零缺陷管理与护理文书书写质量（精选8篇）
零缺陷管理与护理文书书写质量 第1篇
零缺陷管理与护理文书书写质量
花垣县人民医院 屈飞芳
摘要： 目的 保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病房病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果
零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论
零缺陷管理提高了护理文书书写质量。
关键词：零缺陷管理；护理文书书写；质量控制
零缺陷管理〔1〕是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个人在第一次就把事情做好。他的贡献在于打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。报告如下： 1 一般资料
本科病床34张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和实验组，对照组病历540份，其中病重60份，死亡17例，实验组病历488份，其中病重53份，死亡10份。两组病历情况差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。2 方法
2.1 科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量缺陷管理制度》。
2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统
2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。
2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整的进行护理文书书写。
2.2.3 组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《护理文书书写质量缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。
2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。2.3 建立病历归档流程
新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量 的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管（原则上归档的病历不再借回修改）。3 结果
笔者统计2007年1月～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改、刮；字迹潦草；各项表格填写不完整、缺项；三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符；病情观察记录不全；不使用医学术语等。将零缺陷管理前（对照组）与零缺陷管理后（实验组）护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写发生数占全年缺陷数85.61%，实验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.30%，两者比较有显著差异性（P＜0.01)。见表。
表1 零缺陷管理前后护理文书书写缺陷发生情况比较
（n=314）例（%）
缺陷内容 对照组 实验组 涂改 88(28.02)16(5.09)填写不完整、缺项 70(22.29)5(1.59)三测单与特护单生命体征部不符 40(12.73)11(3.50)病情观察记录不全、不使用医学术语 32(10.19)9(2.86)书写格式不规范 9(2.86)3(0.95)处理医嘱出现疏忽 9(2.86)1(0.31)签名字迹潦草 8(2.54)0(0.0)临时医嘱无签名及执行时 7(2.22)0(0.0)输血无查对人签名 4(1.26)0(0.0)护士记录死亡时间与医生不符 2(0.63)0(0.0)讨论
护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学科发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。4.1 全员参与的护理书写质量自控是护理文书零缺陷的基础
护理人员应加强医疗法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成科学严谨的工作作风，工作中具有高度责任心。管理者要坚持不懈的进行护理书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理文书书写质量管理的全过程。4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制
加强小组长负责制的环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理书写在归档前真正的实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。
4.3 建立、建全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键
建立、建全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每一个人，每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。
5、小结
护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心；规范了护理文书书写；提高了护理文书书写质量；制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循；自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理书写质量真正达到了“零缺陷”。
参 考 文 献 朱少军，王作军，金朝霞等。医疗质量“零缺陷”管理的控讨【J】。中华医院管理杂志，2003，19（8）：483
零缺陷管理与护理文书书写质量 第2篇
评 定 标 准 细 则
湖南省耒阳市妇幼保健院
二0一一年九月
前言
为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。
管理办法
一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。
二、评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历：1、2、3、4、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录； 缺长期或临时医嘱单； 缺三测单； 病历资料不真实。
三、护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。评级标准： 优秀≥90分 合格≥80分
不合格﹤80分或一个单项否决。
注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。
四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。
评定标准细则一、三测单
（一）轻度缺陷1、2、楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；
入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填写具体时间；
