2024年输血不良事件上报处理分析

2024年输血不良事件上报处理分析（精选4篇）

2024年输血不良事件上报处理分析 第1篇

砚山县中医医院

2014年输血反应不良事件、分析处理

为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级中医医院评审标准细则》要求，及医院《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，以增强我院医护人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

现将2014年输血反应不良事件进行分析：

一、总体情况：

2014年共收到各科室上报输血不良反应不良事件11例；其中内科输血不良事件7例，妇产科输血不良事件2例，外科一病区输血不良事件1例，骨伤外科输血不良事件1例。

二、输血反应不良事件分析：

1、内科7例输血不良反应事件中，发热反应4例，过敏反应3例。分析原因：有4例与整批输液皮管有关，根换输血皮管后，没有出现输血反应。输血皮管已报砚山县食药监局调查处理；同药商协商后退还后有检查出来输血皮管。其中3例是护理人员因血液从冰箱内拿出，没有复温就给患者输注引起，后经过改进后，没有出现上输血过敏反应。

2、妇产科2例，1例是发热反应，另1例是过敏反应。分析原因同内科。年第一季度医疗安全不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要，经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解，未给病人造成严重损害。

3、外一病区、骨伤外科各发生1例输血不良反应事件。分析原因同内科；

以上输血不良事件经对症支持处理后，患者症状消失。

三、整改措施：

1、由于输血反应不良事件主动报告作为等级医院持续改进检查项目，上报例数在逐步上升，说明医护人员对输血反应不良事件主动报告意识在逐步增强，但输血反应不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。

2、加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。

3、医院不断完善输血前相关检查，以输血者及家属沟通到位，进行输血前相关告知及签字，保证输血安全，采取有效措施防止输血意外事件的发生。

砚山县中医医院医务科

2014年12月20日

2024年输血不良事件上报处理分析 第2篇

项 目 月

例 份

数 意外 脱管 意外 跌倒 针刺 伤 难 免 压 疮 意 外 晕倒 意 外 堵 管 输液外渗 意外烫伤 意外坠床 输液单错 护理缺陷 给药事件 意外走失 医嘱录错 1 2 1 2 1

1 1

3 1 3 1 2

1 2 7 1 1 1 1 8 3 4 1 1 1

2 2 2 5 1 4 11 5 1 1 1 1 1

合计

12 21 2 2 1 3 1 2 1 1 1 2 1

一月份不良事件上报小结：共计3例，其中意外脱管2例、意外跌倒1例。

二月份不良事件上报小结：共计4例，其中意外跌倒2例、针刺伤1例、意外坠床1例。三月份不良事件上报小结：共计10例，其中意外脱管7例、意外跌倒1例、护理缺陷1例、针刺伤1例。

四月份不良事件上报小结：共计9例，其中难免压疮1例、意外脱管5例、针(锐器)刺伤3 例。

五月份不良事件上报小结：共计6例，其中意外脱管：3例

意外跌倒：1例

针刺 伤：2例

六月份不良事件上报小结：共计12例，其中意外脱管7例、针刺伤2例、意外走失1例、意外堵管1例、意外跌倒1例。

七月份不良事件上报小结：共计6例，其中医嘱录入错误1例、意外晕倒1例、意外跌倒1 例、输液外渗1例、输液袋漏水1例、针刺伤1例

八月份不良事件上报小结：共计10例，其中意外脱管3例、意外坠床1例、意外晕厥1例、输液外渗1例、针刺伤4例。

九月份不良事件上报小结：共计7例，其中意外跌倒2例、意外拔管2例、意外烫伤1例、针刺伤2例。

十月份不良事件上报小结：共计13例，其中意外脱管5例、输液单贴错1例、输液外渗1 例、意外走失1例、意外跌倒1例、针刺伤4例。

十一月份护理不良事件上报小结：共计6例，其中意外脱管5例、意外跌倒1例。

2024年输血不良事件上报处理分析 第3篇

近年来,我国医患纠纷问题呈日益递增趋势且愈演愈烈,其主要原因之一是医疗不良事件时有发生。有研究表明:20%~40%的住院病人经历过医疗不良事件,而其中一些经常导致严重后果,纵观全球每年因医疗不良事件而导致的患者意外死亡高达44000~98000件,而由此所导致的患者伤害事件总量超过100万件[2,3]。中国医院协会最早在《2007年患者安全目标》中将鼓励上报患者医疗不良事件作为患者安全八大目标之一,在2014年6月提出的《患者安全目标(2014~2015)》也指出“鼓励主动报告医疗安全(不良)事件,构建患者安全文化”,因此积极上报、处理、分析医疗不良事件是医院医疗质量管理迫在眉睫需要解决的问题,对保障患者就诊安全、降低医疗风险、减少医疗纠纷有重大意义。

