医疗保险制度范文

医疗保险制度范文（精选9篇）

医疗保险制度 第1篇

职工医疗保障制度实施办法

第一章总则

第一条医疗保险制度的建立，是保障职工的基本医疗需求，也是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。职工医疗保障是由《基本医疗保险》、《补充医疗保险》、《大病医疗保险》构成，实行统筹基金和个人账户相结合的管理模式。

第二章基本医疗保险IC卡个人账户和统筹基金的建立

第二条IC卡个人账户基金的建立

（一）在职职工缴费率为本人上年工资总额的9%，其中个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部划入IC卡个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费7%的部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人IC卡账户。

（二）退休职工及建国前老职工基本医疗保险基金的建立。其缴费基金：男职工75岁，女职工72岁由单位一次性缴市医保中心，再按养老金的5.5% 按月划入到个人IC卡的账户中。

第三条统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的9%，减去划入到个人IC卡账户基金的部分而建立起来的。由市医保中心直接管理，各定点医疗机构（指定点医院、门诊特定病种定点单位）按照市医保中心的管理规定执行。

第三章补充医疗保险个人账户和统筹基金的建立

第四条补充医疗保险基金分为统筹和个人账户两块，全年一次性进账，由人力资源管理部门提供职工的上一年工资或养老金总额。公司医院根据总额的4%建立个人账户基金和统筹基金，具体参照原省电力公司补充医疗保险基金的管理模式进行管理。

第五条个人账户基金的建立

（一）在职职工按本人上年工资总额4%的一部分，再按年龄段划入到个人账户中。

（二）退休职工及建国前老职工按本人上年养老金总额4%的一部分，再按退休性质划入到个人账户中。

第六条 统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的4%，减去划入到个人账户基金的部分而建立起来的。用于住院病人和医保特定病人个人自付部分的金额按比例报销，属于个人自费部分的费用不得进入统筹基金报销。

第四章大病医疗保险基金的建立

第七条大病医疗保险基金公司给职工每人每年缴纳96元，由人力资源管理部门划拨到公司财务管理部门的账户中，公司医院参照《淮安市大病医疗保险管理模式》独立管理。

第八条职工因病住院当年所发生的医药费超出基本医疗保险最高支付限额3万元以上、15万元以下，由大病医疗保险基金中支付90%，个人自付10%。凡基本医疗保险规定属于个人自费部分的金额，不得进入大病医疗保险基金，均由个人自付。

附则

第九条基本医疗保险解释权在淮安市医疗保险基金管理服务中心。

医疗保险制度 第2篇

义乌市中心医院赴德进修医师骆高江

人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是人生特别重要的保险。在经济条件允许的情况下，医疗、人寿、养老、赔偿、财产、风险等各种保险都可以买；但在经济条件较差的情况下，医疗保险必须要买，其他保险可暂不考虑。因为医疗保险是保护人的生命和健康权的，没有人不在乎自己的生命和健康，医疗保险是社会保障中的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。

笔者目前在德国波鸿Bergmannsheil医院进修，通过研究他们医院病人的医疗保险，来探讨一下德国目前的医疗保险现状。

德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行研究分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。

德国医疗保险分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险(PKV)两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。在德国参加医疗保险的人由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。法定医疗保险常常不接受老板和个体户，他们往往只能购买私人医疗保险。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。

德国法定医疗保险的内容主要包括：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等。

德国法定医疗保险缴费有两大特点：一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。2011年开始，保费占毛工资的15.5%，其中老板付7.3%，职工付8.2%。二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。2011年，年收入低于49500欧元（月收入低于4125欧元）的公民必须投保法定医疗保险。保费的计算，上限是年收入44550欧元（月收入3712.5欧元），每月最高保费就是3712.5*15.5%=575.44欧元。30岁以下且在大学注册未超过12学期的大学生可以享受每月55.55欧元的保费优惠价。

德国私人医疗保险所交的保费，不是根据投保人的收入，而是根据投保人的性别、年龄和保险功能等决定，因此，私人医疗保险所交的保费往往反而低于在法定医疗保险应交的保费。但是，投保人的配偶及子女需单独投保。这适合于单身和高薪阶层，投保人可以根据性别、年龄、收入、健康状况、家庭情况等选择合适的保险项目。

一般来说，结婚有小孩，配偶无工作或只有月收入400欧元以下的公民，买法定医疗保险合算；对于老板、高薪阶层、单身、或者配偶工作收入较高，买私人医疗保险好处更大。德国有许多法定医疗保险公司，保费和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如AOK

公司的投保人以技术工人居多，而TK公司以工程师居多。

德国的私人医疗保险公司大约有50家。保险范围分：门诊、住院、看牙三种。保险功能很多种，有分为看病自己完全不付钱和自己付小部分；亦有一年内医疗费高于某个界限才有保险公司支付，低于这个界限，则投保人自己掏腰包。当然，保险费根据保险功能浮动很大。投保私人医疗保险公司，从申请到正式生效，需两个月，此期间，必须在原医疗保险公司投保。如果申请人之前没有在任何保险公司投保，则需接受医生的检查，此后在下一个月第一天接受投保，或者观察三个月后再接受投保。

德国医疗保险的投保人缴纳保险费的多少主要取决于个人的经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有区别，从而使得健康人与患病者、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、年轻人与年老者之间、高收入者与低收入者、高保费与低保费收入的基金组织之间进行共济互助，从而充分体现社会医疗保险的公平。

由于老龄化进程加快和医疗技术的进步，2010年德国的医疗费用已占到国民生产总值的12％，目前医疗社会保险费平均占工资的14.3％，而30年前这一比例只有8％。从而导致德国的医保支付系统也面临很大的经济压力，一些保险公司濒临破产边缘。为此，德国通过了《法定医疗保险现代化法》，其目标是：增加医疗保险收入，减少支出；引入市场竞争机制，提高医疗服务的效率和质量。具体措施为：将原来的基本免费医疗改为收取部分费用，并减少法定医疗保险覆盖的项目；成立联邦药品质量与经济性检验中心，作为新型的医疗评估机构；增加投保人的医保附加费。此次改革实现了医保费用支出在一年后降低3.3%的目标，一些法定医疗保险公司开始扭亏为盈。

但是，伴随着近年来经济发展缓慢，人口结构发生变化，医疗费用持续不断的上涨，尽管德国政府一再提高医疗保险费的缴费比例，但其增长速度仍然赶不上医疗费用开支的增长速度。而且，法定投保人数由于失业人数的不断增加出现明显下降，导致许多法定医疗保险公司财务恶化或者出现严重赤字。截至2010年亏空已达40亿欧元，因此，德国的医疗保险制度也需要进行改革以改善收支平衡。

