卫生院内部审计计划

卫生院内部审计计划（精选6篇）

卫生院内部审计计划 第1篇

乡镇卫生院内部控制工作计划

导语：视客观上增加压力，妥善安排“八小时之外”的时间，刻苦钻研业务知识，注重临床实践，加强职业道德修养，做到德才兼备，又红又专，争取在新的一年里取得更大的进步。

乡镇卫生院内部控制工作计划

20xx年卫生院的总体工作思路是，深入贯彻落实科学发展观，以深化医改为主线，以提高全县人民健康水平为目标，突出抓好新型农村合作医疗工作，扎实做好卫生应急、预防保健工作，狠抓医疗质量，继续推进新生儿“两病”筛查工作，完善孕产妇危重症抢救绿色通道，加强行风建设，努力完成上级交给的工作任务，使各项工作再上一个新的台阶，推进卫生事业又好又快地发展。

一、格执行新医改政策，落实药品零差率销售政策。积极学习新医改政策，努力转变思想观念，强化卫生院公益性，落实药品零差率销售政策，并试行绩效工资改革。成立院长为组长的卫生院医改领导小组，按照卫生局的部署安排，扎实、稳妥搞好改革。

二、加强医疗质量管理，保障医疗安全。以《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》为重点，加强对院长和医务人员的法制教育，增强医疗安全责任意识。健全医疗、护理、功能检查、放射、化验等各个科室、各个诊疗环节的质量管理制度，制定切实可行的质量目标，实现诊疗工作的规范化。坚持安全第一、质量优先的原则，严格落实各项操作规程，杜绝医疗责任事故。加强基本理论、基本知识、基本技能训练，不断提高医疗质量，保障医疗安全。加强监督，定期开展医疗质量检查，依法依纪落实奖惩。不断改善医疗服务，严格控制医疗费用，促进合理检查、合理用药、合理治疗，切实减轻患者就医负担。争取卫生院门诊人次增加20%，住院人次增加15%。

三、着力做好重大疾病预防控制工作。严格执行疫情监测、报告制度。进一步抓好甲型h1n1流感防控，有效地切实抓好霍乱等肠道传染病防控和人禽流感、结核病、艾滋病、狂犬病、乙脑、钩端螺旋体病、流行性出血热等重点传染病防治工作。做好传染病监测、预测、预警、流行病学调查、疫情报告与疫情处理，有效地降低传染病发病数，控制传染病暴发流行。突出重点疾病防控及突发公共卫生事件处置和救灾防病工作。

四、重点抓好免疫规划工作。坚持抓好基础免疫和冷链运转，认真做好国家扩大免疫规划工作，特别是要抓好麻疹等免疫规划相关疾病防控和监测工作。加强儿童预防接种信息化管理。完成五苗接种任务。

五、做好新型农村合作医疗工作。协助做好下一新农合筹款工作，力争实现参合率稳中有升。落实卫生局对定点医疗机构的监管措施和文件，严格控制、进一步降低参合农民医疗费用。严肃查处医务人员违纪违规套出合作基金行为，控制次均住院费用，最大限度地减轻农民医疗费用负担。

六、加强产科建设，确保孕产妇安全。认真落实妇幼工作考评标准，加强对基层妇保、儿保工作的督导，确保孕产妇和儿童系统管理率保持在95%以上，孕产妇死亡率控制在30/10万以下，婴儿死亡率控制在16‰以下。继续推进新生儿“两病”筛查工作，降低残疾发生率。落实孕产妇平产分娩免费政策。

七、加强卫生院住院楼建设。成立领导小组，抽调专门人员，抓好工程项目建设。3月招标，4月启动基础工程，力争10月按期完工，12月投入使用。同时，严格把握工程质量，争创优质工程。

八、加强党务工作。坚持民主集中制，坚持“三会一课”制度，加强党的方针政策学习。加强党组织建设，争取发展2名党员和3名入党积极分子。

九、加强卫生院行风建设。继续抓好党风廉政建设、行风评议和综合治理。加强医德医风建设，(XX年 小班班级工作计划)培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

十、加强医务人员教育培训。重点加强对在职医务人员的继续教育，根据临床需求举办3期培训班，安排8名业务骨干到上级医院进修，培养急需的业务人才。积极鼓励职工参加各种形式的学历教育，支持参加执业医师、执业药师和执业护士等资格考试，提高医务人员文化素质和业务素质。

十一、加强医院财务管理。严格执行卫生院财务管理制度，落实固定资产购置处理、开支审批等制度，确保卫生院财务管理工作严格规范。强化财务监督和审计，定期组织专项检查，严肃查处违纪行为。针对医院管理中的关键环节，进一步完善财务管理制度，及时堵塞管理漏洞，实现财务管理科学规范、公开透明。重点做好医疗服务项目、收费标准、药品以及耗材价格等信息的公开，杜绝乱收费现象。

十二、全面推行院务公开。认真落实院务公开制度，定期公开药品采购、财务收支、评先评优等情况，接受职工监督。积极开展文体活动，丰富职工文化生活。

十三、全面统筹抓好其他工作。切实抓好安全生产工作，避免发生安全责任事故。抓好信访、维稳和上级交给的其他工作。

乡镇卫生院内部控制工作计划

20xx年是推进医改的关键之年。为了进一步搞好20xx年医疗业务工作，使各项工作再上一个新的台阶，结合我院实际，制定卫生院工作计划:

一、指导思想

以病人为中心，创一流文明优质服务;以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神;以人才培养为根本，努力提高全员素质;以质量治理为核心，不但提高医疗质量;以安全治理为重点，切实保障医疗安全;以分级治理为基础，创“一甲”最高分;以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。

二、目标与任务

(一)内感染治理

院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。

1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。

2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。

3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。

5、规范抗生素的合理使用。

(二)、医疗安全治理

随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。

1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。

2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。

3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。

5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。

6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。

7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

(三)、医疗质量治理

医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。

1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。

3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。

(1)、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

(2)、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。

(3)、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。

(4)、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。

(四)、护理质量治理

护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。

1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。

2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。

3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。

(五)、医技质量治理

加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。

1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。

2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。

3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。

4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。

5、认真做好各种检查的登记、报表工作。

(六)药品质量治理

药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。

1、加强药品治理，成立以院长为组长的药品治理领导小组，并履行其职责。

2、坚持主渠道购药，实行招标沟。

3、药品治理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品治理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。

4、毒、剧、麻、精神药品的治理严格执行有关制度。

5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。

乡镇卫生院内部控制工作计划

随着卫生事业的发展和国家对农村医疗卫生的重视，加强乡镇卫生院的管理日渐摆到重要议程。但由于卫生院政策体制的变化，其财务管理、会计核算多年处于不规范的管理之中，会计基础工作薄弱、财务管理不规范、业务收支随意性大等问题突出。因此，如何从根本上解决乡镇卫生院多年来在财务管理中存在的问题，使乡镇卫生院的财务管理全面规范，值得研究和探讨

加强乡镇卫生院财务管理规范化建设，也就必然成为在实施新农合制度、探索新农合支付方式改革、推进新农合信息系统建设中的一项重要的、必要的基础性工作。但从笔者了解到的情况看，乡镇卫生院、防保站在财务管理与会计核算、人员配置及现有财务人员业务水平上，还存在不符合规定、不够规范、与现实工作不相适应等方面的问题，解决。

1管理现状及存在的问题领导不重视.制度不健全

领导重视不够有的院长把主要精力都投入到医疗业务工作中，对会计基础工作不重视，财务管理意识淡薄。

会计机构和人员不健全专业人员少，或兼职或外聘，个别卫生院甚至没有专职财务人员，由业务人员兼职记账和出纳，缺乏必备的财务专业基础知识，工作沿用老一套，不能与新会计制度衔接，工作效能难以提升。

内控制度不健全很多卫生院没有建立内部控制制度和约束机制.用人制度不避亲，个别卫生院甚至任人唯亲，由亲属任会计、出纳或药房保管等。一人兼几职是常事，管理中的漏洞堪忧。

财务管理基础工作薄弱，会计监督职能难以发挥账簿、科目设置使用不规范，有的只有总账，无明细账，账簿有合页的、多栏的，不统一;支出科目没有完全按照XX年政府收支分类科目设置，造成报表13径不一致:原始凭证缺乏真实性、合法性和准确性。有的原始凭证未经会计主管人员审核就由院长一支笔签字，造成记账凭证与原始凭证内容不一致，个别单位还存在现金不及时缴存、“白条”入账和现金坐支的现象，会计核算监督基本职能难以发挥。

资产管理松散、不到位，潜在风险大

固定资产管理松懈有的卫生院无固定资产明细账或登记不完整，处置报废随意性大.处置时，甚至未按相关程序向主管部门或国资部门上报审批，单位自行处置，导致国有资产流失时有发生药品和卫生材料管理不到位未设专账管理.药品大部分以存定销.财务账上的进销差价与药局的不一致，管理漏洞明显，潜在风险大，使资产清查失去实际意义。

会计核算不规范，债权债务管理混乱

会计核算不规范会计科目运用不合理，有的卫生院没有根据《医院会计制度》、《医院财务制度》统一设置科技科目和账簿，设置明细账的口径与上级财政部门的要求不符，个别医院还没有按照XX年新调整的支出科目归集费用，即支出分为四大类:工资福利支出、商品和服务支出、对个人和家庭的补助支出和资本性支出。科目使用随意性大，致使会计信息不能真实反映单位的实际财务状况。

债权债务管理混乱存在往来账项对账不及时，债权债务清理不及时，形成呆账死账较多，时间较长，难以界定责任，影响资金周转。

2规范管理建议

结合XX年新颁发的《新型农村合作医疗基金会计制度》和《医院财务制度》、《医院会计制度》的要求，笔者认为应从以下几个方面来规范乡镇卫生院的财务管理。

采用行政手段配备财务人员，并切实保障他们的合法权益采用行政手段，严格按照《会计法》的规定配备财务人员，对乡镇卫生院的会计实行“定岗、定编”。要客观公正地选拔对会计业务熟悉、具备会计从业资格的人员进入乡镇卫生院财会队伍。如专业人员确实相对较少，可根据单位实际，适当考虑那些既有医技资格又有会计资格的人员兼任，兼职人员必须经过财政部门的正规培训。取得会计从业资格证后方可上岗，并每年按时参加会计人员继续教育培训。

会计主管人员有责任严格执行医院会计制度和财务制度。会计人员依法履行岗位职责，合法权益要受到医院的保护。对农村卫生院的会计人员在晋升职称方面提供优惠政策。如外语、论文不宜与其他会计人员的要求一样，以鼓励他们参加职称考试，进一步改善和提高卫生院会计人员在单位的地位和经济待遇。

加强培训教育.提高业务水平和综合素养由财政部门、上级主管部门采用强制性的规定，定期对乡镇卫生院会计从业人员进行继续教育培训，使会计人员的财经相关法律法规政策、职业道德和会计业务得到更新和提高。卫生行政主管部门要加强对基层工作的检查指导，要定期或不定期进行实地辅导，帮助基层解决问题、改进工作。早发现、早分析、早解决，以此来逐步提高卫生院的财务管理水平l引。

