乙型肝炎病毒介绍

乙型肝炎病毒介绍（精选6篇）

乙型肝炎病毒介绍 第1篇

乙型肝炎现状如何？

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病，主要存在于肝细胞内，可引起肝细胞炎症、坏死和纤维化。

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性分布，全球约有3.6亿感染者，每年约有100万人死于与HBV相关的肝脏疾病。我国属于感染的高发区，现有的慢性HBV感染者约9300万例。

乙型肝炎病毒（HBV）基因分型的临床意义

HBV根据DNA差异可分为A、B、C、D、E、F、G、H八种类型，不同型别在流行特征，致病性，对药物治疗反应等方面存在差异，其中，我国以B型和C型为主，感染HBV基因型B的患者发生肝纤维化及肝细胞癌的平均年龄要比感染HBV基因型C的患者的年龄大。

通过分型检测，可判断病毒复制活跃程度及突变发生率情况。研究表明，与HBV-B型相比，C型复制较活跃，不易发生HBeAg血清转换；HBV-B型易产生前C区突变，C型核心启动子区变异发生率更高，与重型肝炎发病机制密切相关，可作为肝癌高危指标之一。同时，HBV-B、C型患者易产生拉米夫定耐药突变，通过分型检测，可指导临床治疗方案制定，有针对性进行临床治疗，更大程度上提高患者的生活质量。

乙肝的治疗方式有哪些？

HBV感染主要的治疗方法是抗病毒治疗，国内外普遍使用的药物有干扰素和核苷（酸）类。由于干扰素需要反复注射，且副作用较多，近年来，核苷(酸)类似物(NA)已成为抗HBV感染的主要方法之一，NA因其抑制病毒复制能力强、使用方便、耐受性好且疗效确切，适用于不同阶段的肝病患者，是长期治疗的合理选择。但随着治疗时间的延长，往往会出现病毒耐药株，从而需要监测乙型肝炎病毒耐药基因型，指导临床用药。

乙肝病毒产生耐药的机理是什么？

HBV对某种药物的耐药性一般是指由HBV基因组上某些位点的变异导致这种药物对HBV的抑制作用减弱或无作用。通常分为以下几种：

（1）原发性耐药变异：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生变异，导致变异病毒株对治疗药物的敏感度下降；

（2）继发性耐药变异(又称补偿性耐药变异)：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异可部分恢复变异病毒的复制能力或可导致变异病毒对药物敏感度的进一步下降；

（3）基因型耐药：指检测到已在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关的HBV变异；（4）表型耐药：通过体外复制系统证实检测到的HBV变异会降低其对抗病毒药物的敏感度。

HBV属于嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，是部分双链环状DNA结构。HBV基因组含有4个部分重叠的开放读框(open reading frame，ORF)，分别为S基因区、C基因区、P基因区和x基因区。产物为含末端蛋白、间隔区、逆转录酶区和RNA酶H区4部分的HBV聚合酶。

HBV虽然属于DNA病毒，但其复制过程并非DNA—DNA的直接复制过程，而是经过前基因组RNA的中间过程，即DNA—RNA—DNA的复制过程。在前基因组RNA逆转录为负链DNA的过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，导致HBV复制过程中核苷酸错配率较高，发生变异的频率为每年(1.4～3.2)X105核苷酸替换／位点。HBV复制的这种过程和特点，决定了同一患者体内不同的HBV株基因序列之间也存在差别。

核苷（酸）类药物主要通过抑制HBV聚合酶的逆转录酶区活性，阻止HBV复制过程中以HBV的前基因组RNA为模板逆转录生成新的病毒DNA，从而发挥抑制病毒复制的作用，HBV前基因组RNA是以HBV的cccDNA为模板合成的，即NA的药效靶点在cccDNA的下游，所以NA不能直接清除已经存在的cccDNA。为了持续抑制HBV的复制，NA抗HBV治疗的疗程往往需要数年。但在长期应用某一抗病毒药物的情况下，产生选择压力，野生株被抑制。生存下来的突变株占主导，此种药物便失去了疗效，从而导致耐药的发生。

HBV对NA的耐药分析

1.拉米夫定(LAM)

