门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范（精选6篇）

门诊病历和处方的书写规范 第1篇

处方书写规范制度

(一)处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二)处方书写

1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。

(三)处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。

2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

大庆仁和医院

门诊病历和处方的书写规范 第2篇

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二．牙周专业

1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三．粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四．口腔外科

1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。

紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

4、关节疾患、炎症、肿瘤。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五．正畸专业

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

正确描述和记录X线片所见。

3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六．修复专业

1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3、正确记录牙列缺失所见：

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

诊断的书写：

1、诊断依据充分、诊断名称正确。

主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。

2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

处置的书写：

1、治疗设计

简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。

正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

专科病历中详细记录治疗设计。

2、临床技术操作

详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

按照质量控制指标完成治疗过程。

疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3、临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

签名、盖名章的书写：

1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。

门诊病历和处方的书写规范 第3篇

关键词：病历书写规范,医疗质量,管理需求

在2009年中国医院协会组织的全国百姓放心示范医院考核检查过程中,专门针对与病历书写规范有关的问题进行了开卷调查,调查主要围绕现行病历书写规范在临床医疗服务工作中使用情况和需要改进的问题进行。由于病历书写规范既是医院质量管理标准文件,又是病历书写指导文件,为兼顾两方面需求,调查对管理人员和临床医务人员分别进行。下面对各项调查中主要关键因素进行总结、分析如下:

1 调查医院和问卷回收情况

本次调查是随同医院考核进行,共考核医院616所,每所医院发出管理需求问卷2份,临床应用问卷6份。只要将调查问题和个人、医院情况填全发回即视为有效答卷。由于部分医院对该调查没有应答和各医院发回的数量不等,所以实际收回医院管理需求问卷有495所医院673份,占考核医院的80%;临床应用问卷有467所医院1783份,占考核医院的76%。参与调查的管理人员除医院、医务部、专职质量管理人员外,还有部分具有10—30年临床工作经验、有高级技术职称的临床专家。参与临床应用问卷的医务人员涉及医院各个专业学科和临床科室;90%以上具有高级技术职称;在临床工作时间2~30年不等。

2 调查结果和分析

2.1 对病历书写规范管理需求的调查

2.1.1 您所在的医院有没有《病历书写

规范》:《病历书写基本规范》是医院基础医疗工作文件,其独特的管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。有98%的参调人员都回答本院有病历书写规范。可见在医院管理工作中,病历书写规范是必不可缺的重要工作文件。

2.1.2 贵院目前使用的《病历书写规

范》由哪一级制定:《病历书写基本规范》有很多版本,2002年,卫生

(1)解放军石家庄白求恩国际和平医院,050082石家庄市中山西路398号

部、国家中医药管理局首次颁发《病历书写基本规范》(试行)以下简称《部试行标准》同年各省甚至有能力的市或医院也制定了自己的病历书写规范。有近60%的调查人员回答本单位使用的是本省规范。

《部试行标准》是指令性工作文件,本次调查发现该文件并没有在全国医疗系统广泛应用和真正起到统领全国医疗卫生系统的作用,就好象我们虽然有一个象征意义上的统领,但具体问题和实际战术还要各自研究和制定。由于没有把握,很多基层医院在部、省共用的同时还要借鉴其他省、市或大医院制定的规范。为什么会出现这种多版本混用的状况?这是一个应该反思的问题。

2.1.3 您希望《病历书写规范》由哪

一级制定:国内目前使用的所有版本的病历书写规范,都普遍存在不能适应实际工作需要的问题。在回答修改和完善工作该如何进行时,有60%的管理人员希望由国家卫生部组织这一工作。我们同意这一观点,主要基于以下几点原因:(1)全国卫生系统的临床医疗管理标准和指导文件应该统一。我国的医疗卫生系统是由上万家不同级别医院和数百万不同水平医务人员组成,国家如何对医院进行管理,医院如何对医务人员进行管理,需要有统一的标准。标准应该由最高领导机关制定,这是做好医疗服务工作的基本需要。(2)病历书写规范不统一会加大医疗纠纷风险。省级以下病历书写规范是区域内专家制定,受多种因素影响,标准的细节甚至要求会有所不同。差异也可构成医疗纠纷中纠缠不清的因素。在应对医患纠纷和防御医疗行业风险时,统一的部级标准会比省级文件有具有更高的法律效应。(3)《部试行标准》对省以下规范的改进有制约作用。《部试行标准》是医疗行业最高级别和各级政府认可的标准文件,省级以下规范只能在其基本框架和内容不变的情况下做些细化和修正、补充,真正更改则会阻力重重。任何一级文件批复机关都不会批复和最高级别文件有所不同的文件。修改和完善的讨论及研究可以作为学术文章发表,转换成管理文件只有请卫生部先行或在卫生部的领导下进行。(4)《部试行标准》的质量责任在卫生部病历书写规范是医院医疗工作基础管理文件和指导性应用文件,但是对很多管理细节和具体书写格式、要求未能充分表述.为便于临床参照执行及加强病历质量管理,地方各级卫生主管部门在不得已的情况下只能重新制定省级标准。为了弥补一个文件的不足,全国各省、市、甚至医院重新组织编写,花费了多少人力、物力不说,还不可避免地会出现管理尺度、书写要求、法律效应等多方面各自为政的混乱状况。《部试行标准》,是由卫生部下发的医疗卫生行业标准文件,也要对文件自身质量负责。所以修改和完善的领导和组织工作应该由卫生部组织实施。

