不安全事件上报流程

不安全事件上报流程（精选10篇）

不安全事件上报流程 第1篇

不安全事件上报流程发现不安全事件主管医生/一值现场立即处理填写不良事件报告科室/部门负责人/二值护士长/值班护士长8小时内口头汇报24小时内书面上报抄送书面报告医务处/护理部/相关部门质量管理办公室判定严重度分级SAC=3或4事件SAC=1或2事件相关科室/部门负责整改非警讯事件立即上报院长/副院长记录并持续监测警讯事件由全院质量与安全委员会负责根本原因分析及整改

SAC：严重度评估等级矩阵（Severity Assessment Code Matrix）,以作为风险/严重程度分级之用，共分为4级，协助医院在后续事件处理上做出优先级选择。详见《不安全事件管理制度》

不安全事件上报流程 第2篇

一、信息来源

（一）相关部门和各食品监督管理部门的报告；

（二）上级有关部门转办、交办；

（三）媒体披露；

（四）群众举报、投诉

（五）领导批示；

（六）会议部署

（七）其他

建立信息来源登记制度，按照“督办查处情况登记表”详细记录。根据性质、情节、危害范围及程序，督促相关成员单位进行核实、处理。

二、组织查办

（一）区食品安全委员会办公室督查科向相关职能部门发督办函。各乡镇街道办事处主要负责无证生产经营企业个人的监管。各监管部门负责各自职能的监管，种养殖环节由区农业农村工作委员会负责；生产加工环节由质量技术监督

分局负责；流通环节由工商行政管理分局负责；餐饮服务和保健品由食品药品监督管理分局负责。构成犯罪的，及时向公安部门通报，配合督办，并移交司法部门。

（二）建立督办制度。督办函发出后，各成员单位应及时、快速按照督办函内容进行处理。

三、结果的报告及通告

（一）要求相关监管单位在5个工作日内以书面形式上报处理结果（附电子版）至区食安办，并随时上报有关查办信息。最后由食安办专职人员把相关材料整理后存档备案。

不安全事件上报流程 第3篇

国家卫计委一直十分重视医疗安全工作,2002年实施《医疗事故处理条例》后,卫计委又下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》,要求医疗机构定期上报重大医疗事故信息,并对已收集的不良事件信息进行分析、发布警示和提出改进措施,这一做法已取得了良好的效果。但是,自实施以来,临床一线人员上报的医疗安全不良事件信息均采用纸质上报,主管部门对上报的信息再进行审核,最终归集到院医患沟通中心进行统计、汇总和上报。

多年来,采用手工报表或办公室自动化(officeautomation,OA)固定报表的形式,统计上报及审核分析均需大量的人力、物力,而且数据的统计、分析缺乏准确性[1]。为了提高临床科室和管理部门的工作效率,减少医患纠纷,提升医疗质量,在院医患沟通中心的需求下,本人结合医院实际情况,设计了基于Delphi技术的医疗安全不良事件上报系统。该系统接入HIS服务器后,运行良好,得到了临床科室和主管领导的充分肯定。

1 系统开发环境

医疗安全不良事件上报系统采用服务器/客户端[2]架构模式,开发工具为Delphi 7[3]。Delphi 7语言支持第三方报表设计工具Rave5,这样可以灵活制作页面报表和多页数据库报表。后台采用数据库SQL Server 2005[4,5],它具有管理简单、存取效率高、稳定性好等优点。服务器为企业版Windows Server2003[6]。

2 系统设计的关键技术及其实现方法

2.1 读取 HIS 接口参数

登录医院信息管理系统(HIS)的用户均通过了工号和密码的身份验证,若登录不良事件上报系统,用户无需再次进行身份确认,保证了上报后的不良事件不会被其他人恶意篡改,起到了保护隐私的作用。此外,连接服务器数据库亦不宜采用用户名和密码的方式,而是运用Ado Connection控件进行关联[7]。

其中(1)为ZTMain提供的OLE接口调用模块;(2)为调用ztapp连接串并赋给用户定义的ADOConnection Blsj控件,此时用户只需关注HIS数据库的地址即可,与客户端连接方式无关。

2.2 数据存储

数据控件有ADOTable和ADOQuery 2种,但两者之间差别较大。通常运用ADOQuery控件,可以灵活应用SQL指令以实现对数据的存取。下面以插入数据SQL指令为例:

