梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员（精选13篇）

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第1篇

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员

医疗费用管理暂行办法

根据《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（梧政办发〔2010〕283号，以下简称《实施办法》）的规定，为解决参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的异地安置退休人员（以下简称“异地安置人员”）的医疗问题，制定本办法。

一、异地安置人员是指户口已迁回原籍，或因原籍限制未能迁移户口、在本市无住所或直系亲属的退休人员（或男性年满60周岁、女性年满55周岁的人员）。

二、异地安置人员在居住地所选定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，按以下办法报销：

（一）门诊医疗费用，在其个人账户或个人门诊补贴内报销。

（二）住院医疗费用，按《实施办法》第六十三条、第六十七条规定办法报销。

（三）最高支付限额以上的医疗费用，按《梧州市城镇基本医疗大额医疗保险暂行办法》解决。

（四）办理医疗费用报销时需提供身份证、医疗证、医保卡复印件、银行账号，如请人代办则需提供代办人身份证原件及复印件，及以下医疗资料：

1．门诊报销，定点医疗机构原始有效票据、门诊病历； 2．住院报销，提供定点医疗机构原始有效票据、出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单。

（五）当年发生的门诊医疗费用在次年3月31日前办理报销手续，住院医疗费用在出院后180天内办理报销手续，过期视同放弃。

三、办理异地安置人员登记的申请手续和要求：

（一）凡申请按本办法享受医疗待遇的人员，由本人提出申请，所在单位或个人于每年1月到参保所在地的医保经办机构办理异地安置人员登记等相关手续。

（二）已办理异地安置人员登记的参保人员，当年不能申请取消异地安置人员待遇及变更安置地，可在次年1月31日前到参保所在地的医保经办机构办理异地安置相关变更手续，逾期不办理，则自动确认其异地安置申请，继续享受原有的异地安置人员待遇。

（三）异地安置人员如需变更安置地的定点医疗机构，须及时到参保所在地的医保经办机构办理变更报备手续。

四、选择异地就医定点医疗机构的要求：

（一）申请办理异地安置人员登记手续的参保人员，持《梧州市基本医疗参保人员异地就医定点医疗机构登记表》在居住地选择3家医疗保险定点医院及2家定点药店，并由相关定点医疗机构及居住地医疗保险经办机构盖章确认。

（二）异地安置人员可自行选择居住地乡镇（中心）卫生院及社区医疗卫生服务中心就诊。

五、符合异地安置人员条件的参保人员，其所在单位经市政府批准已实施改制或破产，本人在单位办理了内退手续的，可参照本暂行办法执行。

六、本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

七、本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发[2010]283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的异地安置人员医疗费用管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第2篇

异地安置居住的申请

太原市医疗保险中心基金征缴（）科：

我是（单位编号为：）单位的职工（职工编号：）（姓名：），退（离）休回（备案居住地详细地址）。

本人自愿申请，请贵中心给于办理为盼！

提示：①在办理异地安置期间回单位所属地区就医的费用，应按照居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构就医和按照转外就诊的规定报销住院费用（不含门诊慢性病）。②自异地安置手续办结之日起，两年以后可进行社会保障卡“个人账户”金额的退付。

申请人（按手印）： 联系电话：

福州市城镇居民基本医疗保险问答 第3篇

建立居民医保制度, 关系到广大人民群众的切身利益, 关系到社会和谐稳定, 通过家庭交费和政府补助, 重点保障住院和门诊大病医疗风险, 有助于解决大病医疗费用问题, 真正实现人人享有基本医疗保障的目标, 维护社会公平, 促进社会和谐。

二、建立居民医保制度的基本原则是什么?

基本原则有以下五个方面: (一) 坚持低水平起步, 筹资水平和保障水平与社会经济发展水平相适应; (二) 坚持基本保障, 重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗, 逐步提高保障水平; (三) 坚持自愿原则, 实行属地管理; (四) 坚持家庭交费为主、政府补助和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制; (五) 坚持统筹协调, 做好各类医疗保障制度之间的衔接。

三、居民医保制度有哪些特点?

主要体现在以下三个方面: (一) 在个人 (家庭) 交费基础上, 政府给予补助, 个人 (家庭) 负担不多; (二) 城镇居民不需健康体检, 都可自愿参保, 住院不分病种都可享受住院补偿待遇, 部分门诊大病病种也可享受补偿待遇; (三) 居民医保基金全部用于参保人员医疗费用的支出, 经办机构不从中提取管理费用。

四、哪些人员可参加居民医保?

在本行政辖区内, 职工医保制度覆盖范围以外的城镇居民, 符合以下情形之一的, 均可自愿参加居民医保: (一) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以上劳动年龄段内非从业人员; (二) 具有本区城镇居民户籍, 18周岁以下非在校学生、学龄前儿童; (三) 在本区的中小学、职业高中、中专、技校在校学生;以上 (一) 条人员简称为“成年人”; (二) 、 (三) 条人员简称“未成年人”。

以上人员已参加新型农村合作医疗的, 可继续按原办法参保, 或参加城镇居民医保。非从业人员一旦就业, 应当参加城镇职工基本医疗保险。

五、怎样办理参保登记手续?

城镇居民 (不含在校生) 以家庭为单位到所属社区劳动保障工作站办理参保登记。登记时提供《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区城镇居民参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件;在校学生向所在学校申请参保登记。登记时提供居民户口簿或居民身份证的原件和复印件及本人近期免冠一寸红底彩照1张, 并填写《福州市马尾区在校学生参加医疗保险申请表》, 重度残疾人员还应提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件, 低保人员还应提供《福建省最低生活保障领取证》原件及复印件。

六、居民医保筹资标准是多少?财政如何补助?

居民医保按“成年人”和“未成年人”确定筹资标准:

(一) 成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元, 其中政府补助150元, 参保个人交纳150元; (二) 未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年80元, 其中政府补助40元, 参保个人交纳40元; (三) 持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员本人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员和同一户口簿里的家属, 参保个人不用交费。

七、参保交费时间和享受待遇时间是如何规定的?

居民医保申报交费期为每年的10月8日至11月30日, 投保年度为交费次年的1月1日至12月31日。城镇居民在申报交费期内按规定办理参保登记手续, 并向医保经办机构一次性交纳下一年度医疗保险费的, 可从申报交费的次年 (1月1日至12月31日) 享受居民医保待遇。

八、居民医保对新生儿参保有什么规定?

新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续, 并按规定一次性交纳出生当年的医疗保险费。新生儿在出生后三个月内参保的, 从出生之日起享受医疗保险待遇;在出生三个月后参保的, 从参保交费之日起享受医疗保险待遇。

九、参保城镇居民怎样交纳医疗保险费?

首次参保的居民或学生第一年应交纳的医疗保险费, 在办理参保登记时由社区劳动保障工作站或学校统一代收后向医疗保险管理中心交纳。从参保的第二年起, 由参保城镇居民在交费期限内 (每年度10月8日～11月30日) 自行到福州市农业银行所有网点 (也可通过中国农业银行网上银行、自助交费机等方式) 按居民医疗保险卡号交纳医疗保险费, 参保城镇居民未按规定交纳医疗保险费的, 视为放弃参保。

十、参保城镇居民中断参保后如何重新参保?