2.1.4 国家卫生部2002年颁发的《病历

书写规范》中增加了一些新的入院记录书写形式,在书写和管理要求方面有没有需要改进的问题:入院记录;入院病历;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录。是《部试行标准》中五个不同形式的入院记录书写格式。在不同情况下各自分别采用。对于后三个新增加的书写格式,在实际应用过程中有较多的问题,新的书写内容不严谨,不适用等方面的问题已有部分管理专家在本省规范中进行了弥补,但仍有很多管理专家没有认识到,60%以上的回答是不需要改进。

2.1.5 您所管理的医院是否对临床医

务人员进行过有关国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训:有75%的人员回答本院进行过(ICD—10)教育或培训。中国病案学会近年来在国际疾病分类体系(ICD—10)教育或培训方面做了大量的工作。但是也有一些倾向性的问题应引起注意:国际疾病分类体系是属于医学信息统计专业,在医学院校并不针对临床医学生讲授。要求临床医务人员对国际疾病分类体系有一定了解无可非议。要求医务人员按其原则工作则有较多的问题。

2.1.6 贵院的医务人员是否能准确按照

(ICD—10)的分类原则填写病历首页中的诊断排序。有65%的医院管理人员回答本院医务人员能准确按照此原则填写病历首页中的诊断排序。目前病历首页中有关诊断填写要求分主要诊断和其他诊断,主要诊断指:本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长的疾病诊断。这一要求是引用(ICD—10)中分类优先编码中的3个原则,其实优先编码原则还有很多,我们认为不适合用作诊断排序原则。

2.1.7 您院实习医务人员书写的病历经

贵院有资质医务人员审查和修改后,质量是否可以保证:91%管理人员回答可以保证。这一问题的设计不是检查临床医师对学生带教工作做得如何。而是要不要考虑《部试行标准》有些内容与法律、法规不相容的问题。实习人员书写病历涉及到以下管理问题:(1)《部试行标准》规定只要经过上级医师修改,学生可以书写病历。这一规定和《职业医师法》不同,所以很多患者和律师在纠纷案例中认定这是属于“非法行医”范畴,他们强调《职业医师法》是全国人大常委会通过的文件,其法律效率大于卫生部下发的《部试行标准》。(2)患者入院后诊治工作和医疗安全需要有指定医师全程负责和三级医师共同负责。负责诊治和记录的医师由科室行政领导指派。即便是同一科室的医师,非值班时间也不可以处理和记录非自己负责患者的诊治问题。变换医师时要进行交、接班和记录,责、职、权明确。实习学生书写病历是否符合上述管理规定?(3)学生在临床各科实习时间很短,多数情况下做不到对患者的全程管理和记录。也不对患者负具体责任。黑龙江、河南等一些省级制定的病历书写规范中明确规定:学生不可以书写入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交(接)班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。这是对《部试行标准》允许学生书写病历规定的修正。我们认为,不是不让学生实习,学生可以书写实习病历,另外做为教学资料保存,临床的工作和记录还是要由本单位有资质的医务人员完成。这样可以兼顾学生实习和病历书写合法两方面问题。

2.2 病历书写规范应用需求的临床意见调查

2.2.1 您能立即写出主诉的定义吗:

主诉定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。有98%的医务人员回答可以。这一定义是为因病就医患者而制定。如果有一些人是因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院,主诉该怎么写?是一个需要解决的现实问题。