切莫误读基本医疗保险制度 第3篇

日前, 率团赴台湾参加“两岸医疗保险发展学术研讨会”, 有幸再次与国民党荣誉主席吴伯雄先生会晤。伯公 (台湾人这样尊称吴先生) 对代表团参会与造访非常重视, 为使一个小时的会见更富有实质性内容, 他特地邀请了台湾资深的健保专家、台湾全民健康保险制度 (简称“全民健保”) 的设计者之一詹启贤先生等诸位专家一起会见代表团。在必要的礼仪叙谈之后便直奔医疗保险主题。吴伯雄先生要求在场的台湾产官及专家一定要把台湾实行全民健保的情况如实、全面地介绍给大陆同行, 不能光谈好的方面, 不好的地方也要如实介绍。总之要毫无保留, 和盘托出, 这样才能达到相互交流、相互切磋、相互借鉴、优势互补、共同发展的目的。

吴伯雄先生不愧菁英大佬, 语出不凡。他说, 现在台湾医疗保险制度的功能被误读, 原本是化解疾病 (费用) 风险的社会保险制度, 变成了社会福利制度。这样, 参保者的责任意识、费用意识越来越弱, 而政府的责任、财政的负担就越来越大, 导致财务危机, 出现了“高压锅”现象, 不调整费率, 就难以为继 (此系笔者所记大意) 。吴先生的话真是要言不烦, 直击要害, 发人深思, 给人启迪。

宝岛归来话医保, 别有一番体悟在心头。顾盼海峡两岸的医疗保险制度, 大家都是从各自的经济社会发展状况出发, 肇始于上世纪九十年代中期。虽然一个叫作“全民健康保险制度”, 一个称为“基本医疗保险制度”, 但都有“异曲同工”之妙, 本质上都是政府举办的, 由政府、雇主 (企业) 和参保人共同缴费的社会医疗保险制度。经过十五年风雨历程, 两个医保制度均经过了时间的检验和历史的考验, 应该说在总体上各自都取得了很大的成就, 为两岸同胞的健康和社会的安定带来了福祉。但坦率地讲, 制度运行与发展也并非一片光明, 既有“远虑”, 也有“近忧”。影响发展的因素固然多多, 其中, 吴伯雄先生所言, “社会医疗保险制度被误读为社会福利制度” (亦有学者称为社会保险被社会福利“绑架”) , 不能说不是个中要情。

(二)

台湾全民健保发端于1995年, 是将早已实行的劳工保险、公教人员保险、农民保险、低收入户保险等诸险种整并而成的单一的强制性保险, 费用由被保险人 (39%) 、雇主 (35%) 、政府 (26%) 共同负担, 以薪资计算保险费, 并以烟草税等为补充。就医给付范围参保者都相同, 自己也需负担部分费用, 就医实行“特约医疗院所”制度 (类似我们的“定点医疗机构”) , 特约率占到全台湾所有医疗院所 (19731家, 其中公立596家, 私立17135家) 的92%。

台湾全民健保实施15年来, 应该说取得了显著的成就。参保率达到99% (全台湾2300万人, 除了旅居国外、受刑者, 尽数参保) ;保障水平较高, 医保支付的范围广、项目多 (包括住院、门诊、检验、检查、处方药、牙医、中医、精神病患者的日间照顾、居家护理等) ;医疗服务质量好, 民众医疗费用负担轻 (自付仅为10%) , 民调显示满意度高达92%以上。台湾民众的健康状况有很大改善, 人均预期寿命达到男性75.6岁和女性81.9岁。台湾的全民健保也受到世界卫生组织 (WHO) 的赞许, 颇受国际社会的关注。

正是因为保障水平太高, 支付范围广、项目多, 就医又十分便利, 特别是个人负担很少, 在某种程度上, 化解疾病风险的社会保险在众多参保者中就变成了社会福利。许多人有病没病都往医院里跑, 在医院里“泡”, “小病大治”、“过度医疗”等并非个别现象。全台湾人年均就医达14次 (据说是世界之最) , 许多旅居他国的人士也纷纷回到台湾就医, 享受“福利大餐”。于是问题就出来了, 财务支出增长远高于收入增长, 1996年至2009年, 基金收入年均增长4.03%, 而支出增长达5.27%。原本现收现付, 实现当年财务平衡的原则泡汤, 亏空越来越大, 出现了三次财务危机 (1999-2001年间第一次, 2002-2005年第二次, 2005-2009年第三次) 。保费由初始的1000亿台币增加到2009年的4040亿台币 (人均2万新台币) 。保费捉襟见肘, 制度难以为继, 情势所迫, 不得不再度改革——推出“二代健保”。

台湾当局领导人形容全民健保是“俗搁大碗” (闽南语:便宜而且量大) , 在其他地方不容易找到。现在的健保制度不改不行, “不改的话, 会垮掉”, 可谓一语中的。据介绍, 台湾二代健保改革是为了追求更为公平、更有效率及更重品质的健保制度。改革的重点包括扩大各界参与、共同承担健保权责;建立收支联动、公平负担之财务体制;强化品质与财务的资讯公开透明等等。台湾民众及社会舆论对二代健保改革至为关注, 且疑虑颇多 (台湾业界同仁称有“八大迷思”) , 二代健保改革的推动者与负责人通过媒体向民众答疑, 让大家“了解二代健保的真实全貌, 进而全力支持二代健保的实施”, 在岛内时有所见, 处有所闻。

纵观“二代健保的真实全貌”, 窃以为, 为求“财务平衡”, 实施“财源筹措改革”, 将以“薪资所得”为计费基数改为以“家户总所得”为计费基数 (扩大“费基”) , 以增加保费收入, 才是重点和实质。据悉, 目前台湾参保人的薪资所得约占家庭总所得 (包括薪资、利息、营利所得、执行业务所得、股利、财产交易所得、租赁所得等) 的六成。这一“改革”, 即使不动费率, 保费收入也会自动提升四成, 何况还将费率由原来的4.55%提高为5.17%。两项叠加保费大增一块, 是不言自明的。这一“改革”等于给健保“注资”, 聊补“无米之炊”, 以解燃眉。

在与台湾同仁研讨时, 笔者坦率地讲, 如果不从体制、机制、保障方式、保障水平与分担机制上作实质性的改革, 如不摒弃泛福利化的理念, 回归到“自助与互助”这一社会保险的本源, 还因袭故道, “需求拉动”+“成本推动”, 那么, “二代健保”的财务危机将是难以避免的。台湾学界亦有赞同余之拙见者。由于福利的刚性效应和待遇不可逆定律, 已然形成了“路径依赖”, 犹如马行夹道, 想要回头, 难矣哉!虽说医疗保险制度之优劣不以财务之盈亏为评鉴标准, 但是再好的制度, 如果没有财务之平衡, 是绝对难以维系的。如果财务一再出现危机, 必然危及制度的正常运行和永续发展, 谅此也是不争论。

