城镇居民及职工医疗保险告知书

2024-08-15

城镇居民及职工医疗保险告知书（精选12篇）

城镇居民及职工医疗保险告知书第1篇

城镇职工医疗保险

门诊就医患者购药等注意事项告知书

根据《现西安市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付特殊疾病门诊费用管理规定》、《关于门诊特殊疾病医疗费报销医疗补助等事宜的通知》等文件精神，持有《西安市职工特殊疾病门诊医疗证》的特殊疾病患者来我院门诊就医时，应注意以下事项：

一、就医购药

来我院就医、购药的医保患者，请出示《西安市职工医保本》和医保卡，以便医生开具处方时使用。

二、用药

医师用药必须符合医保门诊用药范围。用药的品种、剂量、金额必须符合医保用药规定。即一般疾病3天量；慢性病7天量；特殊疾病2周量；每方药品不超过5种；中药5贴。

医务科

2013-8-19

城镇居民及职工医疗保险告知书第2篇

您们好！为了进一步落实卫生部《基本卫生服务规范》，尽快落实城镇居民65岁及以上老年人免费健康体检工作，县卫生局决定由我院承担县城区居民65岁及以上老年人（1949年12月31日以前出生）免费健康检查工作。我院已于2014年前半年开始实施此项工作，现已体检900余人，筛查出高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等慢性病320人，并得到了及时早期干预及治疗，充分体现了党和政府对老年人的关心和爱护。上半年由于城区部分居民对我院免费健康体检工作还不知晓，还有部分居民外出、走亲戚、旅游等，致使有一部分居民没有按时参加体检，因此，医院决定从2014年8月份开始至9月底，对没有参加体检的65岁及以上城区老年人进行健康体检，望广大老年朋友前来体检并相互转告。

泾阳县中医医院在此提示您：

1、体检对象：县城区65岁及以上（1949年12月31日以前出生）常住居民（城镇户口，含在当地居住半年以上者）均可自愿参加免费健康检查一次。

2、体检地点：泾阳县中医医院体检站

3、体检内容：

（1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（2）辅助检查：血常规、尿常规、血脂、肝功、空腹血糖、胸部透视、心电图、腹部B超。

4、注意事项：

（1）务必携带本人户口本及身份证，体检当日请空腹，需要服用药物的老年人请备好自己平时服用的药物。

（2）对高龄、体弱多病、行动不便的老年人，请由家属陪同前来进行体检。

泾阳县中医医院全体干部职工祝您：身体健康！生活愉快！咨询电话：

城镇居民及职工医疗保险告知书第3篇

1 实现医疗保险一体化建设的必要性和可行性

1.1 实现医疗保险一体化建设的必要性

1.1.1 加强医疗保险一体化建设是实现社会公平的奠基石

随着我国社会经济结构的转变，城乡一体化建设的发展与完善,以及户籍制度的改革，农村和城镇的差异逐步缩小，二元经济结构基本消除，已经进入了“以工促农、以城带乡”的发展阶段，是破除城乡二元结构、形成城乡经济一体化发展新格局的重要战略机遇期。医疗保障制度也应该顺应的社会经济发展趋势做出相应的改革与调整。

建国以后，根据社会经济发展状况，我国分别制定了三种医疗保障制度，用于保障城乡居民的人身健康，它们分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。其城镇职工医疗保险制度诞生的时间最早，可追溯到20世纪50年代初，是国家为了保障工厂职工的劳动权益而制定的，后来国家根据具体情况，对保障的人群范围、保障内容、形式又进行了多次修改。目前实施的城镇职工医疗保险制度是以1998年《国务院关于城镇职工基本医疗保险制度的指导意见》为依据的。2003年国家启动了新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)，解决了农村人口“因病致贫，因病返贫”的现实问题，在一定程度土解除了农民的后顾之忧。2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点[2]。

从目前实施效果看，三种基本医疗保障制度已经覆盖了城乡居民，这是我国社会保障制度的一大进步。但是，由于三种医疗保障制度在筹资方式、报销比例、管理服务等方面存在很大差异，使医疗保险制度在保障社会公平方面受到了很大质疑。因此，构建一种能够打破身份和城乡限制，体现社会公平的普惠性质的医疗保险制度的呼声越来越强烈。2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中明确指出：“鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”,同时还要求深化改革，完善多层次医疗保障体系，搞好各项制度的衔接。基本医疗保险涉及每一个人的切身利益，是一根敏感的“社会神经”,牵动千家万户，同时也是统筹城乡改革的重点领域和关键环节。打破城乡二元格局，建立起真正意义上的城乡一体的医疗保险体系，不仅是贯彻落实十七届三中全会关于统筹城乡发展的战略方针，实现统筹城乡发展目标任务的重要举措，还是实现社会和谐与稳定的重要保障。因为在看病就医方面，城乡居民中经常出现一人得病全家绝望的现象，这些不和谐因素影响了社会稳定，也影响了党和政府的威信。因此，让城乡居民不管身份如何，不管大病小病,能得到一定比例的医疗费用补偿十分必要。

1.1.2 实现医疗保险一体化建设是提高政府管理绩效的重要举措

从目前我国三种基本医疗保险制度的运行机制上看，存在着多重管理、政出多头的现象。城镇职工和城镇居民医疗保险归省人力资源和社会保障厅管理，新型农村合作医疗保险归卫生厅管理，与此相对应，各市、县管理机构也分设两套管理队伍，造成了机构重复设置以及人员的浪费。由于两个管理机构的保险规定不一致，给基层卫生机构、卫生人员带来很大不便，需要配备两套甚至更多的人员、使用两种管理软件进行管理，人为地增加了管理成本，这些费用将被间接地转移到被保险者身上。因此，构建城乡一体化医疗保险体系是政府实现科学管理，提高管理绩效的重要举措。