LAM属于L-构型核苷，是目前用于临床最广、时间最长的药物，其产生的耐药也是最多的。在LAM初次治疗时，1、2、3、4和5年YMDD突变的发生率约为23％、46％、55％、65％和7l％。LAM主要的耐药突变位点是rtM204V／I(YMDD变异)，rtM204V变异通常与其补偿突变rtL180M联合出现，rtM204V／I株较野生株复制能力低，而rtL180M的出现使突变株HBV的复制接近野生株的水平圈。目前报道发现的与LAM相关的主要耐药突变有rtM204V、rtM204I和rtL180M，其他的突变位点有rtL80V／I、rtI169T、rtV173L、rtTI84S和rtQ215S这些突变通常以下面不同的组合方式出：(1)trM204I／V+rtIJ80M；(2)rtM204I：(3)rtM204V+rtL1810M+rtV173L；(4)rtM204I+rtI80I：(5)rtM204I／V4+rtQ215S±rtL180M：(6)rtM204V+rtL180M+rtV173L+rtl169T；(7)rtA181T：(8)rtM204I／V+rtT184S±rtL180M：(9)rtM204S+rtLl80M。这些HBV耐药突变株常以准种的形式存在，当使用LAM治疗后，突变株便可成为主要病毒侏。

LAM耐药的分子机制目前推断可能是rtM204位点参与形成了LAM与聚合酶的结合部位，rtM204位点发生突变后主要产生了两方面影响：(1)使dNTP结合位点甲基化，从而产生空间位阻降低了LAM与dNTP底物的亲和力；(2)降低使LAM三磷酸根结合到正在复制的病毒DNA的催化活性，这些原导因致rtM204位点突变株的复制力减低，且与LAM的结合力低于野生侏，从而降低了LAM的抗病毒作用。

2.恩曲他滨（FTC）

FTC属低耐药基因屏障药物，在临床应用中应密切关注其耐药情况。体内与体外研究均表明FTC耐药位点与LAM相同，即rtM204V/I ± rtL180 M变异，FTC治疗1年的基因型耐药发生率为13%～16%，但缺乏长期的耐药数据。

在开始FTC治疗前应充分评估患者的治疗指征，详细了解患者既往治疗史。免疫耐受期的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者除非需接受免疫抑制剂治疗等特殊情况，一般不建议进行抗病毒治疗。首次出现ALT升高的CHB患者，应分析其可能的诱因，慎重开始抗病毒治疗。FTC治疗期间应督促患者规范服药、定期随访，尽可能提高患者依从性。如随访发现患者病毒学应答不佳或出现病毒学突破，应及时明确患者是否存在依从性问题。排除依从性问题后，应及时进行HBV基因型耐药检测以明确FTC耐药情况，相应调整治疗方案。

目前对于FTC耐药挽救治疗证据尚不充分。参照LAM耐药挽救治疗情况，可考虑加用ADV或TDF抗病毒治疗，亦可考虑换用TDF抗病毒治疗。

3.阿德福韦酯(ADV)

ADV属于无环嘌呤类核苷酸类似物。与LAM相比，在使用ADV初次治疗时，1～5年基因耐药变异的概率分别为0％、3％、6％、18％、29％，耐药发生的时间和机率都远低于LAM。然而，在已产生了LAM耐药的患者中，单独改用ADV治疗1年和2年，基因耐药变异率分别升高为6.4％和25.4％，ADV联合LAM治疗可降低耐药突变发生率，对于产生LAM耐药的患者，加用ADV为首选。

与LAM单点突变不同，ADV相关的耐药突变多为多点突变，目前得到学界公认的主要耐药位点有rtA181T、rtA181V和rtN236T，组合方式主要有四种：(1)rtA181V；(2)rtN236T；(3)rtAl81V+rtN236T；(4)rtA181T+rtN236T。另外rtA181T突变也在长期使用LAM患者的HBV基因中检测到，但是，该突变并未合并rtM204I／V的突变。有认为这是因为rtAl81V／T突变能改变rtM204密码子的位置，导致一个间接的催化位点空间位阻，从而使LAM的敏感性下降。有进一步研究表明A181V／T突变株对LAM、LdT和ETV的敏感性都下降，但对TDF仍然敏感。4.恩替卡韦(ETV)

ETV是一种脱氧嘌呤核苷酸类似物，ETV对初治患者很少发生耐药，1-5年的累积耐药发生率分别为0.2％、0.5％、1.2％、1.2％与1.2％。但对原有LAM耐药的患者，改用ETV，治疗1-5年后的临床耐药率分别为6％～7％、15％～16％、36％、46％和51％。因此，ETV在LAM失效患者中的耐药发生率明显增加，产生LAM耐药的患者不推荐首选ETV。这是因为ETV的耐药变异需要在rtM204+rtL180位突变的基础上，再联合rtT184、rtS202、rtM250和rtI169位点上一个或多个的氨基酸突变。