3、4、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处； 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。
（二）中度缺陷
1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）；
2、3、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；
外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或护理记录单上无记录。
二、长期医嘱单
（一）轻度缺陷
缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。
（二）中度缺陷
医嘱出院、死亡时间与三测单、护理记录不一。
三、临时医嘱单
（一）轻度缺陷1、2、签名字迹潦草；
皮试结果阳性未用红笔标识。
（二）中度缺陷1、2、3、4、5、缺执行时间及签名一处或代签名一处或执行时间涂改； 输血无2人核对签名或合血单上无2人签名或两处签名不一； 执行时间不及时真实，“ST”医嘱15分钟内未执行； 皮试结果无签名；
因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未记录原因。
（三）重度缺陷1、2、3、医嘱取消或作废后有执行； 皮试结果无标识；
抗生素执行时间与皮试时间间隔少于15分钟。
四、护理记录单
（一）轻度缺陷1、2、3、4、5、楣栏不全、页码错误；
“重”“危”在病情栏内无记录； 新开或停止观察病情变化的医嘱无记录； 瞳孔观察标记不规范；
总结出入水量时间不正确或总出量未记录在出量最后一空格内或总出入量数字下未用红笔画“＝”。
（二）中度缺陷
1、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、重、出院、转入、转出无护理记录；2、3、4、5、6、7、重要的健康问题、相应的治疗护理措施及效果观察无记录； 入院时皮肤破损、压疮等情况无记录或记录不祥； 未使用医学术语；
患者外出或拒绝三测、检查、治疗时，护理记录中无记录； 总出入量计算错误；
因故停止或更换液体时未在入量栏内注明丢失量，未记录原因；
8、9、血液、排泄物或引流物未记录性状及量；
入院、手术、重要的检查治疗、用药、出院、转科等无健康指导及宣教。
（三）重度缺陷1、2、记录缺页；
抢救记录未在6小时内记录或记录不客观，不真实，与医生记录不一致；
3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：缺生命体征记录一次，使用血管活性药无血压监测记录；
4、5、护理措施无连续性；
出生缺陷未发现或发现未与家属谈话签字者。
五、手术记录单
（一）轻度缺陷 其他项目漏项一处
（二）中度缺陷1、2、3、4、无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接待护士签名； 无护送护士签名；
灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘帖或未注明项目； 关前、关后器械数目不具体。
六、其他
（一）轻度缺陷
字迹不清楚一处，错字或别字或简化字一处，错误修改不正确一处，单位不正确一处，面积、体积记录不规范一处。
（二）中度缺陷1、2、医护记录不一致；
医学术语错误，使用主管判断一处。
（三）重度缺陷
1、严重涂改（原始记录无法辨认）、损毁、增加记录内容或修改不签名，患者姓名写错；
浅谈护理文书书写缺陷及对策 第3篇
1 资料来源与方法
峡江县人民医院护理质控小组人员严格按照江西省《病历书写基本规范》实施细则及江西省“群众满意医院”, “医院管理年”及“二甲”医院对护理文书书写的评审要求为标准, 对2007年6~12月份的归档病历进行护理质量检查分析, 针对存在的缺陷, 采取相应对策。
2 存在的缺陷
2.1 三测单
(1) 楣栏缺项, 漏填入院日期、病室、床号等。 (2) 漏填入院血压、体质量、药物过敏实验结果, 病危患者体温单上漏填24h尿量。 (3) 体温、脉搏、呼吸划线不整齐, 粗细不一, 连线错误。
2.2 医嘱单
(1) 长期医嘱单时间与签名混乱, 未按执行时间签名。 (2) 有些长期医嘱医师已停用, 而护士未及时执行医师的医嘱, 各种治疗单未及时删除, 导致下班护士继续用药。 (3) 临时医嘱执行时间不真实, 习惯记录整点、整十分、未完全落实到分钟, 故全院患者的每日首次治疗执行记录都是同一个人、同一个时间。执行医嘱时漏签名或无执行时间。 (5) 代签名现象严重。 (6) 有些患者已出院或转科、转院, 原病房未及时删除各种治疗。
2.3 护理记录单
(1) 护理记录缺乏客观性, 许多可以量化或数字化的概念无以体现, 模棱两可, 主观性语言较多, 如生命体征正常、食纳可、睡眠欠佳等。 (2) 护理记录缺乏连续性, 护士往往只注意记录本班内出现的病情变化, 不注意上一班记录的内容, 不对上一班所出现的问题进行分析, 如在上一班患者采用治疗和护理措施后而在下一班出现结果的, 下一班没准确记录患者的反应过程和变化结果, 有时需要连续几个班次记录观察, 而部分护士只按照规定的护理频率记录, 没有按照具体的情况连续记录, 如一有机磷中毒患者, 上一班次记录已行洗胃、根据医嘱给予拮抗剂:解磷定、阿托品等措施, 而后再也没有病情观察记录及用药效果的记录。 (3) 护理记录缺乏及时性, 按照江西省护理记录要求, 病危、一级护理的患者要求班班记, 有病情变化随时记, 二级护理的患者至少三天记录一次, 三级护理的患者至少一周一次。在检查中发现有些二级、三级护理的患者, 自入院到出院只有一次入院记录, 而后再无记录。 (4) 护理记录缺乏准确性, 护理记录与三测单不符。如一腹泻患儿体温单上记录大便次数5次, 而护理记录中记录大便次数3次。 (5) 出院指导、健康教育不全:主要是护理的法律意识淡薄, 护士对健康宣教及出院指导常使用模糊笼统的词语和生搬硬套宣教资料的内容或三言两语简单了事, 只注意口头宣教, 而忽视了记录, 造成告知内容漏项漏记;只着重病房环境及存在问题的宣教, 而忽视了潜在的安全问题宣教, 一旦患者反生意外, 引起纠纷, 空口无凭, 无文字依据为自己提供法律保障。
3 缺陷分析
3.1 少数护理人员缺乏责任心和上进心, 存有侥幸心理, 对工作不仔细、不认真, 出现漏记、少记、错记现象。对划三测单最基本的工作不重视, 造成划线歪斜、坐标点粗细不一、连线错误, 影响整体质量。
3.2 护士的法律意识和自我保护意识淡薄, 缺乏法律知识教育, 长期以来, 医院传统习惯使护士工作处于医疗服务的主导地位, 只注意解决患者的健康问题, 而忽视潜在的法律问题;不重视护理记录书写的重要性, 认为写好病历是医师的事, 护理病历的好坏不重要, 误认为实际护理行为就是最好的护理效果, 导致护理记录书写质量难以提高、出现纠纷时难以为无过错的医疗纠纷提供有利的客观资料。
3.3 护士综合知识水平偏低, 目前峡江县人民医院在临床上工作的护士多数是资力短、学历低, 知识面窄又没临床经验并缺乏自我提高能力和继续教育的机会。造成在书写护理文书时内容简单扼要, 缺乏连贯性。3.4护理人员的配置不能满足患者的需要, 有关资料表明, 目前我国护士数量与编制远远低于发达国家水平, 特别在基层医院尤为严重, 医护比例失调, 床位数以护士比只有1∶0.2, 责任护士分管患者多、工作量大, 这种常年超负荷运转, 造成护士头脑不能保持冷静, 产生不平衡心理, 出现做了不记录或多做少记, 记录不及时, 导致护理病历出现主观资料多, 客观资料少, 有时过于简单, 有时抄袭医师记录, 有的评印象填写观察结果, 有的按照上班次记录重抄、出现几个班次或连续几天护理记录千篇一律, 反映不出患者的真实病情。
4 对策
4.1 加强法律意识、提高护士的自身素质
