二甲评审护士应知晓的内容

二甲评审护士应知晓的内容（精选7篇）

二甲评审护士应知晓的内容 第1篇

二甲评审护士应知晓的内容

一，护士应知晓的内容

（1）医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？

口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，特别注意诊疗医嘱，如导尿、抽血等所有医生下达的指令。护士记录口头医嘱复读或复述，第二人核对后方可执行（2）输血查对流程？ 1）抽血交叉床边核对流程

确定输血后，护士执输血申请单和贴好标签的使馆，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病史/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

取血：白天有本科室护士取，晚间如无副班，叫ICU护士取 2）送血护士和病房护士的核对流程

A双人办公室核对血袋、送血单、血交叉配血报告单上姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。B在送血单上签名

3）病房护士办公室双人核对流程

双人核对血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、床号、性别、年龄、病案号、学号、有效期、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。4）病房护士床边双人核对流程

A询问病人姓名；用病历首页和腕带核对病人身份信息；询问病人血型

B双人在治疗车上核对病历首页、执行单/变更单、血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量、血袋号 C查看血交叉配血报告结果 D血袋质量、血袋有无破损

E核对血袋和病人腕带上的姓名、病案号并再次与病人确认身份和血型 F用输血器输血

G双人在血袋、执行单/变更单/PDA、电子医嘱上、交叉配血报告单上双签名； H每袋血都需要执行床边双人核对流程（3）交接班的内容？

1）住院病人总人数，出入院，转科（院），手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。

2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点

3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚 4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及其性能

5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。6）床边交接内容：

A病情、意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等； B输液情况：速度、有无渗漏、静脉炎及输液反应等。

C各种导管有无脱落或堵塞，是否通畅、引流液色、性状、量等。D全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化。E特殊治疗

F床铺是否整洁、干燥； G病人的情绪变化等。7）床头交接班的要求： A床头交接班人员

护士长参与病区查房，责任组长参与本组病人床头查房，责任护士参与自己负责病人查房。

B交班顺序

按病区区域或床号顺序依次交班，重病人交班时从头到脚，从前到后查看病人。交接双方护士应同时交接一个内容，避免分散交接，如中午各自看病人输液情况，查看病人时分散查看病人的伤口、引流管等是错误的。C站姿与站位

交接班要求护士精神饱满，不随意依靠床沿；一般交接班护士站于病人右侧床头位，责任组长站于右侧床尾位。D分工

危重病人及一级护理：床边交班时，床位两边的护士长和责任组长拉床帘保护病人隐私，接班者主动查看病人情况（与病人交流，查看意识、管道、伤口、协助翻看皮肤）、心电监护等仪器使用和报警范围、环境；交班者与接班者同步并以协助为主。

轻症病人：接班者查看病人是否在病房，必要时询问病人是否舒适及查看伤口，病房整洁和环境检查。每看完一个病人常规快速手消毒剂洗手。

二、护士应知晓掌握内容

1、评估落实患者隐私、民族风俗和宗教信仰。

2、腕带，唯一标识：病案号

3、院内条形码管理（脑科楼、检验、供应、输液配置、急诊、日间等）。

4、身份确认方法：病案号+姓名：熟悉“护理人员辨识患者身份制度”和“查对制度”。

5、操作前核对病人身份，让病人陈述姓名。

6、知晓“转院/转科病人护理服务程序”，有交接单、身份识别和登记。

7、知晓“危重病人转运规程”、“手术病人交接程序”，科室如何进行转接的质量改进。

8、急诊、住院病人必须有腕带，腕带上有姓名和住院号（或唯一号）进行身份核对

9、知晓医嘱处理制度、医嘱查对制度、医嘱有医师录入计算机

10、知晓口头医嘱制度及处理流程

11、知晓手术部位标记制度，具体标记的方法

12、手术室护士知晓手术安全核查、风险评估制度并知晓

13、知晓手卫生管理制度，重点是实施标准；医院对手卫生的培训内容；院感科定期进行手卫生的检查和洗手率的反馈

14、特殊药品（麻醉药/精神药、高危药品、高浓度电解质、相似药物）的使用管理制度

15、知晓医嘱核对程序，医嘱单/执行单/变更单/PDA上须有签名

16、按时发药，发药到口

17、知晓化药流程，输液反应应急预案（药物不良反应出来流程+过敏、肺水肿、发热、空气栓塞等救护）

18、药剂科为临床提供服务，如药典、出院用药指导、医院网“药剂科-药物警戒”

19、知晓危急值管理制度，了解接收程序，危急值的项目和范围 20、知晓跌倒坠床的危险及预防措施及病人采取的具体预防措施

21、知晓“护理事件报告制度”及“跌倒/坠床风险管理制度”

22、跌倒/坠床网络呈报有案例分析

23、知晓压疮的预防、压疮的处理，知晓有督查考核（专科护士对高危压疮病人审核督查考核工作）

24、知晓科内压疮的上报情况和压疮上报网络系统；及科内所做的案例分析和持续质量改进

25、知晓压疮诊疗规范

26、知晓不良事件和隐患缺陷的主动报告制度和程序、无惩罚、年末有奖，有持续质量改进

27、有全院性医疗安全教育每年两次（上下半年各一次）

28、护理部和科室的三基培训，重点回答考核过“核心制度、护理文书书写、人文沟通、CPR等”

