病历质量评估总结

病历质量评估总结（精选10篇）

病历质量评估总结 第1篇

2011年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2011年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2011年第三季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。现总结如下：

三、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

2011年第四季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2011病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2012年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。

4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第三季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第四季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012全年病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

2013年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2013年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4%，无丙级病历，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

一般问题(1)书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

1.2 病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。(3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。

1.3 入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。

1.4 首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。

1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。

1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。

病历质量评估总结 第2篇

医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：

一、各科得分：

内科： 90分外科：89 分妇产科： 85 分

二、存在不足问题归纳如下：

1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。

2、有两个科室共4份归档病历延迟上交。

3、临床组2个科室交班记录不全。

4、会诊登记不全。

5、业务学习不够重视，有的科室没有真正组织学习，只是备材料检查，签到人员很少。

6、科委会：有的科室没有每月召开一次，对科室存在的问题不能及时沟通整改影响科室的质量。有的记录过于简单，看上去就有不真实感。

7、病历书写及时性差：

⑴一份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。

⑵发现入院5-7天没有书写病情录的3份。

⑶一位住院回家的病人5天没有记录。

⑷主治、主任查房没有及时签字的较多。

8、对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有修改，没有签字。如住院4-6天只看到上级医师的首程外，没有其他的签字。试用期医师记录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。

9、三级查房：有的本人是主治医师、主任医师书写的病历没有查房的小标题。有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。

10、知情告知记录：

⑴有的病例缺谈话记录，如一例住院一个小时死亡的病人，没有危重谈话记录，一例住院后第二天死亡的病人缺病危重告知谈话记录。

⑵一例阑尾手术术前缺手术知情选择同意书。

⑶有的刚入院病情危重临时用的另立谈话记录单时，往往缺病危通知书。

⑷有较多的病例谈话记录虽有写，可是患方缺签字。

⑸输血病人缺少知情同意签字。

11、输血病例的缺陷：有的血前化验一项都没有，有的缺丙肝或乙肝或梅毒等（现在肝功能中不含乙肝表抗、表抗要再写项目）。

12、病例讨论方面：

⑴ 1例死亡病例缺讨论，主要是内科、一例入院第二天死亡。当天记录死亡小结、第三天记录自动出院，病人情况中记录“患者目前一般情况欠佳，仍有明显的气促”等等，是轮转医师写的，上级医师有签字，可是上级医师看都没看。

⑵有几份疑难病例、术前讨论病例中缺讨论记录。有的病历记录不规范，缺一般项目、参加人员或职称。有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。有的试用期医师记录没有签名，上级医师也没有签名。

