压疮的分期和护理

压疮的分期和护理（精选6篇）

压疮的分期和护理 第1篇

压疮的分期及分期护理措施

1、瘀血红润期

（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛 2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展

（3）护理方法：

1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）

2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）

2、炎性浸润期

（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。2）处理原则：保护皮肤，避免感染

（3）继续加强瘀血红润期的护理措施

小水疱：防破裂促使自行吸收

大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎

红、紫外线照射

3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法： 1）仍需解除压迫

2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）

3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴

4、坏死浸润期

（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。

（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长

（3）处理方法：

1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。

压疮分期：

可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮：

临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。

特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。Ⅱ期压疮

临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉

特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

Ⅲ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期 Ⅳ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。

进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱

特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。不可分期的压疮： 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的深度和分期 特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应祛除。

压疮的分期和护理 第2篇

1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

压疮的预防和护理 第3篇

1 压疮发生的原因

(1) 力学因素:主要有压力、摩擦力、剪切力, 分别对皮肤产生不同程度的损害, 导致局部皮肤组织缺血缺氧, 而引起压疮; (2) 营养状况:全身营养不良, 造成肌肉萎缩, 皮下脂肪减少, 电解质紊乱, 使受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护; (3) 潮湿:皮肤受到汗液、尿液、渗出液及引流液刺激而引起酸碱度改变, 使皮肤角质层的能量下降而易发生继发性感染; (4) 年龄:老年人皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、皮肤易损性增加等诸多因素。

2 压疮的防御措施

2.1 端正护理态度

提高对压疮的认识护士的态度及对压疮的认识直接影响压疮的预防和治疗工作, 护士应加强学习, 提高对压疮发生的干预能力。熟悉压疮的好发部位:枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉压疮的易发人群:昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、大手术及恶液质患者等。研究认为压疮大部分是完全可预防的, 护士丰富的临床护理经验, 加之及时有效的护理工作, 完全能降低压疮的发生率。

2.2 准确的预测和评估

积极评估患者情况是预防压疮的关键一步。要求对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。

2.3 减轻对组织的压力

间歇性解除压力是有效预防压疮的关键, 按时翻身是卧床患者最简单有效的解除压力的方法。对于病情稳定者定期给予翻身, 采取翻身循环卧位, 即翻身不稳定者, 则应用气垫床的充放气功能, 交替更换并按摩受压部位。而对因病情禁止或不能翻身的重症患者, 可用手打水垫, 产生震动传播, 起到按摩局部皮肤的作用。

2.4 卫生清洁

卧位应保持患者衣服柔软平整、无皱褶, 床单应清洁、干燥、无渣屑。保持皮肤清洁干燥, 特别是皮肤易出汗的部位。气垫床充气软硬度要适度, 过度充气反而可使皮肤受压增加。定时用温水擦身或用热水进行局部按摩, 大小便后应及时冲洗并擦干, 更换潮湿衣服和床单, 可涂油或用痱子粉等吸潮并减少摩擦, 夏天慎用。

2.5 增加患者营养

营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。根据病情尽量应用胃肠内营养, 应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需求时, 增加静脉营养, 必要时输注血浆和白蛋白, 保证全身营养支持, 对感染的患者, 根据医嘱使用有效抗生素控制感染, 防止感染扩散。

2.6 适当的运动

在病情许可的情况下, 协助患者进行关节活动范围联系, 维持关节的活动性和肌张力, 防止肌肉萎缩。鼓励患者及早离床活动, 促进静脉回流, 起到预防压疮的作用。

2.7 心理护理与健康教育

为患者做细微的心理护理, 进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支持可使患者应激情绪的消极影响减弱。同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的高危因素, 得到家属的理解和配合, 并教会家属一些有关压疮的防御措施, 普及防御知识, 减少压疮复发[2]。