(三)

我国医疗保险制度改革是在上世纪八十年代部分地区探索试验的基础上, 又经过九十年代中期“两江”试点及后来几十个城市扩大试点后, 于1998年底由国务院作出决定正式施行的。我们所采取的是渐进式的改革, 先从城镇职工基本医疗保险制度做起, 后来再开展农村新型合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度试点。这种一步一个脚印、一块一块地解决的思路和做法, 虽有“碎片化”的苛责, 但历史地看, 确实符合中国国情, 符合不同群体的实际, 推行起来比较顺当。15年间, 参保人数由最初的2000多万人, 增至2009年的12亿人。尽管我们的筹资水平较低, 职工医保人年均在1500-1700元左右, 只相当于台湾健保的40%;居民医保人年均在200-300元左右 (其中政府补助120元) , 只相当于台湾健保的1/20-1/15;新农合人年均在200元左右 (其中政府补助120元) , 仅相当于台湾健保的1/20, 甚至更少。职工医保住院费用报销比例达70%以上, 有的地方高达85%以上, 城镇居民医保和新农合住院费用报销比例为55%左右。在重点保障大病、住院治疗的基础上, 有条件的地方还开展了有限度的门诊统筹, 一些慢性病、多发病的门诊治疗也视同住院纳入了统筹基金的支付范围。无论是职工医保、城镇居民医还是新农合, 总体上运行平稳, 实现了以收定支, 收支平衡, 略有结余的财务原则, 不但没有给财政增加过多的负担, 而且到目前还滚存基金 (包括职工医保个人账户和部分关闭破产企业趸缴的基金) 3000多亿元, 只要坚持既定的制度安排和体制机制, 只要规范管理和掌握得当, 尚无财务危机之虞。

坦率地说, 我国医疗保障制度建设的时间还不长, 保障水平还比较低, 制度还未定型, 还未完善, 总体上说还是初创阶段, 深化改革, 完善制度, 理顺体制, 创新机制, 规范管理, 优化服务的任务还相当艰巨, 还有很长的路要走。我们必须时刻保持临深履薄、居安思危的心态, 谨慎应对来自体制内外的矛盾和挑战, 丝毫不可马虎懈怠。常言道, “好的开局, 就是成功的一半”。十几年的风雨历程, 十几年的实践检验, 证明我们确实开局良好, 说明我们的抉择是明智的, 所走的路子是正确的, 步子是稳妥的, 广大民众是认同赞成的, 这就是制度建设的基本面, 余下的都属于巩固、完善、提高的范畴。

在一个人口众多, 底子薄, 经济发展水平低且很不平衡的发展中大国建立覆盖全民的医疗保障制度, 谈何容易。几千年来先哲贤达有谁敢为之?只有执政为民的党和政府才敢担此重任。别说按欧美国家的标准 (美国人均医疗费用为8000美元左右, 欧洲各国大都在3000-4000美元之间) , 就是按我国台湾地区的标准 (2009年健保支出人均为2万新台币, 约合人民币4000多元) , 我们也做不起, 只能望“保”兴叹。但为什么我们也做起来了, 而且现在看还做得不错呢?其“秘笈”无非两条, 一是从中国的基本国情出发, 二是按社会保险的基本规律办事。从中国的基本国情出发, 就是医疗保障制度安排、保障范围、保障标准等要与社会主义初级阶段的生产力水平相适应, 既要尽力而为, 又要量力而行;就是低水平起步, 先解决“从无到有”, 再逐步解决“由低到高”和制度公平等问题;就是广覆盖、保基本、多层次、可持续。换句话说, 就是“有多少钱办多少事”, “穷人不办富人的事”。按社会保险的基本规律办事, 就是坚持公平性、普遍性和可及性, 就是坚持以化解疾病 (费用) 风险为目标取向的适度保障;就是坚持权利与义务对应;就是坚持政府主导和责任分担;就是坚持以收定支, 收支平衡, 略有结余, 等等。

(四)

从世界范围来看, 社会保障制度建设已有一百多年的历史, 二战结束后陆续建立起来的医疗保险制度也经历了半个多世纪, 在160多个国家和地区安家落户。就医疗保险制度而言, 尽管有多个模式, 但至今还未见到任何一个模式是完美的, 可资他人照搬或复制的。似乎所有国家都遇到了“健康需求的无限性与医疗资源的有限性”这道“无解”之难题。医疗资源的增长怎么也赶不上健康需求的增长, 财务危机迭出, 既危及制度运行, 更拷问着政府。当初只想为民办好事的初衷, 换来了无边的抱怨, 医保制度变成了“高压锅”, 政府背负着沉重的包袱, 这可能是医保制度的始作俑者万万没有预料到的。

造成这种窘境的原因固然是多方面、多层面的, 各国都在反思、检讨、总结, 自不待言。本文前述的误读了社会医疗保险, 恐怕是一个病根, 甚至是通病。因为被“误读”, 原本以“自助与互助”方式化解疾病 (费用) 风险的保险制度则异化为社会福利制度, 社会医疗保险制度的基本法则、普世规则被忽视、被遗忘、被弃置。

为了走出困境, 几乎所有国家和地区都在实施医保改革, 觅良方, 寻良策。但仔细分析, 这些“万全之策”均不出“开源节流”的套路, 出发点与落脚点都是“平衡财务”。这种改革, 只可解一时之难, 不会持久永续。将误读的“社会医疗保险”回归复位, 才是治本之策。上世纪著名的“贝弗里奇报告”, 堪称经典。“报告”提出的若干法则 (准则) , 体现了社会保险的基本规范和基本规律, 具有普世的价值。现在看来不但没有过时, 而且照样放射着智慧的光芒。实践反复告诫我们, 这些耳熟能详, 看似普普通通的常识, 其实正是社会保险制度的经典要义, 任何时候都忽视不得、违背不得, 谁违背, 谁就会受到惩罚。

医疗保险制度 第4篇

【关键词】城镇居民医疗保险制度; 新型农村合作医疗保险制度; 一体化

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2009)05-0248-01

1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的现状分析

1.1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的覆盖范围

我国新型农村合作医疗保险范围是以户籍为依托的。城镇居民医疗保险的范围,规定不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生,少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。随着城市化的进程加快,两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉,城中村无业居民的医疗保险,还有进城务工人员子女与家属的医疗保险问题,在各地区一直是有争议的问题。

