医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报（精选12篇）

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第1篇

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报

尊敬的各位领导、各位同仁:

大家好!

自从我院开展了医疗质量安全专项整顿工作以来,我在医德、医疗技术、医疗安全等方面都有了一定的提高。今天,我很荣幸地站在这里,跟大家共同学习。

一、认真学习此次活动的指导思想,坚持以病人为中心的服务理念,对病人实行个性化医疗、人性化服务,孕检人数明显增加,达到较高水平。在工作中任劳任怨，积极围绕妇幼卫生工作方针，贯彻了以保健为中心，保健与临床相结合。面向群体、面向基层、以降消项目及住院分娩为契机，全面贯彻“一法两纲”大力开展以产科质量为核心、重点抓好产前筛查、高危妊娠管理、艾滋病梅毒乙肝母婴传播等防治工作。

二、规范孕产妇系统管理工作，提高保健服务质量，建立了孕产妇保健手册，对孕产妇进行摸底，按孕早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统检查，监护和保健指导，及时发现高危情况，以确保母子安全，同时严格按照高危妊娠评分标准进行筛查与管理.为准备怀孕或已怀孕的孕妇进行 咨询、交流、发放宣传册；为准备怀孕或已怀孕而不满 3 个月的孕妇发放叶酸片，并讲解服用叶酸的作用，让孕妇知道孕产期保健的重要性，尽早孕妇建册，并进行必要的体检，以便及早发现问题，及早处理，同时也为系统管理建立档案资

料，以便跟踪服务。每月进行一次常规的健康知识讲座，其内容包括孕、产期的 生理心理变化，营养要求，自我监测，及不良因素对妊娠的影响，母乳喂养的好处、方法、分娩的过程。消除孕妇的紧张、恐惧心理，使孕妇顺利、愉快地度过妊娠、分娩期。另外还加大健康教育工作力度，提高孕妇自我保健意识做好妇幼保健工作，把妇幼保健知识《母婴保健法》真正普及到广大人民群众中去，使他们知法、懂法、守法、从而提高自我保健意识,自觉参与保健。

通知此次活动，在以后的工作中,我应不负医院领导和同仁对我的认可，更加努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，不断加断孕产妇保健知识的学习，丰富自己的理论知识,精益求精,提高自己的服务水平和技术能力，为医院做出更大的贡献。

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第2篇

县医疗平安专项整顿活动工作方案

为深化实行《医疗质量管理方法》和《x省医疗平安专项整顿活动工作方案》、《x市医疗平安专项整顿活动工作方案》，特制订本工作方案。

一、整顿目标

通过开展医疗平安专项整顿工作，全面排查梳理全县各级各类医疗机构的医疗平安风险，刚好整改，切实加强医疗平安管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务的工作目标。

二、活动范围

全县卫生计生单位和各级各类医疗机构。

三、组织管理

县卫生和安排生育局负责全县医疗机构医疗平安专项整顿工作的组织管理及督促落实，组织县直医疗机构、乡镇卫生院（xx煤矿医院）和民营医院、个体医疗机构开展医疗平安专项整顿工作；各乡镇卫生院负责组织本辖区内村卫生室、居委会卫生室开展医疗平安专项整顿工作并督促落实。

四、整顿内容

各医疗机构要针对质量、平安和服务的重点问题和薄弱环节，全面整顿质量平安风险并持续改进。重点做好以下几方面工作：

（一）医疗质量平安管理组织体系建设状况。

各医疗机构是否建立健全平安管理组织架构；是否明确主要负责人是医疗质量管理的第一责任人；是否成立医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理工作小组；是否成立特地的医疗质量管理部门；是否制订并严格落实各级人员岗位职责；是否有效开展全院和科室医疗质量平安监测、预警、分析、考核、评估及反馈等工作；是否建立健全医疗平安与风险管理体系，是否完善医疗平安管理和风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程等状况进行整顿。重点清理整顿围产期平安、围手术期平安、有创操作、紧急值报告、试验室平安风险管理，刚好消退平安隐患。

（二）医疗质量平安核心制度落实状况。

是否细化并严格遵守xx项医疗质量平安核心制度；是否遵守技术规范、操作指南、操作规程等；是否开展临床合理用药、死亡病历点评；是否加强重点部门、重点环节和重点操作的平安风险管理等状况进行整顿。

（三）医院感染管理状况。

医疗机构是否建立健全医院感染管理的规章制度、工作规范；是否遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范；是否按规定对医疗器械进行消毒；是否存在一次性运用的医疗器械、器具重复运用的状况进行整顿。重点清理整顿临床试验室、感染科、血液科、新生儿科、重症监护室、产科（含产房）、针灸科、急诊科、口腔科、血透室、手术室、内镜室、消毒供应室等重点部门，是否严格执行有关规章制度和规范；是否加强对医院感染重点环节的管理，有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器械导致的感染。