2.2.2 您是否遇到或了解到患者到医

院就诊的主诉中有“没有症状(或体征)的情况”:本调查举出以下无症状(或体征)入院情况:接触和暴露于传染病的住院观察;健康体检;做美容手术;保健性输液治疗;肿瘤手术后定期化疗;骨折内固定手术后取内固定物;脑外伤手术后行颅骨修补手术。有98%的临床医师回答了解或遇到上述情况。还有医师在答卷时补充有白血病定期化疗;变性手术等。

随着人们生活水平的提高,医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽,包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化,将定义做合理的修改。

2.2.3 针对上述没有症状(或体征)的

就诊患者,是否有教材或质量管理人员指导您应该如何书写主诉:在《部试行标准》和国内多数省级规范主诉定义都没有改变的情况下,有76%的临床医务人员回答有。就是说,不管有没有文件支持,质量管理人员和临床医务人员一直在想办法解决这些问题。我们的意见是在原定义中增加“医疗保健需求”6个字,即:促使患者就诊的主要症状(或体征)持续时间或“医疗保健需求”,专门的论述发表在2006年中国病案杂志[1]得到很多质量管理和临床医务人员的认同[2]。河北省的病历书写规范已经采用这一主诉定义。医疗服务内容增加和项目扩大还带来其他一些新的书写问题,要为临床医师解决这些问题。

2.2.4 对于患多种疾病的住院患者,您

是否同意按以下五种排序写出诊断:(1)促使患者本次就医住院的主要疾病;(2)患者既往已经存在,需要终身治疗的器质性疾病;(3)身体器官、肢体功能受到影响的残疾;(4)既往重要的手术、外伤史(癌症手术;肢体及重要器官缺失、受损导致身体功能障碍或需特殊医疗依赖);(5)住院后新发生或发现补充诊断的疾病:入院诊断是从主诉、现病史、既往史、体格检查、其他辅助检查结果中合理产生。和医师花费精力,住院费用,对病人健康的损害没有直接关系。诊断要全面,也不能有主要,次要,其他之分。病历首页和入院病历诊断及排序也应一致。我们提出上述五种情况和自(1)至(5)的统一排序。100%的人员都同意将“促使患者本次就医住院的主要疾病”放在第一,有91%的临床医务人员完全同意自(1)至(5的统一排序,只有少数人员提出(1)(2)(3)排序位置的不同意见。上述原则是按照传统医学教学和目前临床实际工作情况提出。得到全体临床答卷医务人员同意首先是基于其可行性较高。2.2.5对于患者在住院过程中新发现或新发生的疾病,您如何书写诊断:《部试行标准》中,关于诊断只有书写两种形式,即初步诊断和最后诊断。患者住院过程中新发现或新发生的疾病该如何诊断?我们没有给出答案,但是有78%的医师回答应写补充诊断。(还有入院诊断明确,但是入院后发现诊断错误时应进行更正诊断)。需要将补充诊断和更正诊断明确写入规范中。一是完善诊断类型,使医师能根据情况正确书写。二是明确和告知社会各界,医疗诊治误诊、漏诊、错诊难以避免。无需回避,允许及时纠正和用正确的方式记录。2.2.6您所在医院对于患者住入病房后,医师的接诊时间有没有具体规定:86%回答有,分别为(立即;5,10,30,60分钟;8小时)。

2.2.7 您所在医院对于患者住入病房

后,医师下达医嘱的时间有没有具体规定:76%回答有,分别为(入院时,10,15,20,30,60分钟,2小时,8小时,24小时)。

2.2.8 关于“上级医师查房记录”时间

要求,您所在单位有无规定,(1)主治医师查房记录:79%回答有,首次查房记录时间分别为(30分,1小时,2小时,6小时,8小时,12小时,24小时,48小时)日常查房记录时间分别为每周(1,2,3,4,5,6,7)次。(2)主任查房记录:94%回答有,首次查房记录时间分别为:(1,2,24,48,72小时,7天)日常查房记录时间分别为:每周(1,2,1—2,3,4,5,6,7)次。

上述内容是非常重要的行为管理要求,各医院都非常重视,但是自行制定的标准差别巨大。有些显然是不对的,如:24小时内接诊;8小时内下医嘱,每周有7次主治医师和主任查房记录等。需要有统一的规定。如何制定规范标准?针对上述情况应强调两点制定原则:首先:制定优质服务标准要有一个一般情况下医师普遍能做到的底线,所有时间要求都不是越短越好,立即就很难做到。可行才是第一原则。其次:包括查房在内的例行工作次数和纪录也不是越多越好,只要规定最低次数和有变化随时查看和记录的基本原则即可,如果要求主治医师和主任每周有7次查房记录,医师查房记录还要不要?过多的记录会出现流水帐式的记录内容,繁琐和重复也是文字记录缺陷。