对全体护理人员进行法律知识培训, 认真学习《中华人民共和国护士管理法》及《医疗事故处理条例》等相关的法律、法规。提高护理人员的证据意识, 规范医疗护理行为, 严格执行各项规章制度及护理操作规程, 按照“医院管理年”活动的标准及“二甲”医院评审标准规范护理记录的书写并按照护理文书书写规范及管理规范, 要求护士在实际工作中写你所做的、做你所写的、记录做过的、检查其效果、纠正其不足。并且要求护士还要详细记录患者或其家属不配合行为, 如记录患者擅自离院等不遵守医院规章制度的事实;记录患者和家属不配合诊治情况如拒绝治疗、护理、欠费无法用药等, 主动运用法律来维护医患双方的合法权利[1]。
4.2 加强理论学习提高业务技术水平
护理部组织全体护理人员反复学习护理文书书写规范, 强化护理工作的严谨性、规范性、法律性。以科室为单位, 护士长将病历的每一项进行示范讲解, 让每一位护士都能掌握护理病历书写的基本方法及要求。在实际工作中言传身教, 对记录不规范或书面表达能力差的护士要做好传、帮、带、教、工作, 积极发挥全体护士的潜能, 全面提高护理病历的书写质量。加强查房制度、深入病房, 细致观察患者病情变化, 做好护患沟通, 了解患者的需求, 从患者中获取信息, 按照护理程序收集分析资料, 及时并有逻辑的组成成文, 体现护理记录的客观性、真实性、准确性、完整性、及时性。
4.3 加大督查指导力度
护理部组织质控人员对护理质量层层把关, 建立质控网, 要求每个护士自查, 护士长每日查, 科质控员每周查, 质控小组每月查及不定期查相结合, 做到全面质量控制, 发现问题及时反馈到各科护士长, 由护士长逐一落实纠正, 护理部每月召开一次护理质量讨论会, 对护理文书书写质量检查结果进行分析总结, 对特殊病历进行现场讨论分析, 对存在的共性问题制定出相应的统一规定, 使护理记录书写更趋标准化、规范化, 所记的内容能够成为法律依据。
4.4 加强护士长的自身素质
护士长是护理工作中的带头人, 业务素质对护士的影响不能忽视, 护士长既是管理者, 又是科室业务骨干, 因此, 护士长应该带头刻苦专研业务, 掌握护理文书书写各种要求, 护士能做到的首先护士长自己能做到。护士长在科室不仅要把好质量关, 还要参与实践, 尤其对疑难护理病历应有独特的见解, 起到指导作用。护士长要加强对病例的全程管理, 每周护士长对护理病历有计划目的进行自查, 发现存在的问题及时反馈给当班护士, 以便及时补充修改病历缺项、漏项等不规范现象, 出院病历归档前, 护士长或科质控员必须全面检查病例, 确认护理病历质量过关后再归档, 同时将护理病例存在的问题进行分析总结, 取长补短, 促进护士之间相互监督, 共同把好病历质量关。
4.5 加强责任心教育
针对个别护士责任心不强的、对护理文书书写重要性认识不足的现象, 要进行职业道德教育, 树立干一行爱一行的信念, 并要求护士对分管患者存在的问题、心理状态、治疗、护理及有关健康知识, 应该详细了解并掌握, 针对患者的不同情况采取相应的护理措施、如实记录。
摘要：目的探讨护理文书存在的缺陷, 分析原因, 提出防范对策。方法对峡江县人民医院2007年6～12月出院病历, 按照江西省《病历书写基本规范》为标准, 重点查找护理文书中的缺陷, 并进行质量分析。结果护士的法律意识增强, 护理文书书写质量得到了提高。结论规范了医院护理行为, 回避了医疗风险, 提高了护理质量。
关键词：护理文书,缺陷,对策
参考文献
护理文书书写缺陷与对策 第4篇
【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。
【关键词】护理文书 缺陷 对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01
随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。
1 资料与方法
1.1临床资料
自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。
1.2方法
通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。
2 隐患问题及缺陷
2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。
2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。
2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。
2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。
2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。
2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。
3 原因分析
3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。
3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。
3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。
3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。
3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。
4 整改措施
针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。
4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。
4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。
4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。
4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。
4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。
5 讨论
护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。
参考文献
护理文书书写质量控制标准 第5篇
病情变化危及生命，告病危等未及时记录； 抢救病人后未在6小时内补记护理记录； 病危病人未按要求每班记录病情一次；
输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型； 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录； 护理记录与病情严重不符。中缺
无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。
三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录； 房颤病人三测单未绘制；
药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录； 抗菌素皮试无结果或无两人签名； 输液卡签名不及时；
输液执行卡无配药、核对者签名； 临时医嘱无执行时间及执行人签名； ST医嘱未在15分钟内执行；
入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录； 未总“日间小结”或“24小时总结”；
新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）； 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；