本文通过对某三甲医院医疗不良事件的发生情况及医务人员上报情况进行调查,对比分析实际发生率与实际上报率之间的差异,研究影响不良事件上报的相关因素,为提升不良事件上报率,减少医疗不良事件发生提供依据。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

采用系统抽样方法,2014.1.1~2014.12.31选取湖北省某大型三甲医院22个主要临床科室当日出院患者,按照出院患者的15%~20%确定调查数量及对象。

1.2 研究方法

采取患者问卷调查法调查医疗不良事件发生情况,问卷的设计通过文献查阅和德尔菲法,抽取临床科室、质量管理科、医疗科、护理部、临床药理科、感染控制科的专家进行专题讨论最终确定,其内容包括药物不良反应、用药错误、输液不良反应、插管不良事件、检查器械不良事件、院内感染、皮肤不良反应、跌倒坠床8大类。所有调查均在调查对象知情、自愿情况下进行并且问卷当场回收,对于不方便填写的病人由调查人员念题目并记录病人的应答。本调查共发放问卷8345份,最终得到有效问卷8258份,有效问卷回收率98.96%。

通过搜集上报至质量管理科、医疗科、护理部、临床药理科、感染控制科的不良事件资料,获取医护维度的不良事件上报数据。

1.3 数据处理及分析

将调查问卷统一编号,用EPIdata软件录入问卷数据并建立数据库,将数据导入至SPSS11.5进行统计学分析。分组变量的组间比较采取卡方检验,显著性水平P=0.05,比较变量差异性。

2 结果及分析

2.1 医疗不良事件发生及报告情况

在8258份有效问卷中(内科系统4214份,外科系统4044份),有7273位问卷表明患者未发生任何医疗不良事件,因而有985位患者至少发生过一次不良事件,住院病人的发生率为11.93%。8类不良事件发生总例数为1076例,平均每位患者发生不良事件0.130例,发生不良事件的患者平均发生1.092例不良事件,国外通过两阶段的病例回顾检测出来病人不良事件发生率为8.25%~11%,平均每位患者发生不良事件0.093~0.128例[4,5,6,7,8]。本研究通过患者问卷调查得到的病人不良事件发生率和不良事件人次数平均值均高于国外的研究数值。

不良事件发生率前3位分别为输液不良反应3.98%、药物不良反应3.96%、皮肤不良反应2.14%。在所发生不良事件的985位患者中,科室上报的患者有249位,上报率为25.28%。上报率前3位分别为院内感染67.31%、插管不良反应64.71%,摔倒坠床57.69%。见表1。

2.2 科室间不良事件发生和报告情况

将调查对象分为内科系统与外科系统,对两系统间发生的情况和上报情况分别进行卡方检验,内外科系统间上报情况具有显著性差异(P=0.000),发生情况(P=0.142)P值大于0.05,差异不大。见表2。

*上报率=上报的发生不良事件患者人数/发生不良事件患者总人数*100%*发生率=发生不良事件患者人数/患者总人数*100%

2.3 科室间各类不良事件发生情况

对内科系统和外科系统间各个类型不良事件发生率进行卡方检验,输液不良反应(P=0.019)、药物不良反应(P=0.000)、皮肤不良反应(P=0.001)、院内感染(P=0.036)、用药错误(P=0.039)、插管不良反应(P=0.006)的发生率具有显著性差异,其余的P值均大于0.05,差异较小。见表3。

3 讨论

3.1 医疗不良事件实际发生与上报情况差异性分析

数据表明,不良事件发生率为11.93%,而上报发生不良事件患者人数仅占所发生不良事件患者总人数的25.28%,上报阻碍因素较大。结合国内外有关学者对医疗不良事件报告的研究情况,发现这种高发生率、低上报率的现象主要与医务人员自身因素和报告程序因素有关。