13、病历书写内涵：

⑴有化验、X线的项目缺分析记录的较多。

⑵治疗用药缺分析

（3）住院及门诊病历清创操作过程记录不够全面，有的没有记录。

14、病历不完整：

⑴有的封面填写不完整，如诊断、抢救栏目、科主任签字等。⑵有的缺修正补充诊断：

⑶一份大病史缺个人史、家族史、婚育史。

⑷危重病人缺病危通知单。

⑸医嘱不完整，检查项目书写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签字）。

15、门诊病历检查情况：

检查住院病人病例共30例，缺写的5份，书写率83%。存在问题：

⑴病人直接到住院部缺写门诊病历；

（2）书写不规范，封面缺填写，现病史缺写，医师缺签名等等。

16、不合理处方：不合理处方23张，存在问题：

⑴用法用量不当；

⑵处方用药与诊断不符；

⑶单张处方药品品种数超过五种；

⑷中药注射剂使用不当；

⑸药物配伍不当；

⑹其他：特别要引起注意的是两个科室的医生同一天为同一病人开具处方，曾发生四种抗生素联用的情况。

17、医技科室：医技科室工作较临床简单，专业问题无法评定，检查分数相对较高。存在问题：

⑴放射科X线、签名有缺。

⑵检验科日志登记不详细。

⑶麻醉科少数手术缺术前医嘱，少数Ⅲ类手术病历缺术后随访记录。

⑷药剂科：2月份发生发药差错。

三、整改措施：

1、召开质管委员会会议，提出问题，讨论整改意见。

2、开展病历书写评展活动。

3、加强病历检查力度。

4、落实三级查房制度。

5、建议各科主任加强管理，临床科室组织学习，讨论病历书写问题，及整改措施，提高书写质量。

6、7月第组织试用期医师学习《陕西省病历书写规范》，提高书写质量。

宜君县中医医院医院质控科

病历质量是医院质量管理的命脉 第3篇

1 病历书写的基本要求

病历是医师在临床医疗活动中根据患者对病情的陈述和对各种特殊检查资料经过综合分析后形成的医疗文书, 它应该客观、真实、准确、及时、完整地描述疾病发生、发展和转归的自然过程。

1.1 项目要全

主诉要体现促使患者就诊的主要症状及持续的时间。现病史主要描述本次疾病发生、演变、治疗等方面的详细情况, 并按时间顺序书写。其主要症状特点以及发展变化情况、伴随症状, 发病后诊疗经过及结果, 包括与本次疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等应记录在案。

1.2 内容真实医学术语准确

病历内容要客观、真实, 准确、及时、完整地反映疾病发生、发展与治疗过程演变的真实情况, 严禁伪造、涂改。医学术语要准确, 不能用民间土语描述, 例如腹痛不能写成肚子痛、腹泻不能写成拉肚子、咳嗽咳痰不能用咳嗽吐痰来描述等。

1.3 要按规定时间完成

首次病程记录要求在患者入院后8h内完成, 入院记录应于入院后24h内完成, 日常病程记录, 对病危患者应根据病情变化随时记录, 每天至少1次, 记录时间应具体到分钟。病重者至少2d记录1次, 病情稳定者至少3d记录1次, 病情稳定的慢性患者至少5d记录1次;上级医师查房记录, 住院医师应对上级医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效及进一步诊疗意见等记录在案。主治医师首次查房记录应在患者入院48h内完成;科主人或具有副主任医师以上技术职务资格医师查房记录应包括查房医师姓名技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。抢救记录是指病情危重采取抢救措施时作的记录, 内容包括病情变化情况, 抢救时间及措施, 参加抢救人员姓名及专业技术职务, 记录抢救时间要具体到分钟。

2 病历中常见的缺陷

2.1 病史描述不系统

疾病的发生发展与转归, 由其必然的内在联系和相互制约规律。病史陈述受患者职业、文化程度、阅历以及年龄等因素的影响, 有的病史陈述缺乏系统性、逻辑性, 临床医师应根据病人本次就诊的主要矛盾, 对其病史进行归纳梳理, 综合分析形成一个初步的诊断思路, 切忌照着葫芦画瓢。

2.2 病程记录不及时

2001年颁布的《医疗事故处理条例》对病程记录有着严格的规定和要求, 临床医师必须遵照执行。在临床工作中, 由于临床工作繁忙不能及时完成记录, 亦有少数临床医师工作责任心不强忽视了病程记录。病程记录对特殊检查异常结果的分析不详细, 对修改诊断及修改医嘱的依据不足。另外上级医师督导检查不力也是导致病程记录不及时不完整的重压原因。

2.3 三级查房制度落实不严

三级查房制度是医院为提高医疗质量杜绝医疗事故行之有效的规章制度, 各级医院的临床医师必须严格执行。上级医师查房对病情分析、治疗措施修改记录不详, 不能真实反映上级医师查房的真实水平。科主任和负责质量监控人员对本科室的运行病历存在的问题应及时进行检查督导, 发现问题及时修正。

2.4 手术记录不及时

手术记录必须在手术完成后当日完成, 由第一助手完成的手术记录无第一术者签名, 偶有发现病历已收回至病案室, 但手术记录依然缺项, 类似情况一旦发生医疗纠纷必然败诉无疑, 这必须引起临床医师的高度重视。