29、护理管理人员配置、护士长的聘用和考核制度 30、自己的岗位职责

31、定期有护理管理制度的培训，回答与护理部、科室记录一致

32、护士知晓护理工作制度（核心制度先掌握）

33、护士分级管理知晓（培训和季度考评，组长、带教老师、专科护士）

34、新护士：岗前培训（医院、护理部、科室）专科护士：培养计划各级人员知晓自身培训计划、新护士、专科护士更要清楚

35、中级以上人员有一类学分并知晓学习题目

36、专业技术档案的大致内容，护士长对护士的季度评价内容

37、预备人员知晓护理部人力资源紧急调配预案，自身职责、知晓大概的培训内容、联系通畅、迅速到位

38、合同制护士同工同酬

39、分级护理制度及所管患者的护理级别、护理内容 40、科内对分级护理工作的持续质量改进使如何做的

41、科室有危重患者护理常规，并实施给患者

42、掌握危重患者的病情

43、交接班制度、交接班的内容

44、知晓行动受限的危重患者的安全防范措施并落实（主要是管道、约束、压疮、跌倒等，结合病人情况灵活回答）

45、危重病人转运的要求，转科时的交接单，交接的内容

46、有创操作的风险告知内容

47、大致了解有危重患者护理质量专项评价

48、用药等质量的查对制度，注意落实（如用药查对、输血查对等）

49、知晓病人的主要用药、抢救药的药物观察要点、不良反应及意外情况的处理

50、掌握输血操作规程，输血过程的观察、输血反应的处理员（主要是溶血、发热、过敏等和输血不良反应的上报程序）

51、正确操作本科急救仪器（除颤仪、皮囊、心电监护、口咽通气管、吸引器等）

52、《仪器清洁消毒制度》、《抢救工作制度》、《护理单元设备仪器管理制度》

53、护士知晓本科健康教育相关内容

54、科室护理质量与安全小组，自己的职责、患者安全计划及实施情况，季度会议内容体现的持续质量改进内容

55、基础护理、专科护理质量检查单内容（了解大概内容，能拿出表单）

56、单病种管理的监控指标、职责（相关科室护士知晓）

57、单病种是如何开展质量评价活动的，如何改进质量

58、护理部薄弱环节、重点环节及管理制度（主要指跌倒/坠床、管道、压疮、危重病人的转运、保护性约束等）

59、转科有交接单

60、熟悉标本采集电脑送检系统（另熟悉不良事件上报系统、高危压疮申报系统）

61、特殊科室和重点科室的院感监控，护士了解本科室院感监控的项目，监控的记录，持续改进的项目内容 62、有护理操作并发症的相应资料，问一个并发症的预防和处理 63、随机考护士操作（体现规范及人文关怀）

64、知晓有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 65、知晓科内护理查房或病例讨论的大致内容 66、知晓有护理专业组的组成，会诊记录的位置

67、手术室护士：知晓手术室规章制度和流程，重点是岗位职责、手术安全核查制度、手术标本管理制度、书中安全用药制度

手术物品清点制度、手术病人交接程序等

68、手术室护士：各项制度的培训和考核是如何进行的

69、手术室护士：手术室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目 70、停水、停电、停氧、防火的应急预案和演练，改进措施的情况 71、供应室护士：特殊感染电脑的规范记录

72、供应室护士：供应室核心制度（消毒隔离制度、消毒灭菌检查制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）、流程、操作常规，自己的岗位职责

73、供应室护士：对临床科室满意度资料中的问题进行改进的措施 74、供应室护士：了解台账种各项培训和考核的大致内容

75、供应室护士：供应室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目 76、供应室护士：知晓烫伤、跌倒、针刺伤、设备故障灯的警示标识和位置 77、供应室护士：停水、停电、停气、防火应急预案和演练，改进措施的情况 78、介入护士…………………..97血透室护士

98、急诊室护士：知晓“消毒隔离制度”和“手卫生制度”，培训和检查的情况 99、急诊科护士：知晓“急诊科护理工作制度”、工作流程、岗位职责、护理常规、操作常规、抢救流程图，自己岗位职责

100、急诊科护士：了解公共突发事件应急预案和培训，备班及时到位

101、急诊科护士：知晓“危急值报告制度”和“接受实验室危急值报告制度”程序 102、急诊科护士：知晓“医疗急救和院前急救衔接制度” 103、急诊科护士：知晓“预检分诊制度” 104、急诊科护士：“急诊室仪器设备管理制度”、“急诊室药品管理制度”、“抢救仪器故障应急预案” 105、急诊科护士：了解科室心肺复苏、呼吸皮囊、除颤、洗胃、呼吸机等培训和考核情况

106、急诊科护士：急诊室质量检查和控制的落实方法，存在问题分析的方法和持续质量改进的项目

107、急诊科护士：停水、停电、停氧、防火或设备故障的应急预案和演练，改进措施的情况（至少2次/年）

三、宣教内容

1、腕带，唯一标识：病案号

2、身份确认方法：住院病人：病案号+姓名；让患者参与和知晓核对程序

3、操作前核对病人身份，让病人陈述姓名

4、知晓跌倒/坠床的危险和预防措施

5、知晓医院“患者的权利和义务”的宣传和资料

6、患者知晓并主动提供身份核对

7、患者主动获取安全用药的知识

8、知晓主管护师及医生，护理人员给药的护理措施、自身的病情

9、危重期转运是否有医护人员陪同

10、有创操作的风险告知内容

11、核对时注重病人的参与，让病人知道护士在核对（用药查对、输血查对等）

12、病人知晓护士在观察药物，了解护士对药物反应的处置

13、知晓护士给予健康指导，并知道内容；知晓自己相关的流程，如出院流程、转科流程等

14、如有护理操作并发症，告知病人我们是如何处理的

15、血透……（略）

二甲评审护士应知晓的内容 第2篇

提问的相关内容

1、医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责。访谈院领导及各部门负责人。

2、访谈科室主任，了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。

3、访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。

4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。

5、医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征（即全员、全部、全过程）访谈医院重点学科主任，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。