2.2.9 您所在单位的病历中是否有麻醉

医师手术前、后访视病人记录:围麻醉期的工作和手术中的麻醉是考评麻醉医师工作质量的整体组合,也需要有记录留存在病历中。86%的等级医院已将麻醉前、后访视纳入麻醉医师工作常规和将工作记录保留在病历中,《部试行标准》中应增加此项内容和其他一些必要工作的记录内容。

2.2.1 0 您是否知道24小时内入出院记录

和24小时内入院死亡记录的书写要求?如果患者入院后超过8小时死亡或出院,您会如何书写:这两个书写记录存在的问题是:如果患者超过8小时,在24小时内出院或死亡,是否可以不写任何记录?制定新书写内容的专家忽略了医师对患者接诊、处置、记录必须在8小时内完成的基本原则。又划分出8小时内和24小时内完成处置两种情况,这一规定是否合理令许多临床质量管理专家和医师心存疑惑,黑龙江省制定的病历书写规范则明确规定:患者入院超过8小时,应当先写首次病程记录,再写此记录。54%的医师也回答:先写首次病程记录,再写此记录。这种要求是将两种书写格式混用,符合基本制度规定。不符合书写格式规定。新书写内容给临床出了难题,除非不用,否则总要扣分。

参考文献

[1]李小平,耿建英,侯树忠,等.关于主诉定义和书写要点的讨论[J].中国病案,2006,7(4):4-6.

处方书写的规范化和人性化思考 第4篇

在处方书写过程中, 既要保证处方的规范化, 又要从人性化的角度使患者获得足够的知情权。本文通过分析目前处方书写现状, 力求探讨兼顾规范化和人性化的处方书写策略。

1 处方书写存在的有关问题

我国卫生部于2007年颁布的《处方管理办法》, 相比以往的《处方管理办法》, 内容更加翔实[1]。该处方管理办法指出, 西药和中成药可以分别开具处方, 也可以开具一张处方, 以利于药师判断中药和西药的配伍禁忌, 减轻医师、药师的工作量。同时, 处方管理办法还要求医师开具处方时应当使用药品通用名称, 不得限制处方外流, 加大了医疗机构用药的透明度。

然而, 新的《处方管理办法》在实施过程中也存在一些问题[2], 尤其在处方书写方面面临一定困难。

1.1 药品通用名称问题

新的《处方管理办法》规定, 应使用规范的中文名称书写药品名称, 没有中文名称时使用规范的英文名称。这样, 一方面, 因为没有使用国际通用语言而限制了处方国际间的交流;另一方面, 所谓规范的药品中文名称即中国药品通用名称, 而同一通用名称的药品, 医院或药店会采购几个厂家的产品, 如果医师只开具药品通用名称, 则会给药房或药店发药带来困惑。此外, 药品通用名称专业性强, 又较冗长拗口, 也不便于患者记忆、行使知情权。

1.2 药品规格与用量问题

医师在开具处方时为了区分不同厂家生产的同一种药品, 除了标注药品的剂量规格外还要标注各个厂家的包装规格, 这使得医师不得不花大量时间来记忆各个厂家生产的药品包装规格, 不利于提高医师和药师的工作效率。

1.3 药品用法问题

新的《处方管理办法》规定, 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。从实际使用情况来看, 大多医师采用了拉丁文的缩写体开具药品用法, 这虽然对于医师和药师而言提高了工作效率, 但是对于指导患者正确用药却并无帮助。此外, 在一张处方的正文部分, 如果药品名称用中文, 而药品用法用拉丁文或者英文书写, 也欠规范。

2 处方书写要兼顾规范化和人性化

2.1 在药品通用名称后标注商品名

使用药品通用名称是处方规范化的要求, 但由于我国大量的重复生产造成了药品市场混乱的局面, 同一种通用名称的药品可能对应着几十甚至上百种商品名称的药品, 因此, 在使用药品通用名称的同时标注商品名称不仅简化了医师、药师的工作程序, 也有助于患者在药房和药店之间选择替换药品, 并方便患者记忆。在处方书写过程中可采用在药品通用名称后加括号标注商品名称的方法, 如表1中单硝酸异山梨酯缓释片 (欣康缓释片) 的中文处方。在美国的处方中, 如果医师希望患者知道药品的名称也会在处方上加以注明[3], 这正是处方书写的人性化体现。

