多发性骨髓瘤的诊断标准

多发性骨髓瘤的诊断标准（精选8篇）

多发性骨髓瘤的诊断标准 第1篇

多发性骨髓瘤的诊断标准

1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。

2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h.3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。

符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。

（1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。

（2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。

3）M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h.（3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30%

2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。3）有溶骨性病变。

4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L.多发性骨髓瘤化疗方案

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得注意的是准备移植的患者在采集自身造血干细胞之前不能使用烷化剂。

二、化疗方案 1．初治常规剂量化疗

初治常规剂量化疗方案包括MP方案、VAD方案、DEX方案、Thal/DEX方案、DVD方案等。

（1）MP方案：MM的标准治疗方案 MEL 8mg/m2/天 第1-4天 pred 60mg/m2/天 第1-4天 每4-6周重复，总有效率40-60%。（2）以烷化剂为基础的联合化疗 ①VBMCP/M2方案

VCR 1.2mg/m2 /天 第1天 iv BCNU 20mg/m2 /天 第1天 iv MEL 8mg/m2 /天 第1-4天 po CTX 400mg/m2 /天 第1天 iv Pred 60mg/m2 /天 第1-14天 po 每35天重复，有效率70%左右。②VMCP方案 VCR+MEL+CTX+Pred ③ABCM方案 ADM+BCNU+CTX+MEL（3）VAD及相关方案： ①VAD方案

VCR 0.4mg/天 CT24小时 第1-4天 ADM 9mg/天 CT24小时 第1-4天

Dex 20mg/m2 /天 po 第1-4 9-12 17-20天

VAD方案缓解率55-84%，肾功能不全，血细胞减少，需迅速降低瘤负荷如高钙血症、肾衰竭、神经受压、拟采集干细胞行ASCT，可首选VAD方案 ②VAD类似方案：

以其他蒽环类艸物替代ADM，如IDA、MIT、脂质体阿霉素(CAELYX)。以甲泼尼松(mePDNL)替代Dex，减少皮质激素相关毒性。VAMP(VCR ADM mePDNL)。C-VAMP(两疗程VAMP之间加用CTX)。VID(VCR IDA Dex)。DVD(CAELYX VCR Dex)。（4）大剂量Dex(HDD)20mg/m2 /天 第1-

4、9-

12、17-20天，间歇14天重复，3疗程评价疗效，总有效率43%，适用于高钙血症、血细胞减少、因病理性骨折需同时放疗者、不适用于细胞毒艸物和肾功能受损患者。2．维持治疗

对于化疗接近完全缓解、IgA和轻链型MM在达到缓解后应继续维持治疗，而其他进入稳定/平台期的MM是否进行维持治疗有争议，目前多不主张以细胞毒艸物进行维持治疗，有报道皮质激素和IFN-α可延长部分患者的缓解期。3．难治复发MM的挽救治疗

难治复发MM的挽救治疗方案包括大剂量Dex、大剂量MEL、大剂量CTX、VAD、含VP16方案、反应停与化疗联合、bcl-2反核苷酸、三氧化二砷、自体干细胞移植、生物治疗等。4．蛋白酶体抑制剂——万珂（Velcade）

蛋白酶体(Proteasome)是催化细胞浆和细胞核内蛋白水解的主要蛋白酶，蛋白被蛋白酶体降解之前需要通过泛素-蛋白酶体途径（UPP）被泛素化。高等真核生物细胞中的蛋白酶体为26S蛋白酶体，它可以高效并高度选择性地降解细胞内蛋白质，包括细胞周期调节蛋白蛋白、肿瘤抑制蛋白及转录因子等，与肿瘤的发生和发展密切相关。Velcade可强效、可逆抑制蛋白酶体，直接引起肿瘤细胞凋亡并抑制肿瘤细胞NF-κB途径的活性，抑制MM细胞与骨髓基质细胞黏附，抑制IL-6生成及其在细胞间的传导，抑制血管生成素生成、表达，抑制其他一些与细胞凋亡相关的因子的表达、作用。