7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。

8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对5个专业医护人员的进行考核。

9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员 “三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。

10、现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。

11、随机访谈5名医务人员，了解医院是否有人人参与安全的氛围。

12、访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。

13、医院领导与职能部门能将PDCA质量管理工具运用于日常质量管理中。访谈业务院长及5名职能部门负责人。

14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。

15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。访谈2名管理人员、2名医务人员，了解其知晓程度。

16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。抽查3－5名相关人员进行访谈；

17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。访谈医务部/科主任和6个病种科室主任。访谈5个病种科室个案管理员，了解其对临床路径文本及工作流程的掌握程度。

18、临床路径管理相关的医务人员满意度调查。现场发放6个特定病种患者满意度调查表各2份。现场询问3个病区医师各1名。

19、访谈２名医务人员，了解其对病情评估制度的掌握情况。20、现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。

21、抽查运行病历内外科各2份，了解抗菌药物临床应用情况。

22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。⑵了解激素类药物及血液制剂使用规范情况。

23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。

24、现场抽查会诊及时性。（演练）

25、现场抽查当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。

26、现场抽考2名医师，了解其对病历书写规范的知晓程度。

27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓率。

28、院科两级人员应急调配机制。现场询问科室负责人知晓情况。

29、新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，医院感染管理相关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。30、抽查3份膳食医嘱，了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。

31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。

32、现场抽考4名不同级别手术医师，了解其对手术医师能力评价与再授权制度的知晓情况。

33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。

34、针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。

35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。

36、现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。

37、手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度规范。现场抽考相关人员2名，了解其知晓程度。

38、现场抽考3名手术医师，了解是否知晓手术记录、术后首次病程记录的时限要求。

39、抽查手术科室、手术室、病理科各1名人员，了解对手术后标本病理学检查规定与流程的知晓。

40、术后患者管理相关制度与流程。现场抽考3名手术医师，了解其是否知晓上述制度（规定）与流程情况。

41、抽考2名医师、2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。

42、随机访谈4-5个手术医生，了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。

43、抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。

44、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。现场抽考2名麻醉医师，了解其知晓情况。

45、现场抽考2名麻醉医师，了解其定期执业能力评价和再授权的知晓率。

46、现场考核2名麻醉医师，了解对麻醉知识和技能掌握程度，是否符合最新指南要求。

47、现场考核1名麻醉医师、1名手术护士，了解职位职责知晓情况。

48、现场抽考2名麻醉医师，了解对麻醉意外与并发症处理规范和处理流程知晓率是否100%。

49、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，⑴现场抽考手术科室、肿瘤科、疼痛科、麻醉科医师各1名，了解其对规范与流程的掌握情况。⑵现场考核2名麻醉医师，了解能否认真执行操作规范与流程 50、现场抽考1名麻醉医师1名手术医师了解手术用血相关制度与流程。

51、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。现场考核2名医护人员，了解对上述内容的掌握情况。

52、抽医护各2人进行基本技能考核（参考临床诊疗指南〃重症医学分册）。（重症）

53、对重症科2-3名相关工作人员进行访谈，了解对职责和履职要求的知晓程度。

54、抽查考核:3名医护人员操作各种抢救设备。

55、抽2名医护人员掌握心肺复苏指南的操作技能情况。

56、感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。现场提问各部门2名工作人员对相关制度及岗位职责的知晓情况。

57、随机考核2名医师对感染性疾病的诊断能力；临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识及内科学知识。

58、现场提问2名医师对传染病患者的接诊与治疗。

59、现场提问医务人员的预检分诊工作流程。

60、现场提问5名医务人员对职业防护和职业暴露处置的知晓情况。61、现场提问2名相关人员对医疗废物、污水处理规定的知晓情况。62、专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。⑴现场提问2名相关人员对上述相关制度规定的知晓情况。⑵抽查5名医务人员对传染病种类、及报告时限的掌握程度。

63、现场提问10名医护人员传染病处置流程。

64、现场访谈相关人员对上述制度、本岗位职责及诊疗规范的知晓率。（参考蒙医科或中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范）。

65、蒙中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和蒙中医特色。现场考核护理人员知晓本岗位的履职要求。

66、现场考核1-2名康复治疗训练人员掌握相关理论与技能的情况。（参考康复治疗指南）67、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员进行访谈，了解对相关内容知晓情况。

68、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。对相关人员进行访谈，了解对规范和流程的知晓及落实情况。

69、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。相关人员进行访谈，了解对标准与程序知晓及落实情况。

70、调查访谈：⑴药学部门的组成。⑵承担的工作任务。71、访谈了解药品购进情况，72、访谈了解抗菌药物分级管理的改进情况。73、相关人员对其工作的知晓程度。（处方点评）

74、相关医师、药师、护士各1名，了解是否知晓超说明书用药管理的内容。75、提问护士，执行处方或用药医嘱时核对哪些内容。76、询问合理用药宣传的方式，并提供相应的材料。

77、访谈医师和护士，了解感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗菌药物临床应用中的作用 78、医师药师职能部门员工各1-2名，了解其对本部门关于抗菌药物分级管理情况的知晓程度。

79、调查访谈：了解鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。80、突发事件药事管理应急预案，提问1-2名相关人员对预案流程和岗位职责的知晓情况。

81、提问3名人员对质量与安全控制指标要求的知晓情况。（药剂）

82、走访内、外、妇、儿、五官科、肿瘤科主任或高级职称专家各一名，听取他们对临床实验室服务的意见。83、与检验科主任和专业组长交谈，了解其对检验项目、试剂、设备的法律、法规要求的知晓情况。

