙时容易漏评估。

3．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，特别是晚上回来的手术病人，术后2天的5-1班极易漏评。整改措施：

1．接待者按入院评估单内容逐项询问、评估，填写后查看有无遗漏。

2．加强年轻护士的专科知识培训，下午分管病人的护士对所管病人病历的各项记录逐一检查一遍。

3．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录，晚上回来的病人术后2天组长班与5-1班交接，防止遗漏。预期目标：

1．入院评估单上各项内容评估无遗漏。

2．有特殊用药患者跌倒评分评估及时，记录完整。3．手术病人48H内疼痛评分正确。效果评价：

1．抽查5份病历，入院评估内容均完整，跌倒评分正确，与病情相符。2．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱异常处理流程：陶健敏回答正确、杨琴回答不全。2．查看1瓶灭菌注射用水、2瓶碘伏液开启无开瓶时间。

3．5床患者5%葡萄糖氯化钠液 氯化钾针10ml加药后无配置时间。原因分析：

1．对冰箱温度异常处理流程的复训力度仍不够，个别护士对所学知识不加以复习，容易遗忘。

2．个别护士工作责任心不够，无菌意识不强，无菌溶液打开后及加药后未及时签名及时间，而有时工作繁忙更易遗忘。整改措施：

1．再次进行冰箱温度异常处理流程的培训，并不定期进行抽查。

2．再次强调无菌溶液打开后、药液配置后均应及时签名及时间，护士长加强检查力度。预期目标：

1．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。2．所有无菌溶液打开均有开瓶时间及签名。3．所有液体药物配置后均有配置时间及签名。效果评价：

1．抽查科内3名低年资护士均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。

2．不定期抽查所有无菌溶液均有开瓶时间及签名、所有液体药物配置后均有配置时间及签名。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．心电监护仪操作不熟练：孟月华。

2．29床、36床、53床床头柜及电视柜台面上外卖单多，放置凌乱。原因分析：

1．仪器培训考核力度不够，个别护士主动学习积极性不高。

2．外卖单发放人员太多，发放频繁，工作繁忙时护士无暇顾及，来不及劝阻。3．晨间护理不到位，未及时清理干净。整改措施：

1．加强仪器的培训考核力度，提高护士主动学习的意识。

2．护士碰到发放外卖单人员及时劝阻，将意见反馈给领导，建议医院加强针对性的管理，提高病房安全意识及病人满意度。

3．晨间护理及巡视病房时加以劝阻，及时清理，保持病房整洁。预期目标：

1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．病房环境整洁，达到管理要求。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。

2．通过整改，本周病房外卖单发放情况已有所改善，病房环境较整洁。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．18床、53床、57床新病人手指指甲长、指甲油未去除。2．输血相关制度：孟月华回答不完整。原因分析：