2.2 处方不必开具药品包装规格, 强调标注药品总量

按照传统的处方书写方法, 处方分为总量处方和分量处方, 但无论哪一种方法, 都需要根据国家处方管理办法开具患者所必需的药品总剂量, 如一般处方不得超过7日用量, 急诊处方不得超过3日用量等, 目的是不能发放给患者过多数量的药品。医师只需开具药品的剂量规格和药品的总量, 而不必开具某种药品的具体包装规格。此外, 由于药师在调配药品的过程中可以拆零发放或整盒 (瓶) 发放, 所以医师在开具药品总量 (如片、粒等) 后, 药师可根据有关管理原则决定拆零发放或整盒 (瓶) 发放。

2.3 药品用法尽量使用通俗语言

如果药品名称必须使用规范的中文书写, 那么药品用法更应当使用中文书写, 这不仅体现处方正文部分的规范化, 对于患者而言也更具实际意义, 因为患者需要知道怎么用药, 用多少药, 用多少次药, 以及什么时间用药等。当然, 如果医师采用英文或拉丁文缩写体, 就需要药师将其翻译为中文告知患者。

2.4 处方的正文部分尽可能保持语言一致

处方的正文部分是处方最重要、最核心的内容, 应尽可能采用同一种语言书写, 以使规范化。当然, 就国际间的交流而言, 处方适宜采用国际医学通用语言如拉丁文, 但从人性化的角度而言, 为了维护患者的知情权, 可将处方的正文部分采用规范的中文书写。

我国2010年出版的《中国药典》所收载的药品名称按照《中国药品通用名称》, 药品的外文部分主要采用国际非专利药名 (International Nonproprietary Names, INN) 。INN是世界卫生组织给每种药品的一个官方的非专利性名称, 以拉丁文、英文、俄文、法文、西班牙文5种文字发布, 供国际间使用。虽然很多药品的外文名称采用了英文, 但拉丁文以其词义清晰而不混淆, 语法结构稳定而在药典的部分内容中得以保留[4]。

事实上, 相当多数量的英文词汇由拉丁文词汇演变而来, 由于拉丁文有较多公认的缩写方法[5], 用于处方书写不仅可进行国际交流且十分便利, 如:复方阿斯匹林片, 拉丁文为Tab.Aspirin.Co., 英文为Compound Aspirin Tablets。因此, 在提倡应用本民族语言书写处方的同时, 也可保留部分拉丁文处方的使用 (见表2、表3) 。

2.5 国外处方的书写

在有些国家, 处方的正文部分需要在药品名称后加括号标注药品的作用和用途, 如“特比奈芬 (用于治疗甲真菌病) ”等, 目的是确认药物的适当性, 提示患者所用药物的目的, 促进医务人员间的沟通[3]。我国处方在前记部分包括了临床诊断的内容, 也可以说明药物应用的适当性, 且在形式上更为简洁, 充分体现了处方书写的规范化和人性化。

参考文献

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门诊病历和处方的书写规范 第5篇

1应用体会

1.1心身医学的“天人一体”观

心身医学的“天人一体”观体现在其对人所处的社会环境及其对个人心理背景所带来的影响[3]。传统病历多将重点聚焦于患者躯体症状,细致者可对其情绪记录一二。中医心身医学门诊病历除躯体症状外,还追溯患者的社会心理应激情况和患者性格特点及心理特征,这便是心身医学所主张的“天人一体”观的重要体现,也是该病历模式的最大特点。 在实际应用时,社会环境可从家庭环境及工作环境两个方面入手进行会谈,譬如针对老年患者可以偏重于家庭环境相关信息的搜集,男性患者偏重于工作、生活压力方面会谈,女性偏重于家庭或工作中人际关系处理相关信息搜集; 而在个人心理背景方面,则结合患者成长历程心理变化及人生重要事件所带来的应激创伤为会谈重点。将心身医学“天人一体” 观应用到心身疾病诊疗过程中,可以发现患者疾病发生、发展与其社会环境和个人心理背景有着重要联系,对其相关信息进行系统搜集和分析有利于在心身疾病复杂繁多的症状中明确其核心病机,也有利于找到该心身疾病的根源所在。