84、实验室安全管理制度和流程。与4人交谈，了解相关人员对本岗位安全准则要求的知晓情况。

85、现场提问卫生员、洗刷工对消毒剂的正确使用。86、⑴抽查3名工作人员关于化学危险品的管理要求及发生泄露的应急预案。⑵了解其知晓率。

87、提问2-3名工作人员室内质控怎么做？失控规则是什么？（检验科）88、再抽查2名技师考核其审核报告的程序。（检验科）89、现场与至少2名工作人员交谈，询问对质量体系文件中制定的本岗位职责是什么？

90、检验科仪器设备规范操作，现场抽取2名技术人员操作某一程序，观察其规范性。

91、现场查阅Lis系统是否可以在线查阅3年的数据。（检验科）

92、⑴现场模拟申请单填写不清楚时的处理。⑵现场模拟：临床医师或患者对病理诊断报告有疑问时病理医师负责解释说明。93、现场考核1名医师对穿刺细胞学标本的采集。

94、⑴随机抽考1名具备院际病理学会诊医师，对诊断时间较久的病例，是否考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。⑵现场模拟病例。

95、随机抽查10名各临床科室医师，考核对病理科的满意度。

96、现场考核2名医务人员，了解对病理科质量管理制度和程序的知晓。97、现场考核2名标本交接医务人员，对其知晓情况。

98、术中快速病理诊断的操作规定与程序。现场抽考2名手术相关人员，了解是否能按规定流程操作。

99、现场考核2名3医务人员，了解对紧急意外抢救能力。（影像科）100、查看紧急抢救、讨论记录等资料，现场模拟。（影像科）101、现场考核2-3名影像科人员，了解是否知晓各项规章制度和本人岗位职责，了解是否执行核心制度和岗位相关技术操作规范。

102、现场考核2名新员工是否能正确使用放射防护器材及个人防护用品。103、放射安全事件应急预案。辐射损伤的具体处置流程和规范。（提问）现场考核3名相关人员对其知晓情况。

104、访谈2-3名输血科和2-3名临床科室医务人员对相关制度、岗位职责的知晓程度。

105、调查访谈:2-3名医务人员对输血适应证的掌握。

106、抽查考核（现场）：现场检查检测技术，是否符合规定。（输血科）107、医院有紧急用血预案，抽查2-3名相关人员对本职岗位履职要求的知晓。108、调查访谈：急诊科、手术室、产房等部门2-3名人员，了解紧急用血是否按医院规定执行。

109、抽查2-3名输血科工作人员对输血前检测流程的知晓程度。

110、抽查2-3名医务人员对以下内容进行考核：⑴对相关制度和预案的知晓程度。⑵能否识别潜在输血不良反应症状。⑶是否知晓本岗位的履职要求。（输血科）

111、⑴调查访谈输血科1-2人对既定流程的掌握情况。⑵访谈科主任。112、访谈2-3名输血科工作人员对本岗位职责的知晓。访谈负责人对本岗位职责的知晓。

113、本地区的室间质量评价，了解输血科工作人员是否知晓。

114、输血的患者必须检查血型及感染筛查。抽查考核：2-3医务人员是否知晓规定

115、向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。抽2-3医务人员了解知晓规定。116、抽查考核（提问）：提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。

117、调查访谈：提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。118、抽查考核（提问）：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。

119、医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，抽考4名培训人员对相关知识掌握情况。

120、抽考医院感染专职人员和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用的情况。

121、如无暴发事件则模拟抽考医院感染管理部门专职人员是否按要求上报医院感染暴发事件。

122、抽考分管院长、职能部门负责人2名及医务人员2名、医院感染管理人员2名掌握医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况，计算知晓率。123、随机抽取10名医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。

124、对暗访的部门随机抽查20名医护人员，抽考六步洗手法。计算洗手方法正确率。（暗访3个重点部门、2个普通病区，查看20名医务人员手卫生执行情况，计算手卫生依从性。）125、每个抽查科室随机提问2名医务人员多重耐药菌预防与控制措施掌握情况。126、抽查药学部及2个临床科室各2名医师，对抗菌药物分级使用原则的掌握及落实情况。

127、抽查3个重点部门，各抽考2名医师，了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。

128、医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓

129、抽查5个重点部门，各抽考2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

130、抽查5名消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。131、提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。

132、随机抽考1名技师是否具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，是否熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术 133、质量管理制度与岗位职责（血液净化）。现场考核2 名医护人员，了解知晓率。

134、紧急意外情况与并发症的紧急处理预案（血液净化）现场考核2名工作人员。135、现场考核1名从事复用技术人员，了解技术操作规范程度。

136、到病案科随机抽取2名人员：⑴考核岗位职责和履职要求。⑵考核《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》。137、《病历书写基本规范》随机抽取20名医师进行考试，及格率要求80%以上。138、抽各临床科室1-2人，对病案科的服务进行满意度调查。139、现场访谈《病历书写基本规范》的知识。