3 小结

多数压疮发生在老年患者中, 卧床期间因为长期压迫某一部位, 导致血液循环受阻, 皮肤坏死, 从而导致压疮的发生几率较高。护理人员应加强护理, 对新入院患者进行压疮评估, 并进行饮食指导, 嘱咐患者家属认真学习预防压疮的方法, 患者的身体负担, 减少压疮的发生[3]。护理人员通过有效的评估, 连续、定期、全面多层次评估监控, 详尽有效的护理计划, 不断根据危险因素改善护理措施, 并以患者为中心, 一切从患者的实际出发, 强调个性化的护理, 即针对不同的个案, 不同的病因, 客观地对待压疮发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究压疮的预防和护理措施, 才能取得突破性进展。

参考文献

[1] 周明辉, 杨翠萍, 张启臻.卧床患者压疮预防管理和护理体会[J].中国当代医药, 2010, 17 (32) :126, 129.

[2] 李刚, 李美谦, 田慧子, 等.压疮护理研究[J].中国当代医药, 2010, 17 (29) :109-110.

压疮的预防和护理 第4篇

【关键词】压疮；预防；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0338-01

压疮（pressure ulcer）又称压力性溃疡，褥疮，是由于人体局部组织部位长时间受压迫作用，导致血流缓慢障碍而产生的皮肤或深层组织坏死。多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。压疮是长期卧床病人最常见的并发症，不仅增加了病人的痛苦，降低生活质量，增加了经济负担，严重时可继发感染。随着现代生活水平的提高，患者自我保护意识的增强，压疮在临床上也被视为符合标准护理的证据，也就可能引发护患纠纷，而预防发生也成为压疮护理工作的重点。护理人员必须针对病人情况作出整体的评估，制定出妥善的护理措施并进行实施，以获得满意的效果。

1压疮的评估：

1.1对高危人群的评估：积极评估患者情况是预防压疮的关键。如疼痛、发热及神经系统疾病患者易患压疮，另外年老体弱、大小便失禁、肥胖及营养不良的患者都是高危人群。

1.2高危因素的评估：如果存在意识障碍，活动受限、营养不良、大小便失禁及生活自理能力下降等患者，护理人员应加强针对性的防护，预防并发症的发生。

1.3易患部位的评估：加强受压部位的护理也是预防压疮的关键。

2压疮的预防：

2.1防止局部皮肤长期受压：

向病人或家属讲解定时翻身的必要性，做到定时翻身，此方法对大多数病人适用，简单、经济、有效。根据病情1-2小时翻身一次，患者可按仰卧—左侧卧位-俯卧-右侧卧位的顺序翻身，患者翻身侧卧位，背部与床铺的角度以45度为宜，人体与床呈30度角，以减轻局部压力，可在病人的背部，臀部垫以软枕，海绵垫，利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。翻身时同时注意观察受压部位的皮肤是否有改变，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽、推等动作，防皮肤受伤。也可使用气垫床，减压垫，对于身体极度消瘦的患者，可以在骨隆突处预防性的使用泡沫敷贴或水晶胶体敷料。

2.2避免不良刺激

保护皮肤清洁干燥：仰卧位时病人抬高床头或半卧位时，身体下滑倾向，坐轮椅病人的身体前移倾向，均能使骶尾部和坐骨结节产生较大的剪切力，剪切力只要持续30分钟，即可造成组织的损坏，为了减轻剪切力造成的压疮，尽可能使床头抬高的角度减少，床头抬高角度应小于45度角，以减少尾部的剪切力。另外做到皮肤清洁，床单清洁干燥，平整无渣屑。及时清理大小便，分泌物，使用尿不湿者及时更换，出汗者及时擦干，更换衣服；不宜让病人直接睡在橡胶单或塑料布上。