1.2中医心身辨治首看刚柔

针对患者情绪、个性特点等因素,可采用中医心身医学刚柔辨证进行病证结合治疗。压力等因素影响情绪在机理上可概括为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”,故而辨证时根据患者性情急躁或柔忍将其首分刚柔两证,再通过脏腑气血虚实进行两纲四型十六证[1]的辨证分型。心身疾病的特点是情绪压力等心理因素在疾病的发生、发展中起到重要作用,所以采用刚柔辨证能更好地把握病机要点,予以更精准的治疗。但在辨证时,仍需针对整体情况进行辨证,如患者平素情绪低落,近日心烦易怒加重, 此则多为刚柔之柔证; 或见平素脾气暴躁者,就诊时未见发作,此仍辨以刚证。所以,刚柔为辨证之纲领,不仅在就诊时对患者察其言、观其色,还必须详查患者平素性格及情绪状态,两者结合方能辨证准确。治疗方面,刚证组采用酸甘化阴诸药组方以柔肝制刚; 柔证组以辛甘化阳诸药组方以疏肝制柔。若临床遇到较复杂的情况,如寒热错杂之心脏神经症等病,则以心肝两脏为辨证之要,结合刚柔,多辨为心肝阴虚兼脾阳虚[4],再予以相应方药治疗,疗效显著。

1.3建立良好沟通平台

对于医师而言,门诊工作量大,缺乏与患者沟通时间与空间,患者就诊时与医师交换的信息量有限。而中医心身医学从社会整体出发,注重人与自然社会的联系性,其针对的心身疾病具有多系统、多阶段等特征,这也注定该学科具有较强的交叉性[5]。中医心身医学门诊病历规范不仅有利于患者与医师进行充分会谈搭建一个良好平台,同时为其他科室医师全面掌握患者病情提供帮助。正是基于该平台,患者以及其他科室医师能对疾病进行更加系统、完整的认识,其一方面能显著降低疾病给患者带来的焦虑和抑郁等不良情绪,另一方面也有利于多学科医疗融合能力和疗效的提高。 目前医患问题主要有医患沟通不良和患者医疗认知不足两个方面[6],而通过该病历模式,能在提高疗效同时增加医患之间的沟通,有利于构建和谐的医患关系。

2应用案例

病历1: 患者,女,42岁,2015年4月来心身医学科门诊就诊。主诉: 心悸、胸闷5年,加重2周。5年前患者因房产问题,出现心悸、胸闷,至社区医院进行对症治疗后症状明显缓解,近5年症状随情绪波动反复发作。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,次日心悸加重、胸口憋闷,心烦。多汗,纳可,尿色黄,大便正常。舌红,苔黄、微腻,脉弦细。既往体健,出生北京,居住环境可。配偶性格急躁,育有1子, 体健。目前精神症状表现为心烦、易紧张的状态。4年前在外院检查心电图、冠脉CTA、24小时动态心电图、超声心动图均未见异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒。 ( 2) 应激史: 患者5年前因房产分配矛盾出现心悸、胸闷等躯体症状。其后担心自身健康引起焦虑情绪。一方面其出现消极情绪使其失去对生活的信心,另一方面多年急躁易怒性格使其与子女、丈夫及周围亲戚朋友之间的关系处理不当。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,加重焦虑情绪。患者为初中文化程度,年少时父母采取打骂教育方式为主,现从事金融行业,工作压力不大,对丈夫儿子脾气暴躁, 体力活动少。体重为66 kg,身高161 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分23; 焦虑自评量表评分45; 睡眠自评量表评分13。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕、双顶、双中央区 α 波功率占优,脑神经递质中5羟色胺 / 多巴胺神经递质水平失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝阴虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 心脏神经症、焦虑状态。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 扶正祛邪,柔肝养阴。方药: 白芍15 g、丹参20 g、 炒酸枣仁40 g、柏子仁40 g、百合20 g、首乌藤30 g、茯苓20 g、炒白术10 g、栀子10 g、牡丹皮12 g、延胡索10 g、川楝子10 g、炙甘草6 g、肉桂3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、中、晚饭后及睡前4次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者正确面对年少时父母的错误教育方式,以调整自我行为认知为主,逐步纠正急躁易怒的性格,缓和家庭及工作中出现的矛盾,增加体力活动,每天慢步行走半小时至一小时,并主动承担适量家务,增加社交活动,在能力范围内参与公益活动。

按该患者为焦虑情绪引起心脏神经症等心身疾病,患者家庭矛盾激化是疾病诱因,而相关焦虑情绪和认知偏差导致生活信心不足,急躁易怒性格导致人际关系处理不当,这两点则是患者情绪及社会人际关系特点。结合患者成长背景信息以及工作相关情况,不难发现该患者躯体症状的发生、发展与情绪及个人社会生活环境的变化有重要相关性。 患者急躁易怒性格与其年少时父母错误教育方式有关,而该性格在诸多诱因激发情况下,加重躯体症状的发生,继而出现心悸、胸闷气短等症状。所以,该病的诊疗靶点在于急躁易怒性格的纠正,采取一系列行为认知疗法对焦虑情绪及认知偏差进行干预。此外,在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证[7],此为刚证之心肝阴虚证。方以天王补心为主, 用之以填补心阴; 用丹皮栀子去其心火、肉桂反佐调和药味, 药味不多,但各取所用,心身并治。