2.5 辅助科室的各种报告单粘贴不及时

在病历质量控制检查中发现医嘱与现有粘贴的报告不符, 此种现象多属报告回收不及时, 临床医师工作繁忙对病历质量自查不利所造成的。临床医师必须对分管的本科室病历及时进行检查, 发现遗漏及时补充。

2.6 病历首页缺项

病历首页缺项的缺陷纯属工作粗疏责任心不强造成, 病历在本科室内运行期间负责质量控制人员应认真检查, 对存在缺陷的病历纠正后方可回收至病案室存档。

3 提高病历书写质量的对策

3.1 加强基础理论、基本技能训练

病历书写是临床医师最基本的技能, 基础理论与基本技能的提高是一个循序渐进的过程。住院医师要在临床实践工作中虚心向上级医师学习, 不断积累经验, 也可通过继续医学教育不断更新理论知识, 通过基本技能训练逐步提高病历书写能力。

3.2 做好传帮带

上级医师特别是科主任要对住院医师的病历质量问题经常进行检查指导, 发现问题及时予以纠正。科主任和上级医师也可以通过查房认真审查下级医师书写的病历及各种记录, 真对病人病情进行现场教学, 下级医师对病历中存在的缺陷及时进行修正, 把病历中出现的各种缺陷消灭在病历形成过程之中。

3.3 加强法律意识和自我保护意识

随着公民法律意识的不断增强, 公民在医疗活动中维权意识更加凸显。医师属高危职业, 临床医师在从事一切医疗活动中要不断提高自我保护意识, 如病历书写不规范、病程记录不及时以及其他缺陷而导致医疗纠纷或在诉讼过程中败诉。

3.4 建立建全奖惩制度

医院要健全医疗质量监控机构, 临床科室要设质量监督员, 管理机构要定期组织病历质量检查、考核、评比工作, 把病历质量与考核评比结果列入科室绩效考核中, 并与个人挂钩, 把病历质量评比成绩作为晋职晋级得依据。

总之, 加强病历质量管理是提高医院医疗质量的基础工程, 各级医疗管理人员必须高度重视, 切实把病历质量视为医院总体医疗质量的命脉。

摘要：针对病历中经常出现的质量问题, 把病历书写质量看作是医院医疗质量的命脉高度来认识, 同时强调病历书写的一些基本要求和注意事项。并对如何提高病历书写提出一些行之有效的基本对策。

临床输血病历评估结果分析 第4篇

【关键词】 临床输血；病历评估；结果分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.770 文章编号：1004-7484（2014）-03-1798-01

随着对输血研究的深入和血液分离之术的不断提高，血液制品已成为重要的临床支持治疗，其输用量也在大幅度的提高。为了提高本院输血服务质量，确保输血安全，我们通过对输血病例的评估，发现在输血过程中存在的问题，制定相关管理措施，加以改进和督促，确保输血安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取我院2012年1——10月輸血病历每月20份，包括内科，外科，妇科，骨科，ICU，共200份。

1.2 评估方法 有医院输血管理委员会依据《医疗机构临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》，内容包括：①输血治疗同意书，输血申请单，输血前相关检查，输血病程记录，临时医嘱，麻醉记录单，手术及外伤患者出血量，输血过程护理规范化操作程序，不良反应汇报单，输血记录单等考核指标进行评估。

2 结 果

评估合格率为58%。存在的问题主要有：①输血指征不明确，适应症掌握不严格，红细胞输注后未复查血常规，无输血后疗效评估；②输血记录不详细；③血液取回后未及时输注；④输血记录无输血量，无护理记录；⑤无输血治疗同意书。输血治疗同意书签署不完整，签一次输血治疗同意书多次输血；⑥有不合理输注现象；⑦大量输血后无履行大量输血审批手续；⑧医嘱和输血量不符合。