其耐药变异主要有两种模式：(1)rtM250v+rtIl69T+M204v+L18OM；(2)rtT184G+rtS202I+rtM204V+rtL180M。有体外试验证实，rtM250位点突变可引起ETV的敏感性下降，单独rtI169位点的突变对ETV只低度耐药，但rtI169联合rtM250位点突变则可阻止DNA链延伸，从而降低ETV敏感性；rtT184和rtS202位点的突变可以改变YMDD附近的核苷酸聚合酶结合袋的几何构像，影响C区的两个催化性天门冬氨酸残基的编码，从而导致对药物的敏感性下降。ETV需多个位点的突变才能出现耐药，表明它的高基因屏障。由于ETV抗病毒治疗的有效性及低耐药性，被推荐为乙肝肝硬化失代偿期的一线用药。

5.替比夫定(LdT)

LdT与LAM同属于L-构型核苷，与LAM耐药基序相似，都发生在YMDD区，但其耐药发生率低于LAM，对初治患者的第l与第2年累积耐药发生率分别为4％与22％。而且LdT出现的耐药突变位点仅有rtM204I，尚未发现rtM204V变异。原因尚不清楚，有研究认为可能与其抗病毒复制的高效能有关。也有文献报道LdT相关的耐药突变还可发生在rtL80、rtL180、rtL181、rtL229等位点，其意义还有待进一步明确。

6.替诺福韦(TDF)

TDF是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，国外已批准该药用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)和成人的慢性乙型肝炎。在Ⅲ期临床实验中，替诺福韦治疗2年以上还未被证实有基因型耐药发生，但是此临床实验在治疗72周时对血清仍能检测到病毒者都增加使用了恩曲他滨，所以不能确定72周后单一使用替诺福韦治疗的耐药发生率。有报道称rtA194T变异与TDF耐药相关，能够改变DNA模板与dNTP底物的结合位点，从而影响DNA合成。体外实验发现，rtA181／T或rtN236T突变的ADV耐药株对TDF的敏感性下降34倍；若此位点与rtL180M+rtM204V联合出现，则能增加TDF半数抑制浓度10倍以上。

乙型肝炎病毒耐药基因检测的临床意义

（1）在初始治疗前检测，有助于判断是否感染耐药突变株，可以帮助选择初治药物；

（2）在治疗过程中检测，有助于及时发现基因型耐药，从而采取预防措施，避免发生病毒反弹；

（3）耐药发生后检测，可根据耐药情况及时换药加药或更改治疗方案，使患者获得更好的治疗效果。

我们可以提供的乙型肝炎病毒耐药基因和分型检测项目有哪些？

1.2.检测血液中乙肝病毒的DNA浓度（被称为乙肝病毒载量）。这项检测用于监测乙肝病毒在体内复制水平，从而衡量病人的受感染情况以及监测治疗情况。

检测乙型肝炎病毒耐药基因，与六种用于乙肝抗病毒治疗的核苷（酸）类药物相关的11个耐药位点的基因变异情况。

3.检测乙型肝炎病毒A、B、C、D、E、F、G、H八种基因型。

HBV耐药检测建议

    在使用核苷（类）药物治疗前，先做一次耐药检测，以确定用药种类 在治疗的最初两年，对于轻微肝病患者，推荐每6个月检测一次 两年后建议每3个月检测一次，因为这个时候耐药出现的可能性更高

对病情较重的患者来说，耐药的后果会迅速表现出来，并可能威胁生命，因此建议每3个月检测一次

检测的技术

1.即时定量PCR检测： 用于检测血液中乙肝病毒的DNA水平。

可以使用的试剂盒：GeneProof Hepatitis B Virus(HBV)PCR Kit

2.HBV基因分型检测

采用测序法，对HBV基因S区进行扩增及测序，获得病毒的型别信息。

3.HBV耐药基因检测

采用测序法，对HBV基因P区进行扩增及测序，获得核苷（酸）类药物相关耐药位点的变异信息，从而分析病毒变异情况。

乙型肝炎病毒介绍 第2篇

职业健康体检人群乙型肝炎病毒感染状况调查

作者：刘玉玲

来源：《中国实用医药》2013年第10期

【摘要】目的对不同性别、年龄的职业健康体检者乙型肝炎病毒（HBV）血清标志物进行检测，分析HBV感染状况。方法采集4594名职业健康体检者血清标本，检测乙肝五项标志物，将受检者分别按不同性别和年龄分组，对检测结果进行统计分析。结果职业健康体检者的乙肝感染率为403%，不同性别间乙肝感染率无明显差异（P> 005），但不同年龄组间乙肝感染率差异有统计学意义（P< 001），51～60岁年龄组HBV感染率最低，而其他各年龄组感染率较高。结论职业健康体检人群HBV感染率较高。