1.2 实现医疗保险一体化建浅的可行性

1.2.1 辽宁省具有推行医疗保险一体化的能力

1.2.1. 1 财政能力

2010年辽宁省GDP总值为1.8万亿元，在全国排在第七位。城镇居民人均可支配收入为17 713元，农村居民人均纯收入为6 908元[3],经济的快速发展，为推行城乡医疗保险一体化提供了经济保障。

1.2.1. 2 医疗能力

2010年，全省有各类医疗卫生机构13 509个，其中，医院、卫生院1 854个，拥有病床20.4万张，卫生技术人员28.5万人[3]。丰富的医疗卫生资源，先进的医疗技术为实现城乡医保统筹提供了技术支撑。

1.2.2 辽宁省具备推行医疗保险一体化的基础

1.2.2. 1 思想基础

省政府有关部门和社会各界普遍认识到在城乡医疗保险体系建设中,制度分设、管理分割、资源分散造成了诸多弊端和负面影响，认为统筹城乡医疗保险资源是大势所趋，是历史的必然。

1.2.2. 2 制度基础

新型农村合作医疗经过近几年的快速发展，特别是政府投入力度不断加大，筹资机制、运行机制，保障方式到经办管理，都与城镇居民医疗保险有了相同的制度基础。

1.2.2.3有外地地工作经验可借鉴

几年来，我国不少地方已经开展了城乡基本医疗保险制度一体化的实践和探索，如江苏、四川、湖北等地都在整合医保资源、推进医保管理从“多元化”走向“一体化”探索，并取得了良好的效果，积累了一定的经验。

1.2.2.4管理基础

经过多年的努力，辽宁省各市已经建立起来了一套比较完整的医疗保险管理经办服务体系，对现有的经办队伍和信息系统进行适当的整合和扩容，就完全可以承担城乡医疗保险一体化之后的经办服务管理[5]。

2 医疗保险现状

改革开放以来，辽宁省医疗保险制度建设有了较大的发展，城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗及城镇居民医疗保险等实施后，初步建立了基本医疗保险供需双方的分担机制。根据第六次全国人口普查的结果，辽宁省人口总数为毡4 374.6万人，其中居住在城镇的人口为2 716.79万人，占62.10%;居住在农村的人口为1 657.84万人，占37.90%[6]。截至2010年底，全省参加各类医疗保险的人数为4 009.2万人，占总人口的91.64%。其中，城镇医疗保险l 408.7万人,占35.14%;城镇居民医疗保险647.5乃久，占16.15%;新型农村合作医疗1 953万人，占48.71%[3]。

从宏观层面上看，辽宁省覆盖城乡居民的医疗保险格局已经形成，基本满足了人们的基本医疗需求。但三大医疗保险制度相互独立运行，缺乏整体规划和统筹协调思考，在筹资水平、账户模式、统筹层次、管理体制、门诊保障、待遇水平等方面仍存在较大差异。随着三大医疗保险制度分设、基金分立、体制分割并存局面产生的各种弊端日渐暴露。

3 现行的医疗保险制度存在的问题

3.1 政策不协调、不统一

目前的医疗保障制度，是以参保人员身份为界定的“块状化”的制度模式。在实际运行过程中，医疗保险制度覆盖面存在重叠现象，造成了财政补贴的重复与浪费。如:2010年辽宁省农村人口为1 657.84万人，而统计的参合人数为1 953万人，参合人数比实际农村人口多295.16万人。这是由于部分人员在城镇居民医疗保险和新农合制度间交叉和重复参保造成的。

3.2 管理机构不一致，导致政出多头，造成管理成本增加

由于城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合分别隶属于省人力资源和社会保障厅和卫生厅管理，造成了省、市、县三级也分别有两套管理机构和管理队伍从事医疗保险服务，而且这两个管理部门执行不同的政策，给基层医疗单位和人民群众造成了很大麻烦。另外，由于多套制度间的筹资、待遇支付存在差异，导致管理机构和服务机构工作人员工作量大幅度上升，给管理和服务带来的较大难度，工作效率得不到效提升。

3.3 筹资标准和报销比例不一致，影响了社会公平

乡不同居民享受不同医疗待遇的矛盾，如:2009年全省城镇职工医疗保险，覆盖了全省90%以上的党政群机关、企事业单位，虽然各地筹资标准不一，但大多数在工资总额的9%左右，其中个人缴费2%，用人单位缴费7%左右。参保职工在规定范围内的住院费用报销比例平均达到了75%。城镇居民的筹资标准为成年人每人每年300元左右，其中个人缴费180元左右，未成年人每人每年80元左右,其中个人缴费40元左右：参保人员看病的报销比例平均为55%。新农合的筹资标准为150元(农民个人缴费20元，各级政府补贴130元)，全省农民实际住院补偿比例人均达到了42.6%其中乡级卫生院看病报销比例为55.8%'县级医院报销比例为47.3%,转入市、省级医院的报销比例为32.3%,年最高补偿封顶线为3万元。[4]

这种以“身份”定标准的整齐划一的医疗保险管理模式也未能满足各类群体的多样化的医疗保障需求，更为重要的是人为地造成了不公平的社会现象。一些地区农村经济发展较好，部分农民有能力也有愿望享受与城镇居民同等的统筹层次的医疗服务待遇，但限于户籍身份限制，只能参加新型农村合作医疗保险，则无法实现他们愿望，迫使大量应收基金流入商业补充医疗保险，不仅使基本医疗保险基金保值增值困难，也影响了医疗保险公平性原则。

3.4 医疗保险和新农合缺乏统一的管理技术平台

目前，辽宁省尚未建立统一的新农合保险计算机管理系统，参保登记和收费工作主要依托乡、镇及村委会组织实施，参合农民就医后，由医院或区(县)卫行生局的工作人员手工进行费用结算。再者，有些药物是医保报销用药，有些药物是农保报销的药物，医生容易弄混，结算部门会让患者往返几次才能交上钱、买上药，最后能报销，稍有疏忽，就会让患者的利益受损。由于报销药物目录和技术平台的不统一，也容易让一些不安分守己的医院钻政策的空子，套耳又医保或者新农合资金，给监管部门增加了难度。