医务人员自身因素包括医务人员对不良事件报告的认知、意愿及自身心理状态[9],这些方面直接导致一方面医务人员对不良事件认识不清,不知上报什么、怎么上报、上报给谁,另一方面也担心上报被惩罚、打击报复而不愿、不敢上报。报告程序指报告流程、方式。据澳大利亚的一项研究表明,54.2%的医师和44.1%的护士认为报告表格太长,没时间完成是阻碍其报告的主要因素[10];也有研究认为,采取保密方式上报有可能提高报告者的报告意愿[11],现行的纸质化报告模式、不能匿名上报、信息容易外泄,上报部门分散,都会影响医务人员的上报意愿,上报效果不佳。

3.2 内外科系统医务人员上报情况差异性分析

数据表明,内外科系统医务人员对医疗不良事件上报情况存在差异,外科系统上报率较高于内科系统,这说明外科系统医护人员对不良事件认知程度、上报意识高于内科系统,外科医护人员更能认识不良事件对患者的消极影响及上报的积极作用。国内有研究发现上报障碍因素中“对患者损害很轻”这一因素的影响对内科系统医护人员的阻碍人数百分比为42.4%明显大于外科系统的百分比24.9%[12],这与本文的研究结论是一致的。

3.3 内外科系统之间发生不良事件类型差异性分析

数据表明,内外科系统发生的各类不良事件大部分存在显著差异,其中输液不良反应、皮肤不良反应、院内感染、插管不良反应、用药错误这5类事件外科系统发生率显著高于内科系统,可见外科系统是医疗不良事件的高发部门,外科收治量大,外伤患者、急危重患者多,手术量大,病情复杂度高,如神经外科大部分患者情况复杂,手术难度大,对可能并发症的预见性小,这都增加了医疗技术水平难度;加之医护人员工作繁忙,如妇产科、骨科门急诊患者多,剖宫产、人流、上环、清创缝合等手术量大,这种高诊疗水平要求、高工作强度是导致外科系统不良事件发生率高的重要因素。内科系统药物不良反应显著高于外科系统,可能与内科患者用药较多有关,如肿瘤科化疗患者抵抗力低,对药物耐受性差,呼吸内科抗生素药物的使用频繁,小儿科患者器官发育尚不成熟,对药物敏感度高,这提醒内科系统要更多关注药品的用法和配伍,特别是抗生素使用指征的把握。

4 建议

4.1 优化不良事件报告流程,提升医护人员报告意愿

研究显示,该医院医疗不良事件管理较分散,护理不良事件上报至护理部,医疗不良事件上报至医疗科,质量管理科,院内感染上报至感染控制科,药物不良反应上报至临床药理科,因管理部门较多、协调难度大、信息整合度低,导致全院很难形成统一的不良事件管理规范,医护人员报告意愿不强。建议优化不良事件报告流程,在全院配置建立网络匿名直报系统,统一上报,各职能部门资源共享,免去各类纸质的《不良事件报告表》,一方面简化了上报流程,保护了主动报告者,调动了全院医务人员的上报积极性;另一方面也保证各职能部门能第一时间处理不良事件的同时,方便医院管理者进行不良事件的统计、分析、反馈。

4.2 不良事件系统上报、患者调查、病例回顾多样化结合,发现更多不良事件

研究显示,该院医护人员上报的不良事件远远少于实际发生情况,这说明不良事件上报机制实施的有效性还有待提高,国外研究也发现报告系统每年漏报的不良事件预计在50%~96%[13],因此单纯仅靠不良事件上报系统进行不良事件管理还远远不够,需采取不良事件系统上报、患者调查、病例回顾多样化结合途径。

医院可以依托现行的信息化平台,合理开发不良事件上报系统。界面友好、容易操作、功能良好、报告匿名、信息保密的不良事件报告系统不仅能够保护上报人身份信息,消除上报顾虑,提升上报率,而且能够为医护人员提供了解、分析不良事件的平台,利于改善医疗质量。通过医护人员主动上报,从医方维度了解不良事件发生情况;通过医院质量管理相关部门定期下科室进行出院患者住院情况调查和患者病例回顾(有不良事件阳性指征),从患者维度获取不良事件发生的可能情况,并结合两者内容展开分析。对通过病人调查出来,而医师或者护理人员并未上报的情况,对相应人员进行适当惩罚,形成一个鼓励上报、约束不报的机制。并且要重视报告之后的分析,及时将结果反馈回科室,采取改进措施,形成PDCA良好循环。

4.3 不同科室采取不同报告激励机制

激励机制是提升不良事件报告效果的重要措施,激励包括正强化和负强化两种形式[14],正强化指物质奖励和精神奖励,有调查显示56.5%的护理人员认为奖励是促进报告的重要因素[15],负强化即惩罚。