乙型肝炎病毒的临床检验 第3篇

目前乙型肝炎病毒的临床检验最常见的方法是进行“乙型肝炎抗原二对半”验血体检, 二对半包括5项内容:乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体, 简称“乙型肝炎五项”。检验方法分为可以定性的方法如酶联免疫吸附法 (ELISA) 等, 以及可以定量的方法如化学发光免疫分析法 (CLIA) 等。酶联免疫吸附试验只能提供阳性或阴性结果, 且易出现假阴性, 干扰临床诊断;定量检测乙型肝炎五项则能提供乙型肝炎病毒标志物的精确含量, 为临床检验提供有益指导, 在临床使用上具有较大的实用性[5,6]。现就我院从2011年8月至2013年7月住院或门诊就诊的乙型肝炎患者的临床检验进行回顾性分析, 将乙型肝炎五项定性检测与定量检测的结果作对比, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选择从2011年8月至2013年7月到我院住院或门诊就诊乙型肝炎患者100例。其中男58例, 女42例, 年龄范围15~68岁, 平均年龄 (34.7±6.4) 岁。

1.2 方法:

分别取5 m L患者静脉血, 立即离心分离, 得到血清于-30℃环境下冷冻保存。ELISA法和CLIA法使用的试剂由深圳市安群生物工程有限公司生产。ELISA法使用550酶标仪 (美国Bio-Rad公司, 美国) , CLIA法使用KPS-KM化学发光免疫分析仪 (石家庄康普生科技有限公司, 石家庄, 中国) 。分别使用CLIA法和ELISA法对100例样本进行乙型肝炎病毒五项血清学标志物的定量与定性检测;设定乙型肝炎病毒五项血清学标志物第1~5项的顺序为:乙型肝炎表面抗原 (HBs Ag) 、乙型肝炎表面抗体 (HBs Ab) 、乙型肝炎抗原 (HBe Ag) 、乙型肝炎e抗体 (HBe Ab) 、乙型肝炎核心抗体 (HBc Ab) 。

1.3 统计学处理:

采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

乙型肝炎五项指标定性与定量检测结果详见表l。由结果可知, HBs Ag、HBs Ab、HBe Ag、HBc Ab的定量检测优于定性检测, 但在例数上无显著性差异 (P>0.05) , HBe Ab的定量和定性检测结果具有显著性差异 (P<0.01) 。

3 讨论

乙型肝炎病毒五项血清学指标的变化是评估乙型肝炎患者病情转归的重要依据, 也是考察疗效的指标之一。乙型肝炎病毒五项标志物检测方法有许多, 目前广泛用于临床的有酶联免疫检验法、免疫荧光测定技术、化学发光免疫分析技术、PCR技术等。酶联免疫检验法是一种特殊的试剂分析方法, 是在免疫酶技术的基础上发展起来的一种新型的免疫测定技术。因其具有灵敏度高、特异性强、操作简便等特点, 因此被广泛应用各项临床检验[7,8]。但是, 由于ELISA对乙型肝炎五项血清标志物只能定性检测来判断阴性阳性测定, 无法得知其真正的浓度, 很容易造成漏检。一组来自于卫生部临检中心针对上百家医院和血站实验室检测的质量控制报告数据显示, 未使用室内质控血清实验室的测定总错误率高达73.6%, 其中弱阳性标本的测定错误率最高, 达68.8%, 即便使用了室内质控血清, 弱阳性标本的测定错误率仍高达35.2%[9]。

化学发光免疫分析是上世纪70年代中期发展起来的一项超微量活性物质检测技术, 时至今日, 近年来得到了快速的发展和推广, 成为目前最先进的标记免疫测定技术。其原理是将发光物质直接标记于抗原、抗体上, 经氧化剂或催化剂激发后可快速稳定的发光, 其产生的光量子的强度与所测抗原抗体的浓度成比例, 从而定量得到待检物质的浓度, 广泛应用于各种抗原、抗体、激素、酶、维生素和药物等的检测, 具有灵敏度高、特异性好、试剂低廉稳定、操作简单等优点[10,11,12,13]。运用CLIA法对乙型肝炎五项进行定量检测, 极大地弥补了酶联免疫检验法定性检测的不足。