1．新病人入院未及时查看指甲，特别是夜间及急诊病人，住院时间较长的病人也未检查指甲。

2．近期输血操作少，个别护士对输血相关知识掌握不够，容易遗忘。整改措施：

1．做好新病人的卫生处置工作，责任护士巡视病房时检查病人的卫生情况，及时修剪指甲。

2．病人涂指甲油或做美甲的较多，入院后指导病人至少清理一两个指甲，特别是需要手术的病人，以防血氧饱和度识别不出。

3．组织学习输血相关知识，不定期进行提问或模拟考核，有输血操作时让轮转护士及年轻护士进行实地考核。预期目标：

1．病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除，不影响血氧饱和度监测。

2．全科人员对输血相关知识均掌握，碰到输血反应处理正确。效果评价：

1．不定期检查病区内病人指甲均已修剪，个别病人指甲油及美甲均去除。2．全科人员对输血相关知识均掌握，模拟输血过程回答完整。

五月份

一、患者安全国际目标 存在问题：

1．32床庄菊两次HB危急：53g/L,59g/L有3处未登记完整。2．查看备用药物催产素盒内有一支未贴高危标识（红色小三角）。原因分析：

1．危急值记录时不注意细节，记录少单位，少处理措施。

2．药房发药到科室，科内人员将药物放入备用抽屉时马虎，漏贴高危警示标识。整改措施：

1．每月于晨会时对全科人员进行危急值及其接获流程的培训及考核。2．讲解登记本记录及护理记录的要求，罗列记录不规范处以引起重视。

3．所有人员熟悉科内所使用的高危药品，树立高危药品必贴高危标识的意识，专管人员和护士长不定时查看，反复督促大家按规定执行。预期目标：

1．全科人员均掌握危急值及其接获流程。2．登记本及护理记录记录规范。3．高危药品高危警示标识好。效果评价：

1．查看2周危急值登记本记录及护理记录未发现有记录不符合情况。2．查看2周高危药品的高危标识均完好。

二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题：

1．本月有2位患者（抑郁症、精分症）有评估且正确，但对家属要求未评估。2．术后病人疼痛评估工具选择错误：孟月华。3．有2份病历：特殊检查（胃肠镜、核磁共振）：无健康宣教记录。原因分析：

1．平时工作繁忙，对特殊病人的健康宣教落实到位，但容易忽略对家属的要求。2．科内人员对常用疼痛评估工具及评估方法的知识掌握不够，未正确使用评估工具，思想上不够重视。

3．年轻的分管护士对病人的特殊检查掌握不全面，宣教后未及时记录。整改措施：

1．加强对特殊病人的病情管理，需特别注重家属及家庭方面对病人的关心及心理支持。2．全科护理人员进行常用疼痛评估工具及评估方法的培训并不定期抽查及考核。3．科内护理人员需提高工作责任心，认真尽职，掌握病人的病情及相关检查，做好病人的健康宣教，并及时记录。预期目标：

1．分管护士掌握相关病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况。

2．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录。3．病区内患者的健康宣教到位，宣教记录完整。效果评价： 1．询问两名护士掌握所管病人的病情及诊疗计划，了解病人的心理活动及家属的支持情况等。

2．抽查科内2名护理人员均能说出常用疼痛评估工具及评估方法。3．抽查5份病历健康宣教内容记录完整，特殊检查有宣教记录。

三、药物管理、院感防控 存在问题：

1．冰箱每月除霜未记录1次。

2．冰箱冷藏药物登记本：漏登记3处。3．污物间垃圾过多。原因分析：

1．冰箱专管人员除霜后未及时记录。

2．冰箱内储存药物未认真清点，已经用完的药物下一班登记本未及时更改。3．病区阿姨院感意识薄弱，对医用废物及生活垃圾的处理不及时。

4．科内护士看见医疗废物桶及垃圾桶超过3/4时，未及时通知阿姨清理。整改措施：

1．冰箱每月除霜后及时记录。

2．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。3．护士长通知病区阿姨每天下班前检查各医疗废物桶及生活垃圾桶，及时清理。预期目标：

1．冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。效果评价：

1．抽查冰箱每月除霜有记录，温度正常，冰箱登记账务相符、标识清楚。2．抽查病区内各污物桶清理及时，桶盖加盖完好。

四、设施管理与员工素质 存在问题：

1．除颤仪操作：孟月华不熟练。

2．治疗盘污物杯不干净，治疗室台面不整洁。3．有害化学物品溢出处理流程：杨琴回答不完整。原因分析：

1．平时工作中除颤仪未使用过，仪器培训考核后操作流程易遗忘，而个别护士主动学习积极性又不高。2．个别护士无菌及院感意识不强，操作后未及时整理治疗盘及擦拭治疗室台面。3．科内有害化学物品使用较少，溢出处理流程掌握不全面。整改措施：

1．加强新仪器的培训力度，提高护士主动学习的意识，工作空闲时进行模拟演练。

2．加强科内人员的无菌及院感意识，每一次使用输液盘后，及时整理、清洗各物件，并予以添置，认真擦拭治疗室台面。

3．护士长加强仪器设备管理制度、有害化学物质知识及溢出处理流程的培训，并对每一位人员进行考核。预期目标： 1．科内人员熟练掌握本科室仪器设备操作流程。2．治疗盘及治疗室台面整洁，无污垢。