（四）人力资源配备和教化培训状况。

医疗机构是否根据要求配备足够资质和数量的医务人员；是否建立紧急人员调配方案；是否对全院职工的医疗平安意识和风险防范意识进行培训教化；是否加强三基训练、三严教化；医务人员是否对医疗质量平安缺乏足够的重视，存在严峻的侥幸心理和麻痹思想，缺乏医疗质量平安意识等问题进行整顿。

五、实施步骤

（一）自查阶段（xxxx年x月xx日至x月xx日）。

县卫生和安排生育局成立xx县卫生计生系统医疗平安专项整顿活动工作领导小组，由廖远斌同志任组长，胡寒松任副组长，成员由黄松、熊武平、李民雄、李日桐等同志组成，领导小组下办公室，由李气华任办公室主任。领导小组和办公室负责印发工作方案，召工作会议，部署整顿工作。各医疗机构根据本方案要求仔细开展工作自查，全面梳理排查医疗平安风险，针对发觉的问题刚好整改，并实行有效措施刚好消退隐患。如整改后仍未能达到相关规范要求，不能保证医疗平安，应马上暂停相应诊疗活动。各医疗机构自查状况填写《医疗平安专项整顿活动工作信息汇总表》和《血液透析中心（室）医院感染管理整改信息汇总表》（附件x、x），对梳理出的医疗平安隐患问题实行统一报备，销号管理，对于已发生、尚未处理的重大医疗平安事务刚好报送我局。各医疗机构于xxxx年x月xx日前将整顿工作方案、总结和附件x、附件x以电子版和纸质版形式报送我局医政股。总结材料应当包括本单位整顿工作的详细做法、整顿成效、整顿中发觉的问题以及有关工作建议等。

（二）督查（抽查）阶段（xxxx年x月xx日至x月xx日）。

我局将组织对各医疗机构专项整顿工作开展督查，督查结果纳入综合绩效考核内容。做好省、市卫生计生委对我县的督导和抽查打算工作。

六、工作要求

（一）充分提高相识，落实主体责任。

各医疗机构要充分相识新形势下做好医疗平安管理工作的重要性，切实增加责任感与紧迫感。要进一步落实主体责任，明确医疗机构主要负责人是医疗平安管理工作的第一责任人，把医疗质量管理工作作为医院工作的核心来抓，以专项整顿工作为切入点，完善相关制度建设，加强医疗质量管理人才队伍建设，提升医疗质量平安管理水平，做好医疗平安管理各项工作。

（二）查找薄弱环节，消退平安隐患。

各医疗机构要仔细组织开展专项整顿工作，制订工作方案，细化工作职责，仔细查找工作中的平安隐患和薄弱环节，针对医疗质量、医疗平安和医疗服务的重点问题和薄弱环节，仔细剖析存在的突出问题，实行切实有效的策略和措施，刚好消退平安隐患，全面整顿医疗平安风险并持续改进。

（三）履行监管责任，加大监管力度。

我局将建立医疗平安责任追究机制，加大监管工作力度，加强基层和民营医疗机构监管，对于疏于医疗平安管理、存在重大医疗平安隐患，或者发生重大医疗平安事务的医疗机构和相关人员，要进行肃穆处理，并从重追究相关管理人员责任，有效预防和遏制医疗质量平安事务的发生。

总务科医疗安全专项整顿工作总结 第3篇

为切实做好医院后勤安全生产工作，有效防范和坚决遏制事故发生，总务科按照省卫计委《江苏省医疗安全专项整顿活动工作方案》文件精神及院周会要求，总务科在全院范围内开展了安全大检查工作。具体情况汇报如下：

总务科在日常工作中对坚持安全生产工作进行的指导和监督，并联系各班组工作实际把安全生产工作制度化、巡视程序化、操作规章化来认真要求。各班组的安全生产管理制度备案存档工作完整，各项制度健全，应急预案完整，演练可行，各项操作规程考核效果较好，班组每位职工的操作证、上岗证、个人照片和工作岗位均上墙公示。职工自觉遵守制度和规程内容，无违章操作现象。各班组负责人安全生产意识较强，切实贯彻安全生产，人人有责的思想，职工在自己岗位上认真履行各自的安全生产职责，为安全生产各项措施的落实，提供了有力的保证。

本次安全大检查，总务科针对水电班、配电房、锅炉房、氧气站、电梯机房、食堂、规培中心宿舍及全院30个强电井 进行了实地检查，要求对总务科生产范围的设备、管道、安全防护装置及平台、爬梯、护栏、支架等防护设施的保养维护记录齐全有效。电器设备、水管管道表面清洁，无破损、裂痕，无跑冒滴漏现象，各种阀门、仪表正常。各种安全消防设施配备齐全、合格有效，操作人员按规定穿戴劳保防用品。电气设备的安装和维修，由电工操作，非电工不准装修电气设备和线路，对易发生事故的电气设备有专人管理，责任到人。电工人员作业时能够按规定配备劳动保护用品，按操作规程作业，并定时检查线路及一切电器设备，所有高压危险场所，都设置了警示标志，非电工作业人员严禁进入配电房。