2.3事件上报期限控制

临床科室事务通常比较繁忙,一旦不良事件发生,必须及时上报,这样才能起到警示和教育的效果。在系统中通过Delphi提供的函数Days Between()可以实现控制发生到上报之间间隔的天数。若超过规定的时限,系统将自动拒绝上报,并给出相应提示:

2.4 变量传值

Borland Delphi 7 Studio集成开发环境(IDE)的控件板中取消了Qusoft公司的Quick report 3.0项,取而代之的是Nevrona公司的Rave Reports项。RaveDesigner5.0设计报表要同时具备Rv Project、Rv System和Rv Data Set Connection这3个控件。 其中Rv Project.Set Param ()函数实现数据集成变量向RaveDesigner的传递:

2.5 系统功能的输出接口

插件Hall由一个独立工程所创建,每个插件独立使用各自工程,并创建以DLL为后缀的DLL Wizard。以下为系统输出接口函数代码:

其中过程名blsjsbrout为入口函数,并将生成的.dll文件传给App Name。最后,执行Menu2Sql即可将不良事件上报系统接入HIS服务器。

3 医疗安全不良事件上报系统应用效果

我院医疗安全不良事件上报系统自2013年实施以来,在医患沟通中心的统一管控下,临床各科室积极主动上报,全年累计报告327例。图1为主管部门(沟通中心)的统计打印界面,涉及查询条件筛选、信息修改和保存、单事件打印、导出Excel、多事件报表打印和退出等功能。

3.1 提高不良事件上报效率,降低人员成本

传统的不良事件上报需要人工登记发生的事件明细,一旦出错,必须重新录入,工作效率低下,而且数据统计很不方便,需要消耗较多的人、财、物等资源[8]。数字化医疗安全不良事件上报系统的应用降低了临床科室的劳动强度,提高了工作效率。过去手工查询、统计需占用很多时间才能完成,现利用不良事件上报系统省去了人工统计时间,即刻可生成汇总报表,操作简便,而且不易出错。

3.2 减少医患纠纷,提升医疗质量

医疗安全不良事件上报系统不仅提高了工作效率,而且事件处理流程很透明。事件上报后,主管部门(医务处、门诊部、护理部等)能及时查看并给出处理意见和整改措施,质控部门可在线审查主管部门对不良事件的关注度和处理的及时性,以便实现对不良事件的落实和处理进行管理。同时,临床科室可查询到主管部门所给出的整改意见,起到警示、教育和再学习的作用,有利于减少或杜绝类似事件再发生,从而减少医患纠纷,提高医院整体医疗质量和医疗安全。

4 结语

医疗安全不良事件上报系统在基于可视化编程工具Delphi 7及结构化查询语言SQL Server 2005的基础上,结合医院信息资源HIS4.0管理平台,大大方便了临床医生进行不良事件上报,同时也为管理部门提供了统计、汇总及审核的功能。本文对构建医疗安全不良事件上报系统过程中所涉及的关键技术进行了深入分析,并阐述了其具体实现方法,以期达到经验分享和学术交流的目的。

摘要：目的:实现医疗安全不良事件管理的信息化,提高其管理质量和效率。方法:运用数据库开发语言Borland Delphi 7并结合Microsoft SQL Server 2005,设计和开发一套医疗安全不良事件电子上报系统。结果:医疗安全不良事件报告系统的应用为临床科室提供了科学、规范的数字化服务平台,使不良事件上报、查询、统计与汇总更快捷,效率更高。结论:医疗安全不良事件上报系统的建立和应用,有助于促进医疗安全不良事件管理的规范化和科学化。

不安全事件上报流程 第4篇

近日，记者在全国农村义务教育学生营养改善计划2012年春季调度会上获悉，全国学生营养办5月4日印发并施行了《农村义务教育学生营养改善计划应急事件处理暂行办法》。《办法》要求，试点学校发生应急事件后，应在第一时间，事件发生后2小时内，向当地教育行政部门、学生营养办及当地卫生、食品药品监管等其他相关部门进行初次报告。

《办法》还指出，县级教育行政部门接到学校初次报告后，应及时会同卫生、食品药品监管等有关部门进行核实，在2小时内逐级报告上一级教育行政部门、学生营养办及同级政府，直至教育部和全国学生营养办。特别重大(I级)或者重大(II级)突发食品安全事故发生后，省级教育行政部门必须在3小时内报告教育部突发公共卫生事件应急工作组办公室和全国学生营养办。