3.5 跨地区就医问题依然没有解决，给群众看病带来不便

由于工资水平、报销方案等方面的差异，各地的医疗保险几乎全部以县为统筹单位，医疗保险管理尚未实现联网，所以参保人员异地就医需求得不到及时满足。辽宁省在大多数地区，医疗保险卡只能在参保区域内使用，基本上都是局限在本市区范围内，异地居住人员不能在所居住城市享受使用医疗保险卡购药和门诊治疗。

4 实施医疗保险一体化建设的建议

4.1 建立城乡一体化的医疗保障制度，为全省人民构筑一个安全高效的“医疗保障网”

社会基本医疗保险是政府举办的一种福利性、普惠型医疗保障制度，它是全体公民享受社会发展与改革成果的一种体现，建立和谐社会应该让每个公民都成为该制度的受益者，而且要做到公正、公平。目前基于城乡二元化户籍制度导致的城乡居民医疗保险的双轨制显然不合理，没有让城乡居民享受到公平的医保制度和相同的财政补助。因此，应该从制度上进行整合，打破以参保人员身份界定的模式，根据个人的意愿和缴费水平，设置4～5个层次的保险层级，提供多样化的医疗保障产品，达到“买得起、可选择、能转换、能衔接、不间断”的目标，实现各项医疗保险政策制度的无缝对接和医疗保险关系的自由转换。

4.2成立辽宁省社会医疗保险管理中心

由劳动和社会保障部门主管。主要职能:综合管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民大额医疗救助以及其他社会保险。统一筹资、统一标准，统一管理，最大程度地减少制度间的摩擦与内耗，降低管理成本，增大基金规模，增强基金统筹互济和抗风险的能力，让辽宁省所有社会参保居民都能享受到相应的居民医疗保障待遇，确保城乡居民间的公平性。

4.3 在全省范围内构建统一的医疗保险服务网路平台

研制统一自的医保信息处理软件，解决居民异地就医问题。完善医疗保险服务体系，给城乡居民提供人性化、便捷的医疗保障服务[6]。

4.4提高医疗保险的统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力

目前，医疗保险基金多数是实行县级统筹，抗风险能力比较差，建议将医疗保险基金实行市级统筹，这样即可以提高医疗保险基金抗风险能力，又可以提高医疗保险的信誉，有利于参保人员的自由流动。

参考文献

[1]关于贯彻落实十七届三中全会精神,加快推进我市城乡医疗保险一体化建设的提案,www.panzhihua.gov.cn.2009:10-26.

[2J赵曼,医改三十年回顾,财经政法咨询,2009(2):3-5.

[3]中国发展门户网,2010年辽宁省国民经济和社会发展公报,http://cn.chinagate.cn/reports/2011-04/21/content_22408144.htm.

[4]曹阳、李涛等,2009年辽宁省社会科学规划基金项目研究报告(L09DSH035)

[5]辽宁省2010年第六次全国人口普查主要数据公报,辽宁日报,2011年5月13日.

城镇居民及职工医疗保险告知书第4篇

【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02

我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。

一、城镇居民基本医疗保险问题分析

1. 保险对象界定不明确

根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。

2. 保险制度的覆盖面低

自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]

3. 参保可持续性较差

我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。

4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施

城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。

二、完善城镇居民基本医保的主要措施

1. 明确界定城镇居民基本医保对象

需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。

2. 把自愿参保改为强制参保

在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。

3. 提高政府补助标准

在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。

4. 完善三种医保制度的整合与衔接

当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。

总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。

参考文献：

[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)

[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)

城镇居民及职工医疗保险告知书第5篇

兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊

审批标准及诊疗范围

一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。

2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。

（二）门诊治疗指征

经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、7

3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。

三、慢性肾衰竭透析治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近三个月与所申报病种相符合的住院病历及出院之后的门诊透析记录并加盖医院公章；待遇期满续办者提供近一个月的门诊透析记录单及肾功能检查单，并加盖医院公章；

2.临床表现：少尿、无尿；容量负荷增加导致的左心衰、急性肺水肿等；难以控制的高血压；难以纠正的酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病，临床有明显尿毒症中毒症状。

3.血常规、尿常规、生化全项、肌酐清除率报告单、甲状旁腺素及影像学诊断资料；

4.定点医院肾病科主治医师以上（含主治医师）开具的需长期门诊透析计划的证明；

5.近期的门诊透析记录单，并加盖医院公章；

6.自行腹膜透析患者须提供定点医院出具的长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单，并加盖医院公章。

（二）门诊透析治疗的指征

实验室检查符合下列标准：患者属慢性肾脏病5期（肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707umol/L）者；

（三）门诊诊疗范围

1.透析治疗：血液透析费用（血透费、血透监测费、透析液、9

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年市医保经办机构认定医院的体检资料（除合并脑血管病变急性期或急性心肌梗塞者）；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.相关的辅助检查资料：血糖及糖化血红蛋白检查报告单、并发症的相关资料（包括影像学资料、生化全项、尿肾功、24小时尿蛋白定量、24小时动态血压、眼底照相、震动感觉阈值等）；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.达到国内现行的糖尿病诊断标准；

2.至少合并下列一项慢性并发症：

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③糖尿病肾病：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或血肌酐＞133umol/L；并有视网膜病变Ⅱ度以上；排除其他原因导致的肾病。

④周围神经病变重度以上（VPT>25V）；

①冠心病：冠脉造影提示管腔狭窄（≥50%）和斑块，或心电图提示有心肌梗塞者；

②缺血性或出血性脑血管疾病：头颅CT提示脑出血、脑梗塞者；

③高血压肾损害：尿白蛋白排泄率＞200ug/min、尿白蛋白排泄量＞300mg/24小时或有血肌酐＞133umol/L；排除其他原因导致的肾病。

④眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。⑤颈动脉多发性斑块；

⑥心脏彩超提示左心室肥厚。

（三）门诊诊疗范围 1.降压药物治疗；

2.并发症治疗的相关药物。

七、类风湿性关节炎（活动期）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近三个月的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等；