本组对100例乙型肝炎患者进行了ELISA定性和CLIA定量的对比检验, 结果表明, 乙型肝炎五项指标中HBs Ag、HBs Ab、HBe Ag、HBc Ab的定量检测优于定性检测, 但在例数上无显著性差异 (P>0.05) , HBe Ab的定量和定性检测结果具有显著性差异 (P<0.01) , 表明CLIA定量分析灵敏性和特异性更高, 可以很好的弥补乙型肝炎定性检验的不足, 具有一定的临床实用价值和发展前景。

摘要：目的 讨论定量检测和定性检测乙型肝炎病毒五项血清学标志物的结果, 为临床检验提供一定的理论依据。方法 对从2011年8月至2013年7月到我院住院或门诊就诊乙型肝炎100例患者进行乙型肝炎病毒五项血清学标志物得定量与定性检测, 进行回顾性分析。结果乙型肝炎五项指标中HBs Ag、HBs Ab、HBe Ag、Hbc Ab的定量检测优于定性检测, 但在例数上无显著性差异 (P>0.05) , HBe Ab的定量和定性检测结果具有显著性差异 (P<0.01) 。结论 CLIA定量分析灵敏性和特异性更高, 可以很好的弥补乙型肝炎定性检验的不足, 具有一定的临床实用价值和发展前景。

乙型肝炎病毒介绍 第4篇

目前，对于慢性病毒性乙型肝炎/肝硬化的疗抗病毒治疗得到了学术界的广泛认可和一致贊同，在临床实践中也被广泛临床应用。但作为临床一线肝病科医生，究竟是采用优化抗病毒治疗还是联合抗病毒治疗，由于缺乏前瞻性研究及循证医学证据，目前学术界缺乏权威的一致意见。作为一线肝病科医生，曾一致专注于抗病毒治疗的进展，对此曾作了深刻的思考，结合学术发展动态，现归纳总结如下。

优化抗病毒治疗是临床实践中一直沿续至今的临床抗病毒方法和策略。1996年以来随着国内第一支干扰素广泛临床应用，为我国大量的慢性乙型肝炎患者得到了标准化规范化的治疗，取得了长期满意稳定的治疗效果，取得了里程碑式的作用，为后期的抗病毒治疗提供了大量的循证医学证据和临床数据，为抗病毒治疗打下了良好的思想基础。部分患者经过规范治疗取得长期满意稳定的治疗效果；但是大量的患者不能获得免疫应答或仅部分免疫应答，部分患者由于不能耐受干扰素不良反应，有些患者在治疗过程中产生干扰素抗体，限制了干扰素的广泛临床应用。同时，在艾滋病的临床应用方面，产生了第1代核苷类抗病毒药物拉米夫定，对抑制病毒复制取得了突破性进展，对抑制乙型肝炎病毒复制同样有较好的临床效果，2002年开始广泛应用临床，开创了口服药物抑制乙型肝炎病毒复的时代，为我们现在抗病毒起到了第二个里程碑似的作用。大量患者通过口服核苷类抗病毒药物抑制乙型肝炎病毒复制，持续维持肝脏生化学指标正常，病情明显改善。为大量患者看到了希望和曙光。众多干扰素治疗失败或干扰素禁忌证患者经过口服核苷类抗病毒药物抑制乙型肝炎病毒复制，持续维持肝脏生化学指标正常，同时，核苷类抗病毒药物由于不能停药，其缺点逐渐显现出来，个体在治疗过和中逐渐出现大量耐药病例，部分患者治疗过程中无应答或部分应答，在临床应用方面受到了局限。2005年，第2代核苷类抗病毒药物阿德福韦酯在国内开始上市并开始应用临床应用，为众多拉米夫定耐药患者及治疗过程中无应答或部分应答提供了更多可选择的机会，此时干扰素的抗病毒治疗渐渐地淡出临床应用方面，口服抗病毒药物由于给药方便，便于携带，临床应用更广泛，且适用于广大肝硬化的患者，为众多患者接受和认可，同样，在治疗过程治疗过程中无应答或部分应答及临床应用过程出现耐药病毒学突破情况亦显现出来。2007年以来，恩替卡韦替比夫定替诺福韦相继在国内上市，且逐渐应用临床，为众多阿德福韦酯治疗过程治疗过程中无应答或部分应答及临床应用过程出现耐药患者更多可选择的机会，为我们治疗乙型肝炎及肝硬化提供了大量的药物保证。联合抗病毒广泛临床应用于广大乙肝患者，取得了令人满意的治疗效果。开启了联合抗病毒新时代。达到了令人鼓舞的治疗效果，为广大的临床医生所推崇。