规范会计制度.加快卫生院制度建设财务管理工作贯穿于卫生院经济活动的始终.要从建章立制、规范细微环节人手，健全完善内部控制制度、监管制度。如制定《现金管理制度》、《财会监督制度》、《会计机构内部牵制制度》、《会计机构内部稽核制度》、《财务收支审批制度》、《借款及报销审批制度》等，明确卫生院的一切收支必须纳入单位统一核算，杜绝小金库，定期对单位财务收支情况进行公示，接受职工群众监督。会计机构、会计人员对本单位的经济活动进行会计监督，对不真实、不合法的原始凭证不予受理;对弄虚作假、严重违法的原始凭证，在不予受理的同时，应予以扣留，并及时报告单位领导，请求查明原因，追究责任;对记载不明确、不完整的原始凭证，予以退回，要求更正、补充。严格执行财产清查制度，对实物和款项进行监督。

严格执行财务收支审批程序，凡是涉及货币和财物收支、结算及其登记的任何一项工作，必须由两人或两人以上掌管。

结合卫生院规模小、财力和人力有限、经济业务单一的实际情况，笔者认为可以借鉴实行《小企业会计制度》的方法，为卫生院专门制定更简单明了的《卫生院会计制度》，明确二级以下单位职工人数不足100人的卫生院(医院)适应这部制度。如取消“固定基金”、“修购基金”科目，引入“累计折旧”科目，购置固定资产时，借记“固定资产”，贷记“银行存款”，然后按月记提折旧;取消“管理费用”科目，直接将有关费用记入“医疗支出”，简化账务结转程序;简化会计报表，卫生院只要保留《资产负债表》、《基本数字表》，将《收入支出总表》作部分充实，就可以比较全面地反映其经济状况;统一支出明细科目，卫生院的会计支出三级明细要和其他行政事业单位支出明细科目一致，以方便报表汇总工作和会计电算化的推广。

加强监管.增强院长的管理意识和责任意识要加强行业会计工作的指导，及时发现和纠正卫生院会计工作的问题，对于存在重大问题的单位要追究单位负责人和会计人员的责任:执行乡镇卫生院院长经济责任审计制度和会计人员交接监交制度，增强责任意识;加强财政、审计等监管部门对乡镇卫生院财务管理的监管力度，严格执行各项财经法律法规，及时发现问题，及时整改。

卫生院内部审计计划 第2篇

一、积极谋划对接中原经济区建设项目

中原经济区建设上升到国家战略，是我市经济发展的大事，进一步完善谋划本系统的项目建设，做好***市中医院扩建项目、***市妇幼保健院扩建项目、***市第二人民医院扩建项目、***市精神医院扩建项目、***市卫生信息化管理系统、***市基层卫生服务建设项目、***市新型农村合作医疗管理办公室建设项目、***市疾病控制中心建设项目、四个***社区服务中心建设项目的规划实施。

二、加强卫生机构财务队伍建设

现有卫生医疗单位的财务队伍中普遍存在着财务人员学历低、年龄老化的问题，尤其是乡镇卫生院的财务人员，许多卫生院的财务人员由于年龄原因连电脑都不会使用，根本无法适应现代财务工作的要求，针对财务人员水平的提高的问题，应更多的加强培训、参观学习及新鲜血液的引进，才能有效的提高财务人员的素质。

三、加大专项资金检查力度

针对国债项目、公共卫生专项资金、基本药物补助等资金使用情况，加强专项资金检查督导力度，实行专人负责、专账管理、专项检查，采取定期上报资金状况、定期汇报项目进度、定期组织自查自纠的管理方式，确保专款专用，充分发挥资金最大使用效益，确保医院的稳定及医改的正常运行。

四、强化国有资产监管，搞好内涵建设，增强发展后劲规范乡镇卫生院财务管理工作

规范乡镇卫生院财务管理，强化国有资产监管，在2012年对各卫生单位原有账面的固定资产进行一次全面的清查，将各单位已经报废处理和无法使用的资产及时清理，确实落实好各单位的资产情况。搞好内涵建设，增强发展后劲，推进乡镇卫生院及村卫生室标准化建设，完善乡镇卫生院财务集中管理工作。

五、树立“过紧日子”的思想，科学合理安排经费预算

健全规章制度，采取得力措施，加大预算管理力度，努力增收节支，提倡厉行节约，反对铺张浪费。按照集中财力办大事的原则，突出重点，控制一般性支出，精打细算，克服花钱大手大脚现象，创建节约型机关，确保“四项费用”：公车、会议、接待及办公费用均比上年有所减少，下降幅度均超5%以上。

六、制定科学合理的财务考核方案，不断完善经济运行评价制度

定期分析各单位财务状况，做到及时、准确、真实的分析各单位经济运行中存在的的问题，通过对资产负债、资金周转、偿债能力、资产利用率、收支增速比等一系列指标的分析讲评，促进增收节支，改善收支结构，提高经济效益，完善管理水平起到积极的推动作用。

七、建立绩效考核分配制度

以医疗改革为契机，规范卫生系统职工收入分配秩序。要单位进一步制定切实可行的内部管理分配方案，提高分配方案的科学性和合理性，使职工收入与岗位性质、技术含量、风险程度、服务态度与服务质量等工作业绩紧密挂钩。绩效工资分配要以年初制定的单位目标管理分配方案为依据，注重体现公平性、合理性、竞争性、激励性。

八、完善药品、一次性医用耗材采购制度，规范采购行为，降低采购价格

根据上级文件要求，为规范采购行为，降低采购价格，保证质量，降低医疗成本，减轻患者医疗费用负担。将对各医疗单位进行每季度不少于一次的综合检查评比，针对各单位的实际情况进行奖惩，以确保切实做到减轻人民群众医疗负担及用药安全的需求。

九、招商引资工作

积极参与支持招商引资工作，按时完成和上报有关项目资料。积极争取项目，引导社会力量发展医疗卫生服务，为基层招商引资服好务。一是，加大宣传力度。二是，协调落实项目配套资金。进一步抓好配套资金落实，并规范项目资金管理，发挥资金效益。三是，多渠道融资发展卫生事业,积极做好国家政策性贷款工作。

十、建议及意见

1、加强财务队伍的培训，对基层单位多引进招聘高学历的技术人才。

2、尽快完成网络版财务软件的前期准备工作，让网络版财务软件能尽快投入使用。

卫生局规划财务审计科

卫生院内部审计计划 第3篇

1领导重视、健全队伍和制度, 促进内审工作的开展

近年来, 本市卫生局领导十分重视内审工作, 成立了以卫生局主要领导任组长的内部审计领导小组, 由一名副局长分管内部审计工作, 定期听取内审工作情况汇报, 内审科有2名专职审计人员, 同时, 从局直单位抽调15名 业务骨干组成审计组, 建立了一只业务素质过硬的内审队伍。工作中, 通过一系列强化训练、建章立制、培训队伍, 既提高了内审人员的业务素质, 又强化了内审人员的责任心, 保证了内部审计工作的顺利开展, 使章丘市卫生系统的内部审计工作走上了规范化、制度化的轨道。

2精心组织, 全面完成审计任务, 保证卫生事业健康发展

按照审计师协会下达的审计项目, 根据卫生工作重点, 2009年共完成34个审计项目。其中, 领导干部经济责任审计3项, 年度收支审计 3项, 经济效益审计2项, 新型农村合作医疗专项审计1项, 财政专项拨款使用情况审计22项, 其他项目审计2项。

2.1 领导干部经济责任审计

根据工作实际及领导干部任职年限, 对三个乡镇卫生院院长进行了任中经济责任审计, 审计以院长任期内的财务收支、经济效益对比和有关资料为主、进行综合评价, 有无违纪违法现象、有无投资失误等问题, 对被审单位的主要负责人的经济责任做出综合评价。

2.2 效益审计

根据审计部门关于内审工作转型的要求, 年内对 两家专科医院进行了效益审计。这两家医院经济效益和社会效益在全系统中均名列前茅, 在审计工作中力求在其管理过程中找出薄弱环节, 使其管理和效益水平上一个更大的台阶。审计中对两院的人力资源使用状况, 物资利用状况及财务风险情况进行了综合审核, 发现两院存在固定资产增长速度过快, 影响流动资金周转, 固定资产效益率自我评估不准确等问题, 对此提出了整改意见, 以提高医院管理水平, 发挥医疗资源的最大效益。

2.3 年度收支审计

年度内对3家乡镇卫生院进行了年度收支审计, 审计以2008年度的会计资料为主, 主要审查了被审计单位是否按《会计法》的要求办理会计事务, 是否按《医院会计制度》、《事业单位会计制度》进行会计核算, 是否任意扩大收入范围, 支出是否合理, 本单位有无自己规定的支出项目, 是否虚增资产、负债, 帐帐、帐物、帐款是否相符, 办公经费开支情况, 车辆维修支出情况及招待费的开支情况, 基本建设、设备购置等重大支出项目的资金使用情况。在审计中发现, 个别卫生院财务制度落实不到位、管理不严, 针对存在的问题, 提出了整改意见, 并先后进行回访, 监督其财务管理及时到位, 堵塞了管理漏洞, 避免了经济损失。

2.4 财政专项拨款使用情况审计

本市各乡镇卫生院目前经营困难, 工资只发到档案工资的58%, 养老保险等四金不能按规定落实, 职工情绪不稳定, 市委市政府对此十分重视, 于2009年初追加卫生院经费700万元, 专项用于交纳职工养老保险金等。同时, 济南市及本市对村卫生所建设投资880余万元。本局对此财政专项资金使用情况十分重视, 于本年9月份组织审计人员对22个卫生院进行了追踪审计, 审计中发现, 个别卫生院款项使用不合理, 引起职工的不满。针对存在问题, 及时提出整改意见, 监督其按资金性质专款专用。

2.5 新农合专项审计

针对新农合报销中个别卫生院存在的擅自更改报销比例, 超范围报销等问题, 在审计中深入村庄及农户中核对报销数额及报销比例, 并仔细审核新农合凭证、帐簿, 对发现的问题及时督促其整改, 并举一反三, 保证了新农合工作健康运行。

3监督服务, 落实责任, 促进财务管理

在审计中, 发现个别乡镇卫生院不顾单位经济状况, 盲目追求设备的高精尖, 造成了医疗设施的闲置和浪费, 为此, 卫生局出台了关于加强乡镇卫生院财务管理的规定, 规定大型设备和基本建设必须经过充分论证, 并经院长办公会研究通过, 报卫生局审批后方能实施, 促进各单位把有限的资金用在刀刃上, 提高了单位经济效益。

4几点体会

4.1 领导重视内审工作是根本。

只有卫生局以及各医疗卫生单位主要领导的重视, 才能按年度计划抽调局直单位相关人员组成审计组, 才能落实审计结果和纠正错误。

4.2 部门支持是前提。

卫生系统内审工作得到了市审计师协会及相关科室的大力支持, 15名审计人员上岗得到了专业知识培训, 为做好工作打下坚实的基础。

4.3 审计人员认真负责, 敢于坚持原则。

卫生院内部审计计划 第4篇

关键词：会计内部控制 乡镇卫生院 实践 体会

一、引言

近年来，我国社会主义市场经济不断发展，国家为了改善广大农民群众的医疗卫生服务条件，不断在我国医疗卫生事业方面做出很多改革，特别是农村医疗的改革，实行了农村合作医疗，切实解决了广大农民群众“看病难、看病贵”的实际问题。但是在实际工作中，我国乡镇卫生院的财务管理已不是完全适应目前的医疗改革，特别是卫生院的内部控制的实施。

在企业会计中内部控制主要是指：企业内部管理控制、内部会计控制。内部会计控制是指在企业内部应用会计方法和其他相关的方法对企业的财务、会计工作、经济业务活动所进行的控制。企业内部会计控制不仅有效地保护了企业内部的财产安全，也能保证会计信息的质量和真实性。随着我国医疗卫生事业的不断发展和卫生院经济活动的千变万化，过去在计划经济下产生的传统的以“工作岗位相分离”为代表的内部控制制度已经完全不适应乡镇卫生院的发展需求。所以，卫生院必须树立起现代的内部控制新理念，同时还必须拥有一套高效、完整的内部控制组织机构、内部控制的管理制度，这是乡镇卫生院不断健康、持续发展的基本前提。