Velcade单艸方案 ：1.3 mg/m2 IV 第 1, 4, 8, 11天，持续8个循环，达完全缓解后, 再用2个循环。有效率为27%。

多发性骨髓瘤的诊断标准 第2篇

既是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。NCCN的指南更新很快，体现了学科的最新发展，均按类似决策树的路线图进行组织，便于临床医师方

便快捷地找到正确的治疗路线。本文主要解读2011 年《NCCN多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南》（以下简称《指南》）。

2011 版《指南》重要更新点初诊项目和临床表现中，血清游离轻链（FLC）的检测被加入初诊项目而非之前的“在某些情况下检查”，增加荧光原位杂交（FISH）1q21 扩增检测。MM 的诱导治疗及随访中，将冒烟型（无症状）“ 进展为症状性骨髓瘤”取代2010 版《指南》的“进展为Ⅱ期或更高级别的骨髓瘤。诱导治疗中，对移植候选者，诱导治疗方案新增硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松，而对非移植候选者新增推荐硼替佐米/地塞米松和美法仑/泼尼松/来那度胺（MPL）方案作为基础诱导方案，增加环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/来那度胺/地塞米松作为挽救治疗。系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始治疗。此外，《指南》首次删除了瓦尔登斯特伦（Waldenstrom）巨球蛋白血症的诊疗内容。

血清FLC 结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM 及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。因此，这一检查现在作为《指南》的初诊项目之一。血清FLC 对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清FLC 的定量检测。然而，FLC 的检查不能取代24 小时尿蛋白电泳。此外，IWGM 疗效评价标准中的严格意义完全缓解（sCR）标准，还需要FLC比率这一指标。更多研究结果提示，硼替佐米联合治疗在MM 诱导治疗中有优势，同时硼替佐米联合治疗也被新增为系统性轻链型淀粉样变性患者的初始治疗。

2011 版《指南》主要内容

初诊MM的诊断

初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验室检查确定。在实验室指标中，除常规项目之外，如全血细胞计数和分类、血小板计数、BUN/肌酐、电解质、LDH、Ca2+/白蛋白、β2-微球蛋白、24小时尿总蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、SPEP、SIFE、24小时尿总蛋白、蛋白电泳（UPEP）和免疫固定电泳（UIFE）、骨骼检查、单侧骨髓穿刺活检、骨髓免疫组化和（或）骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、FISH[del

13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)]，2011版《指南》还在最初诊断时新增加了血清FLC 和FISH 1q21 扩增项目。血清FLC 检测最初是《指南》在2007 年建议MM 随访/监测时应用的，从2008年开始建议初诊时某些情况下进行，而今年的《指南》指出初诊时即应行此项检查，可见大家对血清FLC 检查的重要性和意义已达成共识。2011 版《指南》将初诊MM分为单发浆细胞瘤、冒烟型（无症状）MM和活动性（症状性）MM。

MM的诊断分型、分期

定义 冒烟型（无症状）MM被定义为血清M 蛋白≥30 g／L 和（或）骨髓克隆性浆细胞≥10%，无相关器官或组织受损（无重要器官损害，包括骨病变）或症状。活动性（症状性）MM被定义为满足以下一项或多项：钙水平升高（>11．5 mg/dl）；肾功能不全（肌酐>2 mg/dl）；贫血（血红蛋白<10 g/dl或低于正常2 g/d1）；骨病（溶骨或是骨质减少）。2011版《指南》仍同时采用了Durie—Salmon分期和国际分期系统（ISS）。

疗效评价标准 治疗缓解的评价是骨髓瘤治疗的一个关键性决定因素。2011版《指南》列出了两套不同的缓解标准，一是由欧洲血液及骨髓移植协作组（EBMT）制定，将缓解状态分为全缓解（CR）、部分缓解（PR）、最小缓解、复发和疾病进展。二是最近才发展起来的由国际骨髓瘤工作组（IWGM）制定的标准，还没有生效，将缓解状态分为sCR、CR、非常好的部分缓解（VGPR），PR、疾病稳定（SD）。到目前为止，EBMT标准已经得到广泛采用。