2.3加强全身营养支持

营养不良在压疮患者的发生发展中仅次于压力为第二大因素，合理的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。因此须给予高热量，高蛋白，高维生素，高锌饮食，高纤维，易消化的饮食。保证充足的营养，增强患者的抵抗力。对不能进食的患者，给予鼻饲，低蛋白血症患者可静脉输入血浆和白蛋白，以增强机体抵抗力。

2.4促进皮肤血液循环

对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和张力性，并给予背部及受压部位按摩（皮肤破损部位禁止按摩），温水浴，以促进血液循环，减少压疮发生。

2.5加强健康教育

向压疮高危患者及其家属讲解压疮方面的知识，使其了解压疮预防的重要性，向他们讲解压疮的发生发展及预防和护理方面的基本知识。使其能够检查易发部位的皮肤状况并作出判断，能利用简易可行的方法来减轻皮肤受压程度，能够按计划进行身体的活动。

3 压疮的护理：

压疮的护理方式可根据压疮的分期及伤口程度而有所差异，但是有效地去除局部压力是成功护理压疮伤口的基础。另外须积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染，创面处理，原则是控制局部感染，改善局部循环，使结缔组织再生修复。

3.1淤血红润期：为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿，热，痛及麻木。此期皮肤无破损情况，为可逆性改变。此期护理要点是去除压力，增加翻身次数，避免局部继续受压，避免摩擦，潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，可采用湿热敷，或红外线紫外线照射。局部皮肤用透明贴加以保护。

3.2炎性侵润期：此期皮肤表现为红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血变成紫红色，有皮下硬节或水泡形成。水泡一旦破溃，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。此期护理时未破的水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒皮肤，用无菌敷料包扎。

3.3溃疡期：静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血，缺氧。轻者表皮水泡破溃，出现真皮组织感染，浅层组织坏死，形成溃疡。重者坏死组织发黑，有脓性分泌物。可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者可出现脓毒败血症。

3.3.1浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合，解除压迫，保持局部清洁干燥，物理疗法，可用神灯照射，氧气吹向创面30分钟，然后局部消毒后，涂抹美宝等创面治疗。

3.3.2坏死溃疡期：护理原则是清除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合；对于溃疡较深，引流不畅者，应用双氧水冲洗伤口，以抑制厌氧菌的生长；对于大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，病给予抗炎，改善循环等障碍。

4 压疮的治疗

4.1物理治疗：

氧气吹气疗法：用塑料袋或一次性杯子罩住创面并固定，向袋里或杯子里吹氧气，氧流量8～10L/min，每日2次，每次15～20min钟，经观察，每次吹氧后创面组织明显变红润。

红外线照射：每日2次，每次20～30min，距离创面30～40cm，既能达到治疗效果，又能避免烫伤。

4.2药物治疗：治疗原则是抗菌消炎，促进创面愈合。西药如百多邦，消炎膏等。也可采用中药治疗，治疗原则是活血化瘀，去腐生肌，如如意金黄散、珍珠散等。

4.3手术治疗：适用于三期压疮，处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。基本措施是清洁创面，敷药，无菌敷料包扎。

5 小结

综上所述，压疮是由于身体突出部位组织长期受压，导致局部组织持续缺血缺氧及营养不良等导致的组织坏死。压疮不仅影响疾病治疗，严重者可并发感染，出血甚至危及生命，故了解压疮的发生发展及预后和所发生的危险因素是预防和护理压疮的关键，在压疮护理过程中落实积极有效的预防措施，可以避免压疮的發生。一旦发生压疮，应根据压疮的程度采取相应的措施，避免压疮进一步发展。