二、乡镇卫生院内部会计控制的目标

卫生院的内部会计控制是内部控制的一个重要部分，是卫生院的一种管理手段。内部会计控制的目的在于保证卫生院资产的保值、增值以及财务信息的真实可靠，为卫生院的医疗事业而服务。建立健全卫生院的内部会计控制制度是为了促进卫生院战略目标的有效实现和相关法律、法规的正常、顺利贯彻和执行。

在我国计划经济时期，卫生院的管理者因受国家和政府的委托，而对卫生院进行管理和经营，直接对国家和政府负责，所以，它的管理目标主要是完成国家和政府布置的工作任务，确保国家法律法规的正常贯彻和执行。因此，内部会计控制的目标也是确保国家财产物资的安全性、完整性，并保证国家法律法规的贯彻与执行。但是，随着我国社会主义市场经济的发展，卫生院必须努力提高自己的核心竞争力才能在不断发展的经济形势下谋求发展和不断壮大。此时卫生院的管理目标的重点已经放在了如何提高自身的竞争力和保证卫生院的战略发展目标的实现上。与之对应的内部会计控制的目标就演变为对卫生院的经营决策、日常活动、财务工作的监控上，尽力建立起符合经营管理理念的内部会计控制管理机构，查堵工作中的各项漏洞，保证会计信息能及时、准确、完整、真实的反映出卫生院的财务状况，在保证国家财产物资安全的同时，更要确保卫生院战略发展目标的有效实现。

三、目前卫生院内部会计控制存在的问题

（一）对卫生院内部会计控制制度的重要作用存在认识上的局限性

卫生院管理者和领导者的重视将对内部会计控制制度的贯彻、实施、非常有利。目前的我国各乡镇卫生院正处于经济的转型和不断改革时期，卫生院内部会计控制制度的建立是否健全，其执行是否有效，都将对卫生院效益的高低、会计信息的真实性、卫生院的长远战略发展目标起着十分重要的作用。

（二）对内部会计控制制度实施的管理力度较小

卫生院的内部会计控制制度建立的再好，如果不能有效、认真的执行那就形同虚设。目前我国乡镇卫生院在内部会计控制方面还存在很多问题，如：有的卫生院还尚未建立起内部控制制度；有的卫生院虽然建立了内部控制制度，但是并不健全；有的卫生院建立了较为健全的内部控制制度，但是并没有很好的去贯彻执行，甚至将之束之高阁，形同虚设。

四、乡镇卫生院内部控制制度控制点的确定

我国乡镇卫生院的规模一般比较小，在其内部很难形成较为齐全的内部会计控制管理体系。各卫生院应从本院实际出发，合理的确定出本院内部会计控制的控制点。一般而言，卫生院应本着简单、易行、相关、有效地基本原则，将卫生院的重點控制目标进行划分，可以从审批控制、物资管理、岗位控制三方面着手来确定。

（一）支出审批方面的控制

卫生院的支出审批一定要明确审批人、审批方式、审批的权限、审批的程序等，使卫生院的支出审批充分体现出集权与分权的统一，以此来达到对卫生院支出控制的目的。可以从支出的合规性审核、支出授权的审批、大额支出的决策等三个点来进行控制。

（二）物资管理方面的控制

卫生院的规模较小，财产物资的管理是一项重要的工作。在对卫生院的物资进行控制管理时，必须要侧重对物资采购过程的控制和对实物管理的控制。可以从物资的请购与审批、物资的验收入库、物资账簿的记录、对实物负责四个点进行控制。

（三）岗位方面的控制

在这方面主要是根据卫生院内部控制的牵制原则，对物资及资金管理的岗位进行落实。这就要求必须要对这些岗位的工作人员及时进行岗位培训，切实提高他们的自身业务和政治素质。在工作中逐渐形成自我控制、自检自律的工作作风，从而加强不相容岗位间的监督。

五、卫生院会计内部控制的实施措施岗位控制。

（一）提高对内部控制制度的认识

卫生院的内部会计控制制度并不是简单地对传统会计的牵制，它是在充分的落实我国《会计法》等有关法律法规对卫生院的基本要求，是实现卫生院总体战略目标的根本保障。卫生院内部会计控制制度的建立不仅可以提高卫生院的会计信息质量、保证卫生院的财产安全，还能有效地抑制不正当经济行为的发生。同时，它的建立还将不断提高卫生院的社会效益和经济效益。

（二）制定并认真执行卫生院的内部会计控制制度

乡镇卫生院的内部会计控制制度在制定时，必须要围绕着卫生院的具体工作目标的实现，不仅要使该制度具有较强的及时性、准确性、灵活性，更要在卫生院内部建立起合理的奖励制度，同时还要使医疗工作人员充分认识自己的职责和权限。一套科学、合理、有效地内控制度必须要有内部控制制度的标准，可以对制度标准从定量和定性两方面来看，由于各卫生院的规模和实际发展情况不同，制定的内部控制制度必须要符合卫生院自身的特点，即适用性。由于经济发展的不断变化，各卫生院在制定内部会计控制制度时要在其基本机构上保持相对的稳定性，在稳定的基础上又有一定的弹性，便于以后随时进行修订和补充。

（三）提高内部会计控制相关岗位人员的个人素质

卫生院在计划经济时期，员工都处于“吃大锅饭”的状态下，员工的个人素质参差不一。在建立起内部会计控制制度后，卫生院相关岗位的工作人员素质和不断更新的理念对内部会计控制执行效果起着至关重要的作用。为了提高相关人员的整体素质，卫生院必须对单位员工进行有计划的教育和培训，可以组织相关人员外出学习，深造进修等。当今的时代是科技高度发展的时代，这就对规模较小的卫生院提出了更高的要求，卫生院必须不断提高员工的综合素质才能适应不断变化的经济环境和社会环境。

（四）岗位的定期轮换制度

为了卫生院的长远发展，对于内部会计控制岗位要定期进行轮换。这种定期调换不仅能充分调动职工的积极性，促使职工的业务技能全面发展，而且还能及时发现和纠正工作中的错误，防止个人的舞弊行为，保障卫生院的财产物资安全。

（五）对内部审计监督的加强

卫生院在制定科学、高效的内部会计控制制度的同时，还要加强卫生院内部审计制度的建立和执行。卫生院的内部审计能对内部会计控制起到监督作用，它不仅仅监督内部会计控制制度的執行情况，还能帮助卫生院的管理部门对其他控制政策的有效性进行监督，同时还将对卫生院的各种财务管理资料的真实性、完整性、资产运用的效率性进行考核，以便于随时能为内部控制制度的改进提供建议和意见。内部审计作为卫生院内部会计控制系统的特殊组成，不仅要保证内部审计的相对独立性，还能对内部控制制度是否有效实施起着重要作用。

总之，乡镇卫生院的财务管理工作是当前我国卫生医疗工作的一项重要工作，可以说是任重而道远。在财务管理工作中，内部会计控制制度的建立和有效实施更是关系到卫生院的战略发展目标的实现。因此，各卫生院一定要根据自己的实际情况制定出符合自己发展的内部控制制度，通过卫生院及各级人员的不懈努力，使我国的财务管理工作逐渐走向科学、规范的发展道路，为我国的农村医疗卫生事业的发展提供强大的财务管理保证。

参考文献：

[1]卫生部副部长:医改必须体现以人为本-新闻中心-新浪网

[2]金连弘.与时俱进因地制宜.推进农村卫生改革与发展[J].中国卫生经济.2004.1（16）:19-20

卫生院内部管理制度范文 第5篇

一、会议制度

（一）院长办公会议规则

1、会议时间：每半月召开一次，一般在月初或月中召开，也可根据需要临时召开。

2、参会对象：院领导班子成员，根据议题需要，可以吸收科室中层干部或有关人员列席。

3、会议主持：一般由院长主持，也可以由院长委托其他领导班子成员主持。

4、会议目的：按照民主集中制原则，统一思想，统一认识，对重要事项做出集体决策。

5、会议议题

（1）传达贯彻落实卫生局党委及上级卫生部门的会议精神和指示要求。

（2）讨论报请局党委审定的重大事项。（3）讨论决定卫生院工作的重大事项。（4）讨论决定本院重要规章制度。

（5）研究卫生院经费预算、重大经济开支和专项资金安排计划。（6）研究重要答复件。

（7）讨论决定本院各科室和辖区村卫生室的重要事项。（8）需要由办公会议作出决定的其他重要问题。

（二）院务会议规则

1、会议时间：每月召开一次，一般在月初召开，也可根据需要临时召开。

2、参会对象：院科室中层以上人员（包括院班子成员）也可以扩大到所有医务人员。

3、会议主持：一般由院长或其他班子成员主持。

4、会议目的：统一思想，统一行动，全面制度和落实好或阶段性工作计划和工作任务。

5、会议议题

（1）传达落实卫生局党委及各条线上的工作计划、安排和要求。（2）总结上月工作，提出本月工作计划，明确工作重点，并为 确保工作落实提出要求。

（3）通报院长办公会议研究决定的事项。（4）其它需要研究的专项工作和事项。

（三）党支部会议规则

1、会议时间：原则上两个月召开一次。必要时由书记决定随时召开。也可根据工作需要召开支部扩大会议。

2、参会对象：院所有中共党员、预备党员，也可要求入党积极分子参加。

3、会议主持：一般由支部书记召集并主持，也可委托组织委员召集并主持。

4、会议目的：为了认真贯彻执行党的民主集中制原则，进一步规范党支部会议议事规则，提高其质量和效率，纳入民主化和科学化的管理轨道。

5、会议议题

（1）传达上级党委的指示、决定、会议精神和主要工作部署，研究贯彻落实措施。

（2）研究制定党支部的具体工作方针、政策、计划和总结，确定工作目标和任务。

（3）研究向上级党委报送的重要请示、报告和有关重要请示。（4）研究党的纪律检查工作，讨论党员、干部奖惩等工作。（5）研究精神文明建设工作和思想政治工作。（6）研究本单位党员发展工作。（7）开好民主生活会。（8）研究本单位群团工作。（9）研究其它重要工作。

（四）民主生活会规则

1、会议时间：每年定期召开二次，分上、下半年各一次，上级党组织规定召开的专题组织生活会除外。

2、参会对象：院班子成员及所有中共党员、预备党员。

3、会议主持：一般由支部书记主持。

4、会议目的：为确保党内组织生活健康有序的开展，发扬党内 民主，维护团结，增强党组织和党员的凝聚力、战斗力和创造力。

5、会议议题

通过引导党员开展批评与自我批评，充分发扬民主，紧密结合实际工作，在提高认识、统一思想、履行岗位职责、遵纪守法等方面进行自我检查总结，每个党员都要认真剖析自我，总结问题和不足，确定努力方向和整改思路，并对其他党员给予客观、公正的评议，力求取得共同进步、达成共识、增进团结的效果。