骨或骨外单发性浆细胞瘤的基础治疗 骨单发浆细胞瘤患者的初始治疗是相关区域的放疗（45 Gy 或更多），有治愈的可能。而骨外浆细胞瘤的初始治疗是相关区域的放疗（45 Gy 或更多）和（或）手术。为了监测放疗的缓解情况，骨或骨外单发浆细胞瘤的随访和监控包括每4周1次的血、尿检查。如果患者的M 蛋白完全消失，那么频率可减到每3～6个月1次或依照临床提示进行。如果蛋白仍然存在，还要继续按每4周1次进行监测。骨检查应考虑每年或根据临床提示进行。磁共振成像（MRI）和（或）CT和（或）正电子发射体层摄影（PET）/CT可以考虑每6～12个月1次或根据临床提示进行。如果患者出现了疾病进展，那么须接受重新评价。

血细胞发展过程，多发性骨髓瘤作为一种起源于浆细胞的癌症，还被称为Kahler病、骨髓瘤病和浆细胞骨髓瘤

MM的诱导治疗及随访 冒烟型（无症状）MM：先观察3～6个月，若疾病进展至症状性MM，参照活动性（症状性）MM 治疗。活动性（症状性）MM：诱导治疗、双膦酸盐治疗和辅助治疗。移植前诱导治疗方案的选择方面，对于可能成为移植候选的患者，应该限制其使用骨髓毒性药物（包括烷基化药物和亚硝基脲），从而避免对干细胞采集前干细胞储备造成不良影响。

目前移植候选病例诱导治疗的主要选择方案是与高反应率相关的含硼替佐米、来那度胺和沙利度胺的方案：硼替佐米/地塞米松（1类）、硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松、硼替佐米/多柔比星/地塞米松（1类）、硼替佐米/来那度胺/地塞米松（2B类）、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（2B 类）、地塞米松（2B类）、来那度胺/地塞米松（1类）、脂质体多柔比星/长春新碱/地塞米松（DVD，2B类）、沙利度胺/地塞米松（2B类）。项Ⅱ 期临床研究包含了495 例接受硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松方案治疗的患者，结果显示了高反应率：里德（Reeder）等报告，总有效率（ORR）为88%（61%≥VGPR，39%CR 或非CR），移植后疗效得到进一步提高（70% CR 或非CR，74% ≥VGPR）；德国研究显示，ORR 为84%（74%PR，10%CR）；EVOLUTION 研究中，此方案的ORR 是87%（6%sCR，35%CR，45%PR）。因此2011版《指南》将硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松方案作为2A 级别推荐加入到移植前诱导治疗中。自2009年开始，长春新碱/多柔比星/地塞米松（VAD）不再被《指南》推荐作为移植前诱导方案，而DVD方案在2010 年开始由2A 类降为2B 类，地塞米松单药作为某些人群（肾功能衰竭、高钙血症、脊髓压迫需要放疗、血细胞减少）的短期诱导治疗可能是一个合理的选择，目前仍为2B类推荐。

所有上述适用于移植候选者的方案同样可用于非移植候选者。非移植候选者的主要诱导治疗方案包括硼替佐米/地塞米松、地塞米松（2B 类）、来那度胺/小剂量地塞米松（1 类）、DVD（2B 类）、美法仑/泼尼松（MP）、美法仑/泼尼松/硼替佐米（MPB）（1类）、MPL、美法仑/泼尼松/沙利度胺（MPT）（1 类）、沙利度胺/地塞米松（2B 类）；VAD（2B类）。