病历2: 患者,男,42岁,2015年5月来心身医学科门诊就诊。主诉: 自汗5月,加重1周。5月前患者在公司竞争岗位,出现工作失误,其后出现自汗,偶伴头晕、恶心,若需在公司进行集体演讲时症状加重。1周前公司竞岗成功,但上症反重。现以自汗,动则汗出为主,伴易紧张、情绪低落,纳差,尿少,大便不成形,舌淡苔白,脉弦。既往体健,患者居住环境可,配偶性格急躁,育有1子。目前精神症状表现为易紧张的状态。化验检查: 曾于去年前在外院进行常规体检, 无明显异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格平缓。( 2) 应激史: 5月前公司竞争岗位压力过大导致工作失误,感受挫败。 之后出现不自信及消极态度。1周前竞岗成功,但其对工作信心不足,焦虑抑郁情绪加重。患者为硕士研究生文化程度,年少时父母教育要求患者必须完成布置任务,现从事管理工作,工作压力大,行事作风为完美主义。平素性格平缓, 体力运动多,每周去健身房锻炼1 ~ 2次。体重为76 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分25; 焦虑自评量表评分35; 睡眠自评量表评分10。心率变异性分析示交感/副交感神经功能失衡。脑功能检查示双枕 α 波功率占优,脑神经递质5羟色胺/多巴胺、乙酰胆碱/去甲状腺素神经递质水平失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 汗症( 肝郁脾虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 植物神经功能紊乱。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 疏肝健脾。方药: 柴胡12 g、白芍10 g、枳壳10 g、党参10 g、白术15 g、茯苓30 g、苍术10 g、黄芪20 g、升麻6 g、砂仁3 g、炙甘草3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、 中、晚3次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者调整完美主义心态,面对自我能力不足之处,客观评价工作岗位的要求。对年少时父母的要求进行思索及正确反馈,制定合理目标,并从多方面体现自我价值。适当减少剧烈体力活动,增加社交活动,进行心身放松相关训练。

按此为压力引起植物神经功能紊乱的心身疾病。传统病历着重于汗多、头晕、恶心等躯体症状,而本病历对患者社会心理应激情况进行详细记录,其中竞岗失误是整个疾病的诱发因素,之后消极态度及其产生的抑郁焦虑情绪逐渐加重,继而导致植物神经功能紊乱。另一方面,患者年少时父母要求高,导致其在工作、生活上抱有完美主义心态,要求高于实际能力,其差距成为患者心理压力重要来源,该工作、生活慢性压力则是引起植物神经功能紊乱的另一重要因素。所以本病的诊疗靶点在于对完美主义心态进行调整,处理自我能力与所定目标的关系,同时争取多角度体现自我价值, 从而缓解焦虑、抑郁情绪,减轻工作生活压力,慢慢恢复植物神经功能。在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证, 此为柔证之肝郁脾困证。方以柴胡舒肝散为主,用之以疏理肝脾之气,加之苍术、白术、升麻燥脾升阳; 诸药既治躯体汗多之症,又将郁结不舒之情考虑于内,达到心身并治的目的。

3结语

整体而言,中医心身医学门诊病历书写模式符合现代社会医疗模式的改变,能满足日益提高的医疗需求,其一方面能提高临床诊疗效率,另一方面能在控制医疗投入的同时营造良好医患关系,值得心身临床科室甚至是其他综合内科使用及推广,但门诊病历书写模式规范尚需通过临床的反馈得到进一步的优化。

摘要：随着医疗模式转变为心理—社会—环境模式,从心身角度进行病证结合诊治,能进一步提高疗效。借鉴、吸收国外心疗内科诊疗模式,并结合国内传统诊疗规范,形成了中医心身医学门诊病历书写模式。本文从重视社会环境及个人心理背景、中医心身辨证首看刚柔、建立良好沟通平台三个方面对该模式特点进行阐述,并通过对两例中医心身医学门诊病历案例应用进行体会分析,分享其应用经验,以期该门诊病历书写模式规范能得到进一步使用及推广。

门诊病历和处方的书写规范 第6篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年第一季度部分门诊处方。

1.2 方法

按照国家《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》有关要求, 对我院2009年第一季度门诊西药处方随机抽查500张, 进行抗菌药物合理应用和处方书写情况分析。