病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。
重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次； 告病重无病情记录；
零缺陷管理与护理文书书写质量 第6篇
改进护理文书书写质量控制方法的探讨
【摘 要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理管理，继续加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控管理组织。结果：自2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法
护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范
性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。资料收集：改进措施：
2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度
2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。
2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。
2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度
（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环
境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。
（2）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。
2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。
（1）“三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效期。
（2）巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。
2.2 加强护理文书书写的质控环节管理。
2.2.1 护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量
进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
2.2.2 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。
2.2.3 科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。
2.2.4 为进一步提高护理人员的团队协作和慎独精神，及时完善护理文件书写，加强环节质量的检查和控制工作，护理部根据运行病历及终末病历中易出现的书写缺陷，讨论并制定出《运行病历、物资质控本》（见图1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、妇产科试运行，不仅大大减少了护理文件的书写缺陷，而且使科内抢救设备、药品等补充更及时，运行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推广。
2.2.5 护理部组织各科护士长在护士长例会上对如何提高运行病历书写质量开展讨论，通过讨论，于2012年3月共同制定出提高办公护士工作效率的方法：医生下医嘱后，在该病历的右上角夹一长条小标签，便于办公护士能一目了然地查看出该病历是否下达新医嘱，减少了办公护士一个一个去翻看病历的时间和流程，不但提高了工作效率，也减少了医嘱执行不及时现象的发生。
2.3 建立系统的病历质控管理组织
2.3.1 我院终末病历质控施行办公护士—护士长—护理部质控人员三级质控，护理部特设定一名护理部干事从事终末病历质控工作，对全院终末病历进行系统质控，护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果和针对各科存在的书写问题提出改进措施，在护士长会议上通报并以书面的形式反馈到各科室，要求及时落实整改。
2.3.2 护理部在护士长会议上针对各科提出的护理文件书写方面存在或潜在的护理文件书写问题，认真予与分析、总结、提出整改措施，并作出书面答复。确保护理文件书写质量持续改进和提高，使护理文件书写标准化和规范化。
2.3.3 护理部质控人员将各科每月工作量，如：出院病历数、合格份数、合格率、终末病历书写实得分、危重病人数、一级护理人数、输血病历数等进行汇总。从各科病历的“质”和“量”上进行全面、客观地掌握；以便有针对性地作出指导。
2.3.4 护理文书书写质量与绩效挂钩
我院以文件的形式制定了《医疗、护理质量考核奖惩办法》，制定了终末病历、环节质量的奖惩标准，从实施者（护士）到管理者（护士长），做得好的每月均予以奖励，存在缺陷者，根据“标准”予以处罚。3 讨论：
护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过我院护士的共同努力，从2011年11月实施病历质
控新举措以来，护理文书书写质量得到了显著的提高。
参考文献
[1] 凌云霞 杨顺秋 主编《护理文书书写基本规范》[M].北京军事医学科学出版社 2010.2 ISBN 978-7-80245-379-1.[2] 陈玲 赵君健 张璇.护理观察在肛肠科的应用体会[J].心理医生 2012.（5）：152.更多内容请查看。。
论文辅导 http://
论文发表 http://
论文知识 http:///lunwen/
硕士论文http:///daixie/
毕业论文http:///daixie/
护理文书书写规范及管理规定 第7篇
妇幼保健院—杨洋
基本原则与要求
2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。
一、基本原则
1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；
2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；
3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；
4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；
5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；
6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；
二、相关依据
1.《医疗事故处理条例》及其配套文件；
2.《全国医院工作条例》；
3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；
4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；
5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。
三、书写要求
1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。
8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。