关于应急事件处置过程和处理结果，《办法》要求将发展变化情况和结案报告逐级报告上级教育行政部门、学生营养办直至教育部和全国学生营养办。同时，《办法》规定，初次报告必报内容包括事件发生时间、发生地点、造成伤害的人数、造成影响的范围；进程报告必报事件控制情况(丢失的或泄漏的有害物品查找情况)、患病(中毒)人员治疗与病情变化情况、造成事故的原因、已经或准备采取的整改措施；结案报告内容包括事件处理结果、整改情况、有关人员责任追究情况等。事件处理结束后，要及时报告并将处理情况予以公开。（白真智 杨文彦 中新网 人民网 2012年5月9日）

不良事件上报制度 第5篇

为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。

一、护理不良事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。

二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、不良事件报告：

（一）发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内书面报告护理部（特殊情况可在72小时内报告）；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。

（二）范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮（院内）、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

（三）不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：

1、不良事件涉及患者身份资料；

2、不良事件发生时段；

3、报告事件类型（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它）；

4、患者目前状态；

5、原因分析；

6、整改措施。

六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

七、针对科室报告的不良事件，护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。

八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

九、免罚及奖励

1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

不安全事件上报流程 第6篇

1、当发生不良事件后，当事人或科室通过信息平台填写《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，每季度总结、评价、分析资料存档。

2、各职能部门确定负责人每天早8:00-9:00登陆信息平台认领核实处理相应不良事件，将整改信息反馈到科室。二甲办负责人每天9:00-10:00登陆信息平台查看各职能部门认领处理情况，如未认领电话督促相应职能部门进行处理。

3、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能部门，由其核实结果处理后再上报分管院领导及院领导。

4、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

5、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

6、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）每月汇总分析评价后上报至二甲办备案，二甲办每季度汇总、分析、提交医院质量与安全管理委员会

护理不良事件上报表 第7篇

一、基本信息

1.发生时间

****年**月**日

时

分

2.发生地点 治疗室□ 处置室□ 病室□

其它

3.责任人

职务

职称

任职年限

年

4.发现人

职务

职称

任职年限

年

5.患者 姓名

性别

年龄

诊断

6.不良事件的定义

□1.警告事件 □2.不良事件□3.无后果事件

□4.隐患事件发现错 7.不良事件的类型

□一般病人

□病重

□病危

□抢救手术

□情况不明

□其它

8.不良事件引发的原因/缺陷 □1.手术病人/部位错误

□2.病人识别错误

□3.用药错误

□4.输血意外

□5.病人院内自杀/走失

□6.病人院内跌倒□ □7.手术/麻醉意外

□8.静脉输液意外 □9.意外针刺伤

□10.呼吸机意外

□11.病人约束意外

□12各种管路滑脱

□13药物不良反应

□14.管理上的过失

□15.员工资质

□16.其它需要报告的意外事例

9.何种服务项目时发生不良事件

□1.违反操作规程

□2.违反制度

□3.患者评估-错误/缺陷

□4.员工资质/能力缺陷

□5.医嘱-错误/缺陷

□6.信息-错误/缺陷

□7 环境安全/保障-错误/缺陷

□8.服务流程连贯性-错误/缺陷

□9.药品治疗缺陷

□10.员工培训/教育缺陷

□11.后勤支持系统-错误/缺陷

□12.个人自律

□13原因不明

□14.其它

10.事件发生前病人所处的状态

□1.手术

□2.麻醉

□3.镇痛

□4.输血

□5.输液

□7.处置

□8.治疗 □9.医技检查

□10.口腔治疗

□11.康复治疗

□12药物治疗

□13.急诊留观 □14.转运

□15.饮食

□16.洗浴

□17卫生间

□18.清扫

□19.其它

11.事件发生前病人所处服务的层次

□1.门诊

□2.急诊

□3.留观、住院

□4.三级护理

□5.二级护理

6.一

□

级护理

□7.特级护理

□8.情况不明

□9.其它

12.事件发生后病人损害的状态

□1.意识

□2.听觉

□3.视觉

□4.语言

□5.精神

□6.痴呆/记忆

□7.上肢功能

□8.下肢功能

□9.行走

□10.神经系统

□11.心血管系统

□12.呼吸系统

□13.泌尿系统

□14.皮肤粘膜

□15.无损害

□16.损害不明

□17.其它

13.事件发生后病人损害的后果

□1.死亡

□2.植物人

□3.严重

□4.较重

□5.重

□6.中

□7.轻

□8.无

□9.抢救中

□10.不明

□11.有无投诉

□12.其它

二、补充文字说明

三、事件经过描述

四、原因分析

五、整改措施

六、科室会议记录

病房护士长签字

填表日期

填表说明

1、凡是不符合常规护理和治疗跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

2、填表的目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析

3、此表不作为科室评价标准

不安全事件上报流程 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院产科2011年6月至2012年2月实施非惩罚性护理不良事件上报制度前的资料数据设为对照组, 2012年3月至2012年11月实施非惩罚性护理不良事件上报制度后的资料数据设为实施组。对照组, 女5 130名, 年龄21~41岁, 平均年龄28.6岁;实施组, 女5 289名, 年龄20~40岁, 平均年龄28.2岁。两组人员在年龄等方面比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 实施方法