作为临床一线的医生，结合近20年抗病毒治疗过程及抗病毒治疗疗效观察：大量的慢性乙型肝炎患者在以干扰素为主体早期单药优化抗病毒治疗仍然取得了长期稳定的治疗效果，且疗程较短，疗效确切稳定。虽然有部分患者出现不能获得免疫应答或仅部分免疫应答，大部分患者抗病毒治疗过程中生化学应答正常，达到了临床治疗目的。且为我们担供了大量的循证医学证据和临床数据。伴随时代的进步，多种口服核苷类抗病毒药物相继投入临床，乙型肝炎病毒在个体体内正在选择性复制，联合抗病毒治疗近3年来开始了广泛临床应用，且得到了学术界的一致推崇和认可。由于缺乏历史经验的总结和循证医学证据，联合抗病毒治疗是否该成为我们早期抗病毒治疗的首选是当今要面对的问题。

在比较2005年《慢性乙型肝炎防治指南》及2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中关于联合抗病毒治疗描述时分别表述如下：2010年《慢性乙型肝炎防治指南》。谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药。治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV　DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗；对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其他核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。尽量避免单药优化治疗。有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其他苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药优化治疗。2005年《慢性乙型肝炎防治指南》：不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎。对IFN　α、拉米夫定优化治疗的效果尚需进一步研究。不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者。干扰素或拉米夫定与其他药物（包括中草药）联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。比较以上两版本，不难发现，2010年版本更加强调两种抗病毒药物联合抗病毒治疗会取得更加满意的临床效果，并逐渐为临床一线的医生推崇。2005年版本强调单药优化抗病毒治疗，也是抗病毒的基础。单药优化抗病毒治疗治疗效果不满意时再考虑联合抗病毒治疗。联合抗病毒治疗应是单药优化抗病毒治疗无效时更好的补救措施并非首选。

笔者欣喜地看到联合抗病毒治疗取得临床效果的同时，也同时再思考：联合抗病毒治疗的治疗终点在哪里，年龄较小的慢性乙型肝炎是否适合，是否会产生多重耐药病毒的出现，联合抗病毒治疗是否该成为我们早期抗病毒治疗的首选，联合抗病毒治疗是否该取代单药优化抗病毒，联合抗病毒治疗是否一定会取得比单药优化抗病毒更好的治疗效果，是否会为后期耐药病毒治疗带来更大的治疗难度，优化抗病毒治疗是否该成为我们早期抗病毒治疗的首选，联合抗病毒治疗是否比单一优化抗病毒治疗好。

病毒性肝炎教案 第5篇

（一）教案首页

本次课标题：病毒性肝炎

（一）学时 2 教 学 目 的

1、掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗

2、熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查

3、了解病毒性肝炎发病机制及病理特点 教学 目标 知识目标 能力（技能）目标 素质目标

掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗

能运用所学知识能正确接待患者并做出合理的护理计划 1.具有勤奋学习的态度，严谨求实、创新的工作作风。

2.具有良好的心理素质和职业道德素质。3.具有博大爱心和高度责任心。

4.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。

能力训练任务与案例 任务1：掌握病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗 任务2：分析案例中患者，能正确接待患者

任务3：熟悉病毒性肝炎流行病学特征、辅助检查

任务4：能运用所学知识能正确接待患者并做出合理的护理计划 重点 难点 教学方法 重点： 1.病毒性肝炎临床表现、诊断与治疗 难点： 1.病毒性肝炎的发病机理

解决方案: 从临床案例入手，引出本次工作任务，以任务为驱动引导学生共同参与完成教学目标

教学方法：讲授法、案例教学法、提问式、讨论法、情境教学法 教学资源 教材《内科护理学》、《内科学》

课程网站教学资源：习题、作业、课件、课程录像等

课后记 课堂中同学们对乙肝五对半的检查指征十分感兴趣，学习气氛浓厚，已初步掌握病毒性肝炎的临床表现及其实验室指征。希望能将该知识灵活运用到实践中。

病毒性肝炎

（一）教学过程设

本单元课程教学总计

（时间：

90分钟）【步骤一】内容引入，案例导入

（时间：

5分钟）演示病例1：患者男性，24岁，发热、尿黄、皮肤巩膜黄染 6天入院。患者于6天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，伴尿黄，渐呈浓茶样。体格检查：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下1.5cm，质软，压痛。实验室检查：尿胆红素(+)，尿胆原(+)。肝功能：TB84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200u/L。入院诊断：急性肝炎（典型）。