参考文献

[1]冯维娇，夏静芳，管文倩 改良式敷药方法治疗Ⅱ～Ⅲ期压疮的护理。护士进修杂志 2014.5

压疮的预防和护理 第5篇

毕业论文

题目：压疮的预防和护理

作 者：冯云云

专 业： 护 理 学 班 级： 12级 1 班 指导老师：杜国香

2016年 4月 15日

目录

摘要·······························································1 关键词·····························································1 前言·······························································1 1 引起压疮的成因··················································1 1.1 力学因素·······················································1 1.2 理化因素刺激···················································1 1.3营养状况························································1 1.4 其他因素·······················································1 2 压疮的分期······················································1 3 压疮的预防······················································2 3.1 避免局部皮肤长期受压···········································2 3.2 避免局部理化因素刺激···········································2 3.3 促进局部血液循环···············································3 3.4 改善全身营养状况···············································3 4 压疮的护理······················································3 4.1 全身护理························································3 4.2 局部护理························································3 4.3 心里护理和健康教育··············································3 小结·······························································4 参考文献···························································

5压疮的预防和护理

北京中医药大学东方学院

冯云云

【摘要】压疮本身不是疾病，但是一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦、加重病情及延长疾病康复的时间，严重时还会因继发感染引起败血症而危及生命，因此，预防压疮的发生已成为护理工作的重点。

【关键词】压疮 预防 护理 前言

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。随着卧位的不同，受压点的改变，好发部位也相应改变，如仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部等；侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部等；俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器等；坐位：坐骨结节处等处，易发部位与病人卧位有关。

[1]1压疮的成因

1.1力学因素

压力、摩擦力、剪切力是造成压疮的三个主要物理力[2]。通常是2～3个力联合作用所致，其中，对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。1.2皮肤潮湿和排泄物刺激

皮肤经常受到汗液尿液及各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿，因被软化而抵抗力下降，削弱了皮肤的屏障作用，此外皮肤潮湿会增加摩擦力，进而加重皮肤损伤[3]。1.3营养状况

营养状况是影响压疮形成的重要因素。全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处因缺乏发肌肉和脂肪组织保护，引起血液循环障碍，出现压疮。1.4其他因素

皮肤状况不良，活动能力下降，年龄越大发生的可能性越高，潜在性疾病等。

2压疮的分期 2007年，美国NPUAP讨论更新了详细的压疮分期标准，将压疮分为6期。Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红、与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处；

Ⅱ期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂，也可为完整或破溃的充血性水疱；

Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潜行和窦道； Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道；

可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期；

难以分期的压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。

[1]3压疮的预防

3.1避免局部组织长期受压

3.1.1鼓励和协助病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次，翻身时尽量将病人抬起，避免拖、拉、拽等动作，以免擦伤皮肤。3.1.2保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当后，可在病人身体空隙处放置海绵垫，对易受压部位可支被架抬高，也可应用减压床垫，减轻局部受压。

3.1.3正确使用石膏、绷带及夹板固定：对使用石膏、牵引、绷带等的患者，使用石膏、夹板时衬垫放置不当或不平整，注意观察患者的反应及皮肤有无破损情况及仔细倾听患者的主诉，如皮肤及指甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，有变化及时通知医生调整[4]。3.2避免局部理化因素的刺激

3.2.1皮肤护理：保持皮肤干燥，有大小便失禁、出汗及呕吐物等时及时清理，保持患者皮肤清洁，加强基础护理；床单被罩及时更换，床单、被褥保持平整，干燥，无碎屑，要勤更换尿布。也可在皮肤局部涂抹赛肤润。有研究者提出应用局部制剂进行压疮的预防，欧盟压疮委员会、法国压疮委员会对此进行了多中心的对照临床研究，发现赛肤润能降低皮肤压疮的发生率[5]。

3.2.2患者使用便器时要抬起病人骶尾部，避免与便器边缘发生摩擦，损伤病人 2 皮肤，必要时在便器边缘垫上软纸或海绵等。3.3促进局部血液循环

对长期卧床的病人，每天使用温水进行擦洗，并进行全身的主动和被动运动，以维持关节活动性和肌肉张力，促进机体血液循环，减少压疮的发生；每日更换体位后，要对受压部位进行适当的按摩，以促进局部的血液循环，防止发生压疮。3.4改善机体营养状况