3．所有人员均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。效果评价：

1．不定期考核科内人员仪器设备的操作，均能熟练完成。2．追踪检查治疗盘及治疗室台面的整洁度好。

3．抽查5名护士均知晓科内有关有害化学物质的管理规范及溢出的处理流程。

五、患者和家属的权利、患者服务 存在问题：

1．2床、16床、23床床单位有血迹。2．输血查对内容：方婷少回答3项。

3．3床杨琴输血开始15分钟漏记录体温。原因分析：

1．护理人员晨间护理不够仔细，未及时更换。2．年轻护士对输血相关制度培训后未加以学习，对输血相关知识掌握不够全面，实际操作时易遗忘。整改措施：

1．全科护理人员应加强对晨间护理的专业学习，重新巩固晨间护理的内容及要求，加强责任感。

2．护士长每月对科室人员，尤其是轮转护士、低年资护士进行输血制度知识的考核，有输血操作时进行现场的讲解，以加深印象。预期目标：

1．科内床单位整洁，无污渍、血迹。2．全科人员均掌握输血相关知识。效果评价：

1．抽查科内床单位整洁，无污渍、血迹。

医疗质量与医疗安全科室督查记录 第6篇

科全体 医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

科室质量与安全管理工作记录本 第7篇

医疗质量与安全管理 工作记录本 二○一五年 1

质控管理工作流程 医院医疗质

量与安全管理委员会 医务科组织 月质量与安全考核 病案质量 门诊病历质量 医疗环节质量 处方点评 台账记录 医疗制度执行 门诊部科室自查 环节病历终末病历科医技与临床医务科抽查 科室互查、药剂科抽查及 抽查 医务科复科室自查室自查及病科室互查及医务科检查 抗菌药物合理核 及科室交案科质控员医务科检查 使用评价小组 叉检查 抽查 点评

医务科复核、汇总、评分 质量考核反馈表至各医疗科室 月医疗简报通报全

院、季度医疗质量与安全反馈及分析讲评

科室内通报、制定整改措施并落实 2

1．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工： 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长： 质控员： 成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。

（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。人员分工： 组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。3

质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。临床路径个案管理员：指导临床路径、单病种、重点病种（手术）患者诊疗项目实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；及时上报卫生部的单病种质量报告资料；每月对临床路径、单病种、重点病种（手术）实施相关评价与分析，书写季度、总结及分析报告，有持续改进。2.2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求，我们继续把“以病人为中心，提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作，将持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，以医院创等级为契机，加强对科室医疗质量及医疗安全的管理，使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。1．科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理方案及，定期开展活动，发现医疗缺陷，及时纠正，达到持续改进医疗质量，保证医疗安全的目的。

2．要求科室人员通过参加职工大会、院周会、季度医疗质量讲评会、医疗质量简报、科室晨会、科务会等多种形式，了解持续改进医疗质量和保障医疗安全的必要性和重要性，使全科室医务人员树立病人利益第一、医疗质量第一、医疗安全第一的质量观念。3．把医疗安全工作放在质量管理的重要议事日程，通过学习《医疗事故处理条例》、《医师执业法》等与医疗有关的法律法规、诊疗常规、技术操作规范、参加医疗安全知识讲座进行全员安全教育。使每个医务人员在日常诊疗工作中，重视医疗安全，自觉规范医疗行为，严防差错事故的发生，尽量减少不必要的医疗纠纷。4.加强对医疗环节质量的监控，督促检查三级医师查房、交接班制度，各种病例讨论，病历书写，会诊制度，差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况；坚持采用专人负责的形式管理科室台帐，按要求进行规范的记录，保证记录质量，以体现医疗制度的落实情况及效果。

5.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件的，重点抓好病历书写的时效性，知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用的分析等书写质量。保证甲级病案率≥90％，无丙级病案出现。

6.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊疗流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。提高医疗质量及医疗安全管理的针对性和有效性。7.加强对重点重点病种、手术及主要医疗质量指标的管理，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制，为患者提供优质的医疗服务。