实施组实施非惩罚性护理不良事件上报制度。具体方法为发生护理不良事件时, 当事人立即报告值班医生或护士长, 护士长于24小时内电话通知护理办, 一周内上报科护士长、护理办。上报方法为填写“护理不良事件报告单” (包括护理不良事件的类型和发生原因, 事件处理过程和结果) 以及“不良事件个案分析整改记录” (包括事件详细过程、原因分析和改进措施) 。护理办每月汇总, 并将汇总结果报护理质量管理与评价部, 也可通过网络系统直报。对照组只登记发生和消除护理不良事件的经过、原因、整改措施、处理结果等, 不上报和改进。比较实施前后两组护理不良事件发生率及护理不良事件隐患消除率 (本文称为避免率) [2]。

1.3 统计学方法

对两组资料进行χ2检验, P<0.05有显著性差异。

2 结果

实施组护理不良事件发生率明显低于对照组, 护理不良事件避免率也明显高于对照组, 且有显著性差异 (P<0.05) , 见表1、2。

注:两组不良事件发生率比较χ2=23.861 3, P<0.05

注:两组不良事件发生率比较χ2=28.820 3, P<0.05

3 讨论

护理不良事件的全面报告有利于发现潜在的不安全因素和安全系统中存在的不足, 可有效避免护理差错与纠纷, 提高护理质量, 保障患者安全[3]。护理不良事件报告后实施信息共享, 可使护士从他人的过失中吸取经验和教训, 以免重蹈覆辙。但是护理人员往往没有上报护理不良事件的意识, 在不良事件发生后, 要么因担心影响科室的考核和绩效刻意不报, 要么觉得报告不良事件需花费时间去填表[4]。而且多数护士认为, 发生的不良事件若没有给患者带来严重后果, 就没必要报告。

非惩罚性护理不良事件上报制度鼓励护理人员主动报告, 使护理人员对护理不良事件上报的恐惧感消失, 明确了不良事件上报的重要意义:不仅可以为自己提供发现错误和分析学习的机会, 还可以给其他人提出警示;有利于发挥护理人员的主观能动性, 使其协助护理管理者分析不良事件发生的原因, 以改进护理工作流程和完善服务规范, 做到流程合理、操作规范、沟通到位, 警示标准, 去除本科室存在的护理安全隐患[5]。

非惩罚性护理不良事件上报制度实施后, 护理不良事件管理体系得到完善。随着整改措施 (如制度、流程、系统) 的改进, 护理人员的安全意识和应对患者护理安全问题的能力得到了提高, 降低了护理不良事件发生率, 使得护理投诉率下降, 患者满意度大大提高。

参考文献

[1]应向华, 陈洁, 陈英耀.加强风险管理保障病人安全[J].中国卫生质量管理, 2005, 12 (4) :l-3.

[2]卫生部.中国护理事业发展规划纲要 (2005—2010年) [S].2005.

[3]江涛, 郑尚荣, 顾银燕, 等.本院医疗不良事件报告制度的建立和实施[J].浙江临床医学, 2008, 1D (1) :1512-1513.

[4]王柳英.护理安全管理隐患分析及防范措施[J].中国中医急症, 2010 (10) :1826-1828.