城镇居民中断参保后要求重新参保的, 只能在下一个年度交费期交费后重新参保。不需要补交中断的费用。

十一、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后, 已交的费用如何处理?

参保城镇居民在参保年度内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的, 已交纳的医保费用以12月31日为时点, 12月31日之前提出退费的, 退回已交纳的次年医疗保险费。

十二、门诊大病病种及治疗项目有哪些?如何确认?

居民医保门诊大病病种包括: (1) 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗; (2) 重症尿毒症透析; (3) 器官移植抗排异反应治疗; (4) 精神分裂症治疗; (5) 高血压; (6) 糖尿病。

参保城镇居民大病病种的确认:经二级以上定点综合性医院或专科医院指定相关专科副主任以上医师做出临床诊断后, 由参保城镇居民持定点医疗机构确认的《福州市居民医保门诊大病病种及治疗项目确认表》和选定医院的病历、医保卡到医疗保险管理中心审核确认。

十三、居民医保用药、诊疗管理有哪些规定?

居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、医疗费用结算、定点医疗服务管理等, 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。增加儿童专科定点医疗机构, 增补劳动保障行政部门规定的儿科常用药品和诊疗项目, 便利未成年人就诊。

十四、参保城镇居民首次住院和门诊大病的起付标准和支付比例是如何规定的?

参保城镇居民首次住院和特殊病门诊治疗发生的医保费用, 由居民医保基金支付的起付标准和比例如下:

参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元, 直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。

精神分裂症治疗、高血压、糖尿病门诊医疗费按以上标准的60%支付。

十五、参保城镇居民每年基本医疗保险基金最高支付限额是多少?

在保险年度内 (1月1日～12月31日) , 居民医保基金最高支付限额为35000元 (包括起付标准以下费用和个人负担部分费用) , 高血压、糖尿病门诊大病医疗费年度内最高支付限额分别为3000元。

十六、参保人员的医疗费从居民医保基金支付是如何计算的?

举例如下:

例1:参保城镇居民李某, 男, 60岁。本年度首次住院在市一医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。市一医院为三乙医院, 成年人在三乙医院居民医保基金起付标准为500元, 支付比例为50%, 李某本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-500) ×50%=3400元。

例2:参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院, 住院医疗费用共计7600元, 其中医保目录范围内费用7300元, 自费费用300元。晋安医院为二乙医院, 未成年人在二乙医院居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为60%, 小张本次住院由居民医保基金支付的费用为:

(7300-200) ×60%=4260元。

例3:参保城镇居民吴某, 男, 50岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元, 成年人在社区卫生服务中心就诊居民医保基金起付标准为200元, 支付比例为70% (高血压病按此标准60%支付, 最高支付限额为3000元) , 李某可由居民医保基金支付的费用为:

(3100-100-200) ×70%×60%=1176元。

十七、居民医保定点医疗机构有哪些?

城镇职工基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院愿意为城镇居民提供医疗服务的, 都可申请为居民医保定点医疗机构, 经劳动保障行政部门审查批准, 与医疗保险管理中心签订城镇居民医疗保险定点服务协议的, 可作为居民医保定点医疗机构。 (具体由医疗保险管理中心另行向社会公布)

十八、参保城镇居民哪些费用居民医保基金不予支付?

以下费用居民医保基金不予支付:在非定点医疗机构就诊的医疗费用 (抢救除外) ;因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的医疗费用;因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用;因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;未经批准擅自转外就医的医疗费用;已由其他险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用;国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

十九、参保城镇居民转外地就医, 医疗费用如何结算?

参保人员病情经定点的省级综合性医院或市级以上专科医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的, 报医疗保险管理中心批准后, 其在异地医院发生的住院医疗费, 居民医保基金按上述在本市就医规定支付标准的80%支付。医疗费用直接到医疗保险管理中心结算。办理结算时应提供:1.《福州市城镇居民医疗保险卡》;2.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;3.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) ;4.住院核对表。

二十、户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以参保吗?

户籍在本市的城镇居民长期在外地居住, 可以在户籍所在社区登记参保。其在居住地患病, 应在当地选一家医保定点医疗机构就诊。年度内发生的住院和门诊大病医疗费用直接到医疗保险管理中心办理结算。办理结算时应提供:1.居住地的《暂住证》;2.《福州市城镇居民医疗保险卡》;3.费用单据、清单 (盖医院公章或收费章) ;4.住院长、短医嘱单及出院小结 (复印件加盖医院公章) 、门诊大病病历;5.住院核对表。

二十一、医疗保险卡使用有何规定?

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第4篇

为积极推进跨省异地就医联网结算工作，按照人力资源社会保障部和财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）要求，决定启动跨省异地安置退休人员备案，建立备案人员信息库，保证全国联网后备案人员能及时享受到方便、快捷的经办服务。现将有关要求通知如下：

一、明确备案人员范围

以跨省异地安置退休人员为重点开展人员备案工作。有条件的地区可以结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将其他长期异地居住人员纳入备案管理范围。

二、多种渠道开展备案工作

各统筹地区经办机构要广泛告知符合条件的异地安置退休人员主动参加备案工作，按统一格式要求采集备案信息（附件1）。异地安置人员应按参保地经办机构相关规定自愿提出跨省异地就医费用直接结算备案申请。先期已办理跨省异地就医备案人员，经办机构要通过多种渠道，按附件1要求重新整理登记，必填信息缺失的，要及时告知备案人员进行补充。

同时,地市级、省级经办机构应将备案人员名单提供给同级信息化综合管理机构（社会保障卡服务机构），进一步核实备案人员持卡情况，对尚未办理社会保障卡的要及时办理。要充分利用网络信息技术，利用公共信息服务平台，支持群众自助查询、办理备案、信息变更、打印表单等相关业务。

三、建立部、省两级备案人员信息库

各统筹地区经办机构要在采集异地安置退休人员备案信息的基础上，建立备案人员信息库，并及时报送至省级经办机构（部分信息不全可空项，待全国联网后补登）。

省级经办机构及时接受参保地上传的备案信息，建立省级异地安置退休人员信息库，生成“基本医疗保险跨省异地安置退休人员备案信息汇总表”（附件2）。信息库录入标准依照《人力资源社会保障部办公厅关于印发跨省异地就医结算系统接口规范和地方系统改造要点的通知》（人社厅发〔2016〕161号）中《跨省异地就医结算系统接口规范（住院类）V1.0》中8.6上传业务类〔1602〕备案信息上传中输入参数表单标准执行。

省级经办机构及时上传跨省异地安置退休人员基础信息至部社保中心，建立全国跨省异地就医人员备案信息库。

四、开展预付金测算工作

省级经办机构要根据前三年跨省异地安置人员和转诊转院人员的人数和费用情况，测算2017年跨省异地就医基金支出情况，并填写2017跨省异地就医费用支出测算表（附件3）。

五、报送渠道

省级经办机构通过人社系统信息专网（或报盘）报送。省级经办机构要在2016年12月30日前，将附件2和附件3报送人力资源社会保障部社保中心。

六、工作要求

（一）高度重视。异地安置退休人员备案工作是基础性、先导性工作。各地人力资源社会保障部门要高度重视，制定具体工作计划和时间表，结合全民参保登记计划工作，把工作做细、做实，把好事办好。