140、对工作人员进行访谈，了解对应急预案及处置流程的知晓程度了解有无指定专人负责安全管理。（病案室）

二甲评审护士应知晓的内容 第3篇

医疗：

1、缩短平均住院日的具体措施有哪些？（4.5.6.4）

2、质量安全管理小组成员的职责是什么？（4.5.6.1）

3、出院指导与随访工作管理的制度和要求是什么？（4.5.5.1）

4、医师外出会诊制度及流程是什么？（4.5.4.1）

5、临床路径实施小组成员的职责是什么？（4.4.1.1）

6、医疗技术管理的要求是什么？（4.3.1.1）

7、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1）

★

8、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序是什么？（4.3.5.1）

★

9、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程是什么？（3.9.1.1）

10、临床危急值报告制度与工作流程是什么？（3.6.1.1）

11、手术安全核查与手术风险评估制度与流程是什么？（3.3.3.1）

12、保护患者隐私权的制度和具体措施是什么？（3.6.4.1）

★

13、保障患者合法权益的制度是什么？（2.6.1.1）

14、转诊或转科的制度流程是什么？（2.4.4.1）

15、双向转诊制度与流程是什么？（2.4.3.1）

16、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程是什么？（2.4.2.1）

外系：

1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序？（4.6.1.2）

2、急诊手术管理制度是什么？（4.6.4.2）

3、重大手术报告的审批制度是什么？（4.6.4.1）

4、手术预防性抗菌药物临床应用制度。（4.6.5.1）

5、对手术后标本的病理学检查有哪些规定（4.6.6.2）

急诊：

1、简述首诊负责制度。（2.3.2.1）

2、急诊留观患者的管理制度与服务时限是什么？（2.3.3.2）

3、农药中毒的急诊服务流程与服务时限是什么？（2.3.4.2）

4、医院急诊抢救和会诊的制度是什么？（2.3.4.3）

5、急诊科质量管理小组成员的职责是什么？（2.3.6.1）门诊：

1、预约诊疗制度和规范流程是什么？（2.1.2.1）

2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施有哪些？（2.1.3.1）

3、缩短患者等侯时间的措施是什么？（2.2.1.1）

4、门诊突发事件预警机制和处理预案是什么？（2.2.3.2）

5、门诊人力资源应急调配制度与程序是什么？（2.2.4.1）

麻醉科

1、麻醉科主任、护士长的职责。4.7.1.4（2、麻醉过程中的意外与并发症的处理规范？（4.7.4.2）

3、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范？4.7.6.1)