8.坚持医疗质量考核及反馈制度，每月对科室质量控制指标完成情况、病历书写质量、“三基”培训等医疗工作进行全面的质量考核。并通过周会、统计报表、质量反馈表、简报等方式、季度医疗质 4

量讲评会了解本科室医疗指标以及各项工作完成情况，对医疗质量缺陷及时反馈至个人，并制定出有效的整改措施，不断的改进工作方法，提高医疗质量，使科室工作在质量管理下有序地运转。

9.针对上年病历质量存在病历录入有别字，首程书写不够规范，使用抗菌药物不规范、分析不充分等问题，知情告知同意书签署不规范等问题，采取组织各级医师学习区卫生厅制定的《病历书写规范手册》、《病例环节质量评价表》、《终末病历评分表》，强化病历质量观念，对病历质量实行三级医师检查负责制，促进病历质量提高。

10.坚持把医疗质量检查结果进行量化评分，与科室劳务费分配挂钩，以经济手段促进医疗质量提高。对工作成绩优秀的个人给予表彰奖励。11．将医疗质量纳入医务人员量化考核管理的内容，以规范医务 人员的医疗行为。对发生重大质量和安全事故的个人予以批评，并按有关法律及院规追究当事人责任。3.2015年科室医疗质量与安全管理工作方案 2013年我科继续按照卫生部 “医疗质量万里行”和“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动要求，以医院等级复审为契机，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为科室医疗质量管理的核心内容，结合医院质量管理要求，制定本科室《医疗质量与安全管理方案》。一.管理目标 1.质量管理体现“以病人为中心，以持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心”的理念，全体人员树立病人利益第一、医疗质量第一，医疗安全第一的质量观念，自觉参与质量管理并持续改进，保障医疗安全，避免医疗事故的发生，促进医疗质量管理水平和技术水平不断提高。2.认真履行岗位职责，严格执行医疗工作制度、诊疗常规及操作规程，保证医疗质量及安全。3.自觉加强业务学习，严格按照合理检查，合理治疗，合理收费的原则，规范诊疗行为。4.继续开展临床路径及单病种监控工作，为病人提供优质的医疗服务。二.监测指标 l.科室医疗质量与安全监控、监测指标（附后）。2.单病种监控指标（附后）。三.计划措施 1.建立健全科室医疗质量及安全管理小组，按照计划开展质控活动，发现医疗缺陷，分析原因，及时整改，促进医疗质量持续改进。2.加强医疗安全教育，参加医院开展的各项医疗安全教育主题活动，学习医疗法律法规、部门规章、医疗安全管理制度、诊疗常规、医疗安全专题讲座，提高科室人员的医疗安全意识及自我防范意识。3.检查落实各项医疗制度，重点抓好首诊负责制、三级医师查房、危重患者抢救、交接班、疑难病例、死亡病例、术前讨论、会诊、手术安全核查、差错事故报告、知情告知同意等制度的执行情况，并做好规范记录。4.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病 5

历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。5.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊治流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。

6.根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的要求，开展对重点疾病及重点手术、特殊病种各项指标的监测，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对再住院（手术）率、死亡率及术后并发症、平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制。7.抓好各级医师负责制：重视基础质量、环节质量，加强对年轻医师“三基”培训；上级医师查房要按照要求对下级医师进行诊断、治疗的指导，考核管床医师对患者的熟悉程度。8.坚持月医疗质量考核制度：每月对各项医疗质量考核指标进行分析，找出存在问题，提出整改措施，促进医疗质量及安全管理持续改进。9.针对去年存在病历录入有别字，病历书写不够规范，规范使用抗菌药物不足、分析不充分等问题，利用晨会、查房、业务学习时间加强对各级医师进行病历规范书写的培训及指导，实行病历质量三级医师检查负责制，将质量问题落实至个人，促进病历质量不断提高。10.每月由科室主任主持召开医疗质量反馈会议，通报上月科室医疗质量及医疗安全工作情况，针对存在问题提出整改措施，保证医疗质量持续改进，保证医疗安全。