（二）严格标准。跨省异地就医直接结算工作点多线长，规范化、标准化要求高，各地要严格按照联网标准采集信息并严格执行，为省、部平台顺利对接打好基础。前期已点对点开展跨省异地就医直接结算的地区，要根据新的要求整理或补充异地安置人员备案信息。备案信息涉及参保人员隐私，各地要做好备案信息保管工作，防止外泄和非授权访问。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第5篇

住院医疗联网即时结算操作指南

一、什么是异地就医联网即时结算：是指参加基本医疗保险人员在参保地以外的省内其他地区定点医院就医时，由参保地和就医地医疗保险中心（站）共同实行的服务管理、协同监管和费用结算。

二、实施异地就医联网即时结算的目的：解决参保人员转外住院医疗和异地安置地住院医疗时，个人垫付医疗费和在就医地、参保地之间报账不便的问题。

三、省内异地就医联网即时结算的启动时间：城镇职工基本医疗保险从2012年4月1日零时起实施。城乡居民基本医疗保险异地就医联网即时结算启动时间另行通知。

四、实行异地就医联网即时结算的范围包括：（1）转外就医的；（2）异地工作的；

（3）异地退休安置和长期异地生活的；

（4）出差、探亲、旅游期间突发疾病需住院医疗的。

五、异地就医的申办和结算流程：

1、因病情需要转外地医院住院医疗的，参保患者先向参保地医疗保险中心（站）提出申请，并填写《城镇职工基本医疗转诊转治审批表》。

2、异地安置和异地工作人员需异地住院医疗时，应及时打电话向参保地医疗保险中心（站）申报备案。

3、出差、探亲、旅游人员在省内异地因急病需住院医疗的，直接打电话向参保地医疗保险中心（站）提出异地住院申请，并把收治医院出具的病情介绍资料传真到参保地医疗保险中心（站）。

4、参保地医疗保险中心（站）接到以上情况的转院或住院申请，经审核同意后，在大医保信息系统中完成审批业务。

5、参保病人持身份证和医保IC卡，到异地定点医院的医保部门或住院前台办理好医保住院手续，即可享受医保住院医疗。

6、住院终结时，异地收治医院按照参保地医疗保险政策结算，参保病人只需支付本次住院医疗费的个人自负部分即可。

六、我市确定的异地住院医疗联网即时结算的定点医院：

1、省级定点医院：

湖南省人民医院 湖南省肿瘤医院 湖南省第二人民医院 中南大学湘雅附一医院 中南大学湘雅附二医院 中南大学湘雅附三医院 湖南中医药大学附一医院 湖南中医药大学附二医院

2、市级定点医院：

郴州市第一人民医院 郴州市第二人民医院 郴州市第三人民医院 郴州市第四人民医院

湘南学院附属医院 郴州市中医院 郴州市精神病院 宜章县人民医院 宜章县中医院 桂阳县人民医院 桂阳县中医院 永兴县人民医院 永兴县中医院 汝城县人民医院 汝城县中医院 安仁县人民医院 安仁县中医院 资兴市人民医院 资兴市中医院 嘉禾县人民医院 嘉禾县中医院 桂东县人民医院 桂东县中医院 郴州市妇幼保健院 解放军169医院郴州分院 郴州华湘医院

湖南核工业240医院 湖南核工业302队医院 湖南地勘408队医院 资兴煤业集团总医院 杨梅山矿医院 嘉禾煤矿医院 永兴湘永矿医院 永兴马田矿医院 资兴鲤鱼江煤矿医院 柿竹园多金属矿医院 黄沙坪铅锌矿医院 桂阳宝山矿医院 临武香花岭矿医院 宜章瑶岗仙矿医院 汝城小垣矿医院

3、省内其他市州已经开通异地就医联网即时结算的医院，也将作为我市的联网结算医院。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第6篇

【发布文号】杭政办〔2004〕21号 【发布日期】2004-12-17 【生效日期】2004-12-17 【失效日期】 【所属类别】地方法规

【文件来源】法律图书馆新法规速递

杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济办法

(杭政办〔2004〕21号)

各区、县(市)人民政府，市政府各部门、各直属单位：

《杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

杭州市人民政府办公厅

二○○四年十二月十七日

杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济办法

为贯彻落实市委、市政府关于建立健全困难群众长效帮扶机制的各项措施，进一步完善杭州市城镇基本医疗保险办法，切实保障参保困难人员的基本生活，现结合本市实际，制定杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济(以下简称医疗互助救济)办法。

一、医疗互助救济的原则

(一)医疗互助救济水平与我市的经济发展水平相适应，医疗互助救济政策与现行的《杭州市城镇基本医疗保险办法》相衔接。

(二)个人适当负担与政府、单位、社会救助相结合。

(三)个人在自愿按规定办理医疗互助救济资金缴费手续的同时，享有获得医疗困难互助救济的权利。

二、医疗互助救济的对象

杭州市区范围内(不含萧山、余杭区)已参加杭州市城镇基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)。

三、医疗互助救济的资金来源

(一)自愿参加医疗互助救济的参保人员每人每月缴纳1元，由市医保经办机构在征缴重大疾病医疗补助资金时一并征缴。(二)各级政府财政每年安排一定的资金。

(三)通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

(四)利息收入等。

四、申请医疗互助救济的条件

(一)持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》(以下简称《救助证》)，或虽未持《救助证》，但当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过一定额度，即参加退休人员门诊统筹的参保人员超过5000元，其他参保人员超过2万元的。

(二)无参保单位、接收管理单位，或有参保单位、接收管理单位，但确有困难而无力按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定给予医疗补助或补助不足的，以及其他单位和机构未给予医疗补助或补助不足的。

(三)已自愿办理参加医疗互助救济缴费(以下简称缴费)手续的。本办法发布后新参加基本医疗保险的人员须在参保之日起3个月内办理缴费手续后，方可按规定享受医疗互助救济待遇。原已参加医疗保险但未办理参加医疗互助救济缴费手续，或办理缴费手续后连续3个月及以上未缴费的参保人员，需在办理或重新办理缴费手续并缴费满1年后，方可按规定享受医疗互助救济待遇。

五、医疗互助救济的标准

(一)住院和规定病种门诊医疗互助救济标准。

1、持有有效期内《救助证》的参保人员，其当年个人负担的符合杭州市基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费(扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分)，超过其家庭年收入的部分(扣除该家庭最低生活保障金部分，按家庭人口×12个月×低保标准计)，按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：

(1)5000元(含)以下段为50%；

(2)5000元以上至10000元(含)段为60%；

(3)10000元以上至15000元(含)段为70%；

(4)15000元以上至20000元(含)段为80%；

(5)20000元以上段为90%。

2、未持《救助证》的参加杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹的参保人员，其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过5000元以上的部分(扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分)，按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：

(1)5000元以上至10000元(含)段为50%；

(2)10000元以上至15000元(含)段为60%；

(3)15000元以上至20000元(含)段为70%；

(4)20000元以上至25000元(含)段为80%；

(5)25000元以上段为90%。

3、未持《救助证》的其他参保人员，其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过2万元以上的部分(扣除单位或其他机构已给予的医疗补助部分)，按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：