合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要措施。长期卧床患者，胃肠功能多受影响，消化不良，呼吸功能下降，加之疾病的耗损，往往都有不同程度的营养不良，甚至贫血、低蛋白血症等。因此，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，以增强机体的抵抗力和组织修复能力，若患者不能自主进食，可进行鼻饲或者肠外营养。

4压疮的护理

压疮一旦发生，愈合较慢，且易发生继发性感染，但也不是不能治愈的[6]。根据其分期的不同对压疮的护理也有所差异。4.1局部护理

Ⅰ期压疮：积极采取各种措施，来防止局部继续受压，如，增加翻身次数，温水擦浴，红外线照射等。

Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免受到感染，除了继续上述措施外，应注意对出现水疱的皮肤进行护理。对未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂，感染，外涂美宝湿润烧伤膏，采取暴露疗法，使其自行吸收，每日4-6次。大水疱予以0.5%碘伏消毒后，可在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，不必剪去表皮，局部用0.5%碘伏消毒后，再用无菌敷料包扎，每日2-4次[6]。

Ⅲ期压疮：应尽量保持创面清洁，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。可用物理疗法如用鹅颈灯照射创面，距离为25cm，每次10-15min，每日1-2次。照射后，用外科无菌换药法对创面进行处理。也可采用新鲜鸡蛋内膜，纤维蛋白膜等紧贴于创面[8]。

Ⅳ期压疮：去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。采用联合清创，先用水凝胶均匀涂抹于创面，约5mm厚，加生理盐水纱布湿敷，2-3天后用无菌剪刀和血管钳分离和提起坏死组织并剪除，在粘连紧密的坏死组织区再涂抹5mm厚的清创胶，予以生理盐水纱布湿敷，边溶解边清创，以不疼痛和出血为原则，能降低清创风险[9]。

可以深部组织损伤和难以分期的压疮：完全减压，生理盐水冲洗创口，再进行外科清创，对难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶和水胶体敷料溶解。

4.2全身护理

良好的营养是创面愈合的重要条件，因此给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。对长期不愈的压疮棵静脉滴注复方氨基酸溶液。此外给予抗感染治疗，预防败血症发生。4.3心理护理和健康教育

压疮患者多是由于疾病而至活动障碍，导致长期卧床，早期多认为自己不是病人，不需要卧床，随着疾病的影响，活动能力受限，自理能力下降，产生幼稚行为，长期卧床后，随着疾病的恶化，而丧失了治疗的信心。患者长期卧床，生活不能自理，进而产生自卑心理和羞耻感，影响康复。因此，对压疮患者要做好心理护理，在其入院时做好入院宣教，建立和谐的护患关系，鼓励病人，并向患者讲解疾病的相关知识，增强病人战胜疾病的自信心，使患者配合治疗，促进患者康复进程。

国外研究发现，健康教育是降低压疮发生率最有效的方法之一，通过健康教育可以减轻压疮的严重程度，随着现代医学模式的转变，健康教育越来越成为促进病人健康，增强治疗效果的重要手段[10]。护理人员应当对患者及其家属细心讲解压疮的相关知识，告知压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识以及各种高危因素，并讲解一些预防压疮的措施，如勤翻身，勤擦洗，勤按摩等。使病人家属学会自行检查易发生压疮部位的皮肤状况，并作出判断，学会利用简便可行的方法，如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体活动的锻炼。

小结

护理工作中的一大难题是卧床患者的护理，预防并发症，对患者实施整体护理，是提高护理质量的关键，预防压疮的发生是临床护理工作的重要环节之一。杜绝压疮，预防是关键，对压疮的危险因素进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件，更为重要的是根据评估结果制定合理的护理计划，采取有效的预防措施。要注意卫生，勤给病人擦洗，保持皮肤干燥清洁，床单位要平整、无皱褶，加强营养，在疾病允许的情况下，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。要预防压疮就要做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。对已发生的压疮，采用积极的科学的治疗手段，创面局部换药，改善全 4 身营养促进创面愈合[11]