四.评价及奖惩 1.实行责任追究制：每月对各项质量指标进行评价，并在科务会上向全科人员反馈，对属于个人问题的落实到个人，并与劳务费挂钩，对工作成绩突出的个人予以全科表扬及奖励。2.医疗质量检查结果与个人年终评先，评优.晋升挂钩。

4.2015年科室医疗质量与安全监控、监测指标 6

入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药 X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率符均物比≥ 断标 % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 0.10目0.1.60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 标 05 5 监测指标：1.临床路径入径率50%，完成率70%。2.非计划再次手术例数 3.住院超30天患者例数 4.择期手术术后并发症发生例数 5.医 疗安全（不良）事件上报率100% 6.重点疾病/手术：住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数/术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。7.单病种质量管理（见专项记录本）。7

科室医疗质量与安全管理工作记录

一、手术例数：

本月科室主要医疗质量与安全监控指标完成情况及分析： 本月主要医疗质量与安全监控指标完成 项，未完成 项；原因分析： 入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药

X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率≥ 断符均物比标 % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 目0.1.0.10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 标 05 5 5 0

完

成 值 8

二、检查出院病历评分，提出主要月份医疗工作量与质量完成情况：

出院人数：

缺陷：（抽查4-5份病历，每位管床医师1份）病人姓名 住院号 评 分 主要缺陷及责任人

三、抽查一名医师本专科的基本操作情况并评分： 姓名： 职称: 考核项目： 评分： 扣分原因：

四、本月临床路径管理： 符合进入路径的病例 例，进入路径 例，完成 例，变异 例，路径完成率 %。存在问题原因分析： 9

改进措施：

五、本月住院时间超过30天患者管理： 住院时间超过30天 例。原因分析： 改进措施：

六、本月手术质量与安全管理情况： 非计划再次手术 例； 手术并发症 例； 术后感染 例；手术后死亡 例。原因分析： 改进措施：

七、本月医疗安全（不良）事件与投诉情况：

医疗安全（不良）事件

例；医疗投诉 例；医疗纠纷 例；医疗差错 例；医疗事故例。原因分析：（可另页附后）改进措施： 10

八、上月存在问题的整改效果：

九、本月质控小结： 1.工作量与上月比较，出院人数增加/减少 例；手术例数增加/减少 例。2.医疗质量与安全监测指标完成 项，未完成 项。3.抽查 份出院病历，甲级 份，乙级 份，丙级 份，甲级率 %。4.检查 医师 操作，成绩优秀/良好/合格/不合格。5.住院时间超过30天 例 6.有 无 非计划再次手术/手术并发症/术后感染/手术后死亡； 7.无 有 医疗安全（不良）事件、医疗/投诉/纠纷/差错/事故

例；医疗安全状况 8.上月存在问题 项，已整改 项，未改进 项。

十、针对以上存在问题，提出行之有效的整改措施：

十一、本月科主任主持质量与安全讲评会议：（包括工作量、质量指标、病历质量、医疗安全）

时间：2013年

月

日 参加人员： 11

内

容摘质控员签名： 科主任签名： 2013年上半年质13

2013质控工作总结 14 要 12

控工作

：

科室质量管理会议记录 第8篇

关键词：医院管理,托管制

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出,有条件的大医院按照区域卫生规划要求,可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动[1]。医院托管,是指产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力、并能够承担相应经营风险的法人或自然人去有偿经营。通过契约形式,受托方有条件地管理和经营委托方的资产,并实现资产的保值增值[2]。

2009年,位于广州市的某大型公立医院与市内某企业医院签订了托管协议,开始托管工作。笔者参与了托管工作,搜集了相关数据,对两所医院相应的管理人员和医师、患者进行了深入访谈,总结了两年来的管理经验和体会,就“科室托管”的管理方式在托管医院管理中的应用进行了探索。

1 托管背景

1.1 大型公立医院情况

本案例中的大型公立医院,即受托医院,建于上世纪40年代,是全国重点医科大学第一附属医院,是一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的大型综合性三级甲等医院,占地面积20万平方米,建筑面积45万平方米,展开床位2225张,开设专业科室50余个。有专业技术人员2824人,其中高级专业技术职务488人。医院在广东省内乃至全国具有较高知名度。托管前未在院外开设分院或门诊部。该院发展态势良好,但场地紧张与病人需求之间的矛盾日益突出,而近年国家政策严控大医院规模,因此,医疗服务供需之间的矛盾在短期内较难得到解决。