全体党员必须参加组织生活会活动，确需请假无法参加的，要进行补课，与每个党员开展谈心活动，并留下自评和评议意见等书面材料。

（五）职工大会（职代会）制度

1、会议时间：每年召开二次或以上，一般在年初或年末召开，也可根据需要临时召开。

2、参会对象：单位全体职工（或职代会代表）。

3、会议主持：一般由工会主席主持。

4、会议目的：为保障医院广大职工的民主管理权力，充分发挥职工的积极性和创造性，深化医院改革，加快医院发展。

5、会议议题

（1）讨论由院长办公会议提交的需要由职工大会（或职代会）民主决策的事项。

（2）公布卫生院重大决策。

（3）听取职工代表对卫生院管理工作的意见建议。（4）卫生院需要的院务公开、政务公开情况。（5）总结工作完成情况，布臵下步工作。

（六）医疗质量和安全管理分析会议暨医疗操作业务培训会议规则

1、会议时间：每月召开一次，一般在月初或月末召开，也可根据需要临时召开。

2、参会对象：院班子成员中分管业务的领导、各科室负责人和相关医务人员，也可以扩大到全体医务人员。

3、会议主持：一般由业务副院长主持。

4、会议目的：规范医疗行为，降低医疗风险，防范医疗纠纷。

5、会议议题

（1）交流汇报上个月（或阶段性）医疗业务中存在的差错和问题；（2）研究并提出医疗业务中存在差错和问题的整改意见和办法；（3）研究并强调下个月医疗安全工作目标；

（4）针对医疗业务中存在的差错和问题，开展操作业务培训和相关知识学习。

（5）举办相关业务知识讲座。

二、日常管理制度

（一）考勤制度、请假制度

1、月休：由科主任统一安排，安排休息不休息作自动放弃处理，积休等跨作废，上班期间不得请外人代班，单人科室休息需提前一天向总值班汇报，并由总值安排各代班人员，安排到代班的职工必须无条件服从组织安排。

2、请假制度：3天内连续休息由科主任安排，3天以上经科主任同意后必须向院长请假，院长不在向总值班请假，以请假条为准。办公室主任向院长请假。院内一般不批事假，特殊原因持正当理由由院长审批，并扣除部分绩效，擅自休息人员按旷工论处。

3、值休与夜班：规定当日值班次日补休的，因工作不能及时补休由科主任安排补休或予以补贴。

4、病假：持医院证明，经科主任、院办批准，按时间长短扣除当月部分或全部绩效，连续病假三个月以上，只发基本职务工资。

5、旷工：旷工一天按工资3倍扣，年内连续旷工累计一周以上请求局机关要求代岗处理，年终考核定为不合格。

6、公共卫生工作人员必须确保每月10天下村。

7、各科室人员休息向科主任打招呼，科主任向总值班打招呼，凡自动休息而不服从科主任安排者一律作旷工处理。

8、考勤：各科主任负责本科室人员的考勤登记；班子成员由卫生院办公室负责登记。

9、为严格考勤，卫生院应坚持24小时服务，严格按照卫生院规定时间上、下班，夏季上午7：30—11：00 下午2：00—4：40，冬季上午8：00—11：00 下午1：30—4：30，做到不迟到、不早退、不离岗。

10、每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天计算。

11、职工每月正常休息时间为6天，法定节假日按有关院办规定执行。

12、职工函授、计算机培训、全科医学培训、继续教育等各种形式培训及非本单位安排各种考试作休息日时间统计。

13、婚假以晚婚为依据，享受15天法定休息时间（包括2天正常休息日），工资以档案工资100%发放，不享受福利费以外各种待遇。

14、丧假以直系亲属为依据，享受3日休息日。

15、产假：女职工生育享受98天产假，其中产前可休假15天；难产的增加产假15天；怀孕未满4个月流产的享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假；工资以社保补助发放，不享受福利费以外各种待遇，触及哺乳情况，原则安排每天上午和下午各2次的哺乳时间，但要随叫随到。

16、病假、婚假、产假及非本单位安排的各种函授、培训等每次连续在3天以上，由职工提出书面申请，报院长审批同意，送办公室备案执行。

（二）值班制度

1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行及突发事宜。及时处理上纺的指示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必须请示院领导。

2、总值班人员原则上由班子成员参加，班子成员少的可以由中层管理人员参加。

3、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。

4、值班时间内经常巡视科室并接待和处理的问题，都需认真做好记录（包括值班者和值班领导签字），上班后将情况及时向有关科室进行交班。

5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室负责安排人员代班。

6、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离开。值班时间不许带小孩及家属，不准闲杂人员在值班室内逗留。

7、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失。

（三）卫生制度

1、实行卫生区域包干制度，坚持每日一小扫，每周一大扫，节日期间及每月一次大检查，以保持院容院貌舒畅。

2、卫生院工作场所不得饲养家畜，不得挖地种菜，保持环境优美、卫生、美观。

3、各住宅卫生实行轮周制度，不得乱扔果壳纸屑，不得向厕所扔弃废物，如有发现，严格处罚。

（四）学习制度

1、每位职工要经常抓紧政治理论和业务知识的学习。

2、学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。

3、要不断加强工作技能和专业知识的学习，学习以自学为主，卫生院定期或不定期组织集中学习。

4、卫生院每季检查一次学习情况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。

5、每月进行一次业务授课，选派业务骨干讲授新知识，新方法，新技术，以点带面，不断提高业务素质。

6、集中学习要实行签到制度。实行的三基业务考试，根据院内安排的业务学习内容出题，考试成绩列入档案，作为外出进修，学习，晋级，晋升和评选先进的重要条件。

（五）信息畅通制度

为加强应急突发事件处臵，每位职工必须保证每天24小时通信连络畅通（手机24小时开机），如遇特殊情况手机无信号或不能正常开机接听，职工需及时和当日值班人员联系，告知其他连络途径（如固定日电话等）。

（六）请求汇报制度

1、严格执行请示汇报制度，在非正常上班时间触及情况，在岗人员直接向分管院长或院长电话汇报。

2、遇重大医疗事件、突发性公共卫生事件、社会稳定事件、安全生产事件等事宜，无论是否涉及本院在第一时间要直接汇报院长。

3、全院职工必须按照卫生局的责任书、卫生院制定的规章制度及院办规定的有关要求确保正常工作的运转，坚决不允许投机取巧自作主张，造成后果从严追究责任。

4、职工出市必需报院长审批。

5、职工无论何原因在外，接院办调配通知，必须无条件按时回院报到。反之，实行责任追究。

（七）计划与总结制度

1、各科室应根据各自职责任务和专业分工，制订本科室工 作计划，经分管领导审核后，于每年一月中旬以前将计划初稿报院办；

2、科室要以国家有关卫生工作方针政策、上级业务机构工作计划、本院工作实际情况以及卫生院工作指导思想与目标任务为依据，围绕中心任务，制订切实可行的工作计划。

3、院办应同有关职能科室对各科室工作计划进行综合平衡，形成初稿，经领导签发后印发。

4、根据工作计划，各科室应制订月工作计划，并报院办形成月工作计划。

5、为了检查总结工作完成情况，中心、科室和个人每年进行工作总结。

6、半年小结和工作总结应采取自下而上的方式进行，即按个人一科室一院办总结顺序进行。

7、半年或工作总结应采用书面方式，对照检查计划任务各项要求，按总结规范要求认真进行，通过总结，肯定成绩，找出差距，提出对策与措施。

8、科室半年总结应于当年七月五日前报院长办公室，科室工作总结应于当年十二月底前报院长办公室，定稿后印发全院各科室。

9、专项工作做到工作细则、基础资料、工作过程数据、工作总结分析等真实、齐全、清晰，专项工作结束后一周内写出小结上报。

（八）AB岗制度

1、AB岗制度是指在合理设臵工作岗位，完善工作职责的基础上，对各个岗位之间实行顶岗或互为备岗的制度。

2、实行AB岗制度的目的是促进岗位之间既有分工又有合作，填补因经办人员出缺而产生工作空档，使服务对象免遭空跑之苦，也是为了提高工作效率，确保限时办结制、服务承诺制等各项运作制度的有效落实。

3、AB岗人员定岗由各科室负责明确，每个岗位均应确定AB岗人员，各科室确定的AB岗人员名单报卫生院办公室备案。

4、AB岗的工作职责

（1）各岗位都要确定AB岗，避免出现空岗的现象。

（2）B岗责任人在顶岗期间，应认真负责地履行好A岗责任人的职责，既享受A岗责任人的职权，又对执行A岗工作结果负相应责任。（3）AB岗之间要相互传授业务知识、操作规程和技能。A岗责任人不在岗时，应提前与B岗责任人搞好衔接，因特殊原因来不及衔接的，B岗责任人应主动顶岗。

（4）因特殊情况AB岗责任人均不在时，当日总值班人员应安排熟悉该岗业务的人员顶岗。

（5）实行AB岗工作制后，各科室不得以任何理由空岗缺岗，延误各项工作的正常进行。

（6）AB岗工作制纳入工作人员目标考核管理。对因空岗和AB岗之间工作衔接失误，造成该办的服务事项缓办，急办的事项延误办结的，按照考核管理办法处理。

（九）车辆管理制度

1、车辆管理

（1）医院车辆由医院领导统一管理，所有用车经请示院领导同意后，司机方能出车。急诊救援除外。

（2）工作时间驾驶员不得私自外出。

（3）非因工和驾车外出肇事的，由本人承担责任，造成车辆损失及其它经济损失的，由本人负担。

（4）不得私自将单位车辆借给外单位或外单位人员驾驶。若遇特殊情况，外单位需借用本单位车辆，须经院领导同意。

（5）驾驶员请假，须将车辆交回医院。

（6）出车须由专职驾驶员驾驶，以确保车辆安全，违反规定责任自负。

（7）车辆原则停放在单位，在外停车需经医院领导同意。停放它处发生意外，将追究停放人责任。

（8）车上各种备件、工具、灭火器等物品，应配备齐全。车辆钥匙要妥善保管，如有丢失或需要复制车辆钥匙。必须向医院领导报告在。

2、驾驶员管理

（1）医院车辆驾驶员按时参加有关部门组织的交通安全学习及其它会议。要有良好的思想品质，不以公车谋私利，热爱本职工作，做到“爱车、守纪、安全、节约”。

（2）严格遵守交通法规，严格执行车辆使用规定。保证安全、准时、顺畅地完成行车任务，并做好行车记录。

（3）努力钻研驾驶技术，正确掌握驾驶员“应知应会”。司机自 行负责日常车辆保养，经常检查车辆状况，确保随时能使用车辆。发生事故要及时上报并要写“事故报告”。按期输车辆保险、年检等业务。

（4）服从医院安排（包括临时任务），不得挑拣任务，安全准时出车。

（5）行车时，不抽烟、不吃零食和谈笑，严禁酒后开车和开“英雄车”、“霸王车”。严禁擅自把车辆交给别人驾驶。

（6）出车前后坚持“三检”制度。保持车辆整洁，做到车辆不带隐患上路。

3、车辆维修

（1）驾车人员要爱护车辆，保持车容整洁，配件及其他物品完好无损。

（2）车辆维修前须填报申请单经医院领导审核后签出意见能维修。（领导不在单位或特殊情况可维修后补手续）

（3）更换零配件须先向领导汇报。（同第二项）

（4）车辆大修须经办公室审核后报院领导同意，费用可视车辆情况而定，修车修理费由驾驶员写出报告，经领导签字后方可报销。

4、车辆保险及其他（1）车辆需及时年检。

（2）车辆的各种税费手续由办公室统一办理。高速公路通行费须注明事由。

（3）每个驾驶人员须自觉遵守交通法规，违章罚款费用不予报销。

（十）安全保卫制度

1、严格安全防范，确保院内安全，每日由值班小组值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责的原则，责任到人，做好防火防盗等。