1.2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的筹资与报销水平

新型农村合作医疗保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保,每人一般缴纳20元,各级政府再补助一部分,总筹资水平大概在100元左右。城镇居民医疗保险制度把参保人群按照年龄划分为不同的类别,实行不同的缴费标准,然而却远远大于农民的缴费标准。两种制度在筹资标准上有差别,但是在基层的医疗机构都报销水平都能达到70%。

1.3 醫疗保险基金状况

城镇居民的人口数量是相对较少的,由于是遵循自愿参保的原则,很大一部分人并没有被吸引到保险体系中来,医疗保险基金很有限,承受风险的能力很弱。一部分城中村居民参加了新型农村合作医疗保险,使得基金的抗风险能力进一步减弱。

2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的可行性与比较优势分析

城乡一体化的社会保障体系是我国社会保障发展坚定不移的目标。在当前的经济水平条件下,我们还不能实现整个社会保障体系的一体化。郑功成教授讲到:“但是在几大保险中,我感觉到,最有希望走向城乡一体率先取得突破的就是医疗保障,就是城市的职工有职工基本医疗保险,城市居民有居民基本医疗保险,农村有合作医疗保险,包括我们现在制定的《中国社会保障发展战略》,我们提出的方向也是要把农村的合作医疗保险和城市居民基本医疗保险并轨。”

《中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见》中提到:“逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”

2.1 实行城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度一体化运行的可行性

(1)城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度都是以家庭为单位实行自愿参保,都是以大病统筹为主,筹资方式都是由个人与政府共同承担。

两种制度很相近,这就使一体化运行有很强的可操作性。

(2)农民与城镇中的无业居民的经济收入状况没有很大差距。城镇居民医疗保险制度是针对城镇中被职工医疗保险排除在外的无业人员。这部分人没有直接的工作收入来源,在经济上或依靠父母,或依靠子女。随着经济的发展,农民的收入水平不断的提高,在经济承受能力方面,城镇无业居民与农民的差距并不大。新医改规定,到2010年,还将统一政府补助标准,两个人群筹资能力相近。

(3)农民的风险意识不断加强。

农村家庭和土地的保障能力越来越低,农民的风险意识与文化知识水平在不断的提高,农民参合的积极性在不断提高。

2.2 实现新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的比较优势分析

(1)实现两种制度的一体化运行有利于整合医疗资源,降低管理成本。

在当前我国这两种医疗保险制度分属于不同的部门,在管理方面必定会配备两套管理系统,无论是从人力还是财力上都存在着重复建设,资源浪费的现象。实现两种制度一体化运行,可以提高资源的利用效率。

(2) 实现两种制度的一体化运行有利于提高人们的参保积极性。

一些农民不满意报销水平,一些城镇居民则不满意自己的较高的缴费水平。若实现两种制度的一体化运行,制定合适的缴费与费用补偿标准,则可以提高人们的参保积极性。

(3) 实现两种制度的一体化运行可以加强基金共担风险的能力。

社会保障基金就是本着大数法则,风险共担的原则。城镇居民医疗保险所覆盖的人群范围是很小的,基金抗风险能力低。实现两种制度的一体化运行,可以增加资金数量,并可以为逐渐的提高统筹层次提供有利条件。

(4)实现两种制度的一体化运行可以有效的解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题,避免衔接中出现的漏洞。在一定程度上缓解城乡二元现象。

实现整个社会保障体系一体化是我们坚定不移的目标,我国现在处于社会主义初级阶段,经济还不够发达,社会保障体系还不完善。实现两种制度的一体化运行,可以为整个医疗保障体系一体化积累经验。统一的社会保障体系是坚定不移的目标。在两种制度一体化操作过程中应统一管理部门,可根据不同人群的需求划分为不同的档。另外还要加强农村医疗机构建设。

参考文献:

[1]刘苓玲 .中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究.经济科学出版社,2008.08.

医疗保险结算制度 第5篇

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报医保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

二0一四年六月五日

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END

美国医疗保险制度 第6篇

在美就医者通常必须先付清自付额（Deductible），保险公司则给付其余部分给医院，然后将所付金额副本寄给病人。

切记！无论是什么病，都必须以电话先预约挂号，否则你将会被挡在门外！

美国的医疗费用

在美国医院中的诊治、检验、药材，甚至吃的、用的（电视、电话等），每一项的花费都很惊人。只要住上一次，你的荷包准会瘦下来。以下便告诉你如何节省医疗住院费用。

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 如果你的情况并没有严重到需要住院，建议你到美国目前所谓的流动外科中心。这里几乎可治疗各种疾病，并依病情轻重进行手术，且无需住院。尽量选择非营利性的医院，少去营利性或教学医院。但若是你的疾病需要高科技的医疗设备，可考虑到教学医院（住院费用较一般医院高），住院时也请切记携带保险卡。避免在周末及重要节日（感恩节、圣诞节）住院。住院费系以天为单位，医院会明订每天的钟点作为计算基准，办理出院时千万别因超过了几分钟而多付一天的住院费。医院的食物和一般日常用品均较外面贵上好几成，尽量先在外买好，而不要使用医院里所租售的任何物品。如上，医院里贩卖的营养品或一般性药剂十分昂贵。因此可要求医师开张符合你本身需求的药材程度（一般分成普通、中级或高级品），再请家人或朋友帮你到外面药房买回来。医院的帐单常会发生一些小错误，所以平常就要确实记录自已的诊疗次数、化验项目或花费项目

等等，方便日后核对帐单。

对初次留美学生的就医叮咛

美国医疗费用高昂，不办保险的人，看病产生的经济负担将会很大。赴美留学者，通常校方会在入学时要求具备保险证明，否则就要加入学校保险。保险方式有：我国北美事务协调委员会文化组于数年前开办留美学生及眷属之保险、学生团体保险，否则也可办理州政府、美国民营（非民营）之保险。

如果你还不太谙英语或不习惯看西医，不妨从中国城（如纽约、洛杉矶、旧金山、芝加哥及休士顿等大城市）的书店或超市买一份发行全美的「中文日报」，查看该报分类广告的中国城诊所、医生，或查询当地电话簿中的分类广告。如有随身携带常用药物，记得注意药品使用时效。

相关网站

1.(英文)：完整的医疗保险内容，共有五千个网站可供搜寻。

职工基本医疗保险制度 第7篇

各市、县、自治县人民政府，省府直属有关单位：

《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》业经省人民政府同意，现印发给你们。加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是国务院部署的今年必须完成的重大改革任务。各地必须高度重视，精心组织，按规划方案要求，结合本地本单位实际认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请及时迳向省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室反映。