(1)20000元以上至30000元(含)段为50%；

(2)30000元以上至40000元(含)段为60%；

(3)40000元以上至50000元(含)段为70%；

(4)50000元以上至60000元(含)段为80%；(5)60000元以上段为90%。

(二)普通门(急)诊医疗互助救济标准。持有有效期内《救助证》的参保人员，其当年个人负担的符合基本医疗保险开支范围的普通门(急)诊医疗费，按50%的比例给予补助，但补助额最高不超过2000元。其他人员不享受此项补助。

(三)特殊情况的医疗互助救济。对已按本办法规定的标准给予救助，但仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，由市医保经办机构报市医疗困难互助救济联席会议讨论。

六、医疗互助救济的程序

(一)申请医疗互助救济的参保人员，原则上在次年1月份持本人身份证、户口薄和医疗费结算单据原件、清单及病历等，向居住地所在社区申请上年度的医疗困难救助，并填写《杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难救助申请表》，报区医保经办机构。持有有效期内《救助证》的参保人员，须同时提供《救助证》原件和复印件;单位无力给予补助或补助不足的参保人员，须提供单位困难证明。

异地安置和常驻外地工作的参保人员，由其所在单位持相关材料向单位所在区医保经办机构提出申请。

(二)区医保经办机构进行初审，报市医保经办机构审核通过后，在申请人居住地社区或所在单位公示7天。由市医保经办机构视公示情况确定是否给予医疗救助。

七、医疗互助救济资金的管理

医疗互助救济资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗互助救济的经办机构，具体负责对医疗互助救济资金的审核拨付工作。市劳动保障、财政、审计、民政、总工会等部门要加强对资金的监管，确保专项资金的安全运行。

八、医疗互助救济的工作机制

(一)建立由市劳动保障部门牵头，市总工会、财政局、民政局、卫生局等部门参加的医疗困难互助救济联席会议制度，定期研究医疗救助中遇到的重大问题及其他特殊情况的处理。市医保经办机构根据联席会议的决定负责具体实施。

(二)市劳动保障部门要加强对医疗互助救济工作的组织领导和管理，严格程序，规范运作;市总工会要从维护职工合法权益的高度，发动各级工会搞好宣传，督促企业做好职工的参保工作;市卫生部门要加强对定点医疗机构的管理，督促其规范施诊、合理用药;市财政、民政等部门要按照各自职责，配合劳动保障部门做好实施工作。

九、对医疗互助救济过程中发生的违规行为，按照《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定进行处理。

十、本办法从2004年1月1日起实施。原《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市城镇基本医疗保险参保人员医疗困难互助救济暂行办法的通知》(杭政办〔2003〕35号)同时废止。

十一、本办法由市劳动保障局负责解释。

十二、萧山、余杭区和各县(市)可根据实际制定并实施本地区的医疗困难互助救济方案。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第7篇

我国城镇职工基本医疗保险统筹基金遵循以收定支、收支平衡的原则, 长期保持统筹基金收支平衡是实现城镇基本医疗保险制度持续健康运行的核心所在。在现阶段的筹资模式下, 全社会人口老龄化的问题, 势必将增加统筹基金支付压力, 所以社会人口老龄会问题及其对医疗保险基金的影响是一个值得高度重视的问题。

一、制度与基本情况简介

城镇职工基本医疗保险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发〔1998〕44号) , 郑州市于2000年9月7日发布了《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》 (郑政〔2000〕15号) , 2000年12月22日出台了《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等12个医疗保险制度改革文件的通知》 (郑政办文〔2000〕152号) , 2001年1月1日郑州市城镇职工基本医疗保险正式投入运行。2001年至今, 郑州市城镇职工基本医疗保险从无到有、从弱到强, 在继承中创新、在探索中前行, 为郑州市的基本医疗保障体系建设、经济建设、和谐社会建设做出了巨大的贡献。

1. 制度覆盖面。企业 (国有、集体、外商投资企业、私营企业、股份制企业、混合所有制企业) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、国有破产 (困难) 企业退休人员、城镇灵活就业人员。

2. 统筹层次。目前市直与各区实行统一的医疗保险政策, 各县市政策由统筹区域自行制定, 已出台“市级统筹方案”并建立了市级调剂金制度。

3. 缴费办法。职工医疗保险缴费比例为单位8%, 个人2%;灵活就业人员缴费比例为上年度在岗职工平均工资的5.6%;国有破产企业退休人员医疗保险费用由财政负担, 标准为上年度在岗职工平均工资的6%, 其个人账户所需资金 (上年度本人退休金的4.5%) 亦由财政负担。

4. 基金管理。实行收支两条线, 纳入财政专户管理, 专款专用。

5. 报销办法。参保人员持社会保障卡在定点医疗机构就医, 出院时结清个人应付部分, 统筹记账部分和个人账户部分由医疗保险经办机构定期与医院结算。

6. 制度报销率。参保职工在一、二、三类定点医疗机构住院时, 统筹基金起付标准分别为300元 (社区卫生服务中心200元) 、600元、900元, 在职职工住院报销比例分别为9 5%、90%、85%, 退休职工住院报销比例分别为97%、9 5%、93%。一个自然年度内最高可报销24万元 (其中医保统筹基金最高报销6万元, 商业补充医保最高报销18万元) 。

二、社会人口老龄化对医保基金的影响

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度的主要筹资方式是用人单位和职工共同缴纳, 用人单位缴纳费率为职工工资总额的8%左右, 职工个人缴费率为本人工资收入的2%左右, 离退休人员不再负担医疗保险费。由于全社会老龄化的进程加快, 使得在职职工与退休人员的比例, 即劳动年龄人口负担老年人口的系数 (负担系数) 上升。退休人员本人及其原用人单位均不再为其缴纳医疗保险费, 则统筹基金收入减少, 这给医保基金的可持续发展带来了潜在的压力。

疾病与年龄有一定的正相关关系, 即随着人群生存时间的长久, 疾病的发病率呈现增高的趋势。因此, 随着老龄化的加剧, 对医疗保险的需求会进一步增加, 医疗费用成本也会随之进一步扩大。不仅如此, 老年人本身就是体弱多病的人群。据调查, 老年人发病率比中青年人要高3-4倍, 住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%, 有42%的老年人患有2种以上的疾病, 人口老龄化导致的医疗费用的消耗也将大幅度增长。

根据以上统计可得出结论, 郑州市城镇职工基本医疗保险退休人员各项指标均高于在职人员。从郑州市城镇职工基本医疗保险基金运行情况来看, 无论是从基金来源, 还是从基金的支出方面, 人口老龄化都将对医疗保险基金带来不利的影响。目前全国不少城市地区, 也存在参保人员年龄结构老龄化导致的医疗费用大幅度增长的问题。

三、相关建议及对策

1. 政府加大对医疗卫生事业的投入。。在老龄化日益扩张的今天, 医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性, 是医疗保险运行的一对矛盾。而这一对矛盾, 在目前国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下被放大了。因此, 政府要加大向老年人医疗保障事业方面的资金投入, 对老年人看病就医提供资金支持和优质服务。