9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。护理病历书写规范培训
（二）妇幼保健院—杨洋
（一）入院告知书书写要求和入院患者护理评估书写要求
入院告知书书写要求
1、患者入院后，因及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。
2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写要求
1．评估单应由护士在本班完成，遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。
2.填写要求无漏项，评估后在所选项打“√”。
3.有过敏史的要求填写过敏的药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊爱好的要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
5、睡眠使用药物时，应该详细写明药名、剂量。安置各种引流管道者，应注明管道名称、部位、通畅情况。
6．听力、视力都记录为“未测”。
（二）护理文书书写中的常见缺陷
体温单
1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2010-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。
2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。
3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。
4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。
5.危重患者出入量未统计在体温单上。
6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。
7.手术病人次日无“1”“2”“3”„„的记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。
医嘱单 ： 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为： 1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。
2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。
5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱查对漏签名。护理文书书写模版
护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。
护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：
１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。
２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。
４，根据患者情况决定记录频次：
（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。
（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。
（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：
１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：
（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。
（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。
５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。
６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。
７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。
９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。
１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。
１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。
护理记录内容
1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。
３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。
５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。
６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。
１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。
护理记录应注意的问题：
１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。
３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。
４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。
６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。
７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。
１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。
２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。
３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中的常见缺陷分析如下：
2.1体温单
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。
2.2医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
2.3护理计划单
常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。
2.4护理记录
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：
2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。
2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。
2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。
2.5输液、注射执行观察记录单
常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。
3讨论
3.1缺陷分析
主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
2对策