在自查过程中，总务科坚持安全第一、排除隐患的原则，如： ①门急诊大楼自查强电井开关控制柜出现空气开关老化、绝缘不好等安全隐患，为保证安全已维修更换。

②电梯机房自查发现个别存在杂物乱堆乱放现象。立即要求相关人员对机房环境进行整改。

③食堂自查燃气管线发现缺少燃气报警器装置，就立即联系专业燃气设备公司进行加装。

下一步将针对薄弱环节和可能出现的问题，认真进行全面排查，重点检查安全制度是否落实，安全措施是否到位，安全防护设施设备是否齐全完好，漏洞隐患是否纠正。

石泉村食品安全专项整顿工作汇报 第4篇

为进一步加强我村食品安全监督工作，落实城郊乡食品安全工作责任书，努力为全村创造一个安全、放心的食品消费环境，为全村食品经营企业提供一个规范、有序的营商氛围，努力创建2011城郊乡年食品安全示范村。现结合我村食品安全工作实际，向领导汇报如下。

一、狠抓思想统一

以 “创先争优”的“五个好、五带头”为指导思想，以科学发展观统领食品安全创建工作，全面落实“三个代表”重要思想和党的十七大全会精神，按照构建和谐社会和建设社会主义新农村的要求，确保人民群众生命安全高度负责的态度，强化农村食品安全专项整治，着力净化公众饮食安全环境，从树立食品安全综合监督权威、提高工作效能出发，突出抓好长效机制、绩效评估、整合资源、强化督查，提高食品安全监管水平，切实保障人民群众的身体健康。

二、具体工作思路

（一）建立健全工作网络。一是推进安全责任网建设。村成立食品安全工作机构，将食品安全责任制落实到各组和各个党员，建立健全村食品安全责任体系，划定监管责任区，明确监管责任人。二是推进群众监督网建设。发动群众积极参与，畅通举报投诉渠道，村设立食品安全信息员或协管员，增强监督工作的针对性和有效性。

（二）积极配合乡政府食品安全专项整顿工作。一是加强对村集市规范管理监督检查，有效遏制过期变质和有问题食品流入农村市场的不法行为，净化我村食品市场，减少食物中毒现象。二是对重点区域的食品，时常开展检查，采取重点区域重点检查，重点品种逐项检查，重点问题督促整治的方法，使食品安全工作抓专、抓实、抓细。

（三）狠抓强化环节监督管理。

一是种植养殖环节。加大农产品污染源头治理力度，深入开展产地环境安全评价和监控，配合相关部门加强对农药、兽药残留以及“瘦肉精”及国家禁限用药的监测。开展多种形式的农产品质量安全监管试点，强化溯源管理。查处违法生产、销售国家明令禁止的农药、兽药、饲料和饲料添加剂的行为，严防药物残留超标的农产品流入市场。二是生产加工环节。掌握本村食品生产加工业及小作坊基本情况，配合有关部门开展食品生产加工小企业、小作坊整治，坚决打击食品制假售假“黑窝点”和使用非食品原料生产加工食品的违法行为；加大对存在食品安全隐患的企业的巡查、回访力度和频次；积极推进生猪定点屠宰工作，完善定点屠宰场的各类规章制度，加大打击私屠滥宰和制售不合格肉品的力度。三是流通环节。认真组织开展“全村夏秋季食品安全专项整顿”活动，狠抓重点区域、重点时段、重点品种的整治，加大对各类食品批发市场、集贸市场的监管力度，严格实行食品准入制度，切实解决无证照、超范围经营食品，经销过期霉变、有毒有害和不合格食品等问题。积极推进本村市场监管新模式，构筑本村食品安全组织保障体系，形成本村食品安全监管全覆盖，有效预防重大食品安全事故的发生。组织开展集中清理检查，规范食品生产经营企业主体资格，严厉打击制售假冒伪劣食品的行为。深入实施以“放心菜”、“放心肉”、“放心豆制品”、“放心商店”等为主要内容的“放心工程”。四是消费环节。配合相关部门做好对企业集体、建筑工地食堂以及小餐馆、小食品店的卫生监管，在餐饮企业和集体食堂推行原料进货溯源制度和食品卫生管理员制度，防控食物中毒事件和食源性疾病发生。推进对餐饮企业、集体食堂实施食品卫生监督分级管理，规范食品卫生许可工作。

（四）探索监测预警机制。探索建立覆盖全村的食品安全监测预警系统。以高风险食品和日常消费量较大的大宗食品为重点监测对象，建立食品安全监测网络，客观真实了解全村食品安全状况。有针对性地实施食品安全动态性和预防性监管。建立快速有效的应急处置方案和保障方案，对重大食品安全隐患等发展情况进行监测。