2 结果

所查500张处方中, 应用抗菌药物处方233张, 占46.6%;其中单用抗菌药物处方157张, 占67.38%;同时应用两种抗菌药物处方76张, 占32.62%, 未发现同时应用3种或3种以上抗菌药物的处方。抗菌药物应用总例次为309次, 其中头孢菌素类141次, 占45.63%;青霉素类89次, 占28.8%;喹诺酮类31次, 占10.03%。患者年龄<14岁的处方122张, 占52.36%;患者年龄>14岁的处方98张, 占42.06%;另有13例处方未注明患者年龄。

对处方进行合理用药评价, 存在不合理用药现象150例, 见表1。在临床诊断为上呼吸道感染的35例患者中有30例应用了抗菌药物, 使用率为85.71%。

所查500张处方用药总金额为26 184.44元, 平均每张处方用药金额52.37元。处方规范书写方面存在问题较多, 见表2。

3 讨论

由结果看出, 处方中应用较多的抗菌药物为头孢菌素类和青霉素类, 共占70%以上。二者同属β-内酰胺类抗菌药物, 由于其自身具有的抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低等优点, 在临床得到了广泛的应用, 但同时也造成了该类药物目前滥用严重的局面。喹诺酮类抗菌药物由于其抗菌谱广、组织体液中浓度高、消除半衰期长[3]等特点在临床上的应用也非常广泛, 滥用情况也很严重, 但在我院门诊处方中应用比例不大, 分析原因可能为该类药物在幼龄动物中引起的软骨损害限制了儿童患者的使用, 目前多数学者认为本类药物不宜推荐为儿科常规用药, 不宜用于18岁以下骨骼尚未生长发育完全的患儿[4], 而我院应用抗菌药物的门诊患者中有50%以上年龄<14岁。

在抗菌药物的不合理应用方面, 问题主要在抗菌药物的给药方法和联合用药。在给药方法上, 主要问题是对于半衰期较短的β-内酰胺类抗菌药物不按照药动学/药效学理论给药, 既不利于药物疗效发挥, 又易导致耐药性细菌的产生。β-内酰胺类抗菌药物的杀菌活性主要依赖于药物与细菌接触的时间, 其血药浓度峰值与滴度和剂量有关, 采用大剂量少次间隔给药能迅速杀灭细菌, 延长细菌抑制状态, 达到较好疗效[5]。在联合用药方面, 主要问题是同类抗菌药物的联合应用, 作用机制和作用靶点相同, 可造成竞争性拮抗, 既不利于药物疗效发挥, 又易造成药品不良反应发生。

在用药依据上, 多数应用抗菌药物的处方有感染性疾病诊断, 如重度支气管炎、肺炎、化脓性扁桃体炎等, 少数无感染性疾病诊断, 如高血压、糖尿病、直肠癌等, 另外部分处方单纯根据临床诊断不能确定是否存在细菌感染, 需要结合患者的症状表现、体征及血象等实验室检查结果才能确认, 此类处方未列入无指征应用抗菌药物, 但若常规应用抗菌药物也当属不合理用药, 如存在问题较多的为超过80%的急性上呼吸道感染患者都应用了抗菌药物, 根据有关研究, 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染, 大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒引起, 病程有自限性, 不需使用抗菌药物[5,6,7]。

在处方规范书写方面, 存在问题最多的是临床诊断。所查处方中, 有超过50%的临床诊断不符合要求, 说明临床医生对处方的规范书写重视不够, 随意性较大, 不利于处方管理。为减少因药物相互作用引起的药品不良反应发生, 处方管理办法要求每张处方不得超过5种药品, 本次统计中有9.6%的处方不符合规定, 也说明临床医师对于药物相互作用所引起的不良反应尚未引起足够重视;在处方的正文方面, 存在的主要问题有药品名称不规范, 没有按照要求书写药品的通用名称, 同时药品规格、数量、用法、用量等方面也存在未按要求书写现象, 造成处方书写的不规范。

摘要：目的:分析我院门诊处方抗菌药物合理应用情况和处方规范书写情况, 促进临床合理用药。方法:按照国家《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》对我院2009年第一季度部分门诊处方进行分析。结果:我院门诊处方在抗菌药物合理应用和处方规范书写方面还存在一定问题, 有待进一步规范。结论:按照相关要求对抗菌药物的临床应用进行严格控制, 同时对处方书写加以规范, 才能确保临床合理用药, 提高临床药物治疗水平。

关键词：门诊处方,抗菌药物,合理应用,处方书写

参考文献

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