2. 建立退休人员医疗保险费筹措机制。退休人员适当缴费, 有助于改善医疗保险基金状况, 提高基金支付能力。同时还有减轻在职职工负担、降低矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。对于部分特殊的群体, 可以通过财政注入资金的办法来解决。

3. 扩大基本医疗保险覆盖面。扩大覆盖面是影响参保结构的一种途径。在参保前期, 新增年轻劳动者有利于改善参保结构。既要从保障劳动者权益的角度做好扩大覆盖面的工作, 又要充分注意到参保人群的结构, 合理安排好资金, 把握参保人群的结构及其发展趋势, 加大力度, 实现“应保尽保”。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第8篇

各县（市、区）城镇医疗保险经办机构，各城镇居民医疗保险定点医疗机构，各参保居民：

根据太原市人力资源和社会保障局《关于调整城镇基本医疗保险待遇标准有关问题的通知》（并人社发〔2011〕92号）文件精神，现将城镇居民基本医疗保险异地备案就医管理有关问题通知如下：

一、异地备案条件

参加太原市城镇居民基本医疗保险连续缴费两年以上，符合以下条件之一的，可申请办理城镇居民医疗保险山西省以外地区异地备案手续：

（一）在异地居住学习，且在异地学校上学三个月以上的我市城镇户籍未成年参保居民。

（二）在异地居住，且领取异地《居住证》（暂住证）六个月以上男年满60周岁、女年满55周岁的我市城镇户籍参保居民。

二、报送的资料

（一）《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》；

（二）身份证或《户口薄》原件及复印件；

（三）异地就读学校证明或异地《居住证》（暂住证）原件和复印件。

三、选择异地就医医院

异地备案医院，应在异地医疗保险定点医院中选择，在一级、二级、三级医院中各选一所，共选三所：其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指三级乙等医院、二级甲等医院，一级医院指二级乙等以下等级医院。

四、异地备案的变更、终止

（一）异地备案变更

异地备案已满一年，可申请变更异地备案医院，须重新填报《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》、退回原《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》。

（二）异地备案终止

1.异地备案已满一年，可申请终止异地备案，提出申请并退回原《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》； 2.参保居民中断缴费，异地备案自动终止； 3.参保居民变更首诊医院，异地备案自动终止。

五、异地备案手续办理要求

每周二、三下午，首诊医院接收异地备案申请材料，县（市、区）城镇医疗保险经办机构办理审核手续，审核时限五个工作日。县（市、区）城镇医疗保险经办机构负责信息录入、资料保存和归档。

六、异地备案人员就医报销管理

（一）参保居民因备案的最高等级医院医疗条件有限需转诊治疗的，可由备案的最高等级医院出具转诊证明，经选择的首诊医院住所地县（市、区）城镇医疗保险经办机构审核备案，否则发生的医疗费用不予支付。

（二）参保居民报销异地医疗费用时须填写《太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单》、并携带身份证或《户口薄》复印件、诊疗手册复印件、出院证、诊断建议书、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件，住院材料须盖医院公章。

（三）参保居民将报销资料报送首诊医院，首诊医院进行费用审核、分类，市医保中心居民科进行费用审批、登记，县（市、区）城镇医疗保险经办机构进行费用录入报销、资料保存和归档。

（四）参保居民在备案医院发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后回首诊医院按太原市同等级医院标准报销；在异地发生的门诊医疗费用不予报销。

（五）参保居民发生符合规定的异地住院医疗费用，须在出院后三个月之内办理报销手续，过期不予受理。

（六）参保居民在备案医院住院时如发生跨住院医疗费用，按入院时间所在管理。

（七）参保居民备案前发生的异地医疗费用不予报销。

（八）参保居民的费用报销，从首诊医院接收报销资料到县（市、区）城镇医疗保险经办机构审批报销，审核时限三十个工作日。

七、其它

（一）城镇居民异地备案手续，自审核同意次日起生效。

（二）已经异地备案参保居民，备案期间回太原市医疗机构产生的医疗费用不予报销。

（三）变更、终止异地备案前，须将之前发生的异地住院治疗费及时予以报销。

（四）符合我市异地备案条件，在山西省境内（不含太原市）长期居住、学习的居民，可在当地医保定点医院住院治疗，住院费用报销执行上述异地备案人员就医报销管理办法。当地医疗保险定点医院无法医治需转外（北京、上海、天津）治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

（五）大学生寒暑假不在校期间，在太原市以外地区住院治疗的，执行《太原市劳动和社会保障局关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》（并劳医发〔2009〕117号）文件规定。

（六）本通知自二○一二年一月一日起执行。附: 1.《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》 2.《 太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单》

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第9篇

一、住外人员标准：异地安置的退休人员及在外地工作、学习连续超过6个月的参保人员。

二、医疗费支付方式：住外人员所发生的医疗费用，先由个人垫付，符合我市基本医疗保险规定的，按我市级基本医疗保险规定待遇办理。

三、住外人员异地就医的医保待遇：

1、住外人员异地就医一经批准，其基本医疗保险证、历、卡即被锁定不能在我市市区使用，在我市市区发生的医疗费用，按照外出人员的医保待遇办理。

2、住外人员异地就医经批准后，除异地安置的退休人员和集体住外人员异地就医者外，凡是未满6个月即来报销医疗费用的，一律按照外出人员的医保待遇办理。

四、住外人员异地就医变更医疗机构：

住外人员必须在自选的两家定点医疗机构就医（统称住地定点医疗机构），两家定点医疗机构可在每年12月上旬重新调整一次，填写《徐州市基本医疗保险住外人员异地就医定点综合医疗机构变更表》（可来信要求市医保中心邮寄或自行复印），报送市医保中心备案，于下执行。未按时报送者，则视为默认原选定的定点医疗机构。

五、住外人员异地就医转诊转院：

受所选择的两家定点医疗机构的技术和设备条件限制，经院内会诊仍不能解决者，由其中一家定点医疗机构出具转诊转院证明（需要提供该医院的级别证明），该家医院必须有院内会诊意见，详述转诊转院理由，病历上有明确、规范记载，转院治疗。并及时通知单位，由单位医保专管员填写《徐州市基本医疗保险异地人员转院更改定点医疗机构申请表》，在规定日期内到医保中心业务科办理变更手续。否则发生费用不予报销。

六、住外人员外出：

住外人员外出，在住地外发生医疗费用，一律按照外出人员的医保待遇办理。外出人员只有在外地医疗机构急诊或急诊住院抢救发生的医疗费用，才能按我市级基本医疗保险规定待遇办理。

七、住外人员异地就医费用报销时必须提供的资料：

凡不能按照规定提供资料，或资料相互间时间、内容、金额等不一致，或项目不明确，或无法辨认，或无明细项目清单等，一律不予报销。

1、门诊慢性病及门诊特定项目费用报销：

经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和药品价格清单、门诊费用清单（必须有医院盖章），检查、化验需报告。

2、急诊费用报销：

经参保人员或其代理人签字认可的病历、有效票据和药品价格清单、门诊费用清单（必须有医院盖章），检查、化验需报告。

3、住院治疗：

（1）出院诊断证明书或出院记录或出院小结（必须有医院盖章）；（2）经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和出院明细结帐清单（必须有医院盖章）。