三、建立保障措施

（一）切实抓好责任落实。一是落实地域监管责任。进一步整合食品安全监管资源，将食品安全目标责任制纳入村工作管理目标考核内容，由领导小组组长负责每季度召开一次食品安全工作会议，总结当前食品安全形式和工作情况，解决群众反映的问题。二是落实环节监管责任。按照“谁监管，谁负责”和分段管理的原则，分工负责抓好食品安全各环节的监管，推行分片包干、责任到人的食品安全片区责任制，不断提高食品安全监管效能。三是发挥协调机构作用。充分发挥食品安全协调机构的组织领导平台作用，强化监督检查、绩效评价和责任追究，不断强化村支两委、党员的责任意识。并根据《宁乡县 “食品安全餐饮示范单位”创建标准》的要求，结合“创先争优”工作标准，对全村党员和食品单位开展综合考评。

（二）加强信息收集工作。建设食品安全监管信息，加强与各监管部门、企事业单位、片区负责人的沟通，广泛收集食品安全监管与产品检测信息，并规范重大食品安全事故信息的发布工作，积极利用媒体、简报、网站及时发布信息。

（三）加强基层队伍建设。加大对食品安全监督的投入，保证相关工作经费，充实食品安全基层工作力量，加大对食品安全监督人员和党员的培训力度，不断提高食品安全监督素质。切实做到机构到位、人员到位、责任到位、经费到位、措施到位、检查到位，不断提高依法行政水平。

（四）积极开展宣传活动。大力宣传食品安全科普知识，加大农村食品安全宣传力度，引导广大群众树立科学的食品消费观念，增强自我防范意识。通过聘请食品安全义务监督员，群众参与食品安全监督等形式，发动社会力量共同促进食品安全工作，大张旗鼓地宣传食品安全工作典型，从正面家大对优质食品、优良品牌和优秀企业的宣传力度，不断增强生产经营者的责任意识。及时曝光生产、销售假冒伪劣食品的典型案件，营造人人关注、人人重视食品安全的社会氛围。

四、食品安全清查整顿情况汇报

（一）清查重点区域。宁乡大道沿线。

（二）清查重点对象14家。由于本村无无证照的食品生产加工、经营企业。清查正源集团、资源集团、蓝田再生、绿色再生、振邦涂料、昌盛运输6家企业食堂，3家小饭店，5家养殖种植户

（三）清查重点品种。肉制品、食油、酒、蔬菜、豆制品、奶制品、水产品、饮料、儿童食品等8大类食品。

（四）清查结果：

1、农产品中无使用5种高度有机磷农药，蔬菜农药残留检测合格率达92%以上；自产畜禽产品抽检合格率达95%以上；水产品抽检合格率达98%以上；猪肉“瘦肉精”检出率为1%以下。

2、食品生产企业“两证”持证率达100%；原料进货记录可追溯率达100%；100%按食品标准生产；无违法使用非食品原料生产食品和滥用食品添加剂现象；本地企业生产的食品抽验合格率达到90%以上。

3、全村符合生产许可条件食品经营企业获生产许可证达98%以上；食品进货记录可追溯率达到100%；酒类零售企业备案率100%，猪肉检疫率100%；病害猪肉无害化处理100%。

五、体会

通过专项整顿，着重解决群众反映强烈的食品安全突出问题，做好食品安全长效监管机制建设、绩效评估和督查督办工作，全面完成乡政府下达我村的《城郊乡2011年夏秋季食品安全专项整顿工作方案》明确的各项工作任务。

城郊乡石泉村委员会

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第5篇

加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作总结

根据医疗安全管理和风险防范专项整顿活动的要求，我中心3月份对服务站和各科室进行了全面的检查和整顿。现就自查情况及整改措施、成效和具体整改责任落实汇报如下：

一、医疗质量、安全管理基本情况

(一)我中心健全安全管理体系，职责明确，责任到人。制定了医疗质量及安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过例会和培训的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科室负责人、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训

总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

3、加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

二、取得成效和存在问题：

通过整顿活动，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好氛围，进一步提高中心整体质量安全意识，为保障患者安全创造了更加良好的环境，切实维护患者身体健康和生命安全。虽然取得了一些成效在也存在一些问题。

(一)医疗管理制度落实不够。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，还没建立起书面的风险评估制度。(二）住院病历书写中还存在问题。一是病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐。二是存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。一是根据《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。二是制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

街道社区卫生服务中心

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第6篇

各位领导、各位专家：

在全省各地医院深入开展医院质量万里行专项活动之际，首先由我代表江西中寰医院董事会、医院领导班子及全体职工向在百忙之中莅临我院检查督导医院开展医疔质量万里行活动专项检查的省卫生厅领导及专家表示热烈地欢迎！对您们的指导帮助表示诚挚地感谢！根据省卫生厅的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院医疗质量万里行创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真学习《卫生厅关于“医疗质量万里行”活动方案的通知》的指示精神，我院领导首先统一思想，提高认识。同时，认真分析我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院领导班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2011年10月下旬，又转发了《江西省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》方案56份下发各科室，按照督导检查标准中的各个大项，逐项落实到人员责任，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、各科室主任、护士长会议，认真学习省卫生厅关于“医疗质量万里行”活动方案，的通知精神并认真贯彻实施。由院级领导小组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用医院电子屏幕，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。