3.辅助检查资料：血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体；

4.关节影像学资料（X线片或关节B超）；

1.乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者被乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥10³），ALT,AST,GGT, TB提示有肝损伤的证据；

2.丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）；

3.肝硬化失代偿期：①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；②B超显示肝硬化存在，腹水存在；③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；④门静脉高压，食道、胃底静脉曲张，低蛋白血症等体征。

（三）门诊诊疗范围 1.抗病毒药物及保肝药；

2.肝硬化及并发症治疗的相关药物； 3.治疗期间的相关检查；

4.特别说明：聚乙二醇干扰素仅限于丙型肝炎，每周一支，共48支。确需使用聚乙二醇干扰素治疗的参保患者由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医保办签署意见并盖章后到市医保经办机构由专家组审批，住院期间每次最多审批2支，门诊治疗每次审批不超过12支，终身只审批48支。

九、血友病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往

嗜碱细胞相对增多，明确提示再生障碍性贫血。

（三）门诊诊疗范围

1.再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染治疗； 2.治疗期间及治疗后的相关检查。

十一、肝豆状核变性

（一）申报资料

1.初次申办者须提供近半年内与所申报病种相符合的完整住院病历，待遇期满续办者如无近半年的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的住院病历，并提供近期的购药处方、发票、清单及门诊病历，并加盖医院公章。

2.相关的检查资料：铜代谢相关的生化检查，血常规、尿常规、肝功、肾功、肝脏B超、脑影像学检查等；

3.三级以上定点医院神经内科副主任医师以上（含副主任医师）出具的诊疗计划。

（二）门诊治疗指征

三级以上医院确诊为肝豆状核变性，需长期在门诊治疗的。

（三）门诊诊疗范围

1.驱铜及阻止铜吸收的药物治疗； 2.对症治疗的药物治疗。

十二、癫痫

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人近半年内的住院病历，续办者

划（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）门诊治疗指征

符合精神分裂症诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的。

（三）门诊诊疗范围 1.抗精神病的相关药物；

2.针对抗精神病药副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十四、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期（发病半年以后）

（一）申报资料

1.初次申办者须提供患者本人初次发病及申办前一月内的与所申请病种相符合的住院病历，待遇期满续办者须提供近三个月内的住院病历（包括头部CT或MRI）。

2.相关的临床资料，包括病史、症状、体征等； 3.辅助检查资料：头部CT或 MRI；

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.有急性脑血管病史，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

4.定点医院相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

符合临床标准、1项（及以上）放射学标准和相关实验室检查标准者。（1）临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级以上或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（3）实验室检查标准： HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。

（三）门诊诊疗范围

1.药物治疗及药物不良反应的对症治疗； 2.疼痛的对症治疗；

3.治疗期间及治疗期后的相关检查。

十六、重症帕金森氏病

（一）申报资料

1.初次申办者须提供半年内与所申报病种相符合的住院病

1.符合心境障碍诊断标准，经住院或门诊系统治疗后仍需长期维持治疗的，可申请特殊疾病门诊；

2.器质性精神障碍及焦虑障碍不在此范围。

（三）门诊诊疗范围

1.抗躁狂或抗抑郁药物治疗； 2.针对药物副作用的治疗； 3.治疗期间的相关检查。

十八、冠心病介入治疗术后

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者必须提供包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料；

3.冠脉造影、支架、冠脉搭桥术（OPCAB）的影像学资料； 4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗； 5.仅有影像学资料者，必须有定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）签字意见。

（二）门诊治疗指征

近期行支架植入或冠脉旁路移植术，须长期门诊治疗者。

（三）门诊诊疗范围

抗血小板聚集药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。

十九、慢性心力衰竭（除外肺心病所致）

3.治疗疗期间的相关检查。

二十、心脏瓣膜置换抗凝治疗

（一）申报资料

1.初次申办者须提供包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因（病历丢失且手术时间在15年之前的、手术在省外医院做的）无住院病历者，须提供近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章；

2.有关临床辅助检查及治疗经过资料；

3.有提示瓣膜置换的影像学资料；

4.定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

心脏瓣膜置换术后需要长期口服抗凝药的（特指机械瓣膜置换术后，生物瓣膜置换术不在此范围）。

（三）门诊诊疗范围

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的治疗； 2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗； 3.治疗期间及治疗后的相关检查。二

十一、慢性肺源性心脏病

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的

体检资料；

2.临床资料，病史、症状、体征等； 3.血常规、心电图、影像学资料；

4.肺功能检查和/或气道反应性测定、动脉血气分析、支气管舒张试验；

5.定点医院呼吸科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）门诊治疗指征

1.近期症状、体征及X线、实验室检查显示哮喘症状反复或加重；

2.近期肺功能检查显示肺通气功能较前明显减退，气道反应性测定结果较前明显异常（必需的标准）；

3.支气管舒张实验试验阳性（必需的标准）。

（三）门诊诊疗范围

1.各种平喘药物（包括气道吸入剂）、控制呼吸道感染的药物；

2.治疗期间相关的检查。

二十三、重型系统性红斑狼疮（SLE）

（一）申报资料

1.初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或市医保经办机构认定医院的体检资料；

诊断证明书》、确诊化验单，到各县（区）医保经办机构办理特殊疾病门诊。在无特殊原因的情况下医保经办机构须立即办理。

（二）诊疗范围

包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

城镇居民及职工医疗保险告知书第6篇

发布日期：2012-01-06 作者：

根据《市政府关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政规﹝2011﹞12号）要求，为了加强门诊刷卡管理，门诊统筹、门诊特定项目就医实行选择定点单位管理（住院不受限制）。现就有关事宜告知如下：

一、选择定点单位的要求

2012年1月1日起，门诊统筹、门诊特定项目就医实行选择定点单位管理。参保人员选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医院门诊就医以及1家定点零售药店购药。

享受门诊特定项目的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医。

定点单位一经选定，在一个统筹内不予变更。4月1日起，未按规定选择定点单位的，发生的费用不累计门诊起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。

二、选择定点单位途径 1、2012年3月31日前已参保人员可通过互联网、参保单位、户籍所在地社区劳动保障服务站等进行定点单位的选择，也可到就近的定点医疗机构和药店通过互联网进行选择。

城镇居民及职工医疗保险告知书第7篇

通常情况下，新职员入职后公司都会办理五险一金，其中就包括职工医疗保险。许多人会有这样一个疑问，公司交的医疗保险和居委会交的医疗保险一样吗?如果不一样，是不是用法也不同?