一项随机开放多中心Ⅲb 研究比较了硼替佐米/沙利度胺/地塞米松、硼替佐米/地塞米松和MPB 3 种方案的安全性和疗效，其中期结果显示了良好的反应率，而毒性与既往报告类似。2011版《指南》将硼替佐米/地塞米松作为不适合移植的诱导治疗推荐（2A类）。帕伦博（Palumbo）报告，54例患者接受MPL方案治疗后，PR 为81%,VGPR为47.6%，24%获得SIFE 阴性的疗效；1 年无事件生存（EFS）率为92%，1 年总生存（OS）率为100%；3/4 级毒性为中性粒细胞减少（52%）、血小板减少（24%）和贫血（5%）。随后的分析显示，患者的血液学毒性是可控的，无进展生存（PFS）期是28.5个月，2年OS率为91%。罗伊（Roy）报告的另一项Ⅰ/Ⅱ期研究显示，MPL方案的CR率为12%，ORR为69%，毒性反应可控制。Ⅲ期MM-015研究则评估了459例患者（中位年龄65岁）应用MPL并在之后采用来那度胺维持的疗效，结果显示，患者PFS得到显著改善。因此，2011年《指南》将MPL方案作为2A类推荐。

图：2011 版《指南》推荐的多发性骨髓瘤分期标准

随访和观察 诱导治疗有反应的患者，可以在临床研究中接受异基因造血干细胞移植（HSCT），也可接受自体造血干细胞移植，也可继续诱导化疗至平台期，定期监测指标或进行维持治疗的临床研究。异基因HSCT可包括非清髓性（mini）异基因干细胞移植序贯自体外周血造血干细胞移植或临床研究中完全清髓性移植，目前数据不支持单纯非清髓性异基因移植。1 类共识证据支持诱导治疗后直接进入到大剂量化疗和干细胞移植，而不是将干细胞移植留待挽救治疗时期。有证据提示，尽管早期移植能够延长患者PFS 期，但对患者OS 期并无显著影响。维持治疗包括干扰素（2B 类）、来那度胺、糖皮质激素（2B类）、沙利度胺（1类）±泼尼松（2B类）。

移植后治疗 接受异基因HSCT 的患者，若移植后有反应或疾病稳定，可以观察或参加临床研究接受维持治疗；若移植后疾病出现进展，则须接受挽救治疗（不管是否进入临床研究）或供者淋巴细胞输注。

若患者自体移植后疾病进展，接受挽救治疗（不管是否进入临床研究），或临床研究中的异基因移植；若移植后有反应或疾病稳定，则接受维持治疗或二次自体移植或观察；若再次出现疾病进展，接受挽救治疗（不管是否进入临床研究），或临床研究中的异基因HSCT，或临床研究中的再次自体移植（2B类）。

疾病复发或进展的治疗 患者诱导治疗后出现疾病复发或进展，对可接受移植者行自体干细胞移植。若患者移植后疾病进展则进入挽救治疗（不管是否进入临床研究），另一次自体移植或临床研究中的异基因移植（是/否临床研究均可）；无法接受移植的患者，进入挽救治疗（是/否临床研究均可），参照《NCCN 姑息治疗临床实践指南》接受姑息治疗。

挽救治疗方案包括重复主要诱导治疗（如果>6个月后复发）、苯达莫司汀（2B类）、硼替佐米（1类）、硼替佐米/地塞米松、硼替佐米/来那度胺/地塞米松（2B类）、硼替佐米/脂质体

多柔比星（1类）、环磷酰胺-VAD、环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松、环磷酰胺/来那度胺/地塞米松、地塞米松、地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DCEP）、地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔

比星/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE）、大剂量环磷酰胺、来那度胺/地塞米松（1类）、来那度胺、沙利度胺、沙利度胺/地塞米松。

其他治疗 此外，《指南》还对MM的一些并发症，包括骨病、高钙血症、高黏滞血症、贫血、感染、肾功能不全提出了如何进行治疗的建议,与以往指南基本相同。

原发性淀粉样变 还没有足够的数据证明淀粉样变的最佳治疗方法，因此所有患者如果可能的话应该在一项临床研究中接受治疗。治疗方法包括最好的支持治疗、硼替佐米和（或）地塞米松、地塞米松和α-干扰素、环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松、中剂量和大剂量美法仑和干细胞移植、来那度胺/地塞米松、口服美法仑和地塞米松、沙利度胺和地塞米松。