1.2 基层医院情况

基层医院即被托管医院,建于上世纪80年代,是广东省农垦总局直属、省属二级综合性企业医院,是广州市城镇职工基本医疗保险首批定点医院和广东省公费医疗定点医院。医院占地面积4万平方米,新建成的综合大楼总面积1.5万平方米,展开床位250张,开设科室8个。有专业技术人员120人,其中副高以上专业技术职务16人。广州地区医疗市场竞争激烈,该院人才缺乏、硬件条件较差,经营情况不理想。虽按二级医院标准建设和管理,但服务能力和水平较低,医疗特色不明显。

1.3 托管方案

在不改变被托管医院的产权、行政隶属、人员身份、管理体制和经费管理渠道的原则下,受托医院对被托管医院的新医疗区进行全面托管,托管的科室包括被托管医院8个科室中的6个。首次托管时间为5年。

2 托管医院的管理方式

2.1 医院层面

双方共同成立“托管医院领导小组”及“托管办公室”,均由受托医院派人担任负责人。托管办公室对领导小组负责,主持托管医院业务管理,组织实施领导小组决议。

2.2 科室层面

托管的目的在于引进三甲医院先进的管理方式和先进的医疗服务技术,利用三甲医院的品牌和专业技术精湛的高级卫生专业人才,促进医院薄弱学科的发展,更好地为人民群众服务[3]。托管办公室在分析了两所医院的学科现状后,认为受托医院成建制的专家直接进驻托管医院,可以较快提升托管医院技术水平,并充分利用受托医院和专家的品牌快速打开医疗市场。

为充分调动受托医院科室积极性,托管办公室运用“科室托管科室”的方式,把托管医院科室当做受托医院相应科室的病区的延伸,交由受托医院相应科室进行管理,托管办公室对这个病区单独设定效益和质量目标,定期实行考核,配以相应的激励政策(如初期不计、后期少计成本,医院每天派班车接送医务人员等),具体的管理方式由科室主任自主决定。目前采取的管理方式有:

2.2.1 学科垂直管理方式。

从受托医院科室派出高年资主治以上医生配以相应护理人员进驻托管医院相对应的科室,派出医生仍接受受托医院科室主任统一管理,且科室主任定期前往托管医院出门诊及开展查房、会诊工作,组织制定疑难病例救治方案。派出医生实行轮换制度。

2.2.2 病区主任负责方式。

即把托管医院某个科室当作受托医院相应科室的一个病区,受托医院科室派出高年资主治以上医生及相应护理人员进驻这个病区,指定其中一名具有正高级专业技术职务且具有较强组织管理能力的人员担任病区主任。派出医生实行轮换制度。

2.2.3 医疗组轮换方式。

受托医院某个科室派出一个医疗组及护理人员进驻托管医院相应科室,由该医疗组的组长全权负责日常工作。整个医疗组实行轮换制度。与病区主任负责方式的不同之处在于,病区主任负责方式的医生由该学科内所有亚专科的医生组成,而一个医疗组内各个医生的亚专科方向相对统一。

2.2.4 综合病区方式。

目前仅试行了外科综合病区。即在托管医院内划出部分病房建立外科综合病区,将病人较分散的科室统一集中到病区,根据来诊病人病种的组成情况派出相应的外科医生及护理人员进驻病区,指定其中一名具有正高级专业技术职务且具有较强组织管理能力的人员担任病区主任,所有病床实行统一管理并共用护理单元。

3 托管效果分析

3.1 托管医院业务量逐年增长

两年来,托管医院的门急诊量、手术量、出院病人数量都明显提升。以2011年与2009年数据作对比,托管医院的门急诊量增长了52%,住院量增长了282%,手术量增长了61倍(表1),业务收入增长42.8倍。