一般来说，公司为员工参加的医疗保险是职工医疗保险，而在居委会办理的则是城镇居民医疗保险。两者虽然都属于医疗保险的范畴，但是参保对象不同、缴费金额计算、待遇等也有差异。

职工医疗保险存在医保卡，卡上余额供参保人门诊治疗之用，其余额是累积的，当年度余额自动滚存至次年度继续使用。在出现住院情况时，可以根据当地有关规定(比例、起付线等)报销。

大部分地方的城镇居民医疗保险目前暂不包含门诊治疗保险，但都包含了住院报销的，其报销比例略低于职工医疗保险。

职工医疗保险按月缴费，参保人根据自己缴费基数的2%缴纳个人应缴费金额(公司每月代扣代缴)，城镇居民医疗保险年缴费200元左右，一次性缴纳。前者缴费金额远高于后者，但是其个人缴费部分全部进入了个人医保卡作为门诊之用，同时其公司缴费部分也会有一部分进入个人医保卡的。

职工医疗保险和城镇居民医疗保险各有差异。当然，如果你在异地工作，办理职工医疗保险很大程度上能填补目前无法使用城镇居民医疗保险的遗憾。

城镇居民及职工医疗保险告知书第8篇

一、目前工作中存在的问题

(一) 实际缴费率不高, 居民续保意识不强。

城镇居民实际缴费人数仅有80%, 与申报登记人数尚有较大差距。造成这一情况的原因主要有有以下几点:一是普通居民对参保和续保的重要性缺乏必要的认识, 续保缴费的意识不强, 续保不够主动, 甚至存在“有病续保、无病不保”的现象, 导致了续保率不够理想。二是宣传工作还不够深入, 部分社区经办人员宣传参保的积极性、主动性不够, 深入到居民家中讲政策的时候不多, 很多还是在被动等着居民上门来参保缴费。

(二) 学生参保未能实现全员参保, 参保率亟待提高。

目前我市学生参保现状还不太理想, 县城学生中仅有80%的在校学生参加了城镇居民基本医疗保险中, 没有达到省政府要求的在校学生全员参保的要求。这里面既有乡镇学校因为新农合挤占参保资源的客观原因, 但是也有部分学校对参保工作重视不够, 组织不力, 在学生申报登记、费用缴纳上没有充分发挥学校的主导作用。

(三) 社区平台建设有待进一步加强。

社区经办平台虽然已经初步建立, 但经办和服务效率仍然有待进一步加强。主要是部分社区工作人员存在责任意识不够强、业务技能不熟练, 办理业务不够认真负责, 服务不热情的现象, 在一定程度上影响了也居民参保的主动性和积极性。

二、充分认识门诊统筹的重要意义

普遍开展居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措, 有利于拓宽保障功能, 减轻群众门诊医疗费用负担;完善医疗保险管理机制的重要内容, 有利于整体调控卫生资源, 提高保障绩效;落实“保基本、强基层、建机制”要求的重要抓手, 有利于支持基层医疗机构建设, 促进基本药物制度实施, 推动医药卫生体制各项改革协调发展。

开展门诊统筹要坚持以下原则:坚持基本保障, 重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病, 避免变成福利补偿;坚持社会共济, 实现基金调剂使用和待遇公平;坚持依托基层医疗卫生资源, 严格控制医疗服务成本, 提高基金使用效率。

三、合理确定保障范围和支付政策

门诊统筹所需资金由居民医保基金解决。门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求, 主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用, 重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。困难地区可以从纳入统筹基金支付范围的门诊大病起步逐步拓展门诊保障范围。

合理确定门诊统筹支付比例、起付标准 (额) 和最高支付限额。对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用, 支付比例原则上不低于50%;累计门诊医疗费较高的部分, 可以适当提高支付比例。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用, 未经基层医疗机构转诊的原则上不支付。根据门诊诊疗和药品使用特点, 探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。

四, 完善医疗服务管理办法

根据门诊服务安全的需要, 建立和完善医疗服务门诊管理和评估体系, 加强门诊治疗, 转诊率, 平均成本, 成本结构, 评价, 规范基层医疗机构的医疗服务。与其他建设联系起来, 医疗服务体系基本药物制度, GPS系统的改革, 促进彼此的。

城镇居民基本医疗保险门诊统筹的基本医疗保险药品目录的实施, 确保“国家基本医疗保险药品目录》中的药物 (包括指定的基层医疗卫生机构基本药物使用) 。基本医疗保险定点类药品的配备和使用提出了明确要求, 到指定的基层医疗机构的评价体系。严格执行基本药物零差率销售政策在基层医疗机构的政府办公室, 降低用药成本。

五, 医疗管理和支付机制创新

门诊医疗管理和支付机制的创新, 管理的重点逐渐从成本控制转移到成本控制, 降低服务成本, 提高安全性能。充分利用初级卫生保健机构, 引导群众的初级保健, 促进医疗分类系统。发挥卫生资源、医疗保险门诊和住院病人的作用, 合理利用资源, 降低住院率, 总的医疗费用控制。

在实施全面预算管理探索的基础上, 实行按人头付费, 建立风险分担机制, 促进医疗机构和医生主动成本控制。根据不同的付款方式的特点, 明确监管重点, 提高医疗质量, 保障居民基本医疗保险的权利。