4、麻醉科质量管理小组成员的职责。（4.7.8.1）

透析室：

1、透析室质量管理制度是什么？（4.20.2.1）

2、透析室人员的岗位职责是什么？（4.20.2.1）

3、紧急意外情况与并发症的紧急处理预案是什么？（4.20.2.4）

中医科：

1、简述中医护理常规、操作规范？（4.10.2.3）

2、药物不良反应监测报告制度是什么？（4.10.3.1）

3、质量管理小组成员的岗位职责？（4.10.4.1）

病案室：

1、病案室人员的岗位职责是什么？（4.23.1.1）

2、保护病案及信息安全的制度及应急预案？（4.23.3.1）

3、病案服务管理制度是什么？（4.23.6.1）

护理部：

1、说出本科室护理质量管理指标及目标值。（5.1.4.1）

2、护理核心制度有哪些？（5.1.4.2）

3、各专科常见病的护理常规。（5.1.4.3）

4、责任制整体护理的工作规范、工作职责？护士各自的层级职责。（5.1.3.1）

5、职业暴露防护处置相关费用的管理规定。（5.2.1.5）

6、护理人员紧急调配的流程是什么？（5.2.2.2）

7、分级护理的原则及护理服务要点？（5.3.1.1）

8、优质护理服务的目标和内涵是什么？（5.3.3.1）

9、你是如何落实危重患者护理的？（5.3.5.1）

10、危重病人护理操作流程是什么？（5.3.5.2）

11、当你执行医嘱时，如何核对。（5.3.7.1）

12、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度。（5.3.9.1）

13、各科室常见病的健康教育内容。（5.3.10.1）

14、科室质控小组成员的职责是什么？（5.4.1.1）

15、何谓护理不良事件？不良事件的分级、报告流程、奖惩机制是什么？（5.4.2.1）

16、如何预防科室常见的技术操作并发症。（5.4.5.1）

17、重点环节包括哪几方面？针对重点环节的应急预案。（5.4.6.1）

18、你是如何执行你科室患者身份识别核对的。（3.1.2.1）

19、发生坠床或跌倒的处置及报告程序是什么？（3.7.2.1）20、预防压疮的护理规范及措施是什么？（3.8.2.1）院感：

1、科室感染管理小组人员的岗位职责。（4.19.1.1）

2、医院感染流行、暴发的报告与控制制度。（4.19.3.3）

3、医务人员职业安全防护制度是什么？（5.2.1.5）

4、医务人员怎样执行消毒隔离制度？（4.19.7.3）

5、清洗消毒及灭菌技术的操作规范是什么？（4.19.7.3）

6、手部卫生管理制度是什么？（3.4.1.1）

7、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（4.19.5.3）

药剂科：

1、抗菌药物分级使用的原则？（4.19.6.10）

2、药品贮存管理制度是什么？（4.14.3.1）

3、处方点评制度是什么？（4.14.3.1）

4、简述麻精药品的三级管理制度。（4.14.2.4）

5、药品不良反应监测和报告制度是什么？（4.14.6.1）

6、突发事件的药事管理应急预案是什么？（4.14.6.2）

7、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域，标识和贮存方法的规定是什么？（3.5.1.2）

8、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序是什么？（3.5.1.1）检验、输血：

1、职业暴露的应急措施和处置流程是什么？（4.15.2.5）

2、不同情况下的消毒办法和消毒用品的使用有哪些？（4.15.2.6）

3、化学危险品的管理制度是什么？（4.15.2.9）

4、质量与安全管理小组人员的岗位职责是什么？（4.15.6.1）

5、血袋的回收制度及流程。（4.18.1.1）

6、简述血液出入库核对发放制度。（4.18.4.3）

7、紧急用血预案是什么？（4.18.4.3）

8、输血相容性检测管理制度是什么？（4.18.6.1）

影像科：

1、影像科各级各类人员的岗位职责是什么？（4.17.2.1）

2、质量管理小组组长、成员的岗位职责是什么？（4.17.5.1）

3、放射安全事件的应急预案是什么？（4.17.4.3）

4、紧急意外抢救预案流程是什么？（4.17.1.3）

病理科：

1、病理科各级各类人员的岗位职责是什么？（4.16.2.1）

2、病理科安全防范制度是什么？（4.16.6.1）

3、远程病理切片会诊的制度和流程是什么？（4.16.4.5）

4、病理科危险品和生物安全管理制度是什么？（4.16.6.1）

高压氧：

1、各级各类人员的岗位职责（医师、护士）是什么？（4.21.2.1）

2、进舱人员安全教育制度是什么？（4.21.2.2）

3、紧急情况时的处理措施和方案是什么？（4.21.5.2）

理疗科：

1、康复意外紧急处置预案与流程是什么？（4.11.2.2）

2、简述康复治疗与训练的效果评定标准与程序（4.11.4.1）

3、说一项康复治疗的计划和措施。（4.11.3.1）

办公室：

1、医院信息公开的工作制度与程序是什么？（6.10.1.1）

2、院务公开向社会公开的内容有哪些？（6.10.1.1）

3、院务公开的方式有哪些？（6.10.1.4）

4、医院的宗旨、原景与目标是什么？（6.3.1.1）

5、创建“平安医院”的九点要求是什么？（2.8.6.1）

设备科：

1、设备科长的岗位职责有哪些？（6.9.1.1）

2、设备质量与安全管理小组组长、成员的岗位职责分别是什么？（6.9.8.1）

3、放射防护有关的要求和措施？（6.9.4.2）

4、简述一些医疗器械临床使用安全控制与风险管理的相关制度和流程？（6.9.4.1）

总务科：

1、总务科人员的岗位职责有哪些？（6.8.1.1）

2、突发食品安全事件的应急预案有哪些？6.8.3.3（3、停水的应急预案是什么？（6.8.2.1）

消防：

1、消防科管理人员的岗位职责是什么？（6.8.7.2）

2、视频监控资源使用制度和程序？（6.8.6.2）

3、院内消防设备设施有哪些？安全疏散设施有哪些？（6.8.7.1）

4、医院危险品的管理制度有哪些？（6.8.7.3）

保卫科：

1、医院安全保卫应急预案的相关内容和要求是什么？（6.8.5.2）

2、保卫科不同人员的岗位职责分别是什么？（6.8.5.1）

3、视频监控资源使用制度和程序。（6.8.6.2）

4、停电的应急预案有哪些？（6.8.2.1）

政工科：

1、人事科长的职责是什么？（6.4.1.1）

2、简述人事管理制度与程序？（6.4.1.1）

3、人力资源配置原则与工作岗位设置方案是什么？（6.4.1.2）医德医风：

1、医德医风的考评方案是什么？（6.7.1.1）

2、对窗口服务人员医德医风的要求有哪些？（6.7.1.2）

3、简述医德医风建设、考评和奖惩的一些制度。（6.7.2.1）财务核算审计部门：

1、简述我院的财务管理制度。（6.6.1.1）

2、分别说出科室内部各类人员的岗位职责。（6.6.1.2）

3、简述我院的绩效工资管理制度和医院分配方案。（6.6.8.1）

4、目前的医药价格政策有哪些？（6.6.4.1）网络中心：

1、网络信息系统专职技术人员的岗位职责是什么？（6.5.5.2）

2、简述信息系统的安全措施和应急处理预案。（6.5.4.1）

二甲评审护士应知晓的内容 第4篇

答、1.全院开展应急培训和演练，应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。

2.有主动报告医疗不良事件的制度和可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100％。

3.将病历书写规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

4.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100％。

5.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100％。

6.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100％。

7.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100％。

8.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，有职业防护和职业暴露相关知识培训，有职业暴露的应急预案与处置流程，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100％。

9.有全员传染病防治知识和技能培训的计划，定期开展传染病防治知识和技能培训，医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100％，医务人员传染病处置流程知晓率100％。

10.实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100％。

11.实行检验检查结果互认，医务人员知晓率达100%。

12.有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，标本交接制度与流程相关人员知晓率100％，并有效执行。

13.根据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件，输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

14.有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录，相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓达100%。

15.相关医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100％。

16.执行手卫生规范，医务人员手卫生知识知晓率100％。

17.掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全，相关医师对上述要求知晓率100%。

18.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护理人员知晓率100％。

19.有主动报告护理不良事件制度与激励措施，护理人员对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％。

20.医院开展法律法规教育，有教育评价，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

二甲评审期间科室准备内容 第5篇

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

二甲医院评审访谈参考内容 第6篇

1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。

2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重

2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。

3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意

4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报

5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度

6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度

5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度

8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度

7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

8医疗安全（不良）事件发生 见下图：

医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门

9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）

传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限

甲类2小时；乙丙类24小时。

传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少）字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求

（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。

结核病的最新要求

1、活动性肺结核要上报、转诊

2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊

3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。

二甲医院评审需要培训考核的内容 第7篇

6、《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。7、4.14.5.1 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

8、临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。9、4.17.2.3 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。

10、4.17.3.1 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。11、4.19.1.1 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。12、4.19.2.1 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。13、4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。14、6.6.4.2 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。15、6.6.5.1 所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

16、6.6.7.1 医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。

17、6.7.1.3 对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。

18、6.7.4.1 医院文化建设纳入医院建设发展规划。

19、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

20、6.9.3.1.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。21、6.10.1.1 院务公开纳入工作目标管理。22、1.6.4.1 受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

23、6.2.2.3 对目标责任的落实情况有定期督导检查。

24、6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。25、1.3.1.1 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。26、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

27、1.4.4.1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

28、1.5.3.1 有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

29、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

30、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

31、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。32、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。33、2.3.5.2 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。34、2.3.5.3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。