【步骤一】简述讲授病毒性肝炎的概念、病原学

（时间： 10 分钟）教师：1.讲授：自实行乙肝疫苗计划免疫后，我国乙肝感染率已经由过去10%下降到7.4%，按我国人口13亿计算感染人群下降率是非常明显的。这要归功于计划免疫政策的实施，崔然发病率有明显下降，但我国人口基数大，乙肝发病人数众多，仍不可掉以轻心。因此学习病毒性肝炎的护理知识是非常重要的。

一、概述：

（一）定义：

1、病毒性肝炎：是指多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。

2、病原体不同行，但临床症状基本相似，以疲乏、无力、食欲不正、肝肿大、肝功能异常为主要表现。部分病例出现黄疸。乙型和丙型、丁型易转为慢性。

（二）病原学：

1、甲肝（HAV）:为单股正链RNA病毒，在体外抵抗力较低，低温下可长期存活，传染性高于HEV,发病有家庭聚集现象。在100℃加热5分钟可使病毒灭活，70%酒精25℃ 3分钟均可有效灭活HAV。

HAV仅一个血清型和一个抗原抗体系统。

抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。

2、乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义

1）HBsAg：出现时间：在HBV感染后2~6个月（潜伏期），持续时间：急性自限性肝炎，6个月内可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg携带者：可持续阳性。

抗—HBs:为保护性抗体，期出现标志着HBV感染进入恢复期，对HBV再感染有免疫力。但对不同亚型HBV 保护力不完全。

2）HBeAg：是病毒复制和传染性的标志。

抗-）HBe：出现时间：随着）HbeAg消失而出现。

3）HbcAg：主要存在于HBV感染的肝细胞内或者DANE颗粒核心中，到血液中被降解为HbeAg。

抗-HBc：抗-HBc-lgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活动的标志，抗-HBc-lgG：凡有过HBV感染者均可阳性。

4）HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据。

3、丙肝：

传染源：主要为急慢性丙肝患者和慢性丙肝携带者

传播途径：主要通过血液和体液传播：输血、血透、注射、针刺等 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。

4、简述丁戊肝炎的病原学

学生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义

【步骤二】任务一： 理解病毒性肝炎的发病机制

（时间：30 分钟）教师：

二、发病机制：病毒性肝炎发病机制较复杂，不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相同。

1、甲型及戊型病毒性肝炎分别由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV经口进入体内后，经肠道进入血流并到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。病毒侵犯的主要器官是肝脏。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的；戊型肝炎早期肝脏的炎症主要有HEV直接致细胞病变，而在病毒清除期肝细胞的病变主要由HEV诱导的免疫反应引起。

2、乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂，多数学者认为不是直接的，而是通过免疫应答介导肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性T细胞（CTL）通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏的病变；其实CTL直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，而细胞因子如TNF－α及细胞凋亡信号Fas/FasL的激活起很大作用。TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK细胞及NKT细胞的溶细胞机制也起协同作用。

3、丙型病毒性肝炎的发病机制复杂，其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间的相互作用。其中HCV抗原特异性CTL在其中发挥重要作用，细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机制之一，此外，调节性T细胞也参与整个疾病过程。学生：理解病毒性肝炎的发病机制。

【步骤三】任务二：重点熟记病毒性肝炎的临床表现

（时间：20分钟）教师：

三、临床表现：

虽然五型病毒性肝炎的病原不同，但临床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之内的为急性肝炎，病程超过6月者为慢性肝炎，其中

1、甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎

2、乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表现，并有发展为肝硬化和肝细胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。

⑴急性肝炎：患者在近期内出现、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验发现血清ALT升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素的升高，为急性无黄疸型肝炎；若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。

⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

按照我国2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎临床上可分为：

1）轻度（临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常）、2）中度（介于轻度和重度之间）3）重度（有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高）。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶<2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

⑶ 重型肝炎：2000年我国病毒性肝炎防治方案给出的定义如下：

① 急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。

②亚急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。

③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基础如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒携带史，或无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿检查支持慢性肝炎，并发生重型肝炎的表现。

对于亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：

1）早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～>30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。

2）中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～>20%。3）晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。（4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。