重庆城乡医疗保险制度比较 第8篇

自2000年以来, 重庆市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民医疗保险制度, 基本上建立起了覆盖城乡的医疗保险制度, 但是医疗保险在保障模式、管理体制及保障水平等方面的城乡差异仍然很大, 建立统筹重庆城乡的医疗社会保险制度还有一些急需解决的问题。因此, 有必要梳理重庆市现有城乡医疗保险制度的管理体制、筹资渠道及水平、账户模式、补偿待遇等, 以期促进重庆城乡医疗保险协调发展, 加快统筹重庆城乡医疗保险制度建设。

二、重庆城乡医疗保险制度差异性分析

(一) 三种医疗保险制度背景分析

1、城镇职工基本医疗保险的背景。

为了适应社会主义市场经济体制的需要, 加快医疗保险制度改革, 保障职工基本医疗, 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》, 重庆市2001年结合本市实际情况制定了《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》, 开始在重庆市建立起城镇职工基本医疗保险。

2、新型农村合作医疗的背景。

2002年党的十六大提出“和谐社会”的执政理念, 中央领导集团高度关注民生, 关注“三农”问题, 使得广大农村居民的医疗问题被摆在了一个十分突出的位置。2002年10月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中将在全国农村基本建立起农村合作医疗制度作为农村卫生工作的目标, 紧接着2003年1月卫生部联合财政部、农业部出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 重庆市委市政府围绕这一意见制定了《重庆市新型农村合作医疗暂行管理办法》, 规定于2003年开始试点, 到2010年覆盖全市范围的农村人口。

3、城乡居民合作医疗保险的背景。

城乡居民合作医疗保险制度是在“全民医保”的大背景下产生的。2005年国务院发展研究中心所公布了一份研究报告, 在该报告中, 提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的结论, 我国的卫生事业因此走到了一个改革的转折点, 众多医改方案在此阶段纷纷出现, “全民医保”是其中主流的, 并且最终得到了国家的财政支持。重庆市根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》, 结合重庆统筹城乡综合配套改革试点的实际需要, 在总结新型农村合作医疗经验的基础上, 于2007年颁布《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》, 开展重庆城乡居民合作医疗保险试点, 建立覆盖全体城乡居民的医疗保险制度。

综上可以看出, 三种医疗保险制度产生的背景不各不相同, 城镇职工基本医疗保险是针对社会主义市场经济体制改革的需要而建立的制度, 新农合是对解决“三农问题”作出的积极呼应, 而城乡居民合作医疗则作为一项补缺性质的制度。

(二) 筹资渠道及水平。

从表1可以看出, 2009年重庆城镇职工基本医疗保险人均筹资水平平均最低达到1, 619元年, 而新农合在2009年的筹资水平仅有100元/年, 城乡居民合作医疗保险有两档筹资水平, 一档与新农合一致, 二档为200元/年, 新农合和城乡居民医疗保险筹资水平远远低于城镇职工医疗保险的筹资水平, 筹资水平的巨大差异会带来后续补偿水平的巨大差异。从缴费责任分担来看, 城镇职工医保费用由个人和单位按比例分担, 个人缴纳缴费基数的2%, 所在单位缴纳缴费基数的8%。新农合和城乡居民医疗保险由个人和政府共同出资, 政府补贴80元/人/年。 (表1)

(三) 账户模式。

从表2可以看出三种医疗制度均建立社会统筹基金, 这也是建立社会医疗保险制度的初衷, 通过统筹互济达到保障的需求。在个人账户设置上, 城镇职工设有个人账户, 主要用于职工本人的基本医疗, 包括门诊费用, 住院费用中需个人自付的部分以及在定点零售药店的药品费。新型农村合作医疗保险除设立统筹基金外, 还设有家庭账户, 主要用于农村居民的门诊小额费用补偿。而城乡居民合作医疗保险只设统筹基金, 不设个人账户或家庭账户。 (表2)

(四) 报销比例及待遇。

从表3中可以看出, 重庆城镇职工基本医疗保险住院费用报销比例是根据费用多少、在职与否和年龄三重标准制定的, 最低报销比例是70%, 随着年龄的增加报销比例也随之增加, 个人自付比例相应减少。在支付限额以上的, 由大额医疗费互助基金 (2009年提高到50万元) 按规定的比例支付。 (表3)

特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的, 由统筹基金支付的比例是:癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗, 肾功能衰竭病人的透析治疗, 器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付;其他特殊病种按80%支付。

对于新农合, 重庆将全市划分为主城区、主城拓展区和渝东北及渝东南地区三个区域, 分别设定补偿标准。除住院报销封顶线均为3万元和三级医疗机构起付线均为1, 000元外, 各区域的住院报销比例和起付线都不同。

主城区乡镇级医疗机构的补偿比例为60%, 县级为40%, 三级医疗机构为30%, 报销起付线分别为100元、300元和1, 000元;主城拓展区乡镇医疗机构补偿比例为65%, 县级为45%, 三级医疗机构为30%, 乡镇和县级医疗机构报销起付线分别为50元、250元;渝东北及渝东南地区, 乡镇医疗机构补偿比例为75%, 县级和三级医疗机构分别为50%、40%。

重庆城乡居民合作医疗保险还处于试点阶段, 四个试点地区各根据本区参保人基本医疗需求和合作医疗保险基金的承受能力等因素, 确定与不同筹资标准相对应的待遇。江北区、南岸区、九龙坡区同处于主城经济发达区, 经济发达程度和医疗消费水平基本一致, 待遇政策也基本一致。从表4可以看出, 在一级医疗机构看病, 起付线是80元, 其中中心镇卫生院为200元, 低档标准参保报销比例在60%左右, 高档标准参保报销比例在70%左右, 医院级次越高, 起付线增加, 报销比例相应降低。封顶线低档标准是每年3万元, 选择高档则是每年10万元。永川区和南川区由于医疗消费水平相对较低, 报销比例略高于主城三区。 (表4)

备注:1、缴费基数为重庆市城镇经济单位职工年平均工资, 2008年重庆市城镇经济单位职工年平均工资为26985元;2、该表只列了城镇职工基本医疗保险的最低人均筹资水平, 其缴费基数为城镇经济单位职工社平工资的60%。

数据来源:重庆市医疗保险管理中心http://www.cqyb.gov.cn/.