4、转诊转院：转诊转院者，有明确、规范的相关病历记载；医疗机构出具的转诊转院证明、转诊转院审批单、转入医院的等级证明。

5、定点零售药店购药（门诊慢性疾病或门诊特定项目）：

（1）经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和药品价格清单。（2）零售药店定点资格证明。

八、住外人员异地就医费用结算：

1、个人垫付的医疗费用，符合我市基本医疗保险规定的，由参保单位专管员持住外人员异地就医费用报销所需资料，到市医保中心按规定办理报销手续。

2、市医保中心于受理后30个工作日内进行反馈和拨付。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第10篇

参保人员异地就医须知

一、登记备案

1、异地工作或居住一年以上的参保人员（以下简称异地备案人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《河南省省直职工基本医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，并经居住地医保经办机构盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。

2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构，并报省医保中心慢性病管理科审核备案。

二、费用结算

（一）住院结算需提供的资料

1、有效收费单据（原件）；

2、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）；

3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；

4、医保手册首页、身份证及本人交通银行账户复印件（或单位账号和开户行）；

5、出院证明；

6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的，需在5个工作日之内由单位经办人持急诊备案证明到省医保中心9号窗口登记备案。

单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或资料不全的不予受理。

（二）门诊重病慢性病结算需提供的材料

1、有效收费单据（原件）；

2、门诊购药处方（需注明药品单价）；

3、相关检验、检查报告单；

4、医保手册。

单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报省医保中心慢性病管理科审核报销。

（三）异地安置人员发生的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准。省医保中心自收到单位经办人员报送的相关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。

（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付，统筹基金不予支付。

（五）异地安置人员个人账户资金由所在单位于每年11月份提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人。

三、注意事项

1、异地安置人员因发生急、危重病就近住院（非选定的三家医院）的，病情稳定后应转到所选定点医疗机构治疗；非急、危重症或可择期治疗、择期手术的疾病，在非选定的医疗机构治疗所发生的费用不予报销。

2、异地安置人员需要转诊治疗的，原则上应向上级医疗机构转诊，并由转出地社会医疗保险经办机构或县级以上医疗机构出具转诊证明。

3、异地安置人员回郑期间患病，由本人或家属持住院证复印件（定点医疗机构医保部门签章）和医保卡，到省医保中心医疗管理科审批。

4、异地安置人员若需跨住院，应在当年12月31日前办理在院结算。（12月31日之前和出院之前各结算一次）。

5、进入大额医疗费补充保险支付的，按相关规定执行。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第11篇

通过对2010年全国城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查中相关病种的住院临床路径分析发现，目前所公布的112种疾病覆盖病人的比例并不大，其人数和费用仅分别占总量的1/5和1/4略强，且实际临床诊疗项目的利用与标准临床路径存在着较大的差异。对这些临床路径变异的深入分析，将为进一步加强医疗服务管理、规范临床诊疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用提供参考依据。

一、参保住院患者临床路径使用情况

（一）112种疾病临床路径覆盖情况

根据“2010年城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查”数据，22个专业112种疾病的住院人次约为636.2万人次，约占医保总住院人次的23%;医疗费用为584.4亿元，约占总住院费用的27.6%。其中病例数在前5位的是冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管肺癌、乳腺癌、腰椎间盘突出症和急性单纯性阑尾炎。同时，也有部分疾病很少见，甚至根本没有，如寻常型天疱疮、轮状病毒肠炎、尿道下裂、先天性巨结肠、颅后窝脑膜瘤、颅前窝底脑膜瘤等。

（二）实际诊疗过程与临床路径对比分析

将2010年参保住院患者的临床诊疗项目使用情况与疾病标准临床路径进行对比分析，可以发现实际临床诊疗过程与标准临床路径之间存在着较大差异。以急性单纯性阑尾炎为例，其手术病例的平均住院日为8.4天，高于7天的标准住院日;约有47.7%的病人未能达到临床路径中规定的应在入院当天急诊手术的标准;对检查检验项目的使用分析可见，使用率在40%以上的18个检查检验项目中，有7个项目并不在临床路径规定范围内，如葡萄糖测定、手术标本检查与诊断、钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、血清总蛋白测定等，存在着不合理使用的可能性。此外，在使用抗菌素的时机和抗菌素的联用上，也不符合临床路径规定，99.8%的病例在手术中使用了全身抗感染类药，且有一半以上的患者同时使用了2种及2种以上抗菌素。

（三）不同地区不同医疗机构临床路径遵循情况

不同地区、不同医疗机构临床路径的遵循情况存在着显著差异。以急性单纯性阑尾炎住院手术为例，其标准住院日应≤7天。从总体上看，有41.9%的手术病例住院日超过了标准住院日。分地区来看，中部、东部地区手术患者住院日在标准住院日范围内的比例远高于西部地区;分不同级别医疗机构来看，二级医院在标准住院日范围内的比例为64.8%，高于三级医院和一级医院(见表1)。

就手术时机来看，仅有52%左右的急性单纯性阑尾炎按要求在入院当天做急诊手术。相比较而言，东部地区在入院当天手术的比例远高于中部和西部地区(见表2);不同级别医疗机构中，除社区及其他机构有27.4%的病人在第三天及以后手术，其他不同级别医院的比例差别不大。

（四）不同医保参保病人临床路径的遵循情况

不同医保参保病人临床路径的遵循情况有所不同。从平均住院日来看，城镇职工医保患者8.7天，高于城镇居民医保患者的8.1天，前者在7天标准住院日范围内的比例为48.4%，远低于城镇居民的72.6%;从手术时间来看，城镇居民医保患者在入院当天手术的比例高于城镇职工医保患者;从医疗费用来看，城镇职工医保患者的平均住院费用为4565.4元，高于城镇居民医保患者的3385.32元。城镇职工医保患者的实际补偿比城镇居民医保高近20个百分点。

二、讨论与分析

通过对参保住院患者具体临床诊疗项目与卫生部临床路径的比较分析，发现临床路径管理存在以下几个问题：

（一）目前临床路径管理的病种范围较窄

临床路径病例仅约占住院病人总数的1/5强，且少数病种临床上较为罕见，在规范医院临床诊疗行为、保障医疗质量上所起的作用有限。

（二）实际诊疗过程与标准临床路径存在较大差异

尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用，存在着较严重的过度使用和滥用现象。有多种使用率很高的检查检验项目不在临床路径范围内，而抗菌药物的使用更是未能遵循“如无特殊情况，应在术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物”的规定。这也正是医疗服务监管应当重点关注的内容。

（三）不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大

这些差异可能是因为不同类型地区、医疗机构、城市的医疗技术整体水平差异所致，也有可能是因为临床诊疗过程不规范造成的。这从一个侧面说明实施临床路径管理，加强医疗服务监管的必要性。

（四）不同医保制度下临床路径的遵循情况和医疗费用存在着差异

这表明医疗保险的存在增加了病人过度利用医疗服务的道德风险，应对医保病人的医疗服务过度利用和滥用的行为加强监管，以节约有限的医疗保险资金。临床路径正是医疗保险管理与医疗服务管理配套联动的结合点，应当成为规范医疗行为、控制医疗费用的有效措施。