2、除住院留观病人外，闲杂人员留宿院内，发现可疑问题，要及时报告并妥善处理。

3、夜间安全值班人员要按时巡查，不得擅自脱离岗位。

4、职工自行车、摩托车、汽车要按指定地点存放，病人交通工具一律停放指定位臵。

5、财务收费人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金，有价票证一律妥善保管。

6、因值班人员脱岗造成医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。

（十一）财产、物资设备管理制度

1、卫生院的各种财产、物资（除药品外）由财务总务科和信息科分别负责实施管理。

2、财务总务科和信息科负责管理的财产、物资必须建立健全账目，1000元以上贵重设备应建立档案，规定专人采购、验收、入库、领发和保管，并实行定期清点实物，做到账物相符，保证安全，防止积压、损坏、变质、霉烂、被盗等。

3、财产、物资一律实行计划采购、供应，各科室所需物资，由总务科、设备科和信息科按月、季、年编制采购计划，并经院领导审批后列入财务计划购买，按计划供应，科室在请领物资时要办理请领手续，无计划的一律不予采购发放。属于回收的物资要坚持交旧领新制度。

4、卫生院的被服、工作服、劳保用品等统一由财务总务科计划购臵、加工、制作、发放、管理、统一编号、标记。发放到科室或个人的物资、用品，使用单位和个人必须精心爱护，妥善保管，属人为造成的损坏要按价赔偿。

5、一切财产、物资（含医疗仪器设备）等的报损，要填写财产、物资报损单，经院领导批准上交库房，库房对报损财产、物资要进行妥善处理。

6、卫生院的一切财产、物资，任何人不得私自占用，重要财产和大批物资的报损、报废、变价、转让或无偿调拨等，一律由财务总务科设备科或信息科提出计划，报院领导计论决定，千元以上需报卫生局审批，任何人不得自作主张，自行处理。

（十二）计算机管理制度

计算机的使用主要用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输；应用软件开发应用、上网查阅工作所需资料；文件及有关工作资料打印；学习计算机知识等，不得挪作它用。

1、各科室每台计算机都要有专人负责管理。其他人要使用该计算机，需征得负责管理人员的同意。

2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或丢失数据，应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时，方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，至少等1分钟才可重新开机。

3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天、上不良网站。严禁无关闲 杂人员到办公室操作电脑、玩电脑。

4、电脑使用中出现的非人为故障（如主板或硬盘损坏）需电脑公司派人修理时，应提前报办公室备案，经请示院长批准后方可维修。如私自修（处）理造成主机及其它部件损坏，由当事人按实际损值的2倍赔偿罚款，并做出相应的行政处分。

5、对电脑内重要数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其他不上网的计算机上。对业务重要资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打印或向其他非工作人员透露院内任何相关信息，尤其是严禁透露医院内统方信息，一旦发现，立刻严肃处理。

6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管，不得丢失。

7、如果发现异常情况，如异味、冒烟、打火、异常声响等，应及时关闭机器，切断电源，保护现场，做好记录并及时报告办公室，通知网络管理员查修，在故障不明之前严禁启动机器。非专业人员严禁擅自打开机箱自行修理。

8、要做好防火、防盗、防磁、防潮、防尘工作，电脑出现故障需要维修时，应确保数据已安全备份方能维修。必要时应通知网络管理员，将数据传入服务器或采用其他措施防止数据丢失。

9、计算机消耗材料要根据实际需要，报请领导批准方可购进，办公室每月统计时，及时向领导汇报消耗情况。严格控制材料消耗，出现问题及时纠正。

10、严格机房管理。由网络管理员负责全院计算机及网络的管理和维护，除网络管理员外，其他人员一律不得进入机房进行任何操作。

（十三）新型合作医疗管理制度

为执行关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。

1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合作医疗卡、户口本所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。

2、工作人员要熟悉新农合政策，义务向就医的新农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。

3、在向参合病人兑付新农合补助金时，应认真审核病人的合作医疗证、身份证、户口本与病历是否一致，确认无异方可报销。新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行《浙江省医疗服务项目收费标准》，4、严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。

5、医院工作人员要热情接待每一份入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。

6、合理用药：坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。

（1）乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%。

（2）自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。

7、严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过7日量。每日药品总费用不得超过相关规定。

8、合理检查：严格控制大型检查，杜绝重复检查。凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意进行。大型检查阳性率不得小于60%。

9、新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。

10、新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。

11、特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。

（十四）公务接待制度

1、公务接待范围

（1）上级党政及相关职能部门领导来访。

（2）县卫生局、兄弟单位领导来访，根据来访的业务内容，报院长审批后酌情安排接待。

（3）卫生院主办的各类大型会议，庆典活动以及上级机关决定在我院召开的各类会议。

（4）镇、村或驻镇部门领导来访办事，或工作需要的工作餐。非上述范围，医院不负责接待，科室或个人不得以医院或医院领导的名义公费请客。

2、公务接待管理办法

（1）实行食堂就餐和饭店就餐分类管理。

（2）饭店公务接待就餐由院主要领导审批，食堂就餐由分管领导审批，具体由办公室统筹安排。

3、公务接待审批程序

（1）所有公务接待实行必须填写申报单说明接待事由、对象和人数等，并由申报人签字，办公室提出安排建议。

（2）饭店公务接待经卫生院主要领导审批同意后，由办公室登记统一安排。就餐结束后，由相关陪同人员签单。

（3）食堂公务接待由分管领导同意后，办公室统一安排。（4）来客由相应的有关领导或科室陪餐，严格控制陪同人员，杜绝浪费。

4、公务接待标准

从严控制公务接待标准，根据就餐人数多少确定，一般按所就餐饭店的中档标准。具体由办公室按就餐人数从严掌握，如遇特殊情况，请示主要领导后可作适当调整。

5、其他

（1）实行定点用餐制度，一般来客在食堂用餐。

（2）尽量减少会议用餐安排，严格控制本单位内部吃请。（3）严格控制与公务和工作无关的招待用餐。

（4）院办要不定期核对就餐接待登记情况和每次就餐签单，未申报、未审批不予报销。

（十五）医德医风考评制度

为进一步加强卫生行风建设，健全医德医风教育、制度、监督、考评长效工作机制，根据上级有关规定，特制定本制度。

1、考评标准

基本标准（基础分100分）（1）救死扶伤，极端负责（20）。医院工作人员要认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想，以救死扶伤、防病治病为己任，实行社会主义的人道主义，做到热爱本职，安心工作，坚守岗位，尽职尽责，认真执行各项规章制度，工作一丝不苟，不怕脏，不怕累，千方百计为病人解除病痛，献身卫生事业。（2）尊重病人的人格和权利（10分）。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

（3）举止端庄，文明服务（15分）。对病人语言文明，态度诚恳，举止稳重，仪表端庄，同情、关心和体贴病人，做到检查细心、治疗精心、解释耐心、听取意见虚心、让病人及家属放心，不发生冷、硬、顶、推现象。

（4）廉洁奉公，不谋私利（30分）。遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利，不接受病人的吃请、馈赠，不勒索病人财物，不滥检查、滥开大处方。

（5）言语谨慎，保守医密（7分）。为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

（6）团结协作，尊重同行（5分）。团结协作，自觉维护集体荣誉，互相尊重，取长补短，不讲不利于团结的话，不搞亲疏有别，不做忌贤妒能和影响团结的事，认真履行岗位职责，共同完成各项工作任务。

（7）钻研技术，精益求精（5分）。对业务技术精益求精，虚心学习，刻苦钻研，有实事求是的工作作风和奋发向上的进取精神，吸收国内外先进经验，更新知识，开展新技术、新项目，运用新的医学模式，发展医学科学，提高业务技术和管理水平。

2、医德考评的加分和减分项目 加分项目（1）参加单位组织的义诊活动。

（2）对在工作岗位上无端收到病人及家属谩骂、殴打仍忍辱负重，继续履行职责的。

（3）先进事迹、典型正面事迹省、市、县级新闻媒体报道的，荣获省、市、县级以上各类荣誉称号的；受到患者信件（锦旗、牌匾）表扬或问卷调查中提出表扬的。

（4）自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等（经单位纠风办核实），或按规定将其它难以拒收的财务全部及时上缴单位或有关部门的，内未被投诉和举报的。

减分项目

（1）医务人员在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵的。

（2）泄漏患者隐私或医学秘密的，造成不良影响的。（3）科室间或同事间闹不团结，工作受到影响的。

（4）工作拖拉，不按时完成任务或不服从科室、单位工作安排的。

（5）推诿或拒诊患者的。

（6）因工作不认真造成医疗事故的。

（7）受到患者及亲属投诉，并经核实情况属实的。

3、考评方法

医德医风评价分为四个等次：优秀、良好、合格、不合格。按照《医德医风考评档案》内容进行自我评价、科室评价、领导评价、社会评价，并确定等次。

（1）自我评价：医务人员各自根据考核的7条标准内容和加分、扣分项，结合自己的实际表现，认真逐一对照检查，实事求是地进行自我评分。

（2）科室评价：在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据个人日常医德医风行为、工作表现进行评价打分。

（3）单位评价。由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行评价，确定考评等次。

考评结果要进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评选评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

（十六）医师定期考核制度

根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》和卫生部《执业医师注册管理办法》及相关规定，结合我院实际，制定本制度。

1、医师定期考核是按照医师执业标准对医师的业务水平、工作业绩、职业道德等情况进行考核。适用于依法取得医师资格（执业医师或执业助理医师），经注册在我院执业的医师。

2、定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

3、医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。

4、考核委员会办公室应当于定期考核前60日通知需要接受定期 考核的医师。

5、医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。由考核委员会组织相关人员测评，对医师进行工作成绩、职业道德评定后，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评前30日将评定意见报考核委员会。考核委员会对被考核医师工作业绩、职业道德评定意见进行复核。业务水平测评由卫生局统一组织。

6、在考核工作结束后由县卫生局根据考核结果依法对被考核医师作出相应处理。

7、医师工作成绩考核的基本内容应当包括：能认真履行有关法律法规规定的职责；能坚持日常工作，完成相应的工作量，并确保工作质量；能服从医院的调遣和科室的安排，及时完成相关任务。医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。考核委员会应当按规定建立健全医德考评制度，作为对院医师进行职业道德评定的依据。医师业务水平考核的基本内容应当包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；执业医师能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题；相应的外语水平等。医师业务水平考核方式分为理论考试和实践技能操作考核。

8、院考核委员会办公室应建立医师定期考核档案，将有关考试、考核资料存档。

9、在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反《中华人民共和国执业医师法》规定（具体条款参照医院医师定期考核实施细则），但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。

10、实行医师行为记录制度，分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

11、医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。一般程序为按照医师定期考核管理办法》第三章规定进行的考核。简易程序为本人书写述职报告，报考核委员会审核。

12、符合下列条件的医师定期考核执行简易程序： ①具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； ②具有12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录的； ③其他医师定期考核按照一般程序进行。

13、考核结果分为合格不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

14、医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

15、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

16、对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核委员会组织人员对其进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

17、考核委员会及其相关工作人员违反《医师定期考核管理办法》有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

18、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并确定为该考核周期考核不合格。

三、效能管理制度

（一）首问负责制

为进一步加强效能建设，改进工作作风，强化服务意识，特制定首问责任制，具体要求如下：

1、服务对象到卫生院办事或来咨询、投诉等有关事项时，首位接待或受理的工作人员为首问责任人，首问责任人应认真履行首问责任制。

2、所需办理的事项或咨询的问题，属于首问责任人职责范围的，首问责任人应负责处理，并一次性告知相关的办事程序及要求，能办的事项应及时办理，条件不符合或手续不齐全的，应耐心做好解释、说明、指导工作。