。护理人员应以病人为中心，加强基础护理，做好健康宣教，对于长期卧床者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，使其保持乐观向上的生活态度，从而使护理更科学、更人性化。

致谢

论文写作过程中，得到杜国香老师的精心指导，在此深表感谢。

参考文献

压疮的分期和护理 第6篇

摘要 综述了 ICU 危重病人压疮的预防及护理措施，包括： 减压、营养支持、避免潮湿的刺激、局部处理、心理护理、健康教育及注重细节等。认为以病人为中心，一切从病人实际出发，压疮的防护才能取得突破性的进展。

关键词：ICU；压疮；预防；护理 压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部 组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 [1]。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU 诊治的病人中并发 压疮的发病率最低约 4%，最高可达 51%[2]。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿 的案件正日益增加[3]，在荷兰大于 1％的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致 的住院费用； 美国的压疮治疗费用约为每年 10 亿美元[4]。压疮的防治是 ICU 护理工作的重 点及难点，压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，且延缓疾病的康复，延长住院时间。如何及时识别压疮的危险因素，以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗 压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资 料，现就 ICU 危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。压疮的危险因素

1.1 外在因素 1.1.1 压力几乎所有的 ICU 病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性 管道和监测导线，很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束，这些都限制了病 人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为 2~4kPa，长达 4h 的 4． 67kPa 以下压力或不断变化压力下即使 25.3kPa 达 1h 也不至于出现组织改变，但如果 9．3kPa 的压力持续 2h 就可能引起不可逆的细胞变化[5]。仰卧位时，右足跟部、头 后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在 4.27kPa（32mmHg），尤其右足跟超过 9.33kPa（70 mmHg）[6]，这提示每隔一段时间就应减轻压力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取 头高屈腿的体位。头部抬高大于 30 度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾 部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。

1.1.3 潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环 境中。尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。据统计，失禁病人发生压疮的机率是一般病人的 5． 5 倍[7]。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本 身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因，而这些因素在 ICU 病人中都很常见。

1.2 内在因素

1.2.1 感觉功能障碍大多数 ICU 病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病 人本身就有意识障碍。感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低，自我防护能力下 降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗 张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损[8]。

1.2.2 营养不良许多 ICU 病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创 伤、烧伤、感染性休克及大手术后的病人。高代谢状态引起负氮平衡，进而使皮下组织变薄，骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威 胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。Holmes 等[7]研究发现血浆白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有 16%。贫 血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压 积<0．

36、血红蛋白<120g/L 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[7]。营养不良病人皮 下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对 预防压疮的发生非常重要。1.2.3 组织缺氧许多 ICU 病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些 都会减少组织的供氧。许多特殊药物，比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加 严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步 减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供[9]。

1.2.4 应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高[10]。应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。1.3 高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外毕红月等[11]报道高 APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关，特别是低血压更值得警惕。2 压疮危险因素评估 压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估 病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有 Ander son 评分量表、Waterlow 评分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni平分量表、Cubbin 和 Jac kson 评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用 Norton 和 Braden2 种量表，尤其是 Brade n 评估量表被认为是较理想的压疮 RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用 Braden 评估量表 对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机 构中应用。Braden 量表包含 6 个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮 湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这 6 个方面除了“摩擦力和剪切力”为 1~3 分外，各项得分均为 1~4 分，每个因素分为 4 个分值等级，总分 6~23 分，评分分值越小压疮发生 的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值。15～18 分提示轻度危险，13～14 分提示中度危险，10～12 分提示高度危险，9 分以下提示极高度危险。Braden 评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨 折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入 院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素 会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人 及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。压疮的预防及护理