六, 加强管理

加强医疗保险基金预算管理, 门诊和住院病人的整体安排资金, 提高资金使用效率。门诊管理协议的改进。随着门诊支付机制的完善, 丰富的协议内容将被细化, 门诊统筹政策, 管理, 服务质量, 评价, 奖励和惩罚机制来实现定点协议的协议, 加强医疗服务监管。

加强信息系统建设。整个地区加快社会保障卡的问题, 网络延伸到所有指定的基层医疗机构和街道 (乡镇) 尽快, 社区 (村) 的服务网点, 加强操作通过信息化监测, 即时结算。完善医疗保险信息系统部署的水平, 至少在城市层面的数据。凝聚力的医院信息系统与医疗保险信息系统提出了明确要求, 定点医疗机构对医疗机构的医疗帐单信息的传输, 并逐渐被回报的时间, 实时反馈, 内容应包括基本信息和个人访问每个医疗服务概要和详细的信息。

七、采取的工作措施

(一) 采取得力措施, 努力提高参保续保和缴费率。

通过多种方式宣传, 采取上门做工作、见面讲政策、电话通知、小区贴公告等方式让未参保的居民及时参保, 未续保的居民及时续保。

(二) 建立全面登记制度。

各街道办、社区居委会要在计生、民政、残联等部门协同配合下, 对辖区内城镇户籍人口及其他常住人员参保状况进行全面登记, 摸清辖区内应参保人员的基本情况, 并建立居民参保台帐, 做到对本社区每年的续保对象主动联系, 催缴督办。

(三) 部门通力配合, 做好居民参保工作。

各城区所属的人社、教育、办事处等部门要切实负责所属辖区的居民和学生参保的组织、协调和督办工作, 积极推进居民参保。市人社局将按照年初与市政府签订的目标责任状定期通报任务完成情况。

(四) 完善社区平台体系。

对现有的医疗保险政策做出了调整, 提高了居民医疗保险报销水平, 建立了居民医疗保险二次补偿办法, 完善了居民医疗保险参保办法, 规范了参保缴费的程序。

摘要：本文通过推进城镇居民医疗保险体系建设, 加强医疗保险平台建设, 充分利用现有医疗保险管理资源, 坚持以人为本, 着眼于方便群众、降低成本、提高效能, 改进管理方式, 使好的制度和政策真正惠及百姓, 让百姓放心。

关键词：城镇居民医疗保险问题措施

参考文献

城镇居民及职工医疗保险告知书第9篇

【关键词】城镇职工；养老保险；基金缺口；现状及对策

养老保险涉及民生问题。目前我国人口老龄化严重使得政府在养老金的发放上存在着巨大的压力。制度上的诸多不合理更增大了这一压力。目前，很多职工选择提前退休享受保险金，法定退休年龄不高也是产生这一问题的重要原因。

一、城镇职工养老保险基金缺口原因分析

随着我国城镇职工养老保险制度的完善，个人账户的养老保险缴纳和获取模式成为主流。但随着人口老龄化的加剧，部分公职人员的提前退休等影响，城镇职工养老保险基金存在巨大的缺口，其主要表现和出现的原因如下：

1.养老保险隐性债务

养老保险隐性债务主要来自于保险制度改革。制度改革带来进步的同时也无法避免的带来一些隐性债务问题。如传统的保险制度向个人账户转变的同时，就会导致一些制度转变以前退休的员工无法获得个人账户，影响其养老保险转入，同时存在重复领取的问题。这就造成大量的资金缺口。所谓的隐性债务就是在制度转换过程中存在的具有争议的养老资金，这部分资金不但造成大量地经济损失，还将引起老人对社会的不满。事实上，如当期的社会统筹资金能够支付当期退休人口的养老金，就不存在隐形债务问题。但在现实社会中，这一点无法实现，这就导致了资金的流失，也就是所谓的养老保险隐性债务的存在。这一资金缺口对政府、以及社会体系造成影响，应由政府财政来履行兜底责任，并不断明确国家法律，政府津贴可以起到很好的调节作用。

2.个人账户“空账”问题

养老保险很大部分存在账户上有钱，但实际却不能兑现的问题，即所谓的个人账户“空账”。其主要原因在于统一账户和个人账户之间不能实现分账管理，导致账户资金挪用频繁。这一隐形债务显性化使得养老保险支付上存在缺口，政府不能履行其职能，反而成为资金挪用者。个人“空账”在我国改革初期表现明显，随着制度的完善，这一问题逐渐得到改善，但依然存在。尤其在我国城镇地区，地方政府迫于经济压力，常常将养老金挪为己用，我国存在大量的保险“空账”问题。

3.人口老龄化

我国人口众多，不得不面临老龄化严重的问题。据统计，全国有五分之一以上的人口为老人，享受或应享受养老保险。人口结构偏向于老龄化。人类寿命的延长使得这一现象更加明显。并且随着经济的发展和老龄化的进一步扩大，我国养老保险基金将出现严重的缺口。退休人群增多，给我国养老保险机构带来了巨大的资金压力，地方政府将该资金挪为他用导致养老保险不完善，无法满足老年人的需求。

二、我国养老保险基金的缺口问题的解决对策

养老保险基金的巨大缺口急需解决，而要解决这一问题，要通过国家、政府以及个人的共同努力和承担责任。其具体措施如下：

1.增加社会保障投入

增加社会保障投入可有效解决隐形债务问题，政府在这个过程中应处于主动位置，仅仅通过津贴的方式即使解决问题也会造成政府的巨大压力。因此其主动负责隐性债务的偿还。正确预算每年的显化规模并将其列入财政预算，采取逐步解决的方式减少隐形债务。随着我国财政收入的不断增长，政府实际上具有了更大的能力为我国老年人提供保险，因此政府应在这个环节增加投入。同时，还应将个人账户做实，实行统筹账户和个人账户的分账管理，严格控制个人账户“空账”。确保养老保险金的投资和保值增值，减少政府的压力。另外，持续增长的“空账”将导致民众对保障制度的质疑。政府作为养老金的直接管理者，应做好长期的养老金投资规划与论证，实施政府统一管理模式。在金融市场改革这一大前提下，政府应致力于改变传统的养老基金投资过分依赖银行存款等渠道的问题、完成养老金投资途径的多元化的变革。