1）代偿性肝硬化是指早期肝硬化，虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

2）失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血 学生：

1、熟记病毒性肝炎的临床表现

2、能运用所学知识观察患者的病情变化

【步骤四】鉴别诊断

（时间： 10 分钟）教师：

五、鉴别诊断：病毒性肝炎的诊断是在肝炎临床表现的基础上结合流行病学史，并检测到病毒特异性标志物。

1、甲型肝炎确诊的标记物是抗-HAVIgM阳性，通常在发病后1周左右即可在血清中测出。

2、乙肝肝炎确诊的标记物是乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2－3项阳性（大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），乙肝HBV DNA的载量可反应病毒复制的活跃程度，肝功能异常程度反应肝脏炎症的活动程度；

3、丙型肝炎确诊的标记物是抗-HCV阳性；

4、戊型肝炎确诊的标记物是抗-HEVIgM抗-HEV 阳性;

5、丁型肝炎确诊的标记物是抗-HDV阳性或HDV 抗原阳性。

病毒性肝炎需与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸、非嗜肝病毒（如巨细胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鉴别。学生：掌握所学病毒性肝炎的知识与其他疾病相区别

【步骤五】实验室检查

（时间：10 分钟）教师：

1.血象：急性肝炎，白细胞正常或者偏低，淋巴细胞相对升高

慢性肝炎，肝硬化：后期白细胞和淋巴细胞均可减少

2．肝功能检查

丙氨酸转氨酶

血清ALT升高程度与肝损害程度不平衡。对判定急慢性肝炎有一定的帮助。

门冬氨酸转氨酶：明显升高提示肝细胞损伤较严重。

3.胆红素测定：血清总胆红素身高水平可反映肝细胞损伤程度，直接胆红素占总胆红素比例对判断黄疸性质有帮助。

4、尿二胆： 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元素可阴性。学生：

1、学生思考讨论

2、认真熟记坚持指标

【步骤六】归纳

（时间：2 分钟）教师 知识点

1．重点内容：病毒性肝炎的临床表现 2.病毒性肝炎的流行病学及其发病机制 3.熟记临床实验室指标 学生：

1．学生思考 2．进一步熟练

【步骤七】总结及作业布置

（时间：3 分钟）教师： 1．了解病毒性肝炎的流行病学及其发病机制，重点熟记本病的临床表现和实验室检查指标。2．布置作业：预习下一节课内容

乙型肝炎病毒介绍 第6篇

样本要求

1.适用标本类型：血清或血浆 2.标本采集

1）血清：用一次性无菌注射器抽取受检者静脉血2毫升，注入无菌的干燥玻璃管，室温放置30—60min，血标本可自发完全凝集析出血清，或直接使用水平离心机，1500 rpm离心5分钟，吸取上层血清，转移至1.5ml灭菌离心管

2）血浆：用一次性无菌注射器抽取受检者静脉血2毫升，注入含EDTA-2K或枸橼酸钠的玻璃管，立即颠倒玻璃管混合5—10次，使抗凝剂和静脉血充分混匀，5—10分钟后即可分离血浆，转移至1.5 ml灭菌离心管

3.标本保存与运送：所采集的标本可立即用于测试，也可以保存在—20℃待测，保存期为6个月，标本运送采用0℃冰壶。检验方法

1.DNA提取（样品制备区）

将待测样本、阳性定量参考品、阴性质控品、HBV 强阳性质控品、HBV临界阳性质控品进行同步处理。1）取200μl样品，加入450μlDNA提取液I和4μl的内标溶液，用振荡器剧烈混匀15秒，瞬时离心数秒。100℃恒温处理10±1分钟 2）12000rpm离心5分钟，备用 2.PCR试剂准备（试剂准备区）直接使用HBV-PCR反应管 3.加样（样品制备区）

往上述HBV反应管中用带滤芯吸嘴分别加入待测样本、阴性质控品、HBV 强阳性质控品、HBV临界阳性质控品和阳性定量参考品的上清液各20μl。盖紧管盖，8000rpm离心数秒后转移至扩增检测区。

4.PCR扩增（扩增和产物分析区）5.结果分析

反应结束后自动保存结果，根据分析后的图像调节baseline值得Start值、End值以及Threshold值，点击Analysis自动获取分析结果，在Repoet界面查看结果，记录未知样本数值（C）6.质量控制

(1)阴性质控品：FAM通道无对数增长期或Ct值等于30，VIC检测通道扩增曲线为明显对数增长期