3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。
3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的 学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康 教育 及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的 法律 依据，从而达到自我保护的目的。
3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的 问题 进行 分析，提出解决 方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。
3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否 科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。
护理记录
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：
3.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。
3.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
3..3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。
3..4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
零缺陷管理与护理文书书写质量 第8篇
【摘要】目的 分析护理文书书写中存在的原因，提高文书书写的内涵质量。方法 护理部2011-2013年通过每周下科室质量检查护理文书，将存在的问题进行归类总结、分析原因。结果 影响护理文书书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文书书写质控体系不完善。结论 通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书；分析；对策
1.护理文书检查结果
（1）体温单楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2013-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。（2）与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。（3）物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却有物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。（4）危重患者出入量未统计在体温单。 （5）手术病人次日“1”“2”“3”的记数。（6）病人灌肠后无记录，或记录方法不正确。（7）体温、脉搏、呼吸监测频率不符合规定。 （8）医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。（9）医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。（10）口服药没签发药时间。（11）肝、肾功能、血常规、、血凝检查无人签执行时间。（12）临时医嘱执行后漏签字。（13）护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录，内容没有突出护理专业的特点。（14）输血病员血袋号记录错误或记录不全或无二人核对签名。（15）各种出入量记录只有量，对引流液性质及颜色无记录或记录不全，出入量小结、总结不准确。
2.原因分析
2.1部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.2护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全、或者已经做了处理而不做记录等现象。护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映，或记录针对性不强，未能动态反映病人的病情、治疗和护理效果，在抢救危重病人时，因繁忙未能及时记录，这样就容易造成延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时是必究的法律责任[1]。
2.3个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。
2.4护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。
2.5护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误.患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
3.对策
3.1增强护理人员法律意识，我院积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理文书是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分[3]。为防范医疗护理争议，护理人员不仅要树立遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的意识，还要树立证据意识和维权意识。
3.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
3.3科室内组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写不规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
3.4科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告科室护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及措施。
3.5建立良好的护患关系護士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实。
讨论
医院要发展，质量是关键。通过分析护理文书书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，我院的护理记录书写质量明显提高，2011年9月～2013年9月，我院检查以及抽查出院病历和在院病历638份，所有护理记录评分均高于90分，合格率为98%。护理文书书写过程中存在的问题有了明显改进，虽然仍有护理记录涂改、记录不及时、页码错误和楣栏项目填写不完整等问题，但通过以上数字可以看出，我院采取的对策是有效的、切实可行的。通过加强培训护士的专业知识法律法规知识、病历书写知识以及质量监控知识，增强了护理人员对护理文件书写重要性的认识，严格按照规范进行书写，从而使护理文件书写质量得以提高。护理管理者通过加强对护理文件质量管理和控制，对书写中存在的缺陷进行及时纠正，在进行护理记录的过程遏制了护理文件书写缺陷的形成，达到了保障医疗安全、提高护理质量、减少医疗纠纷的作用。
参考文献
[1]黄文娟，濮品洁，张红芳等.护理文书书写中存在的法律责任问题.中国实用护理杂志，2005，21（6）：71—72.
[2]江敏，邱根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.华医院管理杂志，2004，12（20）：733.