3.2 托管医院医疗技术水平得到了提升

因充分发挥了受托医院科室在托管医院管理工作中的核心作用,故得以使托管医院的诊疗水平得到直接提升,托管工作实施两年以来,托管医院开展了大量仅在三级医院才有能力开展的医疗技术,包括腹腔镜下胃癌及肠癌根治术、腹腔镜下全子宫切除术、无痛胃肠镜诊疗术、全髋关节置换术等。

3.3 提高了病人满意度

三级医院的医生在二级医院出诊,使周边居民在家门口以二级医院的费用标准享受三级医院的诊疗水平,大大减轻了患者就医负担。因在科室层面统一了诊疗标准,保证了双向转诊中的诊疗连续性,托管医院还安排专车接送双向转诊的病人,在医疗技术层面缓解了双向转诊中病人不愿“下转”的现象。3年来托管医院收到锦旗108面,感谢信28封,拒收红包约75000元,拾金不昧15件。托管医院在2011年开展的广东省省直单位民主评议行风工作中被评为“行业医院的典范”。

4 讨论

4.1 托管医院管理中应注意的问题

4.1.1 一定要充分调动科室的积极性。

一般认为,托管成效的显现需要一个过程,不可能一蹴而就。将受托方的品牌、管理、医疗技术和服务融入到被托管医院需要一定的时间。随着托管时间的延长,成效会更加显现出来[4]。但本案例中的托管医院在两年内即取得长足的发展,主要原因即在于采取了团队式帮扶的“科室托管科室”的方式,充分调动了科室积极性。这种方式允许科室根据自身特点设计管理方式,增强了科室自主性,可有效提升管理效率。

4.1.2 管理方式的选择要充分考虑双方实际情况。

本案例中,被托管医院在托管前的医疗技术力量非常薄弱,这样一方面受托医院在托管医院推行自身管理模式时,遇到的旧有习惯的阻力较小;另一方面也可较灵活地根据来院就诊患者的疾病谱来确定相应的进驻科室。如被托管医院本身具备一定的学科力量,则不需要受托医院派大量专家长期坐诊,只需要适当安排专家定期前往指导业务工作即可。此外,两所医院之间仅15分钟车程的便利交通条件,也给这种成建制调动专家的管理方式的开展提供了便利条件,如两所医院间距离较远,则主要应依靠远程会诊开展业务指导。

4.2 存在的问题及对策

4.2.1 政策因素的影响及建议。

“科室托管科室”的方式需要从受托医院成建制调动专家进驻托管医院,直接涉及医师多点执业问题。本案例中,托管初期因国家尚无明确的多点执业政策,只能以会诊方式解决医师出诊问题,造成很大不便。后随着《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》的颁布才得以解决。此外,诊疗科目审批、大型设备配置、医保等政策均限制了托管医院技术力量的提高,在国家出台公立医院改革配套政策前,只能通过将被托管医院移交给受托医院,使其成为受托医院的院区来解决这个问题。

4.2.2“科室托管科室”方式本身存在的不足及对策。

“科室托管科室”的方式存在的不足主要体现在两个方面:一是当前各大医院的分科越来越细,而在实际诊疗活动中学科间的协作程度越来越高,这种方式把派出专家的决定权交给各科室,因各科室专家技术水平参差不齐,将导致在具体的诊疗活动中得到相互间的配合程度差。因此在决定派出专家时,医院层面也要结合实际做好引导。二是如托管期满双方不再续约,受托医院撤回派出的专家后,被托管医院技术水平显然会逐步下降,这样就达不到提升被托管医院技术水平的目的。因此托管期间受托医院要注重通过传帮带提升托管医院团队技术水平,托管医院也要以托管为契机,加大自身技术团队建设,这样才能使托管发挥持续作用。

参考文献

[1]中共中央,国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.中国政府网.2009-04-06(2011-12-01).

[2]魏俊辉.浅谈医院托管[J].卫生经济研究,2005(5):32-33.

[3]许立新.医院托管模式及人才队伍建设的探析[J].南京医科大学学报(社会科学版).2007,7(4):323-325.