35、2.3.5.3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。

36、2..7.3.1 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。

37、4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

38、4.1.3.1 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。

39、4.2..1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

40、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。41、4.2.1.1 落实医疗质量考核，有记录。42、4.2.1.1 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。43、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。44、4.2.3.1 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。45、4.2.3.1 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。46、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。47、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。48、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。49、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。50、4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。51、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。52、4.7..5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。53、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。54、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。55、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。56、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。57、4.8.3.1 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。58、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。60、4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。61、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。62、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。63、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。64、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。65、4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。66、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。67、4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。68、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）69、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

70、4.15.3.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。71、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。72、4.16.2.3 对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。73、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。74、4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。75、4.18.1.1 有“临床输血管理实施细则”和考核办法。76、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。77、4.18.3.2 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。78、4.18.3.2 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。79、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

80、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。81、4.19.2.1 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。82、4.19.2.1.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。83、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。84、4.19.6.1 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。85、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。86、4.21.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。87、4.22.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。88、4.22.6.1 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。89、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

90、4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。91、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。92、4.23.4.2 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。93、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。94、4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。95、5.1.1.1 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。96、5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。97、5.2.1.1 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。98、5.2.2.2 对储备人员有培训、考核。99、5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。100、5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。101、5.2.4.1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。102、5.2.4.1.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。103、5.2.4.1 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。104、5.3.5.1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。105、5.3.5.1 职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。106、5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。107、5.3.12.1 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。108、5.4.1.1 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。109、5.4.5.1.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

110、5.5.1.2 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。111、5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。112、5.5.2.5 对岗位培训有考核及效果评价。113、5.5.3.1 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。114、5.5.3.2 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。115、5.5.3.2 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。116、5.5.3.3 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。117、5.5.3.3 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。118、6.1.2.2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。119、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。120、6.2.2.3 落实目标考核奖惩措施。121、6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。122、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。123、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。124、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。125、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。126、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。127、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。128、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。129、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

130、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。131、6.6.7.2 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。132、6.6.7.2 将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。133、6.6.8.1 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。134、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。135、6.7.2.1 医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

136、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。137、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。138、6.8.10.1 有外包业务的监督考核机制。139、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。140、6.9.1.1 有监管和考核机制，有监管和考核记录。141、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。142、6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。143、6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。144、6.9.2.2 有考核的相关资料。145、4.19.6.1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。146、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。147、4.21.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。148、4.22.6.1 制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。149、4.22.6.1 对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。150、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。151、4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。152、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。153、4.23.4.2 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。154、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。155、4.23.5.3 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。156、5.1.1.1 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。157、5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。158、5.2.1.1 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。159、5.2.2.2 对储备人员有培训、考核。

160、5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。170、5.3.5.1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。171、5.3.5.1 职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。172、5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。173、5.3.12.1 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。174、5.4.1.1 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。175、5.4.5.1 职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。176、5.5.1.2 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。177、5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。178、5.5.2.5 对岗位培训有考核及效果评价。179、5.5.3.1 护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。180、5.5.3.2 新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。181、5.5.3.2 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。

182、5.5.3.3 有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。183、5.5.3.3 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。184、6.1.2.2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。185、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。186、6.2.2.3 落实目标考核奖惩措施。187、6.2.2.3 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。188、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。189、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

190、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。191、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。192、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。193、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。194、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。195、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。196、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。197、6.6.7.2 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。198、6.6.7.2 将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。199、6.6.8.1 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。200、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。201、6.7.2.1.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。202、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。203、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。204、6.8.10.1 有外包业务的监督考核机制。205、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。206、6.9.1.1 有监管和考核机制，有监管和考核记录。207、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。208、6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。209、6.9.2.2 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。

210、6.9.2.2 有考核的相关资料。211、6.9.4.1 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。212、6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。213、6.9.5.1 有设备操作人员的考核记录。214、6.9.5.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。215、1.4.4.1 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。216、2.8.6.1 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。217、3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。218、3.9.1.1 医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。219、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

220、4.5.6.3 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。221、4.6.1.1 手术医师知晓率100%。222、4.6.1.2 手术医师知晓率100%。223、4.7.1.1 麻醉医师知晓率100%。224、4.7.4.2 麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。225、4.9.3.1 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。226、4.9.5.1 传染病处置流程知晓率≥95%。227、4.13.2.1 对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。228、4.15.2.9 相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。229、4.16.6.3 标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。

230、4.18.1.1 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。240、4.19.3.3 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。241、4.19.4.1 医务人员手卫生知识知晓率100%。242、5.2.4.1 绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。243、5.3.3.1 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。244、5.4.2.1 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。245、6.1.2.2 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。246、6.1.2.2 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。247、6.1.5.1 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。248、6.1.5.1 各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。249、6.2.1.2 多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

250、6.2.2.2 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。251、6.2.2.3 有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。252、6.3.1.1 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。253、6.3.2.1 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。254、6.3.2.1 各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。255、6.4.1.1 相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。256、6.7.4.2 有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。257、1.2.2.1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。258、1.2.2.1 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。259、1.2.2.1 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

260、1.2.2.1 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。261、1.4.3.1 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。262、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。263、1.4.4.1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。264、1.5.1.1 有保证培训实施的设备设施。265、1.5.1.1 评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。266、1.5.2.1 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。267、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。268、2.1.4.1 有提高转诊质量的相关培训和指导 269、2.2.3.2 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。270、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。271、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。272、2.3.1.3 有的培训计划并组织落实。273、2.3.1.3 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。274、2.3.1.3 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。275、2.3.3.1 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。276、2.3.4.2 有培训与教育，措施落实到位。278、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