3.1 减压

3.1.1 减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上，采取翻身循环卧位[14]，即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2．5h）-患侧位（1～1．5h）-平卧位（2～2．5h）的循环周期。在传统的护理翻身中，90°侧卧翻身多见，但近期的研 究发现，侧卧 30°或 60°时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或 90°侧卧，30°侧 卧位体压不超4．27kPa[6]。翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。半卧位时床 头抬高 45°，病人最易滑动，增加骶尾部剪切力，形成压疮，所以以 5°～30°为宜[8]。建立翻身卡，Braden 评分<7 分、颈椎骨折及病情限制翻身的病人必须使用气垫床[8]。软枕 是良好的减压装置，足跟不宜用棉圈，因棉圈无弹性，长期使用被压缩后就失去了预防压疮 的作用，反而引起局部压疮[15]。

3.1.2 常用的减压工具刘光维报道[6]减压的全身用具如喷气式床垫、充水床垫、聚硅 酮床垫可产生按摩作用； 新型全自动翻身床和侧身床以改进床的材料和结构来分散背部皮肤 的压力起到预防压疮的作用；最理想的程控按摩床使体压小于 4kPa，是一种理想的床垫。王育林等[15]报道预防压疮的局部支撑工具有小型凉液垫、水垫、三升输液袋、复方茶叶垫、决明子垫、负米袋垫等。在减轻压力方面以气垫为最好，其次是水垫、凝胶垫、泡沫塑料垫 最差；而在温度方面以凝胶垫温度最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高[16]。建议根据温度及湿度选用减压用品。

3．2 营养支持营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织 修复所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据病人的营养状况有针对性地进行营养 供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外，给病人适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合[17]。对Ⅳ度压疮长期不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加 血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养（TPN）治疗，保 证每日各种营养物质的供给，满足机体代谢需要。

3.3 避免潮湿的刺激对小便失禁者使用尿布或接尿器，保持会阴部及皮肤清洁干燥；对 频繁腹泻及大便失禁病人使用带囊气管导管代替肛管。方法： 根据情况选择合适型号的气管 导管，将气管导管外涂石蜡油后置入病人肛门，并给气囊充气，外接一次性腹腔镜保护套，可有效保护肛周皮肤及减轻护理工作量。也有报道采用强生 0B 卫生棉条塞入肛门，防止大 便外溢，每 3~4h 更换 1 次[18]。经过以上处理及配合药物治疗，使大便失禁得到控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺 激，保持了肛周皮肤的清洁干燥；对创口分泌物较多或易出汗的病人，及时清洗创口擦干皮 肤，衣服和床单要及时更换，经常扫除渣屑，保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。3.4 局部处理

3.4.1 一期创面一期创面受压部位皮肤出现潮红、硬结时，应以改变体位为主，可使用 水胶体敷料（溃疡贴、透明贴），不宜按摩，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后—般 30~40min 会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性，未经过按 摩的无此种现象[19]。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨，从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素[20]。使用 方法：根据局部受压面积大小选择透明贴，以略大于局部受压皮肤为宜。局部皮肤洗净后将 透明贴贴上，用手轻轻按压，使透明贴与皮肤紧紧贴牢即可，并尽量保持局部干燥。另外，不少医院目前仍在使用气圈这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断，不利于中心部皮肤血液循环。

3.4.2 二期创面二期创面无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔 2～7d，创面 破损或渗液较多，可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料。局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或 局部溃疡组织红润、坏死组织不多时，可清洗创面。研究 证明，水流冲洗比擦洗效果更好[21]。可促进肉芽组织生长，加速愈合，当有渗液渗出敷料边缘时更换护贴。

3.4.3三、四期彻底清创去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔 24h，若不能切痂，用水凝胶与水胶体敷料自溶清创。厚痂用刀片划痕后再使用，换药间隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露时用水凝胶保护，必要时进行外科手术。