3 讨 论

通过对输血病历的评估发现在我院临床输血过程中还存在很多问题，为了杜绝输血安全隐患，医院通过建立完善的制度来实现医院临床输血安全目标，近几年我院在临床输血管理方面建立了《医院临床用血管理制度》，《医院临床用血考核制度》，《医院临床用血质量控制评估制度》《医院临床医护人员输血培训制度》，并加大了临床输血病历考核制度，有输血管理委员每月专项抽取各科输血病历进行考核，对查出的问题要求科主任分析存在的原因及整改措施和目标，并在院内通讯通报，并按照《医院临床用血考核制度》给予处罚，对临床输血病历书写标准化内容加强培训和学习，建立健全完善的输血医疗文书，减少医院输血医疗纠纷，最大限度的保障医院的合法权益。输血科积极配合临床疾病诊治，不定期参与有医务科组织的相关疾病和重大手术会诊，提出输血治疗方案，让输血治疗在临床应用中得到合理满意的效果。坚决做到依法管血，依法用血。通过对全院医护人员的宣传和培训，强化医护人员的法律意识，把医患沟通技巧级输血医疗文书完整性保密性与输血法规的相关性作为宣传培训重点，要求医护人员严格按国家规定的操作程序规范操作，防范因输血引起的医疗纠纷及差错事故的发生。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范、临床用血管理办法.

病历质量评估总结 第5篇

（征求意见稿）

为进一步提高我院病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《河北省病历书写规范（2013年版）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。

一、依据为《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。

二、检查方法：

1、对运行病历质量控制实行科室主任负责制，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为质控组组长，负责运行病历及出院病历质控。发现问题及时反馈给管床医师，并按要求记录在《科室质量管理记录册》中。归档病历必须由质控人员填写《河北省住院病历书写质量评估标准》，组长签字后方可入档。病案管理委员会成员每月每科随机抽查运行病历不少于2份，填写《河北省住院病历书写质量评估标准》。

2、每月由病案室随机抽取每科7天以上（最短不能少于3天）出院病历1份，病案管理委员会成员分成内、外科系统每月集中1天交叉检查病历质量，每份病历至少经4人检查，并填写《河北省住院病历书写质量评估标准》用表。

3、门诊病历实行科室主任负责制，门诊主任负责监督检查。病

案管理委员会每月抽查一次，并填写《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》用表。

三、考核结果的界定：

1、考核结果实行扣分制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。

2、门诊病历低于75分为不合格病历。

3、出院病历按检查用表平均分计算。

四、措施及奖惩：

1、每季度汇总检查结果，其后的院周会通报并将检查结果反馈到各科室。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内累计3次出现乙级病历的，予以全院通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；

（2）对病案管理委员会专家评审（至少3名以上专家，其中含有专业委员）认定的乙级病历和丙级病历的，由医教科反馈到科室，科室质控小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；

（3）每个科室每月准备甲级病历二份，并将所有死亡病历、疑难危重病历、手术病历、输血病历，其病案号必须在次月5日前上报

病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时归档的每份病历扣罚科室50元；

（4）每半年组织一次全院病历质量评比，随机抽取，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室及个人给予全院通报表扬。

3、对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。

4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。

5、对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。

病历质量检查总结分析2015 第6篇

2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容：

1、病案首页信息

2、病程记录及相关病案文书

3、三级医师查房制度

存在问题

1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、医患沟通病人及医师无签名。

4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析

1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施： 整改措施：

1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。

4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：

病历质量评估总结 第7篇

在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：

1、长期医嘱混乱。

2、首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。

3、心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。

4、阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。

5、粘贴纸中无患者姓名及住院号。

6、希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。

2012年病历质量管理工作总结 第8篇

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。

锡盟蒙医医院

2010年病历质量管理工作总结 第9篇

医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题：

1、在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。

2、部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字

迹潦草。

3、病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。

4、医生医嘱、签名无法辨认；

5、上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。

6、检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、主要诊断、次要诊断顺序不对。

8、抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、疑难病例讨论记录不全。

9、病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。

10、知情同意书签字不到位。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

二、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将承担一定比例的绩效处罚。二级是由科室主任、护士长及质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，科主任对病案出现的质量问题承担层级管理责任。三级质控由医院病案质量管理委员会组成。首先是建立了科学的病历质