多发性骨髓瘤的影像诊断 第3篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院治疗的经过骨穿或是通过病检被证实确诊为多发性骨髓瘤的20例患者。在20例患者中其中男性患者12例, 女性患者8例, 年龄在36~85岁之间, 平均年龄为64岁, 其中50岁以上患者占有96.2%, 病例显示, 入院初诊表现都以疼痛为主要症状, 其中全身骨痛16例, 腰背疼14例, 腰疼伴有下肢痛4例, 肩痛4例, 胸痛2例, 除了疼痛表现之外, 还有患者有头晕、乏力、心悸等现象。病程为6 d~6个月之间。通过检查发现, 20例患者中, 贫血10例, 肺感染3例, 肾功能衰竭3例, 高血压冠心病2例, 消化道出血2例, 且骨质疏松问题也很有严重, 骨质疏松患者达12例。

1.2 影像学检查

20例患者全部进行X线平片的影像学检查与判断。X线平片采用Aristos MX DR-X光机, 其中12例患者还进行CT检查, 采用Brilliance全身螺旋CT扫描机进行轴位扫描, 其中8例患者再进行MRI检查。MRI采用Avanto1.5T永磁型核磁共振机, 根据医师的不同要求进行不同位置的检测。

2 结果

2.1 X线片检查结果

20例患者中, 经过X线检查, 其中15例 (75%) 患者出现了各类型的溶骨性损害, 其损害部位主要在头颅 (18例) 、胸椎 (16例) 、腰椎 (16例) 、肋骨 (10例) , 其中4例为膨胀性, 骨盆 (10例) , 肩胛骨 (4例) , 锁骨、肱骨和股骨各3例, 其被破坏边缘有些许古硬化, 其中12例的患者还伴有骨质疏松的并发症, 严重骨质疏松症6例。见图1。

2.2 CT检查结果

CT检查患者12例, 检查部位17个, 除了2例患者胸椎检查正常外, 都见到了各类型的骨质损坏, 和骨质疏松。和X线片所见数据一致。且不仅对于X线片的影像学诊断有检视, 得出骨破坏, 还有7例, 检测出X线片未能明确显示、检出的肋骨、骨盆、椎体附件破坏和一些软组织破坏等问题, 使其得到确诊。见图2。

2.3 MRI检查结果

用脊柱MRI检查的患者8例, 按照Stable等分型, 其中正常型1例, 其中灶型3例, 弥漫型3例, 灶型+弥漫型1例, 椒盐型1例, 呈斑点状高信号, 表示骨髓脂肪已经被肿瘤部分替代, 严重者已全部替代。见图3、图4。

3 讨论

多发性骨髓瘤是来源于终末分化的B淋巴细胞的恶性肿瘤, 其显著特征为患者骨髓中大量浆细胞克隆性增生, 通过产生异常的、无功能性的免疫球蛋白进行对正常浆细胞代谢活动的干扰, 造成了患者的骨质破坏和骨髓衰竭[2]。多发性骨髓瘤的发病机理还不完全清楚[3], 而且好发于富含红髓的部位, 多发病变高于单发病变, 该研究就探讨的是多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤占血液系统原发肿瘤的10%, 占全身恶性肿瘤的1%, 临床表现复杂多样, 且并发症多, 确诊前的漏诊、误诊现象严重。很多患者出现腰疼、背部疼痛的诊断为腰肌劳损、骨质疏松等, 对于多发性骨髓瘤的诊断主要依托临床怀疑和最终的实验室检查、影像学检查。因此医生一定要做好对病史和病况的询问的细致, 做到有效的临床判断。一旦怀疑可能是多发性脊髓瘤要及早进行影像学检查或是骨髓穿刺, 避免误诊和误治。