我院先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。

一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。例如：我院感染管理科每周定期对我院医护人员进行理论知识考试和实际操作考核并多次集中培训；质控办组织召开全体医师会议，重点宣讲医师书写要求，内容与格式，要求医师医疗文书书写内容与格式统一，同时进行个别辅导，二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011年，共选派各科室医务人员**余人参加省、市级培训**次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2011年1-10月份，共选派**人到省级以上医院进修学习，**名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐1人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。

我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。护理部积极组织护士理论常识考试，一周至少组织一次

4、开展“优质护理示范服务工程”系列工作

按卫生部、省厅下发《2011年优质护理服务示范工程》的活动方案要求，深化“以病人为中心”的服务理念，秉承“强化落实，扎实推进，丰富内涵”的宗旨，具体实施如下：1，病房护士包干管病床，每人管病人大于等于8位，实行心、身整体护理；2，取消主班，改为协调班，药疗由责任护士现配使用；3，制订了责任护士的岗位工作职责和工作流程；4排版改革，实行12小时连续双班制，并结合病情每天进行弹性排班。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，7-8月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作动员会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕省卫生厅印发的“医疗质量万里行”专项活动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于7月21日，8月26日二次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。

进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，并在各科室设有专人管理。总务部组织了全院46个部门、科室60余名医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。

我院医务部、护理部按照《江西省医疗机构医疗护理核心制度》的要求，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。我院护理部每周定期组织护士结合实际学习护理理论知识，提升护理能力，同时，对各护士的操作进行考核；制订相应的安全应急管理预案，强调针对突发事件的应急措施与方法；建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《医院突发感染事件应急预案》、《医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、血液净化室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。

6、加强急救工作，进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

7、进一步规范医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，开展了成分输血（成分输血比例≥98%）。在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

2011年是“医疗质量万里行”活动的第二年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第7篇

关于“2011年医疗质量万里行、三好一满意

活动、抗菌药物临床应用”专项整治活动

自2011年以来，我院按照区卫生局贯彻落实《太原市尖草坪区卫生局关于印发2011年 “医疗质量万里行”活动方案的通知》、《太原市尖草坪区卫生局关于在全区医疗卫生系统开展 “三好一满意”活动工作方案的通知》、《太原市尖草坪区卫生局关于做好全区抗菌药物临床应用专项整治活动通知》等文件的精神，结合我院实际情况，加强组织领导，采取各项措施，对照寻找差距，认真进行整改，总结经验，不断完善管理制度和工作机制，取得了一定的成效。

一、领导高度重视，落实工作责任。接到卫生局转发的省卫生厅“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗菌药物临床专项整治”等活动的通知后，我院立即成立由院长担任组长、各科室成员活动领导小组，组织学习领会文件精神，结合我院实际情况，制订活动实施方案，以科学发展观统领全局，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，促进全院的文明素质、服务能力和作风建设水平再提高、再跨越，为实现我院全年工作任务与目标提供有力保障。领导小组分解考核项目，落实责任人，确保各项工作落实到位。

二、开展宣传发动，落实实施方案。通过在中层以上干部会议召开动员大会，提高大家认识，认识到各项活动的重要性，能主动积极参加到活动中来。我院通过学习医院活动方案，召开院周会，出版宣 1

传专栏等形式开展宣传发动，让全院职工人人知晓，统一干部职工的思想认识，明确开展各项活动的目的和意义。各项活动内容互相结合，协调开展。活动领导小组及医院各职能部门负责本次活动的监督、检查、落实、总结工作，及时反馈各项活动开展的实际情况，确保各项活动取得实效。通过不懈努力，各项活动实施方案基本能按时、按质、有序开展进行。

三、在开展质量万里行活动和三好一满意活动中，我们着重抓好下面几方面；

1、落实医疗质量安全各项制度，增强医疗质量安全责任意识。以医疗质量为核心，加强质量管理，严格规范诊疗服务行为。

2、推进合理治疗、合理用药、合理检查，我们加强处方点评工作，对不不良处方、医嘱实行通报、经济处罚制度。

3、进一步加强护理工作，努力开展优质护理病房，提高护理质量，拉近护患距离，改善服务态度，受到患者及家属的好评。

4、大力推行临床路径，促进医疗质量科学管理。各科在部分病种试行后取得经验，逐步把临床路径管理全面铺开。促进医疗质量管理从粗放式的质量管理，进一步向科学化、规范化、专业化、精细化发展。实施有利于控制临床用药比例，降低费用，控制医疗质量。

5、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，院部主动召开社会监督员会议，开展患者满意度调查，听取患者意见，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，努力做到“群众

满意”。

通过自查自纠，明确了存在的问题，并及时给予整改，健全了我院的管理制度，改善医疗服务行为，进一步保证医疗质量和医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。在以上各项活动实施方案中，重点落实了医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；加强安全生产管理，做好后勤安全保障。活动方式采用宣传动员、自查自纠、组织实施、总结表彰等形式，并分别对各项活动方案做好部署和实施。