医院不良事件上报制度 第9篇

一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。

三、不良事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级。

Ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（临界错误事件、隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

四、医院不良事件的分类：

根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

1、病人误判事件：诊疗过程中的病人或具体部位错误。

2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。

3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

5、药物事件：医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。

6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

7、跌打事件：固定外跌倒、摔伤。

8、管漏事件：管路滑脱，自拔事件。

9、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

10、医疗沟通事件：在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。

11、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

12、输血事件：医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。

13、公共设施事件：医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。

14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件

15、医疗器械事件：内固定断裂、松动。

16、其它医疗不良事件。

五、行政职能科室职责

1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。

2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务科处理；

3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归 属护理部处理；

4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；

5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。

6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。

六、医院不良事件报告程序

1、当发生不良事件后，当事人详细填写《医院不良事件报告单》，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。

2、一般医疗不良事件要求24小时内上报，事件重大，情况紧急者应在处理的同时电话上报相关职能科室，职能科室接到报告后立即上报分管院长，并立即开始调查，分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

3、休息日、节假日上报总值班，总值班通知相关职能科室处理。

护理不良事件上报知识培训 第10篇

一、护理不良事件的定义

是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）

二、护理不良事件界定

在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运

三、护理不良事件分类

护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生分类：

1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实；

2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害； 3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复； 4.中度伤害不良事件； 5.重度伤害不良事件；

四、护理不良事件50项

1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。

2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。

3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。

4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。

5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。

或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。

6.极重度伤害不良事件。

6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。

7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。

8、药物错发、误服、误注。

9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。

10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延 误。

11、执行查对制度不认真、打错、发错药。

12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。

13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。

14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。

15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导 致空气栓塞。

16、标本留置不及时。

17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。

18、重要检查标本丢失或混淆。

19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。

21、未停饮食延误检查治疗及手术者。

22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。

23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。

24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。

25、术中物品清点错误致异物滞留体内。

26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。

27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。

28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。

29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。

31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。

32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。

33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。

34、抱错婴儿，经发现及时换回者。

35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。

36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。

37、病人身份识别错误。

38、一般情况下不消毒分娩。

39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。40、产妇产后纱布遗留阴道内。

41、因无菌操作不严，造成不良后果等。

42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。

43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。

44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。

45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。

46、在院病人摔倒。

47、病人走失或私自离院。

48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。

49、病历丢失。

50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。

五、护理不良事件的发生原因

主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面：

1． 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2． 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

六.护理不良事件预防措施 1 严格执行护理三查七对制度。

严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

七、护理不良事件报告制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、病区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

护理不良事件谁都不愿意发生，一但真的发生了我们要以诚恳的态度去努力减小事件的不良影响。遵循报告制度，护理病人同时也保护好自己。

八、护理不良事件与隐患主动报告制度

（一）不良事件定义

指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

（二）上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

（三）上报程序

1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管护士，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。（一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件）

2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件）

（四）处理与反馈

1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。

2、护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改。

3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。

（五）奖罚

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金20%。

4、发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金20%，；护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月管理奖50%。

（六）、其他

发生差错事故者，执行护理部《护理差错、事故评定标准》。九.护理不良事件主动报告的作用

1.实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人 满意度。

2.不良事件管理增强了护士风险防范意识

通过对相关法律规则制度 的学习与培训以及相关管理机制的建立，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。护理人员对患者安全的意义有了深刻的理解，依照标准护理患者逐渐变为自觉行动，风险防范能力不断提高

3.应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查工作，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。如患者入院时，护士在评估中发现患者有自杀倾向的，立即采取相应的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏导，严格交接班，加强巡视，根据情况适当约束，告知家属留陪伴24小时守护，同时按流程主动报告，护理部督导措施的落实，杜绝了自杀的发生。实行无惩罚上报制度，鼓励主动报告护理不良事件制度的实施，不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患，并能及时改正，可以起到警示作用，使护理工作中的各个环节更加细致到位，护理缺陷及护理投诉下降，护理质量及病人满意度明显提高。

4.护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关系，工作时间长、学历高的护士更具有主动报告的趋向，而工作时间短、学历低的护士则相对害怕或避免进行主动报告。本科学历的护士受教育时间长，知识结构完整，注重管理能力的培养，学习能力与批判性思维能力较高，容易接受新思想如错误分享文化和不良事件报告等；工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更重，但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措施。说明应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的培训。

5.为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统。作为医院的护理管理部门，我们力争能以科学数据为基础，制定出合乎现代护理事业发展方向的指导政策及符合护理工作发展的规章制度，趋利避害，尽最大可能减少由护理差错带来的所有损失。

护理职业属于高风险职业，而风险源自于细节，细节决定成败。加强对护理工作的每一个环节的规范化管理，重视风险防范，达到持续改进护理质量，实现安全管理的最终目标。建立护理不良事件主动报告制度是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机制。

十、护理不良事件报告的意义

1.通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。

2.不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

3.不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

十一、护理不良事件报告的时限

早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24~48小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填不良事件报告表。

十二、护理不良事件报告的原则

坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。

十三、医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成

任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在

10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》执行。