2.完善政府、企业、个人三方责任体系

目前，我国城镇养老保障制度存在过分依赖基本养老保险的风险。在美国等西方国家，养老保障体系包括社会基本养老保险、个人商业养老保险和企业年金和三部分，并且各部分比例中，政府保险所占比例最小。但我国却没能合理的应用这一体系，将大部分压力留给了政府。导致养老保险存在严重的缺口，无论是体系的完善上，管理效率上都与发达国家存在较大的差距。而个人储蓄性商业养老保险也无法提供对基本养老保障的支持。基于此，应构建政府、企业和个人的三方面责任体系，推出刺激商业养老保险险种，增加除了政府补贴之外的其他保险补贴，降低政府压力，使三方面充分发挥其作用。

3.适当延迟退休年龄

人类工作能力的提高使得政府完全可以将其退休年龄上调，并且完全可以实现男女平等。同时延长工作年龄也符合老年人自己的需求，我国人口健康状况的改善也促进了这一制度的执行。通过提高退休年龄，同时提高其参保待遇，不但给国家降低压力，也延缓了其养老金的支付压力，我国目前计划将养老金的发放年龄延长至65周岁就是一个很好的证明。

三、总结

关于职工养老问题的解决方案在政府部门会议上已进行了多次的讨论，在执行过程中却不是那么尽如人意。这就要求我国政府不断的改善这一问题，减小我国企业职工基本养老保险基金缺口，促进民生和谐发展。

参考文献：

[1]徐晓华.中国基本养老保险金缺口的宏观控制[J].南开学报（哲学社会科学版），2012（5）

[2]梁君林，蔡慧，宋言奇.中国养老保险隐性债务显性化研究[J].中国人口科学，2010（5）

城镇居民及职工医疗保险告知书第10篇

保险告知书

为保证学生的身体健康，使学生在学期间得到基本医疗保障，国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发【2008】119号）和天津市人民政府《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》（津政发【2009】21号），现将本市大中专学校学生参加天津市城乡居民基本医疗保险和医疗费用报销管理办法明确如下：

一、学生参加基本医疗保险的范围和办理程序

（一）凡符合天津市大中专学校新生注册条件，取得学籍后，均须参加天津市城乡居民基本医疗保险。

（二）筹资标准：学生为每人每年100元（含建立学生意外伤害附加保险的保险费），其中个人缴纳50元，天津市政府补助50元。

重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭（含享受国家助学贷款）的学生个人不缴费，由政府全额补助。

（三）天津市大中专学校新生入学时，应当按照学制年限一次性缴纳本人应缴的全部医疗保险费。学生在就读期间享受低保待遇或享受特困救助待遇的身份发生变化时的，以参保缴费时核定的身份为准。

缴费期为每年9月份至12月份，待遇享受期为参保缴费当年9月份至次年8月份。

（四）发生中途退学、转学、死亡等情形的学生，为其办理剩余完整年度的社会保险费退费。参保缴费期内未能办理国家助学贷款手续的学生，在入学一年内获得国家助学贷款的，可办理社会保险费退费。

二、医疗保障的待遇

（一）学生在一级医院和社区医疗机构就医门（急）诊大额医疗费用补助制度。在一个年度内，学生发生的800元以上3000元以下的门（急）诊医疗费用，报销比例为30%。

（二）在一个年度内，学生发生18万元以下的住院医疗费，在一级（社区卫生服务中心）报销比例为65%；在二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；在三级医院起付标准为500元，报销比例为55%。

（三）学生因治疗肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜等十二种门诊特殊病种发生的医疗费用，按照住院的报销比例予以报销。

（四）建立学生意外伤害附加保险制度。凡参加城乡居民基本医疗保险的学生，按照每人每年15元的标准筹集意外伤害附加保险资金，个人不缴费，由城乡居民基本医疗保险基金划拨。

（五）学生因意外伤害发生的医疗费用，由学生意外险基金予以报销；超过3000元的，超出部分由城乡居民基本医疗保险基金按照相关规定予以报销。

（六）学生意外险的报销标准：

1．意外伤害：学生发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。

2．意外伤残：学生因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元；伤残等级为3级的，补助15000元；伤残等级为2级的，补助20000元，伤残等级为1级的，补助25000元。

3．意外身故：学生因意外导致死亡的，一次性补助30000元。4．学生意外险基金的经办管理委托商业保险机构运营管理。学生意外险医疗用药、诊疗项目和服务设施报销范围，按照城乡居民基本医疗保险报销范围执行。

下列情况发生的医疗费用，不属于学生意外险基金支付范围：

（1）属于参保人员故意隐瞒、欺诈行为的；（2）受益人故意造成参保人员死亡、伤残的；（3）参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的；（4）参保人员酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具的；

（5）参保人员醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致以外伤害的；（6）参保人员发生精神疾患的；

（7）参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的；

（8）其他不符合学生意外险报销范围的医疗费用。5．参保学生发生意外伤害时，应向学校指定承保商业保险公司履行告知义务，告知的内容应符合商业保险公司服务协议条款的要求。商业保险公司为参保学生提供服务电话。

三、城乡居民基本医疗保险的除外责任(一)在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用；

（三）因违法违规驾车肇事发生的医疗费用，打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用；

（四）自杀、自残所发生的医疗费用；

（五）在境外和国外发生的医疗费用；

（六）因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用；

（七）国家和本市规定不予支付的其他费用。

四、城乡居民基本医疗保险报销程序

（一）参保学生因患病发生的住院、门诊医疗费用，在已经实行定点联网结算或报盘结算的定点医疗机构就医的，只需支付个人应付部分，其余费用由社保经办机构按规定与定点医疗机构结算。就医时持社会保障卡，无社会保障卡的凭身份证和医院开具的住院证到就诊医院的医保科办理《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。