3.4.4 难治性溃疡可使用高压氧治疗。3.4.5 伤口敷料的选择原则[22 ]①根据渗出量选择敷料的吸收能力； ②根据创面大小选 择敷料尺寸； ③根据创面深度选择辅助敷料种类； ④根据局部创面决定是否减压引流或加压 包扎；⑤根据创面位置选择敷料的形状、薄厚；⑥根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度；⑦ 感染伤口不要使用密闭性敷料；⑧清创能力：清创胶/水胶体敷料/其他；吸收能力：海绵类 敷料/藻酸盐敷料/水胶体敷料； 促进肉芽组织生长能力： 水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷 料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度；管理清创：水凝胶类；管理渗液：（少量渗出）水胶体类、（中量渗出）藻酸盐类、（大量渗出）泡沫类；管理感染：银离子 抗菌敷料。

3． 心理护理

压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾 病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰。积极疏导，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

3．6 健康教育对病人及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一 般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤

检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，使病人及家属能积极参与自我护理，树立起战 胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。

3.7 注重细节

3.7.1 ICU 病人约束方法应正确，约束带易致手或脚腕皮肤勒伤，故约束带靠近病人皮 肤面须有一保护层。

3.7.2 气管切开病人要随时保持颈部皮肤干燥，如及时抽吸口腔和气道的分泌物、处理 呕吐物等，并应及时更换固定气管导管的系带。固定气管切开导管的系带易引起颈部皮肤破 损，如果颈部皮肤发红，系带前皮肤应用新洁尔灭消毒，晾干后垫无菌纱布再系带，系带松 紧以能容纳 1～2 指为宜。

3.7.3 电极片定期更换，各类导线及管路妥善固定，测压袖带不能直接绑在病人皮肤上，应有内衬，易过敏者使用低敏胶布。

3.7.4 保证病人术后充足的灌注量是保证组织灌注的物质基础。因此，要观察病人平均动脉压的变化，一般把平均动脉压维持在 40～60mmHg（1InrnHg =0．133kPa）[23]。同时注意观察病人的中心静脉压、心率、血压变化，根据病人的病情将 各项指标调整到合适的范围； 另一方面注意加强病人术后的保暖工作，随着体温的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，病人处于显著的负氮平衡状态，有神经系统功能障碍，出现肢体偏瘫，肌力只有 0～II 级，再由于将降温毯置于病人躯干部、背部和臀部，毯面最低湿度为 6℃，血液循环减慢，因此病人极易冻伤诱发压疮。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉垫保护骶尾部，每小时翻身按摩 1 次，并持续保持平卧位，实践证 明此法既可有效预防冻伤，又能显著提高降温效果。讨论 随着新型护理用品和器材的更新和推广，ICU 护士必须加强理论学习及知识运用，以发 挥理论指导实践，进而提升护理质量的作用。护士在学习掌握新型用品的同时，还应同原有 的护理常规做到合理结合，不能由于新产品推广而抛弃原有的护理常规，也不能因坚守原有 的护理常规而阻碍新产品的使用，对于新旧结合过程中出现的问题，要积极寻找解决办法，不断提高护理质量，同时贯彻预防重于治疗的压疮护理理念。目前认为，压疮大多数可以预 防，但非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，应对病人发 生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，从而对高危病人实行重点预防，使有限的医疗 资源得以合理分配和利用。美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中特别强调： 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。研究表明： 湿润环境使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快 1 倍[17]。湿性环境可调节氧张力，促进血管生成；有利于坏死组织与纤维蛋白溶解；促进多种生长因 子释放；加快创面愈合速度； 保护新生肉芽组织，减轻疼痛；降低感染发生率[13]。经过多年的临床实践证明，压疮 的预防和治疗已由传统的局部垫气圈、受压处按摩、红外线灯烤、碘酒涂抹等干性治疗方法 发展到现在以造口治疗为主导，保持创口持续湿润，促进肉芽组织生长的湿性治疗方法，这种趋势将会对压疮的预防和治疗带来革命性成果。