3、所需办理的事项或所咨询的问题，不属于首问责任人职责范围，但属于本单位其它岗位或服务窗口职责范围的，首问责任人要主动告知并直接引导服务对象到相关工作人员或服务窗口办理，做到环环相扣、手手相接。

4、所需办理的事项或所咨询的问题，不属于本卫生院职责范围的，首问责任人应热情说明情况，尽可能告知具体承办该业务的部门或所处位臵，必要时做好协调联络工作。

5、属于举报投诉的，首问责任人应告知或将服务对象直接引导到投诉部门或岗位。

6、首问责任人代表本单位的形象，应热情礼貌，文明用语，主动周到。不得使用“不知道”、“不清楚”、“不归我管”等忌语，更不得以任何理由推诿、搪塞、拖延了事。

（二）限时办结制度

1、对法律、法规、规章明确办事时限的，要严格按规定的时限内办结，尽量可能缩短时限承诺。

2、对法律、法规、规章没有规定办事时限的，其时限根据实际情况，可以提前完成的要尽量提前落实。

3、对管理相对人或服务对象的申请、申办事项能当场办理的，应立即办理，不能当场办理的，应告知办事时限，不予办理的，应说明原因和理由，做出耐心解释。

4、对上级机关或领导批示文件必须按上级要求的办理期限内办结，对人民来信来访或投诉件的办理，能解决的当场解决，当日回复，一般情况下七日内回复，特殊情况15日内回复，做出结案汇报。

5、对需要与其他部门联办或向其他部门移交的事务，有关责任部门或具办人员应尽快通知有关部门，共同协商提出办事时限，并予以公布、告知有关方面和服务对象。

（三）卫生院务信息公开制度

1、服务内容

（1）医疗服务信息

（1.1）卫生院依法执业登记的主要事项，包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室设臵；

（1.2）主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务；

（1.3）门诊、急诊、住院的就诊程序，每日行政、医生、护士、药房等岗位安排；

（1.4）工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌。

2、医疗服务价格信息

常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务。

3、行风建设情况

（3.1）加强医德医风建设的主要规定；（3.2）医疗服务投诉信箱和投诉查询电话；（2）服务流程（3）服务标准

（四）职能科室工作人员守则

1、牢固树立为一线服务的思想，经常深入业务科室调查了解情况，认真听取医护人员和病人的意见、建议，不断改进工作。坚持实事求是，真抓实干，克服官僚主义和形式主义，对全院属于自己工作范围内的情况了如指掌。

2、根据所担负的任务和职责范围，制定个人工作计划，并按时按质按量完成。

3、提高办事效率。要坚守岗位，有事请假，杜绝空岗。作风严谨，杜绝疏漏。对职责范围内的例行工作要超前考虑，主动安排，按时完成。对一线科室提出的问题，要及时作出答复，能解决的要尽快解决，需要请示报告的一般不超过一天，领导研究决定后及时反馈到科室。

4、对领导交办的任务，要按时保质保量完成，工作中遇到困难，要主动想办法克服。不能胜任本职工作应主动提出辞职，听从组织另行安排。

5、围绕卫生院管理和发展建设，积极提出合理化建议，当好领导的参谋和助手。

6、科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。

7、担负后勤保障任务的工作人员，要及时下收上送，上门服务，维修排除故障，随叫随到，态度热情。技术工勤岗位人员，要开展岗位练兵，提高技术水平和工作质量，避免差错，杜绝事故，使用户满意。

8、加强组织纪律性，模范遵守卫生院的一切规章制度，树立全局观念，自觉服从组织安排，不提无理要求。

9、严格遵守、模范执行党和国家各项廉政规定，秉公办事，勤政廉洁，不以权利谋私和损公肥私。

10、带头增强主人翁意识，发扬无私奉献精神，办事节俭，反对铺张浪费。

11、慎言守密，坚持党性原则，反对自由主义，不传播小道消息。

（五）员工服务行为规范

1、文明用语

（1）问候语：您好！

（2）迎送语：请慢走！您请！再见！

（3）请托语：请稍候。请您配合我们的工作。请不必客气。（4）致谢语：谢谢您的理解！谢谢您的配合！谢谢您的帮助！谢谢您的信任！

（5）祝福语：祝您一切顺利！祝您早日康复！

（6）征询语：您需要帮助吗？您有什么困难吗？有需要我们共同解决的问题吗？这样处理，您还有什么意见吗？您还有什么疑问吗？还有什么问题，需要我们协调吗？您有什么好的建议吗？

（7）道歉语：对不起！请原谅！很抱歉！

（8）应答语：是的。好的。没关系。这是我（们）应该做的。很高兴为您服务。

2、服务忌语

（1）禁止使用个人忌讳的、无称呼的语句。（2）禁止使用有损形象、名誉的语句。（3）禁止使用刺激性、攻击性的语句。（4）禁止使用语意不明、令人疑惑的语句。

3、仪表规范

（1）仪表端庄，举止文明。

（2）按工作岗位要求穿工作服上岗，着装整洁规范。（3）佩带工号牌上岗（工号牌必须挂在前胸左上方）。

（4）仪容修饰得体（不戴戒指、耳环、手镯，不浓妆艳抹）。

4、行为规范

（1）准时到岗，不提前离岗，不无故脱岗。（2）接到急救指令，争分夺秒，参加急救。（3）工作场所保持整齐清洁，窗明几净。

（4）上班不吃零食，不大声喧哗嬉笑，不玩电脑游戏，玩手机，不打牌，不赌博，不干私活。

（5）礼貌待人，态度诚恳，一视同仁，平等待患。（6）有问必答，有求必应，帮危扶危，方便病人。（7）严以律已，宽以待人，团结协作，相互支持。（8）遵纪守法，廉洁奉公，不谋私利，行为规范。（9）作风严谨，慎言守密，克已忍让，风格高尚。（10）钻研技术，精益求精，刻苦学习，开拓创新。

（六）廉洁诚信服务准则

1、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。

2、尊重患者的选择权、知情权和监督权。

3、坚持首诊负责制，对急、难、危、重患者优先就诊、交费、检查、取药，需住院者要协助护送到病房。

4、门诊医生按时出诊，简化就医程序，为患者提供方便。军人和持老年证的患者优先，残疾人和下岗职工（凭证）免收挂号费，按有关规定减免相关费用。

5、严格执行国家规定收费标准，实行“一日清单制”。

6、医疗服务中做到合理检查、合理施治、合理用药。

7、禁止收取开药、仪器、化验及其它医学检查等开单提成。

8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

9、谢绝患者及其亲属馈赠的“红包”、物品、宴请。当时难以谢绝的，必须及时向卫生院领导报告。

10、拒收医疗设备、器械、耗材、药品、试剂等生产、销售人员以各种名义、形式给予的回扣、不以职务之便获取不正当利益。

（七）奖惩制度

1、全体职工必须遵守院内各项规章制度，按时完成各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完成情况进行奖惩。

2、职工必须服从院领导的管理和分配的各项任务。

3、对因打架、赌博等行为触犯法律者，根据调处结果进行处惩，直至解除劳动合同。

4、在值班期间，因脱岗造成损失者，由值班人员负责赔偿，并按相关规定实行处理。

5、年终被上级部门评为先进科室、站及局先进个人的卫生院予以奖励，奖励措施按上级部门及卫生局奖励措施配套执行。

6、提出合理化建议，引进新技术、新项目，对卫生院带来较好的社会效益和经济效益，按实际利润给予一定比例的奖励。

7、见义勇为，维护集体和群众利益、举报收受红包、回扣、贪污等不法行为，按查实额度酌情给予奖励。

8、积极投稿，在各种新闻媒体上发表新闻稿件的，按卫生局奖励措施给予配套奖励。

9、发现其他先进的人和事，奖励措施由院办另行决定。

10、其他奖惩情况由院办考评小组裁定。

（八）一次性告知制

1、一次性告知制度是指办事人到本所办理或咨询有关事宜时，经办人员必须一次性告知其所要办理事项的依据、时限、程序、所需的全部材料以及不予办理理由的制度。

2、对办事人要求办理的事项，因手续、材料不齐全或不符合法定形式的，经办人应一次性告知其所需补充的手续和材料。

3、对办事人所办事项的相关手续、材料不清楚，法律法规和规范性文件规定不明确等特殊情况，经办人应及时帮助其咨询了解或请示报告，并将结果告知当事人，不能一推了之。

（九）失职追究制

1、效能责任追究的范围 全院干部、职工在工作中和处理内部事务时，有下列情形之一者，应当追究有关责任人的效能责任：

（1）、对符合法律法规及制度规定的事项及各级党委、政府的决定拖延不办的；

（2）、不认真抓落实，搞形式走过场，造成不良影响和后果的；（3）、对应公开的事项不公开或不及时、真实、全面公开，搞无效公开，造成不良影响和后果的；

（4）、对职责范围内的作风问题和效能问题失察失管的；（5）、对职责范围的办事事项敷衍塞责、推诿扯皮的；（6）、工作效率低下，未能在规定的时限内办理有关事项或作出明确答复、造成不良影响和后果的；

（7）、工作作风粗暴、服务态度生硬，刁难、打击、报复举报人，造成不良影响的；

（8）、不给好处不办事和利用管理和审批职权吃、拿、卡、要的；（9）、参加由工作上利害关系支付高消费娱乐活动的；（10）、责任心不强，未能按时限完成岗位工作任务的；（11）、对不属于本部门、单位职权范围或不宜由本部门、单位办理的事项，不说明、不请示、不移送，臵之不理，造成不良影响和后果的；

（12）、对重大或突发或项、灾情险情、安全责任事故不及时报告的；

（13）、工作时间内擅离岗位或因故请假不委托有关人员代行办理而贻误管理服务对象办事的；

（14）、对上级机关效能投诉中心转办的投诉件以及职责范围内的机关投诉不管理、不认真调查、故意拖延、隐瞒、不处理、不整改的；

（15）、不履行或不正确履行职责，给管理服务对象造成延误或造成损失的；

（16）、对涉及效能责任的问题在调查、处理中弄虚作假的；（17）、对来文、来电、来函，未按规定签收、登记、审核、提出拟办意见，无正当理由未按规定时限报送领导批示，造成不良影响和后果的；

（18）、办文办事过程中遇有涉及其他部门职权的事项，协商不能取得一致，又未报请上级裁决，久拖不决，造成不良影响和后果的；

（19）、不按规定使用公章，未严格执行文件管理规定，导致文 件、档案资料损毁或丢失的；

（20）、其它违反内部管理规定而贻误内部事务管理工作或造成经济浪费、形象上不良影响的；

（21）、班子成员、中层干部在分管工作上管理不到位，导致不良后果发生的。

2、效能责任追究的方式（1）、效能责任追究方式视情节分为：责成做出书面检查，诫勉教育，效能告诫。

（2）、对直接责任者，给予效能告诫处理；对负主要责任者应给予诫勉教育，经诫勉教育后仍未改正的，给予效能告诫处理；

（3）、干扰、阻碍、不配合对其效能责任问题进行调查的，对投诉人、检举人刁难、报复的，要从重处理。

（4）、如管理服务对象弄虚作假、不配合或出现意外、不可抗拒因素，致使工作人员无法做出正确判断和履行职责，造成不良后果发生的，不追究工作人员的效能责任。

（5）、凡被效能告诫一次的，当考核不能评为优秀档次；同一年内被效能告诫两次的定为基本称职；被告诫三次的定为不称职，并调整工作岗位；被调整工作岗位后，一年内再效能告诫的，应报卫生局，按照有关规定予以处罚。