量考核制度，结合医院考核方案，按照标准考核到个人，科主任承担层级管理责任。其次质控科全面负责病案质量管理情况，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训。

三、严格奖惩制度

医教科、质控科每季度对科内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。为了杜绝丙级病历的产生，适时调整了丙级病历的处罚标准，并强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的丙级病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大，每个季度各病区自行推荐病历予病案管理委员会，经病案管理委员会评分后予以认定为优秀病案，给予奖励。

四、提高病案管理人员素质，完善借阅、复印制度

要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”。“七防”即“防丢失、防被抢夺、防不及时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。病案经过整理、登记、编号、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。并完善借阅、复印制度。①借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。②对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时，必须在病案室内完成，不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。③复印病案：无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时，必须出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行复印。复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。强化、制度化的病案资料管理，才能避免由病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学及社会服务等方面发挥更大的作用。病案室工作人员对收回的病例应做到每月清点，核对无误方可入库。只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。

通过以上措施加强管理，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。

医教科

病历质量评估总结 第10篇

2015年3月16 17 18日下午，由业务副院长，医务科主任，护理部主任组成病历质量，护理文书检查小组，分别对外科、内儿科、妇产科的运行病历进行检查。总结如下：

一、住院病历存在优点：

1、住院医生能及时完成病历书写，字迹涂改极少，第一诊断思维和治疗措施基本吻合。病程记录较为规范，能按时记录病情发展和治疗转归。

2、相关的辅助检查在入院时基本都能开出，报告单和病历排列符合要求。医嘱书写较为规范。各类同意书签字完整，对病人的告知义务有明确记录和签字。

3、科主任和上级医师查房制度落实较好，危急重病人有诊断及治疗意见。首诊医生对病情基本都能掌控，用药和抗菌素治疗无违规现象。

4、病人的特殊情况、过敏史情况记录较好，无重大差错发生和漏记情况。

二、住院病历存在不足之处：

1、主诉过简，不能导致第一诊断。既往史，个人史、家族史记录不规范。体格检查漏项较多，特别是胸部、心脏、腹部的视诊、叩诊、触诊检查尤为突出。神经系统的检查基本都忽略做，大都一笔而过。

2、住院时间较长的病人，缺少辅助检查跟踪观察依据，如：三大常规、心电图、生化、B超等。C反应蛋白的检查除妇产科有，其他科室都缺少该项目。（此项目是感染灵敏度较高的指标之一）。

3、辅助检查给出的辅助诊断，在病程记录上不能及时记录，在治疗上存在许多忽略用药和告知义务。可能导致成主要诊断的诊断意见在病程记录里未做详细书写更改，上级医师对此缺少明确指导意见。

4、上级医师在病程记录上和医嘱上的签字不能及时完成（48小时内）。X报告单有漏写上级医师的签字。

5、需要会诊的病人没有及时会诊，治疗观念存在许多顾忌和不周全，病人的权益没有得到最大保护和享受。

三、检查考评及处罚

1、第一季度检查外科病历6份，甲级2份，乙级4份。内科检查病历7份，甲级1份，乙级6份。妇产科检查病历3份，甲级3份。

2、放射科存在2份报告单没有上级医师签字，分别给予李德东，周举荣每人罚款50元。

3、对病历检查存在的优点要继续保持，存在问题希望各科室认真对待，及时整改。特别要加强病历的法律意识，注重对患者安全的保护和医务人员的保护意识。加强患者权益的最大化提升意识。加强医院社会效益和及经济效益最大化的提升意识。科主任要多做病历作用及意义的教育，不断改进病历的书写，使下一季度的病历质量有较大提高。

勐腊县勐满口岸医院医务科