三、政策建议

目前实际临床治疗过程与临床路径的较大差异，在一定程度上反映了临床诊疗上的随意性。同时也对目前出台临床路径的合理性与实践指导性提出了质疑。对临床路径变异的分析将有助于逐步强化医疗服务监管，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，并在此基础上合理降低或控制医疗费用。为进一步加强疾病的临床路径管理，提出以下建议。

在强化临床路径制定办法科学性，对现有112种临床路径进行实践评估的基础上，逐步扩大临床路径管理的病种范围，将临床治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病和多发病优先纳入;实施临床路径管理应注意本地化和本院化，即医疗机构在实施临床路径时应根据本医疗机构的实际情况，遵循循证医学原则，确定本医疗机构的标准诊疗流程，以及完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，将上级卫生行政部门颁布的临床路径本地化和本院化;注重临床路径实施效果的评价，尤其要注意分析临床路径的变异及产生的原因，为优化疾病临床路径和强化医疗服务监管提供依据。

各地医保部门可以根据本地化的标准疾病临床路径，结合医疗保险支付制度的改革，在确定的医疗服务项目范围和报销标准或单病种保险支付标准时，积极推进临床路径及其变异评价在医疗保险管理和经办中的应用，使支付标准的确定和医疗服务监管有据可依。

摘要：目前临床路径管理的病种范围较窄,其人数和费用仅分别约占总量1/5和1/4;住院病人实际治疗措施和标准临床路径存在着较大的差异,尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用,存在着较严重的过度使用和滥用;不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大。建议逐步扩大临床路径管理的病种范围,并注重临床路径的实施效果评价。

关键词：医疗服务利用,临床路径分析

参考文献

[1]卫生部医政司.22个专业112个病种临床路径(2009年合订本)[Z].北京,2009.

[2]张彤,李文,杨俊.临床路径在临床医学及临床医疗中的作用探讨[J].卫生软科学,2008,22(2):162-164.

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第12篇

发布时间：2013-09-05 20:34:01 第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 参保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的为辖区内转院；转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。

第三条 辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者病情自主决定。

第四条 辖区内转院的参保患者应先与原定点医疗机构按规定结算医疗费用，转入新的医疗机构后，其结算办法按转往医疗机构的标准执行。

第五条 辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费用，由参保患者持首诊医疗机构转诊转院审批单、住院病案首页和发票到转入定点医疗机构结算。定点医疗机构每月汇总后，随参保患者住院费用统一报送医疗保险经办机构结算。

第六条 符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：

1、接诊的二、三级医疗机构经多方会诊检查仍不能确定的疑难病症；

2、因病情需要做某项检查或治疗的，本市医疗机构无条件以及无足够条件诊治、抢救的危重病人；

3、本市无条件开展治疗的疾病。

第七条 参保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管院长签字同意，医保办登记并加盖业务章。转辖区外的，按月汇总后报医疗保险经办机构备案。

第八条 转外就诊患者出院时，应向就诊医疗机构索取相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

第九条 本办法所指的异地就医，特指用人单位派驻市外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定的定点医疗机构就医。

第十条 异地就医的参保患者，在当地选择2-3家经人力资源社会保障行政部门确定的不同级别的定点医疗机构，作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案。其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，按我市同等级定点医疗机构的支付比例报销。

第十一条 辖区外转诊和异地就医的参保患者，医疗费用由个人垫付，出院后持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。

第十二条参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救的，应在7日内向参保地医疗保险经办机构报告、备案，其符合政策规定的医疗费用，按规定报销。

梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员 第13篇

根据《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发„2007‟20号）、《关于加强医疗保险服务管理的通知》（桂劳社发„2003‟72号）精神，和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号，以下简称《实施办法》）的规定，为了加强基本医疗保险的医疗管理工作，制定本办法。

第一章 门诊及药店购药管理

第一条 参保人员患病需到定点医疗机构门诊治疗时，必须凭《实施办法》中规定的《医保证》和《医保卡》先挂号后就诊。门诊护士、医生及收费员要对病人的《医保证》和《医保卡》认真进行核对。如发现人证不符的，应扣留其证、卡，并通知医保经办机构进行处理。

因参保人员未出示《医保证》和《医保卡》造成不能享受基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇的，责任由参保人员自负。

第二条 参保人员就诊时，各定点医疗机构须使用有医保标志的处方。医生须按照医保药品目录范围合理开具处方。门诊用药应按一张处方以治疗一种疾病为主最多不超两种病。处方药量一般处方以3 日量为限；慢性病一般不超过7日量；特殊慢性病不应超过两周量；静脉用药一般为1－2方。参保人员每次就诊的检查、诊断、治疗、用药情况应详细记载于病历本上。

第三条 参保人员就诊时，不持证看病或提出不合理要求的，医务人员有权拒绝开处方、检查单、治疗单和记账。

第四条 参保人员到定点零售药店购药时必须出示《医保证》和《医保卡》，药店工作人员应验证后再售药记账。

第五条 参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的医疗费用，由其个人账户或门诊补贴支付，用《医保卡》直接结算。个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第六条 定点医疗机构门诊收费和定点零售药店收费要严格遵守物价管理部门的规定。自费药品、自费项目的费用不得在个人账户或门诊补贴中支付。

第七条 经市医保专家委员会鉴定确认患有特殊慢性病者，经市医保管理所审批，可长期在门诊治疗，超个人账户或门诊补贴支付部分的医疗费用，由个人支付后再到所在地经办机构按规定报销。

第二章 住院管理

第八条 参保人员患病经定点医疗机构诊断需要住院治疗的，持《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件办理住院手续，并按医院规定预交一定数额的住院预付金。办理了医保住院刷卡手续的住院医疗费用按医保政策支付。

第九条 急、危、重病的患者，因抢救不能按规定办理医保住院刷卡手续的可先入院抢救治疗，手续应在入院后3个工作日内补办。

因特殊情况在入院时未能按规定办理住院刷卡手续的，办理入院时应向定点医疗机构住院处工作人员说明原因，并在3个工作日内补办手续。

第十条 参保人员住院时未按规定及时办理医保住院手续，超过规定刷卡时间的，刷卡前发生的医疗费用由个人全部负担。

第十一条 参保人员在定点医疗机构住院时应将本人的《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件交住院处管理，住院处负责核对其人、证、卡是否相符。出院时，到住院处按规定结算，身份证复印件随住院病历存档。

第十二条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合理用药、有效治疗”的原则尽快制定治疗方案，开展合理、有效的治疗。严禁挂床、冒名住院。禁止放宽住院标准收治参保人员住院。禁止以任何理由推诿急、危、重病人住院。

第十三条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应当及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单。住院日费用清单必须将自费项目、部份支付等项目列清。

第十四条 参保人员住院每日床位费最高支付标准为12元，超标准以上部分由个人自付。

第十五条 参保人员在住院期间实施的检查、治疗项目，定点医疗机构应按规范要求记录详细、准确、完整。

第十六条 经治医师应根据参保人员的病情按规定合理用药，在医保支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药应当在病历上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