四、落实抗菌药物临床专项工作，我院以院长为第一责任人，领导小组已召开各种会议多场次，传达贯彻市卫生局开展各项活动实施方案的工作部署，研究解决我院抗菌药物使用存在问题，制订整治方案。各职能部和临床科室也对照各项活动实施方案的要求，做好自查自纠，落实整改措施，使各项方案有条不紊地进行。

1、在抗菌药物临床专项整治活动中开展抗菌药物使用专项处方点评，了解各科存在问题，制定各科室作用比例和强度。

2、各科室自接到通知之日起，认真排查梳理本科室抗菌药物临床应用的问题，有针对性地制定整改措施和时间表，及时加以整改。内科系统重点在作用抗菌药物时掌握适应症，认真甄别非细菌感染性疾病；以此作为突破口，努力使抗菌药物使用各项指标能达到要求。

3、层层落实责任，务必取得实效。院长与各个科室主任签署责任状，落实责任，按照院部方案及各科比例要求，科内组织学习，各个医生下达责任，确保抗菌药物合理使用。

4、建立长效机制，持续改进质量。我院拟利用院部网络升级换代时机，引进阳江用药及合理用药系统，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。

五、通过开展各项活动实施方案，我院不断建立和完善医院管理及医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，逐步形成保障医疗安全的长效工作机制，促进各项活动实施方案向纵深方向发展，不断提高医疗服务的水平和质量。医院将及时总结评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好的经验、做法和典型，将专项整治结果汇报市卫生局。

自开展各项活动实施方案工作以来，我院的干部职工能深刻领会到开展活动实施方案是贯彻落实卫生体制改革的任务。我院将坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革的有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。全院医务人员将以实际行动投身到各项实施方案活动中，做到人人参与，积极推进各项实施方案活动顺利进行。

阳曲镇卫生院

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第8篇

一、基本情况

我县日前拥有医疗器械

生产企业2家、医疗器械批发企业4家，医疗器械零售企业31家。具有三类医疗经营资格企业8家，其中具有一次性使用无菌医疗器械经营资格的企业5家。医疗器械使用单位300余家。

二、监管措施

(一)全面整治、突出重点

在开展整顿和规范市场专项检查活动中，重点开展了计划生育用械、医疗机构用械、一次性使用无菌医疗器械购销、医疗器械生产企业原辅料采购等进行专项监督检查。

1、整顿和规范医疗器械生产

(1)加强对****医疗器械有限公司、****厂的原辅料的购入以及供应商资格审查；

(2)督促二家医疗器械生产企业对检查中发现的问题在规定时间内进行整顿，并将整顿报告报至我局。

2、整顿和规范医疗器械流通秩序。

(1)依法查处和取缔无证经营、___范围经营等违法活动；

(2)加大医疗器械零售企业购销记录不完备等违规行为。

(4)开展避孕套市场专项检查，对辖区内所有避孕套经营企业进行监督检查，检查企业152家。检查率100。

(5)开展一次性使用无菌医疗器械专项检查。重点检查一次性使用无菌医疗器械批发企业，对供货方资质、购销记录、产品质量和库存条件进行检查。

3、整顿和规范医疗器械使用秩序。

(1)对我县辖区内的3家县级医疗机构和36所乡镇卫生院开展全面检查。

把外科、检验科、妇产科、检验科的医疗器械作为重点，认真审查供方提供的资质证明和产品注册证，并对照国家公布的假劣医疗器械数据库进行检查。

(2)对农村医疗机构的医疗器械重点品种进行逐一核对，检查产品资质和可追溯情况，规范其医疗器械的购进和使用。

(3)宣传医疗器械不良事件监测的知识。

三、取得成果

在2006年中，我局结合日常监督和专项检查活动，共检查涉械企业150多家（其中生产企业2家，批发企业4家），出动300多车次，取缔无证经营医疗器械户2家，查获假劣医疗器械20多种。达到对涉械单位监管的100的履盖率。

2007年工作思路

一、充分发挥“两网”监管资源，加强对协管员、信息员的培训，使“两网”积极发挥作用，认真开展对处医疗器械的监督和举报案件查处。

二、在完成日常工作的同时，进一步加强对医疗器械生产企业的监管，保证每年二次以上的监督检查。

三、对一次性使用无菌医疗器械和三类医疗器械经营企业加大监督力度，对重点品种和容易出问题的品种予以重点监测。

四、加强对医疗器械产品的外包装标识进行监督检查。尤其对农村市场所出现的夸大适用范围的医疗器械进行检查。

五、加强广告监测。

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第9篇

药品医疗器械市场流通秩序专项治理和医整工作督查考核细则
（医整办）
单位 组 织 领 导 分值 内 容 基 分 4 2 4 8 6 6 10 6 2 6 6 6 10 8 8 6 2 考 核 标 准 每少开一次会的扣 2 分 没有明确分管领导的不得分 缺一项扣 1 分 缺一项扣 2 分 没有登记和登记不详不给分 没有建立台账扣 2 分，没有宗卷扣 2 分 报送不及时的扣 1 分，少报一次的扣 2 分 不参加的单位一次扣 2 分 每年查办案件必须有一起，没有查办案件不 给分。少一次扣 2 分 未见相关资料和案件处理不到位的不给分 不按要求落实的，一次扣 2 分 有案不查，有举报不查等每件次扣 2 分 按未处理数占信访比例数扣分 根据贯彻落实情况给分 少报一次扣一分 无相关制度建设的不给分 得分 情况 综合 得分