数据来源:http://www.cqjlpxh.com.cn/ylnews.jsp?id=9698

(五) 强制参保或自愿参保。

从三种制度的实施办法中可以看出, 城镇职工基本医疗保险制度要求统筹区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工, 各级国家机关及其工作人员, 事业单位及其职工, 民办非企业单位及其职工, 社会团体及其专职人员, 中央在渝单位及其职工, 均应参加基本医疗保险, 属一种强制性规定。而对于新农合和城乡居民合作医疗保险则没有做此规定, 对两种制度的覆盖人群均是采取“自愿参保”的做法, 覆盖居民可以选择参保也可以选择不参保, 在参保的情况下可以根据自身经济情况选择一档筹资标准参保或者二档筹资标准参保。这种自愿参保具有逆向选择的风险, 给新农合和城乡居民合作医疗保险的实施也带来了一定的困难。

(六) 统筹层次。

统筹层次一方面影响抗风险能力的强弱;另一方面也会影响医保关系续接转移和就医转移的难易程度。因此, 从统筹层次也可以看出医疗制度的发展程度。根据各区域经济发展水平的不同, 重庆市城镇职工基本医疗保险基金采取市级统筹和区县统筹。市级统筹区域包括渝中区、江北区、沙坪坝区、九龙坡、大渡口区、南岸区、北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区, 其余区县则采取本区县单一统筹。

新农合和正在试点的城乡居民合作医疗保险都是采取各区县统筹, 统筹层次低。抗风险能力差, 同时由于是各区县自行统筹, 各地标准不一样, 也会带来管理上的难度。因此, 可以考虑在经济水平相当的区县先行统筹, 然后随着经济发展水平的提高, 逐步达到全市的统筹。

(七) 医疗费用结算办法及报销程序管理。

经了解, 不仅三种医疗保险制度就医后的费用报销程序各不相同, 就算是同一医疗制度, 比如新农合, 由于实行的是各区县统筹, 各个区县的管理规定也不一样。城镇职工基本医疗保险制度的做法是市民就医后在医院费用结算时, 医院根据医保药品目录的规定, 直接扣除应该在医疗保险中心的报销费用, 患者只需交纳自付部分。而新农合和城乡居民合作医疗保险由于还处于试点普及阶段, 各地区规定不统一, 有的区县采用和城镇职工基本医疗保险制度一样的做法, 有的区县则采取事后报销制度, 即患者在就医时需要交纳所有费用, 然后再回到当地向医疗保险管理中心报销费用, 不仅带来程序的繁琐, 同时也给异地就医的患者报销费用带来一定的困难。有些居民甚至因为回到当地报销太繁琐, 且报销比例不大, 根本就放弃报销费用, 这也与建立医疗保险制度的初衷背道而驰。因此, 急需规范费用报销程序, 减少不必要程序, 最大限度地为居民报销费用提供方便, 达到建立社会医疗保险制度的应有效果。

(八) 管理体制差异。

目前, 按照中央的管理职能分工, 重庆市新型农村合作医疗保险属卫生部门主管, 城镇职工基本医疗保险属劳动部门主管。但是, 为了统筹城乡发展的需要, 重庆市于2007年10月建立了城乡居民合作医疗保险制度, 并开始试点实施, 同时设立了一个既不姓“卫”也不姓“劳”的政府直属经办机构。在市一级成立市城乡居民合作医疗保险工作领导小组, 各区县成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”, 分管保区县的试点工作。各区经办模式不一, 给制度的统一、网络的建设、工作的协调沟通等均带来一定的难度, 阻碍了城乡居民合作医疗保险试点工作的推进, 同时也为建立统筹城乡的医疗保险制度带来了体制性障碍。

三、结语

统筹城乡医疗社会保险是重庆市贯彻落实科学发展观、建设“五个重庆”的重要组成部分, 是关注民生和促进社会公平的重要措施。由于各医疗社会保险制度实施时间、管理体制、参保人群、筹资标准、报销比例等方面各不相同, 给建立城乡统筹的医疗社会保险制度带来一定的障碍。因此, 正确认识和理解这些将有助于确立统筹思路、设计统筹方案, 从而确保统筹重庆城乡医疗社会保险的顺利实施。

摘要：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城乡居民合作医疗保险制度共同构成了重庆现有医疗保险体系。由于三种医疗制度在管理体制、参保人群、筹资渠道及水平、报销比例等方面的巨大差异, 给统筹重庆城乡医疗社会保险带来一定的障碍, 正确认识和理解这些差异将有助于统筹城乡医疗社会保险的顺利实施。

关键词：城乡统筹,医疗保险制度,城乡差异

参考文献

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[2]侯明喜.统筹城乡医疗保险体制:重庆市的初步实践及发展路径[J].经济体制改革, 2008.1.

[3]王欢, 苏锦英.底线公平视角下城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的比较[J].医学与社会, 2009.1.

[4]向春玲.建立城乡一体的医疗保障体系———重庆市城乡一体医疗保障制度建设调查[J].中共中央党校学报, 2009.4.

[5]陶冶, 邓舒仁.重庆市南岸区新型城乡合作医疗调查报告[J].消费导刊, 2008.10.2.

走近我国医疗保险制度 第9篇

医疗保险是什么?

李军

“一根筷子容易断，一把筷子折不断”，“一个篱笆三根桩，一个好汉三个帮”。这些浅显简单、通俗易懂的道理，可能就是产生医疗保险的最原始的动因吧!

说到医疗保险，还得从风险谈起。俗话说：“天有不测风云，人有旦夕祸福。”所谓风险，是指发生不幸事故的可能性。从风险的来源看，可分为自然风险和社会风险。美国影片《泰坦尼克号》风靡全球，人们为片中男女主人翁浪漫而纯洁的爱情故事所感染，同时亦为被大海无情吞噬的鲜活生命而悲泣。风险一旦发生，将对当事者及其家庭带来巨大灾难和不幸。事实上，自从人类产生的那一天起，生活的环境中就充满着各种各样的不测和风险，比如地震、洪水、火灾等自然风险，还有老龄、疾病、失业等社会风险。我们生活在一个充满风险的社会里。为了生存，人类从没有停止过与自然界的抗争，并积累了大量丰富的经验。但是来自自然力量和人类社会本身因素的风险却依然客观存在，有的来势更加凶猛。科学技术为人类带来了高度的物质文明。也降低了部分风险，但又在不断“制造”许多新的风险。如核能的开发与利用为人类生活带来了诸多便利，但一旦核泄露将严重威胁人类生存环境和健康；再如汽车的发明与使用为人们提供了交通方便，但因意外交通事故致死致残的人逐年增加。