第十七条 定点医疗机构应严格掌握出院标准，对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医保基金不予支付；禁止以任何理由要求未达到出院条件的参保患者出院。

第十八条 符合出院条件的参保人员拒绝出院，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知经办机构。参保人员对出院有异议的可向经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

第十九条

参保人员出院带药，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最长不超过2周量，特殊情况以最小包装单位限量，所带药品限首诊疾病用药。对超范围、超量费用，医保基金不予支付。

第二十条 参保人员出院时，经治医师在《医保门诊病历本》上应当认真填写出院小结，为病人出具疾病证明。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。第二十一条 定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院者，凭定点医疗机构出具的上次住院的出院小结、疾病证明，当前的病情介绍到经办机构办理取消住院限制手续（危重急症病人可先入院治疗并在3个工作日内补办手续）。如属未达出院条件，不听医生劝阻自行出院者，15日内因同一种疾病再次住院发生的医疗费用由个人负担。如属医院分解住院的，医保经办机构按规定追究医院责任。

第三章 转院就医管理

第二十二条 转院对象：本市三级定点医疗机构无条件进行检查、诊断、治疗、抢救的患者；定点医疗机构多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院患者。

第二十三条 本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不向市外转诊；对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，原则上不向市外转诊。如：确诊为麻风病、精神病、烈性传染病、脑血管意外后遗症、外伤性截瘫、晚期肿瘤等。

第二十四条 参保人员经医保经办机构批准转市外医院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支。治疗结束后，凭疾病证明、出院小结、相关检查报告、费用明细清单、住院发票到医保经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗或虽经批准转院，但不到指定的医疗机构诊治所发生的医疗费用，医保经办机构不予报销。

第二十五条 转院手续和报销办法。

（一）要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报医保经办机构批准后方可转诊转院；

（二）因病情危急，不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5日内补办；

（三）转院所发生符合医保支付范围内的医疗费用，按《实施办法》第六十八条规定报销。

第二十六条 凡属诊断明确，且本市有条件治疗而患者或家属要求转到市外住院治疗的，必须先经医保经办机构批准，其属于医保支付范围的费用，报销时按《实施办法》第六十九条规定报销。

第四章 特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目管理 第二十七条 特殊检查、特殊治疗、特殊材料是指《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》内，确定为乙类、丙类的医疗服务项目和医用材料。

第二十八条 定点医疗机构应严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，掌握检查和治疗的适应症。在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则；要制定特殊检查治疗、特殊材料使用的审批制度，按照物价部门收费项目和收费标准收费。参保人员不得自行要求医师进行特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料。

第二十九条 定点医疗机构应加强对特殊检查、特殊治疗、特殊材料的管理，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检查、治疗项目和使用特殊材料，特殊检查的阳性率列入考核内容。

第三十条 参保人员住院期间需要实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，由定点医疗机构审核确定。费用支付按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。

第三十一条 参保人员在门诊实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，其发生的费用由参保人员从个人账户或门诊补贴中支付，个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第五章 驻外机构、外出、异地居住人员的医疗管理 第三十二条 参保职工因公出差或法定探亲假期内在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，其发生的医疗费用，《实施办法》第七十三条及《梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法》中报销规定执行。

第三十三条 用人单位派驻外地办事机构的职工，可参加驻地的职工医保。如参加本市医保的人员需长期(六个月以上)驻外的，其在驻地发生的医疗费用，门诊费用在个人账户基金内报销，住院医疗费按《实施办法》第七十三条规定报销。

（一）参保单位有长期驻外人员的，须在每年元月31日前将本单位当年驻外人员名单报参保地医保经办机构备案(新参保单位在参保当月报备案)，如驻外人员发生变化，须在驻外发生当月办理备案手续；

（二）凡未按本条第（一）项规定办理手续的参保单位长期驻外人员，不按驻外人员享受医疗待遇；

（三）长期驻外人员在驻地因疾病需就医的，应到当地医保定点医疗机构诊治。

第三十四条 经批准异地安置的退休人员，其医疗费用按《梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法》执行。

第三十五条 凡各种原因在外地患急性疾病需在当地医疗机构住院治疗的，参保人员须在发生住院的三个工作日内报经办机构备案(可电话备案)。治疗期间所发生的医疗费用按《实施办法》第七十三条规定报销。不符合报销规定的医疗费用医保经办机构不予报销。

第三十六条 出国或赴港、澳、台期间发生的一切医疗费用，不列入医保基金支付范围。

第六章 门诊特殊慢性病管理

第三十七条 医保门诊特殊慢性病（以下简称：特殊慢性病）是指：经医保医疗专家委员会确定，市人力资源和社会保障行政部门批准，费用列入医保统筹基金按规定支付的十七种特殊慢性病。具体病种为：

（一）生活不能自理的老年痴呆症；

（二）生活不能自理的脑血管意外后遗症；

（三）生活不能自理的各种慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰岛素依赖型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水门诊治疗；

（七）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（八）器官移植术后抗排斥调节治疗；

（九）再生障碍性贫血服药缓解期；

（十）出现关节畸型的类风湿关节炎；

（十一）生活不能自理的意外创伤后遗症；

（十二）肺结核门诊系统抗痨治疗期间；

（十三）各种恶性肿瘤；

（十四）帕金森氏综合症；

（十五）系统性红斑狼疮；

（十六）需长期服药控制症状的精神分裂症；（十七）需长期服药治疗的艾滋病。

第三十八条 申请特殊慢性病治疗的人员，凭下列资料到医保经办机构领取《医保门诊特殊慢性病申请表》。

（一）医院疾病证明；

（二）有关病史资料、病情介绍及治疗经过；

（三）各种相关检查报告。

以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医务部门审核盖章方为有效。

第三十九条 特殊慢性病治疗的审批，由医保经办机构定期组织对资料齐全的申请人员进行讨论审批。

第四十条 特殊慢性病治疗有效期为申请之日至当年12月31日。次年需继续享受特殊慢性病待遇的，则需重新申请。

第四十一条 特殊慢性病报销原则：特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用），先由个人账户或门诊补贴基金支付，超支部份费用，按本办法第四十三条规定报销。

第四十二条 就诊必须遵守以下规定：

（一）特殊慢性病病人必须持《医保证》、《医保卡》及病历本到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药；

（二）特殊慢性病病人每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算，个人账户或门诊补贴余额用完后由本人以现金支付。报销时凭医保专用发票、相关检查报告及病历本到经办机构报销。不刷卡结算发生的费用，医保经办机构不予报销。

第四十三条 符合特殊慢性病报销规定的医疗费用，按以下办法报销：

（一）超个人账户或门诊补贴支付的医疗费用，职工医保参保人员由个人先自付本人年缴费基数的10%，居民医保参保人员由个人先自付本城镇职工医保最低年缴费基数的10%（即特殊慢性病报销起付标准）后，再按住院报销比例进行报销；

（二）报销起付标准以上门诊医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按规定赔付；

（三）特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元（含100元）的检查、治疗的，须经医保经办机构审批；

（四）特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院的，每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准；因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的，该特殊慢性病住院的起付线可减免。

第四十四条 特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的，停止报销。

第七章 附 则

第四十五条 本办法在实施过程中未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政部门制定相应规定。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。