10

基 础 工 作

50

党政“一把手”负总责，每年主持召开医整工作会议不少于 2次 有局领导分管 明确责任股室和具体工作人员，有岗位职责 有医整工作的方案、措施、考核办法和考核细则 有信访记录、工作台账等 有案件查处台账和资料档案 按要求报送半年、全年工作总结和有关材料 参加县纠风办、县治理办统一组织开展的工作检查 成员单位之间案件移送和案件通报，重大案情及时报告 各单位自行开展明察暗访的检查每年不少于 2 次 业务检查和案件处理到位 按要求落实和回复了市（县）纠风办、市（县）治理办交办 的事项 查处了医药整治和网上药品集中采购工作中违规行为和案件 信访处理率 100% 贯彻落实国家、省、市开展专项整治活动 向市（县）纠风办、治理办送达上级和本级相关文件 创新工作方法，建立医整工作长效机制和相关制度建设不少 于一项

工作 实绩

40

医疗质量安全专项整顿工作先进个人工作汇报 第10篇

安全管理专项整治工作情况汇报

为进一步加强医疗质量安全管理，有效防范医疗纠纷和事故的发生，保障广大人们群众身体健康和生命安全，根据沙雅县卫生局《关于加强医疗质量安全管理专项整治工作方案的通知》文件精神和要求，于2012年3月22日-7月10日，卫生局组织卫生局、卫生局卫生监督所的执法人员，对我辖区内的36家医疗卫生机构的（其中：县直医疗卫生机构5家，民营医疗机构20家、乡镇卫生院11家）医疗质量安全管理专项整治工作进行了全面的监督检查。现将监督检查情况汇报如下：

一、医疗质量安全管理专项整治工作开展情况

（一）各医疗卫生单位对医疗质量安全管理专项整治工作比较重视，有安排部署，制定了实施方案，成立组织机构，完善了规章制度，明确责任，与各科室签订了责任书，深入组织开展了医护人员法律法规学习及业务培训，强化了医德医风教育，规范执业行为，广泛征求群众意见，梳理存在问题，制定整改措施。

（二）各医疗机构传染病疫情报告系统运转正常,均建立了疫情报告管理制度，有专职或兼职人员承担传染病报告工作,有门诊日志及传染病登记本；实行了疫情网络直报，疫情报告管理符合规定要求,无传染病漏报，谎报，瞒报。

（三）县直2家医院设立了院感办，配备了专业人员负责医院感染管理工作；建立了消毒管理相关制度，消毒剂容器能够定期清洗消毒。能够定期对医院医疗器械、医务人员手、物表等消毒效果进行消毒监测，供应室能够合理划分 1

污染区、清洁区、无菌区，物品消毒、洗涤、灭菌、存储、发送流程符合标准，灭菌标记清楚，消毒日期明显。

（四）大多数医疗卫生单位医疗废物处置符合要求，有专人负责医疗废物的分类、收集、贮存、运送、登记、销毁等工作，医疗废物登记项目齐全，内容完整；包装物和包装容器有警示标识。

二、存在的问题

（一）部分医疗机构对医疗质量安全管理专项整治工作认识不够，没按要求开展工作，组织开展法律法规及核心制度的学习不够扎实，没有把专项整治工作落到实处，没有调查，梳理存在的问题。

（二）部分医疗单位没有严格执行医护人员资质管理规定，未取得《医师资格证书》、《护士执业证书》或没有变更执业地点，正在从事诊疗服务活动。未建立消毒产品台帐，个别医务人员传染病防治意识较差，医院感染控制和消毒隔离观念相对淡薄，预防控制措施执行不够严格，重复使用一次性注射器，存在造成医源性感染的隐患。对购进的消毒药、消毒器械没有按要求索取“两证”，无法保证产品的质量安全。

（三）部分个体门诊部、诊所超许可范围开展诊疗服务活动。严重违反了《医疗机构管理条例》有关规定。

（四）使用非卫生技术人员开展诊疗活动、放射科未取得放射诊疗许可证从事放射诊疗活动、产生的医疗废物未使用专用包装袋进行包装、使用后的一次性注射器未及时毁形、治疗室未建立销毁登记本、使用后的一次性废物和生活垃圾混放、治疗室未按要求每天紫外线进行消毒、医疗废物暂存间未设置警识标志等问题。