本文调查数据发现,外科系统与内科系统在不良事件上报率上有显著差异,对不同科室应采取不同激励措施,对于上报率较低的科室,首先要推动积极上报,上报结果与科室年终考评,个人奖金职称挂钩,无论不良事件是否是造成了不良后果,只要上报并对上报人进行物质和精神奖励,对于未上报者,无论是否出现医疗纠纷,一经发现均给予处罚;上报率较高的科室,在保证积极上报的同时要重点进行不良事件的干预、防范,对于Ⅲ、Ⅳ级不良事件上报,以奖励为主,对Ⅰ、Ⅱ级不良事件上报以酌情处理为主,着重分析Ⅰ、Ⅱ级事件,及时反馈,采取防范措施,防患于未然。

摘要：目的:分析某医院医疗不良事件实际发生和上报情况,研究影响医护上报不良事件因素,为促进不良事件报告提供依据。方法:对8345名患者进行不良事件发生问卷调查和收集医护维度不良事件上报数据,用卡方检验计算不同科室系统、不同类型不良事件发生与上报差异。结果:住院患者不良事件发生率为11.93%,但发生的不良事件中实际上报率仅有25.28%,外科系统输液不良反应、皮肤不良反应、院内感染、用药错误、器械不良反应发生率显著高于内科系统,内科系统药物不良反应发生率显著高于外科系统,外科系统不良事件上报率显著高于内科系统。结论:不同科室系统的不良事件发生情况与上报情况具有差异,应采取相应预防报告激励措施。

2024年输血不良事件上报处理分析 第4篇

【摘要】 目的：了解我院药品不良反应/事件(ADR/ADE)发生的特点和规则，促进临床合理用药。方法：采取回顾性研究方法，对我院2010年收集的262例ADR/ARE报告中分别从性别、年龄、药品种类、给药途径、累及器官或系统等方面进行统计分析。 结果：262例ADR/ARE中，50岁以上患者呈现多发趋势，静脉滴注为主要发生途径，引发ADR/ADE主要集中在抗菌药物，在抗菌药物中，头孢菌素药物占比例最大，以皮肤及其附属系统损害最多。结论：应重视ADR/ADE的监测和上报工作，规范临床合理用药，保证患者用药安全。

【关键词】 药品不良反应/药品不良事件,分析

【中图分类号】 R994.11

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0165-02

药物是治疗疾病的重要武器，但是药物也存在着双重性，即有治疗作用，又存在不良反应甚至毒性。由于不合理用药，导致药源性疾病逐渐增多，临床用药是否合理，已是医、药、患和社会普遍关心的大问题。开展药品不良反应/事件（ADR/ADE)监测、分析及上报工作，对促进合理用药、保障患者用药安全很重要^[1]。近年来,我院对药品不良反应的重视程度不断提高,不良反应报告和监测工作呈良好发展趋势。现将我院2010年收集的262例报告进行回顾性分析，总结我院ADR/ADE的特点与规律，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法 

以2010年1月～12月我院收集临床ADR/ADE报表262例为资料，根据国家不良反应中心对药品不良反应关联性评价的判断标准，按患者的性别、年龄、给药情况、ADR/ADE的类型、涉及的种类例次、累及的器官、临床表现等情况进行统计分析。

2 数据统计结果

2.1 ADR/ADE 患者性别与年龄分布

262例不良反应，男121例，女141例，各年龄段各年龄组性别病例数、发生时间以及药物不良反应表现，50岁以上患者呈现多发趋势，点总量的36.64%（见表1）。

各年龄组ADR病例数及构成比 表1



2.2 ADR/ADE与给药途径

在262例ADR/ADE的不良反应报告中23例是联合用药的，静脉滴注为225例，占总量的85.88%，为主要发生途径，按给药途径分析见（表2）。

表2：给药途径分析



2.3 ADR/ADE与药物种类

引发ADR/ADE主要集中在抗菌药物，共19种，占28.79%，其次是中药制剂9种，占13.64%（见表3）。在抗菌药物中，头孢菌素药物占比例最大，为53.69%，其次是喹诺类药物，占24.83%（见表4）。

表3：药品种类



表4：发生ADR的抗菌药物名次及例次 



2.4既往史

262例无不良反应史，12例有既往不良反应例有不良反应史，37例无不良反应史，其余213例不详，可见临床在分析、上报ADR时忽略了病人的不良反应史情况，今后ADR监测工作中应重视病人不良反应史，加强这方面信息的询问与收集。