279.2.3.5.2 经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。、280、2.3.6.1 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。281、2.4.1.1 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。282、2.6.5.1 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。283、2.7.1.1 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。284、2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。285、2.7.4.1 有培训效果评价。286、2.8.6.1 开展相关的培训与教育 287、3.4.2.1 对员工提供手卫生培训。288、3.9.1.1 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。289、4.1.1.1 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

290、4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。291、4.2.2.3.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。292、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。293、4.2.3.1 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。294、4.2.3.1 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。295、4.2.3.1 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。296、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。297、4.2.4.3 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。299、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。300、4.2.4.3 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。301、4.2.4.3 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。302、4.2.4.3 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。303、4.2.5.1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。304、4.2.5.2 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。305、4.2.6.1 根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。306、4.2.6.1 开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。307、4.2.6.1 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。308、4.2.6.1 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。309、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

310、4.5.1.1 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。311、4.5.2.1 对医务人员进行相关培训与教育。312、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。313、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。314、4.5.6.1 进行质量与安全管理培训与教育。315、4.5.6.3 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。316、4.6.2.1 对相关岗位人员进行培训。317、4.6.3.1 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。318、4.6.3.1 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。319、4.6.4.1 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。320、4.6.4.2 对相关人员进行教育与培训。321、4.6.5.1.对相关人员进行培训。322、4.6.8.1 进行质量与安全管理培训与教育。323、4.6.8.3 对临床手术科室医师与护士培训。324、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。325、4.7.1.3 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。326、4.7.5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。327、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。328、4.7.8.1 依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。329、4.7.8.2 相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

330、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。331、4.7.8.2 培训覆盖率高，培训效果明显。332、4.8.1.2 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。333、4.8.2.1 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。334、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。335、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。336、4.8.3.1 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。337、4.9.1.1 开展相关制度、规范的培训。338、4.9.2.1 对医护人员进行相关制度、规范的培训。339、4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。

340、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。341、4.9.2.2 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。342、4.9.3.2 对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。343、4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。344、4.9.5.1 有全员传染病防治知识和技能培训的计划。345、4.9.5.1 定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。346、4.10.1.1 护士接受过中医药知识技能岗位培训。347、4.10.2.1 根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。348、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。349、4.12.1.1 执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。350、4.12.2.1 承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。351、4.12.4.1 有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。352、4.13.2.1 对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。353、4.13.6.1 对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。354、4.14.1.3 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。355、4.14.3.4 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。356、4.14.3.6 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。357、4.14.3.6 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。358、4.14.5.2 对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。359、4.14.5.2 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。360、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。361、4.14.5.7.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。362、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。363、4.14.6.2 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。364、4.14.8.1 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。365、4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。366、4.15.2.3 对相关人员进行培训。367、4.15.2.5 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。368、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。369、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

370、4.15.3.2 有职能部门监督检查，评价培训效果。371、4.15.3.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。372、4.15.4.5 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。373、4.15.6.2 对临床相关人员进行定期培训。374、4.16.2.3 出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。375、4.16.2.3 继续教育与技能培训人员≥90%。376、4.16.2.3 对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。377、4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。378、4.17.1.3 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。379、4.17.4.2 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

380、4.17.4.2 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。381、4.17.5.1 有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。382、4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。383、4.18.1.2 有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。384、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。385、4.18.2.3 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。386、4.18.5.3 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。387、4.18.5.5 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。388、4.18.5.5 由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。389、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

390、4.19.2.1 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。391、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。392、4.19.2.1 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。393、4.19.2.1 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。394、4.19.2.1 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。395、4.19.4.1 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。396、4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。397、4.19.5.3 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。398、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。399、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。400、4.20.1.2 医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。401、4.20.1.2 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。402、4.20.2.2 病历书写规范，有培训与教育。403、4.20.2.3 有设备的操作规范，使用者经过培训。404、4.20.2.4 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。405、4.20.2.4 对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。406、4.20.6.2 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。407、4.22.2.1 对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。所有人员经过岗前培训。408、4.22.4.1 对相关的制度、规程文件的培训与教育。409、4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

410、4.23.4.1 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。411、4.23.4.1 有病历书写的相关培训与训练计划。412、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。413、4.23.4.1 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。414、4.23.5.1 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。415、4.23.5.1 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。416、4.23.5.3.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。417、6.1.2.2 有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。418、6.1.2.2 每年至少开展2次法律法规全员培训。419、6.1.2.2 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。420、6.1.2.2 进行培训教育评价，提高培训效果。421、6.1.5.1 开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。422、6.2.4.1 医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。423、6.2.4.1 相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。424、6.4.2.1 职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。425、6.4.3.1 有新员工岗前培训制度。426、6.4.3.1 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。427、6.4.3.1 有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。428、6.4.3.1 有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。429、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。430、6.4.3.1 有完整的岗前培训资料。431、6.4.3.1 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。432、6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。433、6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。434、6.4.3.2 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。435、6.4.3.2 参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。436、6.4.5.1 有职业安全防护的教育培训。437、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。438、6.5.5.2 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。439、6.6.1.1 定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。440、6.6.1.2 有人员业务培训计划和执行记录。441、6.6.1.2 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。442、6.7.1.2 有岗位职责与行为规范的教育培训。443、6.7.4.2 有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。444、6.8.1.1 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。445、6.8.4.1 有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。446、6.8.4.2 工作人员经过相关安全防护的培训合格。447、6.8.5.1 安全保卫人员经过相应的技能培训。448、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。449、6.8.7.2 定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

450、6.8.7.3 作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。451、6.8.8.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。452、6.8.8.1 定期参加或举办相关教育培训活动。453、6.9.2.1 大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。454、6.9.2.1 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。455、6.9.2.1 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。456、6.9.4.3 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。457、6.9.5.1 有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。458、6.9.5.1 医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。459、6.9.8.1 有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。460、6.9.8.1 根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。