针对此次专项整治中发现的问题，卫生监督所执法人员下达《卫生监督意见书》36份，责令限期整改，对5家存在问题严重的单位，依法立案查处。依法取缔黑诊所一家。

三、下一步工作目标

今后，我们将把医疗机构监管与规范作为一项重要工作来抓，要以高度的责任感和认真负责的态度，振奋精神，积极克服当前事多人少的困难，抓出成效，进一步提升我县人民群众就医安全环境。今年下半年要以打击非法行医和规范医疗行为为突破口，重点放在民营医院和乡（镇）卫生院以上的公立医院，继续深入做好医疗机构监管和规范工作，加大违法案的处理力度；专项整治工作将采取督查、年终考评等方式提高医疗机构监管与规范效果。

沙雅县卫生局卫生监督所

医疗安全专项整顿方案 第11篇

为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，认真落实市卫生计生委《市医疗安全专项整顿方案》和我县卫生计生局《县医疗安全专项整顿方案》精神，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。

一、活动目的

通过开展医疗质量与安全管理综合整顿活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医安全；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位，重要环节，重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

二、成立专项整顿活动领导小组

组 长：院长

副组长：副院长 成 员：各科室主任

领导小组办公室设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。

三、整队范围

医院各科室

四、整顿内容

（一）抓制度建设，促医疗安全

1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗治疗安全核心制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，落实行政查房制度。

2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗治疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。

3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。

4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标。

（二）加强风险管理，消除安全隐患。

1.完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作。3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。

4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。

（三）突出管理重点，保障患者安全。1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。

2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。

3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。

4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。

5.加强临床用药管理，保障用药安全。落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。认真贯彻落实《药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导规则》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。

（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。

开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用安全性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。

（五）加强教育培训，营造安全文化。

围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平。

加强院内培训、全员“三基”“三严”培训。

五、保障措施

（一）严格监管责任。本次专项整顿的责任主体是医院各科室，各科室要切实做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，明确责任，责任到人，加强监管，切实做到“措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。

（二）加强督导检查。各科室要围绕专项整顿的主要内容和要求，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。院部将组织整顿小组，对各科室进行督导和抽查，对措施不到位、责任不落实的科室将追究责任。

（三）及时报送信息。2017年3月30日前，各科室要将专项整顿的总结电子版报医务科。

医疗质量安全专项整顿自查报告 第12篇

为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。

一、医疗质量管理

（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。

严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。

（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。

医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%，组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。

（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。

医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。

1.积极开展医疗质量基础管理工作,加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。

2．增强危重症救治能力。

加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。

3．加强围手术期病人的管理。

加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。

4．积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制度有效落实。

5．抗菌药物使用和处方管理。

落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了2016年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。11．输血管理工作。

6．召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。

二、护理质量管理

（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力。依据《护理分级》（中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431-2013）、《护士条例》、《临床护理实践指南》2011版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全（不良）事件报告与管理》要求。2015年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。

规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。

（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人员综合素质。

1．建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。

2．多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2-3次；组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。3．建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。

（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。

1．严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。

2．规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。

3．加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时组织院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。

（四）加强护理质量动态管理，全面落实护理质量控制与管理措施。

1．加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查3-4次，对危重病人、手术病人实现100%复合，一级护理病人每月抽查30-50人次，以保证各项护理工作落实到位。

2．在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。

3．加强重点病历的终末质量监管，实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。

4．加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年组织护理交接班观摩考评3-4次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。

5．规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查3-4次，以保证用药安全。

6．努力构建专业化质量管理队伍，提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期组织小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态，在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。

7．加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期组织相关院内培训，每年2-3次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。

8.成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。

三、医院感染管理

(一)结合实例重点剖析，提升全员医院感染风险防控意识。

结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件，召开医院感染质量重点科室会议，要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科（含产房）、临床检验科、重症监护室、手术室等科室，对照案例进行剖析，结合自身完善科室感控预防措施，不断提高科室全员人员感控防范意识，提高执行力。

（二）对标新规范，完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全，有细化的操作制度与流程，有细化的医院感染监测标准作业流程，医院感染办公室根据医院感染风险评估，确立医院感染重点环节管理工作，并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照2016年-2017年最新颁布的医院感染行业规范12个，重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作，对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办，提升相关部门和科室医院感染管理防控意识，逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范，增强科室自我完善，自我管理、自我培训和提升的自觉意识，形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。

根据法律法规和行业标准，2017年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等，同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订，做到制度明确，督查到位，奖惩分明，保证医院感染管理的高质量，确保患者安全。

（三）全面布控，查找隐患，重点排查，强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节，感控办多次召开质量督查人员会议，针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办，检查科室和专科诊室，督查内容：医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容，检查3000多项次，合格率90%。

对医院感染疾病在综合监测的基础上，开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测，有定季度质量分析会，做到定时分析，查找问题，不断促进的医院感染质量改进和提升。

四、其他部门