2.5 关联性评价、处理与转归

省ADR监测中心反馈再评价结果：很可能78例，可能181例，肯定3例，严重的3例，新的一般8例。3例严重的不良反应 2例严重的皮疹反应，1例为患者在放射科行双下肢DSA过程中出现药物过敏反应，静脉推注20ml碘海醇，5分钟后出现胸闷、呕吐、皮肤瘙痒，心电监护提示窦性心律，经过抢救患者病情稳定，生命体征平稳转归。262例报告中，治愈38例（14.50％），好转223例（85.11％）。死亡1例（0.39%）。

2.6 ADR类型及累及器官/系统

262例ADR/ADE共涉及14个器官/系统，其中构成比最高的为皮肤及其附属系统，其次为全身性损害，具体见表5

表5：不良反应累及的器官系统及临床表现。



3 讨论

3.1 患者因素

从性别来看，发生ADR/ADE的例次性别无显著差异。从年龄分布来看，ADR/ADE发生在任何年龄，其中值得注意的是>50岁组,由于老年人的肝、肾等器官功能减退，药物的吸收代谢不规则，同时基础疾病多等因素导致较易发生不良反应，故临床医生应充分了解老年人的药代动力学和药效学的特点，用药过程中应加强监测，以保证用药的安全有效。

3.2 药品种类分布与给药途径

由表3可见，涉及抗感染药物品种数、报告例数均处于前列，同近年来我国各地药品不良反应报告分析结果一致。149例抗菌药物的ADR/ADE 中以头孢菌素类和青霉素类最多，其次是氟喹诺酮类药物。头孢菌素类因其抗菌谱广，疗效确切，而大环内酯类、喹诺酮类药物因其无须皮试，使用方便的特点，临床使用广泛，ADR/ADE 报道也日趋增多，必须引起临床注意。头孢菌素类引起的ADR/ADE 最常见，这与此类药物使用频率较高有关，但也有一些是无指征用药和不合理配伍或滴速过快引起的，警示临床要加强抗菌药物的合理使用,严格掌握适应证，加强药品管理。

由表2可见，引发不良反应较多都是注射剂，以静脉注射方式给药，可见静脉给药分险较大。首先，静脉给药直接进入血液，无肝脏首过效应，药物相对浓度高，药物本身的PH值、内毒素、赋形剂、微粒等都有可能成为ADR/ADE的诱因，尤其是输液中的不溶性微粒可造成局部循环障碍，产生水肿和静脉炎等^[2]。提示在提高注射剂产品质量的同时，还必须注意进行正确的操作，避免因药液配伍不当、浓度高、配制的液体放置时间过久、滴注速度快等引起不良事件。在重视注射剂引起的不良反应。同时，也应加强对口服制剂的监测。患者对所服用药品的安全性又缺乏了解，导致药源性疾病或不良反应入院的患者增多。因此要加强合理用药及不良反应监测的宣传培训，充分认识到安全有效使用药物的重要性，减少不良反应的发生率。

3.3 ADR/ADE 表现

从不良反应的临床表现来看，以皮肤及其附件损害最多，其次为胃肠系统反应。说明这两者仍是临床最常见的不良反应，与两种反应在临床易于发现和诊断有关。血液系统、肝胆的例数较少，可能是由于临床对这些生化项目检测少，隐蔽了相关临床表现。提示临床要留意患者的既往病史，加强对生化项目的检测，及时发现不良反应，减轻不良反应的程度。

3.4结论

总之，通过对我院262例药物ADR/ADE报告分析，ADR/ADE的发生与药物自身特性、患者体质、临床不合理用药、临床用药途径等多种因素有关。一是老年患者的用药与抗菌药物的合理使用，临床应作为重点监测对象。二是在今后的监测工作中应加强宣传，建立健全临床用药督导制度和抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的权限，从制度上规范医师的用药行为^[3]。三是充分发挥药师的作用，积极开展临床药师处方评价和病历分析工作，加强用药咨询服务，对不合理用药及时进行干预，对处方实行动态监测和超常预警。四是对特殊药品、特殊患者开展血药浓度监测，制定个体化给药方案。五是认真做好ADR/ADE 监测和不良反应上报工作。六是经常及时向医、护、患者提供有关的信息资料，尽可能避免或减少不良反应的发生，达到用药安全、经济、有效的目的。

参考文献

[1] [3]吴世启，陶阳.我院419例药品不良反应/事件报告分析 [J].中国执业药师，2011，8(3):1-6