（6）、实施效能责任追究，必须坚持实事求是，有错必究，惩处与责任相适应，教育与惩处相结合的原则。

（7）、效能责任追究，涉及法律、法规、规章和党政纪律另有规定的，从其规定，不能以本办法规定的效能责任追究方式代替法律、法规和党政纪律责任追究的处理。

四、临床管理制度

（一）急救与抢救工作制度

1、必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。

2、凡急诊，重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。

3、对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班、随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。属急、重、危症病人或者受本院技术力量限制不能救治的病人，要及时转诊以免延误病人救治。

4、及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时如有必要时要有医护人员带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。

5、护理部平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放臵固定位臵，每周检查不少于2次，并有登记；如需请及时补充更新，修理和消毒，以保证抢救需要。

6、如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

（二）门诊部工作制度

1、在院长领导下，负责做好门诊全部管理工作。

2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。

5、健全和落实好本部门各项规章制度。

6、建立本部门大事记。

7、严守工作岗位，每日检查开诊情况。

8、加强医德医风建设，搞好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。

（三）药品管理制度

1、进药必须列出计划报院长（或授权分管副院长）审批后方可采购，否则谁进追究谁责任。药品入库必须及时验收（需两人以上签名），及时把随货联和发票联装好后连同验收手续交会计入帐。支付药品费用必须经院长签字后方可汇出，不得以现金支付。

2、仓库药品必须做到先进先出，手续完整，经常对库存药品进行检查，及时发现过期失效、虫蛀、霉变等药品。

3、临近过期失效药品必须提前4个月通知院长，否则自行负责，发现虫蛀、霉变药品则药房人员承担60%经济责任。

4、未经院领导同意，不得随意在药房调换药品，否则按两倍以上价格罚当事人，是院外药品来调换的罚当事人双倍价钱。

5、药库药房包装品在药品未使用完前，不得提前擅自领取，否则按包装品实行估价双倍罚款，造成变质按第③条处理。

6、药品库存量原则上不得大于上年同季度药品耗量。

7、药品代批必须做好乡村医生购药登记，代批需写明进价、实价、总额数、批号、产地、失效期等，代批药款应及时收回，原则上不得跨季拖欠。

（四）药房工作制度

1、对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价，不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。

2、按照分工，负责药品的预算，保管，采购，登记，统计及处方的调配工作。

3、认真执行规章制度，严格管理毒，麻，限剧药，贵重药品。

4、调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方，用法，禁忌。四对：对药方，剂量，含量，用途）。

5、配方时应细心认真，不得修改处方。

6、不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。（院办批准除外）

7、药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。

8、及时检查药品质量，效期，加强药品管理。

（五）功能检查室工作制度

1、功能检查包括心电图，各种B型超声等检查。

2、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。

3、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完成任务。

4、及时准确报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决，并要建立健全各种资料登记存档工作。

5、各种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘，防污，定期对仪器保养维修，按时检测，保证运转灵敏正常。各 种仪器设备一律不得外借。

6、认真钻研业务，不断提高技术水平和服务质量。

7、保持室内安静，整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。

8、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。

（六）检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。

2、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本，随时做完随时发出报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。

4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原体微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。

6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验的质量。

7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

（七）检验科化验室消毒隔离制度

1、采耳血或指血要做到一人一针。

2、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染受害。

3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。

4、检验台及室内陈设物品，要经常用1：200的“84”消毒溶液拭布进行清擦。

5、化验室内每日紫外线照射灭菌一次，并进行登记。

（八）放射科工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技师共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。

5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

7、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检测。

（九）常规值班和交接班制度

1、坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。

2、卫生院实行轮流值班，值班人员不但负责病人的接诊工作，还要负责医院的安全和其他工作，谁值班谁负责。

3、值班人员如有急诊病人需要抢救时，须向院领导及时汇报，及时抢救，如不向院领导汇报私自处理造成后果的，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。

4、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。

5、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

6、每天晚8：00 10：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员，病房卫生及安全等全面检查一次。每天早晨值班医师须将病员病情及处理情况向责任医师报告，并须交待清楚危重病员情况和尚需要处理情况。

（十）护理工作制度

1、病房由责任护士负责管理，其他医生积极协助。

2、保持病房清洁卫生，舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫1次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻，关门轻，说话轻，操作轻。

3、新入院病人每天测体温，脉搏，呼吸四次，连续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次，一般病员每天早晨及下午测体温，脉搏，呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处臵或按医嘱执行。

4、护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。

5、严格执行三查七对制度（三查：备药中查，备药前查，备药后查；七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法）。

6、护士随时观察巡视病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。

7、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。

8、病人出院后，及时整理病房，撤走床单，被褥，通风换气，床铺，床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。

（十一）计生手术室工作制度

1、计生手术室工作人员必须更换专用工作服，帽子，口罩，鞋，方可进入，应严格执行无菌操作规程。

2、计生手术所必需的用品，药品和急救设备，要有专人保管，定期检查，补充和更换。

3、值班人员应热情接待育龄妇女，严密观察，并做好记录。

4、术后应在计生手术室观察1小时，无特殊情况送回病房。

5、计生手术室内不准家属及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，设专用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。

6、有传染病或有感染的育龄妇女，手术时应分别使用治疗床，并严格执行消毒隔离。

（十二）急诊抢救室工作制度

1、抢救车专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人的使用。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分诮及时补充，放回原处，以备再用。

4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品需注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。

6、每周需彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8、每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结。

（十三）门诊挂号收费处工作制度

1、收费处负责办理门诊病员的交费工作。挂号人员应认真填写首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊科别、就诊日期。

2、挂号收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。

3、工作人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排队等候时间。

4、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。

5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。

6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备，任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。

7、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费否则追查处理。

8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。

9、工作人员必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。

（十四）注射室工作制度

1、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。

2、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射证。

3、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时进行处臵并报告医师。

4、严格执行无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子。器械要定期消毒（无菌包月每周消毒一次），保持消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。

5、药品、器械要定点放臵，定期检查，用后及时补充，过期更换。

6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

7、室内每天消毒，要有记录。

（十五）注射室消毒隔离制度

1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐袋口罩。

2、注射时必须一人一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在消毒液中，消毒后送规定地点登记处理。

3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/cm2.4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气清新。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/cm2.5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所有物品器械单独处理。

6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

（十六）治疗室工作制度

1、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。各种医疗用具，使用后均应消毒。

2、治疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。

3、器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。损坏物品及时报告护士长登记，按规定赔偿或报损。严格交接班

制度，每月清点一次物品。

4、各种物品分类放臵，标签明显，字迹清楚。

5、毒、限、剧药品、贵重药品应加锁保管，严格交接班。

6、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。

7、无菌持物鉗浸泡每周更换二次，头皮针、静脉导管需一人一针一管。

8、用过的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地点集中处理。

9、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者，重新灭菌。

10、每月做细菌培养一次。（十七）治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放臵。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，并有登记，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个/m3.4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换消毒一次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送规定地点统一处理。

6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

7、用无菌物品时，必须用无菌持物鉗或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

8、特殊感染、乙肝HBsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。

（十八）换药室工作制度

1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内。

2、一切换药物品需保持无菌（固定辅料除外），每日更换一次，32 并注明灭菌日期。超过一周者，重新消毒。灭菌溶液（生理盐水盒呋喃西林等）超过三天，要更换。

3、器械浸泡液每周更换一次。

4、对清洁和污染伤口，要分先后，并在固定位臵处理。

5、特殊感染不得在换药室处理。

6、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次，每月做一次细菌培养。

7、无菌包应注明消毒日期，有效期为一周。（十九）住院部工作制度

1、住院处负责办理病人出、入院手续。

2、病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。

3、病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病人初填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡村、联系人的工作单位、住址以备联系。

4、按照规定收取病员住院预交金。

5、随时掌握病员住院费用情况，并及时通知病房催促欠款病员补交预付金。不补交者暂停记账（危重抢救病员除外）。

6、办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。

7、严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。

8、对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结。（二十）病房消毒隔离制度

1、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确认的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理对其作用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

3、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，33 用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋地，并每出入一次消毒一次。

4、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

5、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

6、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。

7、大小便器每用一次，消毒一次。（二十一）消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班应脱去工作服。

2、诊疗换药处臵工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3、器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

4、诊室、治疗室、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

5、已污染衣被，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清光消毒。

6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

7、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

8、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规程。隔离伤口用物立即消毒处理。

9、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

10、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

（二十二）院内感染管理制度

1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人

民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

8、拟定全院各科室控制感染管理计划并组织具体实施。

9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

（二十三）病房管理制度

1、科主任负责全科医疗，科研、教学、培训等各项工作，严格遵守院内各项规章制度。

2、科主任定期检查各部门的各项规章制度的执行情况，督促各项工作任务的按期完成，保证全科工作正常运转。

3、医护技人员要严格遵守医德规范，廉洁行医、文明行医、尊重病人、对病人一视同仁，态度和蔼，一切为病人服务。

4、全科人员应做到廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

5、严格遵守各级人员职责:(1)实行医师查房制度和分级护理管理制度，医、技、护人员严格履行岗位责任制。（2）坚持每周科主任查房制度，解决疑难病例，对疑难病例实行全科讨论制度。（3）主治医师每日查房1—2次，住院医师每日查房3次制度，认真书写病历，医师及时修改病历，及时发现病人病情变化，并及时向科主任汇报。

35（4）严格管理病历和各种记录本。（5）加强门诊工作，坚持副主任医师以上人员每周一次专家门诊，把好门诊诊治质量关，提高门诊诊治质量。（6）科主任不定期检查医师的病历书写质量及工作完成情况，科主任及护士长共同检查护士三级护理工作执行情况。

6、严格执行消毒隔离制度，清洁卫生制度、防止交叉感染。

7、认真填写传染病报告卡。

8、严格执行各项医疗护理收费标准，做到不乱收费，不漏收费。

9、各级医师积极参加急、重病人的抢救，在上级医师指导下认真及时作出诊断及治疗。作好疑难病例的讨论及抢救工作并做好记录。

10、住院医师（包括进修医师）必须对新入院病人及手术病人在24小时内完成病历及手术记录，急诊病人应立即完成，上级医师应及时修改并冠签。

11、严防差错，杜绝事故，凡发生不正常医疗事件应及时向科主任、护士长报告，并进行讨论。

（二十四）病案管理制度

1、日常管理

（1）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。（2）凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。（3）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

2、病案保管制度

（1）严格执行病案院内交接制度。（2）住院病案不外借。

（3）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（4）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（5）严守病案资料保密制度。

（6）住院病案资料原则上要永久保存。

3、病案供应制度

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。（2）提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

（3）非医教人员，不得查阅病案。

（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。

a、尸体解剖。b、核对标本。c、医疗纠纷（经院长批准后，可

提供复印材料）。

（二十五）卫生院双向转诊制度

1、本着对病人负责的精神和全心全意为病人服务的宗旨：卫生院的诊疗条件受限时，应及时向上级医院转诊，以利病人尽快得到妥善处理，早日恢复健康。

2、危急重病人的转诊必须谨慎，需先就地抢救的应先处理，待其病情较稳定后转院。转院时应安排医务人员护送，尽量确保转院途中的安全。

3、转院前应事先作必要的联系，以使接诊单位能及时做出妥善安排。

4、上级医院住院病人康复或好转出院时，病区医生应予填写双向服务卡，返回本院继续治疗。

5、双方转诊病人时要填写号转诊单，并告知病人转诊手续。

6、双方转诊指针 由本院转入上级医院

（1）有手术指针的危重病人；（2）法定甲、乙类传染病病人；

（3）因设备技术等条件限制，不能诊断治疗的病人。由上级医院转入本院

（1）老年慢性护理病人；

（2）经急性期治疗病情稳定，具有出院指征，需继续康复治疗的病人；

（3）其他需长期治疗的慢性病病人。

首诊负责制度等十四项制度

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师

对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师或根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特别护理】