可能有些人会说我是在夸大其辞，危盲耸听；可能还有些人认为：一辈子都平平安安，从未遭遇过什么灾难和不幸。不错，这正说明了风险发生具有损失不确定性的特点。就某个人而言，不幸事故不一定会降临在他的头上，但就整个社会群体而言，意外事件是必然要发生的，否则政府也不必投入大量人力财力设立“119”、“110”、“120”、“122”等急救和报警台了。风险一旦发生。必然会造成当事人的财产损失或人身伤亡。就拿疾病风险来说，某个人患病的风险是不可预测的(即不知道自己会不会患病?何时患病?患何种病?)，而对群体来说，患病的现象是肯定存在的，患病的风险是可以预测的(如癌症、心脑血管意外等，可以通过数理统计的方法计算出人群中的患病率)。一个人患了感冒、腹泻之类的小病，因医疗费用不高，并未感到什么经济压力。但若患了癌症这样的难治之症，对于一般的家庭就可能造成难以承受的沉重的经济负担。计划经济年代有“公费医疗”和“劳保医疗”作依靠，而市场经济时代可没有这种“不吃白不吃”的“免费的午餐”了!如果没有一定的医疗保障机制作后盾，有的患者可能会倾家荡产，因病致贫；有的患者可能会消极就医，因贫致病。

人们在长期的实践中找到了多种抵御风险的办法，其中最好的办法是依靠群体的力量来抵御风险。这就是保险。而专门用来对付疾病风险的方法就是医疗保险。医疗保险既有国家举办的社会医疗保险(属于基本医疗保险)，又有商业保险公司举办的重大疾病健康保险(属于补充医疗保险)。社会医疗保险就是国家通过立法形式，强制要求单位和个人交纳保险费，建立医疗保险基金。当参保人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿。商业健康保险是按照商业保险的方式运作。通过与投保人签定保险合同，向众多的保险参加者收取保险费，建立保险基金，用来对少数不幸身患保险责任范围内疾病的患者提供保险金赔偿。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，都体现了参保人之间风险共担、损失分摊、互助共济的共同特征，使所有参保人通过参加保险都得到了一份风险保障。对健康者来讲，参加保险使个人及家庭有了安全感；对患者来说，参加保险使自己有了经济依托，不至于因病致贫。

“众人拾柴火焰高”。共同抵御疾病风险是人类的本能，团结互助是每个人应尽的社会责任。为了自己及家人的幸福和安宁，我们必须增强风险防范意识，居安思危，及早打算，合理安排，积极参加医疗保险。

医疗为何要保险?

袁智军

我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工自身健康、促进经济发展，维护社会稳定发挥过重要作用。但是随着经济体制改革的深入，这种制度的弊端也日益暴露出来。在这种制度下职工一旦生病，全部医疗费用就由政府、企业来负担，对医患双方都没有制约机制。导致医药费用增加太快。职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政收入的增长速度。国家和企业的大包揽淡化了职工节约医疗费用的意识，“小病大养”、“一人公费。全家吃药”的现象十分普遍，且无法禁止。医疗机构也大量开出贵重药、进口药甚至非医疗用品，盲目进口和滥用CT、磁共振等高档设备，乱收费、高收费的现象非常严重。这些不正常的现象使国家、企业不堪重负，大量的医疗费用不能及时的报销，最终导致职工生病不能得到及时的治疗，损害了职工的切身利益，同时也违背了国家实行公费医疗的初衷。另外，以前的公费、劳保医疗覆盖的范围也非常有限，只限于机关事业单位、全民所有制的企业及一部分集体所有制企业的职工。改革开放后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户，基本未纳入以前医疗保障的范畴，故而不利于保障这些劳动者的合法权利。

新的医疗保险体制将克服原来公费、劳保医疗的弊端，建立社会统筹和个人账户相结合的多层次的医疗保障体系，实现医疗费用由国家、企业、个人3方共同负担，实现社会各单位的互助共济。国家将成立专门的部门来管理医疗保险的基金。同时，私营企业、外资企业的职工和个体户等都被列入保障的范围。目前我国的基本医疗保障水平很有限，一般都有一个支付的最高限额，这对一些重大疾病的医疗保障是远远不够的。职工可根据自己的情况，通过购买商业保险来提高自己的保障水平。

总之，进行医疗保障体制的改革无论是对国家还是对个人都有重要的意义。建立完善的医疗保险体制是我国改革的重要内容，也是实行市场经济的重要保障。作为新体制下的劳动者，我们一定要打破传统“生病靠政府”的观念，树立忧患意识，主动积极参加医疗保险，和国家、企业一起面对疾病风险。

医疗保险保什么?

曾乾

目前，老百姓对医疗保险的认识主要有两个误区。一是认为医疗保险是患病时的经济负担，如果自己没生病，保险费就白缴了。二是认为医疗保险是“保险箱”。只要缴纳保险费，就万事大吉，什么病都能保。

那么，医疗保险到底是不是一种经济负担呢?答案是否定的。医疗保险可以补偿因疾病带来的医疗费用，但其精神实质是“人人为我，我为人人”。在日常生活中我们常常见到“一方有难，八方支援”的义举。但实际上不是每个人都被这种幸运的阳光普照着。爱心和义举没有制度的约束，也就是说，没人规定我们必须这么做。而医疗保险在某种意义上说，则对爱心和义举有约束力。一人患病支付的医疗费用由众多的投保者分摊，每个参加保险的人都可能享受阳光的温暖。人们在参加医疗保险后的短时期内的确不知道自己是否会患病、会生什么病。之所以参加保险，是因为预期一旦患了病能减轻自己的医疗费用负担。如果在保险期内健康平安，应该感到幸运和幸福，所缴纳的保险费并没有白缴，它可能已用在了患病的投保人身上。“虽然我不认识你，但我要感谢你。”这句公益广告词表达的正是这样的情感。从这个意义上说，医疗保险不是经济负担，而是一种健康投资。

医疗保险也不是万能的“保险箱”。大学生黄某毕业后进入某企业工作，该企业为本厂职工缴纳了医疗保险费。黄某于1999年3月做了近视眼矫形术，当地社会保险机构拒绝为其支付费用。应该说该机构的做法是正确的，因为近视眼矫形术不在医疗保险保障的范围之内。我国现行的城镇职工基本医疗保险制度保障的是基本医疗需求。那么，什么是基本医疗?划分基本医疗与非基本医疗或特殊医疗的标准是什么?从理论上讲，确定基本医疗服务应该遵循的原则是：与经济发展水平和各方面承受能力相适应，公平与效率相结合，成本与效果相统一。值得注意的是，基本医疗是动态的、发展的概念，在不同的经济发展阶段和不同的地区，其内容和标准会有所差别。因此，基本医疗是指政府依据社会经济发展水平，卫生服务能力和大多数人的需求，为城镇全体劳动者提供的一定水平的医疗服务。