（二）参保学生在非联网结算定点医疗机构就医的，医疗费用由本人先行垫付，由学校、托幼机构负责归集医疗费用单据，统一到所在区县社保经办机构申报报销。

（三）非本市户籍的学校学生在原籍期间发生的住院医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险规定的报销范围和标准支付，其医疗费用应当在返校后一个月内由所在学校向社保经办机构申报报销。

（四）参保学生临时外出期间因急症发生的医疗费用，可以按照城乡居民基本医疗保险规定的报销范围和标准支付。

（五）参保学生因治疗需要转外地就医的，需经社会保险经办机构批准方可转出，并相应地提高转诊转院人员5％的医药费用自负比例。

五、学生意外伤害附加保险的赔付程序(一)意外伤害险

参保学生发生意外伤害后，请在24小时内拨打95512保险。所发生的医疗费用由个人垫付，意外伤害诊治结束后可以通过学校或直接向承保商业保险公司申请理赔。

（二）意外伤害医疗保险金的申请

参保学生作为申请人填写保险金给付申请书，并提供以下资料： 1.事故者身份证明

2.医疗费用收据原件及诊断证明书 3.门诊病例

4.住院病例及出院小结 5.医疗费用清单/处方 6.转帐支付授权书

（三）意外伤残医疗保险金的申请 1．事故者身份证明 2．门诊病例

3．住院病例及出院小结

4．有关部门出具的意外事故证明 5．残疾鉴定报告 6．转帐支付授权书

（四）意外身故医疗保险金的申请

1．事故者身份证明 2．门诊病例

3．住院病例及出院小结

4．居民死亡医学证明书或法医鉴定书 5．丧葬火化证明

6．有关部门出具的意外事故证明 7．受益人身份证明

8．受益者与事故者关系证明 9．转帐支付授权书以受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供以下资料：

（五）商业保险公司收到保险金给付申请书及上述有关证明和材料后，对确定属于保险责任的，在7日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，在7日内发出拒绝给付保险金通知书，履行告知义务。

城镇居民及职工医疗保险告知书第11篇

铜政办[2013]41号

第一条

为完善我市医疗保险制度，切实解决城乡居民和城镇职工因特大病造成的因病致贫、因病返贫问题，进一步提高医疗保障水平，根据省发展改革委、人社等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会 [2012]1012 号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条参加我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员，在享有城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的同时，个人自付的合规住院医疗费用达到规定标准，可享受大病医疗保险待遇。

第三条大病医疗保险所需资金每年从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余中划入。划入标准为：城镇职工每人 30 元，城乡居民每人 20 元 ,医疗保险特大费用统筹基金800万元。

第四条

按计算，城镇职工和城乡居民发生的住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，个人自付的符合规定的医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）达到起付线（暂定 2 万元）后，大病医疗保险给予分段累加再次报销。

个人自付的在安徽省内医疗机构发生的符合规定医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 4 0% 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 60% 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部分按 70% 报销，1 5 万元以上部分按 80% 报销。个人自付的在安徽省外医疗机构发生的符合规定医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 35 % 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 55 % 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部分按 65 % 报销，1 5 万元以上部分按 75 %报销。

第五条

城镇职工、城乡居民基本医疗保险待遇中断期间，不享受大病医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不计入当年个人自付费用。

第六条

大病医疗保险筹资标准和待遇水平将根据我市医疗保险基金运行情况适时调整。

第七条

建立大病医疗保险信息结算系统，实现与基本医疗保险互联互通，通过交换和共享大病保障对象的信息数据，实行即时结算。

第八条

大病医疗保险实行市级统筹。大病医疗保险在基本医疗保险基金专户中单独设帐，分开核算，专款专用，确保资金安全有效。

第九条

大病医疗保险业务暂由市、县社保经办机构经办。条件具备时，市人力资源和社会保障部门可通过招标方式选定商业保险机构，以合同形式承办大病医疗保险，承担经营风险。

第十条

市人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构、定点医疗机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。商业保险机构应强化服务，提高办事效率，提供优质服务。

第十一条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十二条

城镇居民及职工医疗保险告知书第12篇

涉及人群:

两类，一是进城务工的农民，在乡务农时参加了城乡居民养老保险，进城务工时参加了城镇职工养老保险;二是城镇就业不稳定的人员，未就业时参加城乡居民养老保险，就业后按照规定参加城镇职工养老保险，或灵活就业人员在两种养老保险制度间交叉选择参保。这些人员在长达几十年的劳动生涯中，可能在两种制度中都参保缴费，需要办理制度衔接手续。

(注意三点: 1、只参加城乡居民养老保险或只参加城镇职工养老保险，不能办理城乡养老保险制度衔接。 2、已经按照国家规定按月领取养老保险待遇的人员，不再办理城乡养老保险衔接手续。3、目前允许参保人员在省内既参加城镇职工养老保险，又参加城乡居民养老保险。)

转移条件：

城镇职工养老保险缴费年限满15年(含延长缴费至15年)的，应向城镇职工养老保险待遇领取地社保机构申请办理从城乡居民养老保险转入城镇职工养老保险;城镇职工养老保险缴费年限不足15年或按规定延长缴费仍不足15年的，应向城乡居民养老保险待遇领取地社保机构申请办理从城镇职工养老保险转入城乡居民养老保险。

衔接时点：参加城镇职工养老保险和城乡居民养老保险人员在达到城镇职工养老保险规定的法定退休年龄后，可以申请办理城乡养老保险制度衔接手续。也就是说，制度衔接时点为最后领取养老保险待遇时。参保人员达到城镇职工养老保险法定退休年龄前，不办理城乡养老保险制度衔接手续

办理程序

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