1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。

2、护理要求：

（1）设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；（2）制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

（3）备齐急救药品和器材，以便随时急用。

（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

（5）了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。二、一级护理

1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

2、护理要求：

（1）每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

（3）按需准备抢救药品和器材。

（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理

1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

2、护理要求：

（1）每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

（2）生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

（3）生活上给予必要的协助。

（4）按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理

1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

2、护理要求：

（1）每日巡视患者两次，观察病情。（2）按护理常规护理。

（3）督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。（4）做好健康教育。

四、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历

摘要，做好发言准备。

四、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

五、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科

室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

六、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度、执行《手术分级管理及审批权限（试行）》。

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：

1、四级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

43（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理枋心制度—

六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

七、针炙理疗科

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、（心电图、脑电图、超声波等）、1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生（病区）交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应

将包急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病情告知和签字同意制度

一、医患双方享有平等法律地位，患者拥有知情权。为提高医疗服务质量，避免医疗纠纷，在医疗活动中，医务人员有将病情及其相关内容和知识向患者告知的责任和义务。即让患者明白：自己的病情；自己做何种检查项目；如何选择看病医生；可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项。让患者知道：看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；看病时应尊重医护人员诊治权；自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。

二、医务人员在履行告知责任和义务的同时，应注意执行《保护性医疗制度》，在特殊情况下（如患者精神极脆弱或身体情况极差时）应选择恰当的时机和方式暂缓或委婉告知并严格保护患者隐私，以免对其治疗和康复产生不良影响。

三、当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，医务人员应向其家属（或委托人）告知，视为患者个人独立自主决定能力的延伸。

四、在某些情况下，医务人员在履行告知责任和义务之后，还必须要求患者或其家属在相关文件上签字，以示确认。如《病危通知》、《死亡通知书》等。

五、患者在拥有知情权的同时，还拥有同意权。医务人员在实施具有医疗风险，有可能给患者造成意外创伤或损害的医疗措施之前，在明确告知的前提下，必须征得患者或其家属（或委托人）的同意并在有效医学文书上签字认可后方可执行。如手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等。

（一）临床常用的此类医学文书有：

1、手术同意书

（1）概念：在手术前，经管医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

（2）内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2、麻醉同意书

（1）概念：经管麻醉医师在医患双方共同签署《手术同意书》后，应与患者进行麻醉前谈话，告知实施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。

（2）内容：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、麻醉可能发生的危险和意外及并发症、所用药物的不良反应、患者签名、医师签名等。

3、输血治疗同意书

（1）概念：经管医师在给患者实行输血治疗时，应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。

（2）内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病、受血者和医师签名等。

4、特殊检查、特殊治疗同意书

（1）概念：在实施特殊检查、特殊治疗前，经管医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。

（2）内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

（二）所谓特殊检查，可能产生不良后果的检查和治疗。

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查治疗。

2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

六、对于上述各类医学签字同意书，原则上应由患者本人签署。如患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字；无近亲属者，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由患者所住科室科主任签字并上报医务科备案。如因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

七、在患者知情同意的前提下，纯粹技术性的决定一般应以医务人员的意见为主，但涉及个人生活方式和观念方面的问题应尊重患者的意愿。

八、负责病情告知和签字同意的医务人员必须是患者的经管医生及手术、麻醉、检查、治疗或操作的具体实施者。告知时在执行、，保密性医疗制度》的基础上，务必做到清楚明白、详实准确，使患者及其家属能够充分理解后予以认可。

十四、医疗技术准入管理制度 根据医院管理的要求，为了从根本上杜绝因医疗技术不规范而引起的医疗纠纷或医疗事故，最大限度地保障人民群众的医疗安全，特制定医疗技术准入制度。

1、外科、骨外科、妇产科和五官科新开展的手术项目，不论手术的大小或是医疗技术含量的高低，都要向医务科提出项目开展的书面申请，并详细说明此项业务的技术含量、需要的技术支持，目前我院所具备的技术力量，当下患者的手术指症和可能存在的风险情况。并要在此类手术的术前均开展讨论，必要时可请其他科室医生进行会诊或参与。医务科在全面了解具体情况后报院办，经院办讨论决定后方可实施。手术项目不属于我院新开展的，但患者的病情较特殊或是体质特殊或存在可能引发医疗纠纷的，也要求按以上制度执行。

2、各科新开展的非手术治疗或是检查项目，在具体实行前也要向医务科提出申请。医务科向科室负责人、具体经办人进行了解，然后向分管业务的副院长汇报，然后予以答复。涉及到新开展的项目较为复杂者，必须提请院办进行研究、讨论和决定。

3、各科遇到急诊手术或根据病情需要及时处臵的患者，如为我院从未开展的治疗项目或是手术项目者，由接诊医生报科主任，是否及时处理或是转院由科主任决定，然后报医务科或是分管业务的副院长，必要时报院长。

五、公共卫生管理制度

（一）、疾病预防控制工作制度

《卫生院内部控制工作方案》 第6篇

一、内控体系建设工作总体目标

根据财政部《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》、财政部《关于全面推进行政事业单位内部控制规范实施的指导意见》等文件的要求，进一步提高内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控建设，以防范风险和提高效率为重点，以分析单位内部控制缺陷、补充修订管理制度、职责分工和业务流程为手段，建立涵盖本单位的决策层、执行层、业务层等各个层级的全员、全过程内控体系。从而有效保证我院运行管理合法合规，资产安全，财务报告及相关信息真实完整，提高运行效率和效果，促进实现我院健康可持续发展。

我院内部控制体系建设的总体目标是：按照内部建设工作的整体部署，于2017

年年底前完成内部控制的建设和实施工作，力争到2018年底，遵照《行政事业单位内部控制规范》（试行）要求，在全院范围内建立统一、规范、完善的内部控制体系，使之有效运行。

二、内部控制体系建设原则及要素

内部控制体系建设的主要任务是：建立覆盖我院各项运行管理活动的内部控制体系，制定评价标准，监督检查并促进内部控制制度有效执行，实现内部控制与全面风险管理有机结合，提高基础管理水平和风险防控能力。此次内控建设具体包括预算收支管理、资产管理，财务报告等在内的我院运营管理等方面。

按照《行政事业单位内部控制规范》（试行）要求，梳理修订、健全单位现有的各项规章制度，细化、完善各项运行管理工作流程，建立适应本院运行管理实际需要的内部控制制度体系。

1、建立内控体系的必要性：完善的内部控制制度体系是约束、规范我院管理行为的准则，是减少风险、风险防控的基本保证，可以保障运行管理合法合规、资产安全及提高运行效率相关信息真实完整、提高运行效率和管理水平，促进我院发展战略和目标的实现。

2、建立与实施内部控制遵循下列基本原则

（1）全面性原则。内部控制应当贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖我院的各种业务和事项。

（2）重要性原则。内部控制应当在全面风险管理控制的基础上，关注重点领域和高风险领域。

（3）制衡原则。内部控制应当在我院治理结构、机构设置及责权分配、业务流程等方面相互制约、相互监督、同时兼顾运营效率。

（4）适应性原则。内部控制制度应当与运行规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，根据业务发展和管理需要持续改进内部控制制度，并随着情况的变化及时加以调整，建立动态调整机制，防止制度缺失和流程缺陷。

（5）成本效益原则。内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制

3、建立与实施有效的内部控制涵盖如下五要素：

（1）内环境。内部环境是实施内部控制的基础，主要包括治理结构、机构设置及权责分配、人力资源政策、企业文化等。

（2）风险评估。风险评估是我院及时识别、系统分析运行活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。

（3）控制活动。控制活动是我院根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受之内。

（4）信息与沟通。即及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在我院内部、我院与外部之间进行有效沟通。

（5）监督。内部监督是对内部控制体系建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷时应当及时加以改进。

4、以价格管理为主线，以风险管理为导向，全面梳理和优化各项工作，明确关键领域和控制点，制定修订完善制度流程，制作内部控制制度汇编，建立形成内部控制制度体系的控制措施，将风险控制在可承受度之内。

5、按照管理制度化、制度流程化、流程信息化的要求，推进内部控制信息化建设，各业务流程嵌入信息系统，实现控制措施在线运行。

三、建立内部控制组织体系

为确保我院内控建设工作顺利推进，保证内控机制有效运行，我院将建立内部控制组织体系，通过建立健全内部控制的组织体系，使我院管理层能及时主持本单位内部控制工作方案的制定、修改、审批工作，全体员工能共同参与内部控制，共担内部控制责任，各层级各岗位明确内部控制职责。

内部控制的组织结构由四个层面，分别是制定及修改、审批、执行、监督。制定及修改层面包括：院务委员会内部控制领导小组。审批层面：院务委员会、执行小组。执行层面包括我院内部各职能部门和业务部门。监督层面是单位办公室。

（一）院务委员会

最高决策机构，负责内部控制的建立健全和有效实施，审议内控评估报告，审议内控与风险管理的重大策略，重大风险及内控缺陷的解决方案，审议内部控制领导小组设置及其职责方案，审批内控最终工作成果，有关内控及风险管理的其他事项。

（二）内部控制领导小组职责

我院设立内部控制领导小组，内部控制领导小组组长由我院院长担任，是我院内控体系建设的第一责任人。内部控制领导小组对内控工作实施全面领导、决策、部署和指挥。

（三）内审部门职责

作为内部审计职能部门，监督人员要对内控建设实施情况进行日常监督和专项检查，配合内控执行小组对本院内控建设工作进行评估。

（四）各职能部门及业务部门

为内控工作小组开展工作提供支持和协助，组织本部门或单位设计内控工作所需资源，协调本部门或单位内控工作开展的各项重要事宜。

各职能部门及业务部门应有专人兼职负责本部门的内控管理工作，即内控管理员。内控管理员职责包括：

1、联系本单位内控建设执行办公窒相关人员，提供工作所需要的各项资料。

2、协助组织描述本单位的主要业务流程、关键控制点及重要的控制措施，协助内控问题记录，提出整改建议或方法等。

3、协助本单位内控缺陷的整改，及时反馈缺陷整改情况以及内部控制的主要情况等。

4、编制本部门内控报告。

5、组织安排与内控管理相关的其他工作。

四、内控体系建设工作步骤

内控建设工作涉及我院运营管理的全过程，包括各个层面各类业务、各项制度流程涉及面广，内容庞杂，计划于2017年底完成内部控制体系构建工作。

实施步骤

内控体系建设工作2017

年11月启动，具体步骤如下：

（1）前期准备（2017.11-2017.12）

成立我院内控工作小组，召开启动会议，做好动员工作

（2）现状分析阶段（2018.1-2018.2）

通过访谈、会议研讨和审阅主要内控文档等方式，针对现有内部控制工作中关键内控点与实际工作情况进行分析，了解内控要素现状，编制内控测评报告。

（3）制定实施内控方案阶段（2018.3-2018.4）

在对内控现状评价分析的基础上，制定切实可行的内部控制实施方案并交领导小组审阅。

（4）内控实施阶段（2018.5-2018.6）

各部门根据内控实施方案开展本部门的内控工作，并对实施阶段内部控制体系建设工作进行回顾总结，重点围绕健全内控体系建设、管理提升、风险防控和运行管理成效等方面总结经验做法，形成科室内部控制自查报告及我院内控有效性评估报告。

***卫生院

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END