我国社会经济发展水平存在较大差异。现行城镇职工医疗保险基本上是由国家提出指导性原则，制定最基本的给付范围与标准，各省市根据实际情况在一定范围内适度调整。因此，居民不仅要了解国家有关部门颁布的相关文件，还有必要了解当地实际运行的医疗保险做法。这样才能明确医疗保险保什么，保到什么程度以及不保什么。以国家规定的基本医疗保险诊疗项目为例，下列的治疗项目是不予支付费用的：①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。需要指出的是，肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治疗项目，基本医疗保险只支付部分费用，而不是全部费用。另外，非疾病治疗项目如美容、健美、减肥、增胖、增高等，基本医疗保险也不予支付费用。由此可见，参加了职工基本医疗保险也并不是万病无忧。

既然基本医疗保险制度只能保障基本医疗需求，那么如果希望在患病时能得到特殊的医疗服务该怎么办呢?最简单而又有效的办法是参加商业医疗保险。商业医疗保险是基本医疗保险制度的重要补充部分，其医疗服务更加特需化和对象化。随着居民保险意识的加强和参保人数的增加，基本医疗保险和商业医疗保险必将发挥更大的作用。

医疗保险如何保?

刘新军

我国医疗体制改革的目标是“建立社会统筹与个人账户相结合的模式”，即一改过去由国家或企业一包到底的做法，而是由国家、单位、个人3方出资，共同抵御疾病的风险。国务院有关文件指出“以职工的工资总额为基数。按8％的比例提交医疗保险费。其中，6％由单位出，2％由个人出。在单位的6％中，按30％的比例和职工自己提交的部分一并划入到职工的个人账户下，余下的70％划人到统筹基金中。”根据各地的实际情况，上述比例在经济状况不同的地区可能会稍有调整。个人账户的钱若当年没用完，可以结转下年使用，并按规定计息。

例如：小王现每月的工资为1000元，则一年的工资总额是12000元。自己每月交费1000元×2％=20元，单位为他交费1000元×6％=60元，其中的30％即18元和自己交的20元，共计38元，划入到小王的医疗账户中，余下的70％即42元，归人到统筹基金中。这样，小王的个人账户一年的金额为456元。若小王账户中的钱当年没用完，可以转入下年使用，并获得利息。

那么，看病时如何付费呢?在已实行医改的地区，主要有以下几种模式：其一，无论门诊或住院，病人先用个人账户里的钱，用完后，再完全自费一部分(个人年工资总额的10％)，以后的费用由统筹基金来支付，此称之为“三段直通式”。其二，个人账户只用于门诊。若账户中的钱用完，则以后的门诊完全自费，统筹基金只用于支付住院费用，此称之为“分块式”。其三，统筹基金的一部分返回到单位，职工若需使用统筹基金，单位要进行审核。此称之为“三金式”。另外还有其他的模式，主要根据当地的情况而定。需要强调的是，在由统筹基金支付时，个人仍需支付一定的比例。这个比例在各地不同，一般是随着费用的增多，个人支付的比例越小。

实际上，各地由统筹基金支付部分并不是无限的。普遍做法是设置“封顶线”，即统筹基金支付到一定的数额，不再支付，剩下的由自己解决。封顶线一般为职工个人年工资总额的4倍。对小王来说，该限额是48000元。如果得了需要花费很高费用的疾病，如肾衰，无论是长期血透或肾移植，其费用都将达十几万元到几十万元。通过自费和统筹共同支付了5万元左右，余下的大部分该如何解决?通常有以下几种方法：其一，通过亲友帮助、申请补助等办法解决(但能力有限)；其二，参加商业保险公司的大病医疗保险(必须发病前若干天购买)；其三，参加当地的社会补充医疗保险(集体参加)，以解决“封顶线”外的费用。根据现在的经济状况，一般有能力的家庭或单位应考虑参加商业医疗保险或社会补充医疗保险。

离休人员、老红军及二等以上的革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，账户的资金来源于单位；国有企业下岗职工建立个人账户，但个人不需缴纳保险费，应由个人和单位缴纳的费用由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，再按比例分别划入个人账户和统筹基金。

国外医疗保险怎么样?

张晓

李先生远涉重洋，去美国攻读经济贸易专业学位。到达美国后买不买保险，对他来说是一种选择。他相信自己的身体没有什么问题，但是又想，假如真的得了病，这笔医疗费用对他的学业和生活都将产生严重的影响。在犹豫再三后，李先生忍痛花500美元购买了保险。就在当年的9月份，李先生突感不适，下腹钻心的疼痛使他不得不住进医院。在诊断为急性化脓性阑尾炎后接受急诊手术治疗，共花费了3000多美元。由于购买了保险，自己最后只承担了不到300美元的费用。这次经历使李先生认识到了医疗保险的重要。

若以1883年7月德国颁布的《疾病保险法》作为现代医疗保险制度开始的标志，国外医疗保险制度已经有了100多年的历史。在制度的建设、实际的运行中，积累了大量成熟而丰富的经验。但国外的医疗保险是不是已经十分完善了呢?情况却并不乐观。以美国为例，据1996年统计，有82.6％的美国人拥有一种或几种医疗保险。医疗服务的质量较高，但是医疗费用是十分昂贵的。全美每年医疗费用开支的比重自1988年以来一直超过了其国防开支，而没有参加保险的人数却在逐年地增加，这已经引起了政府对医疗服务领域的强力干预。由于医疗服务市场的特殊性(如病人和医生之间信息拥有的不对称，即医生拥有比病人多得多的医疗知识信息)，在提供医疗服务时，病人基本没有主动权。一般情况下，医生给病人提供多少服务是由医生说了算，病人是被动接受的。所以对于医疗保险而言，无论哪个国家，目前都面临不少的问题。下面的例子或许能够说明这个问题。美国纽约41岁的波蒙利先生，患有心脏病、脑血管病和糖尿病等多种疾病，目前又失业。他向当地的地方高级法院提交了一份关于“要求医院提供持续的肾透析治疗”的紧急诉讼。其依据是，宪法有“不能拒绝任何需要急诊治疗的病人”和“人人都有生存的权利”的规定。州医院负责肾透析的医生认为他没有资格入院而拒绝对他进行治疗。波蒙利先生最初在私人诊所接受透析治疗，后来他用完了保险金，而且还欠下了25000美元的费用，只好要求州医院治疗。这是一件真实的事情，最后的结果是：旷日持久的法律纠纷导致了卫生服务和保险市场出台一系列加强管制的政策和措施。在英国、德国、法国等其他国家，医疗保险也不同程度地存在类似的情况。投保后发生疾病而要求保险公司赔偿时，遇到的阻力特别大。老百姓的不满也不断增加。