常规X线检查, 其征象虽然辅助, 但都以溶骨性改变为基础。因此在不同发展阶段, 其征象表现也不同, 早期X线上骨质无明显变化, 随着病情发展, 表现为骨质疏松, 最终出现骨质损坏, 根据骨髓瘤发病位置的不同, 骨质破坏的表现也不同。像颅骨破坏的表现多为多发性点片状、虫蚀状和穿凿样改变。边界较强, 肋骨骨质破坏常表现为皂泡状或膨胀性改变。常规X线检查是最为普遍的影像检查。而CT扫描检查能显示出骨质破坏的细微变化, 像该次研究资料就显示有7例在X线片中并无显示, 而在CT检查中得到显现。因此在进行X线检测确诊需要治疗或是未显示但临床可疑的患者可疑采取具有较高的密度分辨率的CT检查, 作为X线片的补充, 辅助诊断。因为X线检查是基于骨髓瘤细胞侵犯骨组织后的骨骼改变, 因此对于没累计骨骼组织时的病灶就无法发现, 而当X线检查发现骨质遭到破坏时, 也属于发病的后期[4]。

经过临床观察和数据分析, 得出MRI是现今确诊多发性骨髓瘤的最佳影像学检查方法, 它能够直观、清晰的现实骨髓形态及信号, 有效区分出红骨髓和黄骨髓、正常骨髓和病变骨髓, 这不仅利于研究多发性骨髓瘤的生理演变过程, 还能为诊断骨髓疾病提供有效依据, 其敏感性值得我们重视。但由于MRI的检查费用要较高一些, 很多患者产生排斥心理, 医师应详细解答。像20例患者中有严重者, 癌细胞已经扩散严重, 延误了最佳的诊治时机[5]。

综上, 多发性脊髓瘤有利于影像诊断的特征, 影像学的判断为临床提供了有效的数据支持, 在进行X线检测确诊需要治疗或是未显示但临床可疑的患者可疑采取具有较高的密度分辨率的CT检查, 作为X线片的补充, 而有条件的或情况较复杂需要观察病变的采取MRI检查[6]。通过临床、影像、实验室和病理资料的多方联合提高诊断符合率和诊断的准确性, 为患者的诊治争取更多可能。

摘要：目的 探讨研究多发性骨髓瘤的影像诊断价值, 以提高对多发性骨髓瘤的影像诊断水平。方法 分析在2008年7月—2013年7月入该院治疗的经过骨穿或是通过病检被证实确诊为多发性骨髓瘤的20例患者的不同影像技术资料, X线片、CT以及MRI, 得出相应的影响诊断学特点。结果 20例患者经过X线检查, 其中15例 (75%) 患者出现了各类型的溶骨性损害, 其损害部位主要在头颅 (18例) 、胸椎 (16例) 、腰椎 (16例) 、肋骨 (10例) 以及骨盆 (10例) , 其中12例的患者还伴有骨质疏松的并发症;而CT检查12例, 不仅对于X线片的影像学诊断有检视, 得出骨破坏, 还有5例, 检测出X线片未能明确显示、检出的肋骨、骨盆、椎体附件破坏和一些软组织破坏等问题;最后的脊柱MRI检查8例, 其中正常型1例, 其中灶型3例, 弥漫型3例, 灶型+弥漫型1例, 椒盐型1例 (阳性率90%) 。结论 多发性骨髓瘤有利于影像诊断的特征, 影像学的判断为临床提供了有效的数据支持, 在进行X线检测确诊需要治疗或是未显示但临床可疑的患者可疑采取具有较高的密度分辨率的CT检查, 作为X线片的补充, 而有条件的或情况较复杂需要观察病变的采取MRI检查。通过临床、影像、实验室和病理资料的多方联合提高诊断符合率。

关键词：多发性骨髓瘤,影像学诊断,X线片,CT,MRI

参考文献

[1]陈任政, 张刚, 成官迅, 等.多发性骨髓瘤的临床与影像诊断[J].南方医科大学学报, 2009 (4) :811-813.

[2]汪海生, 郝志斌.多发性骨髓瘤48例影像学分析[J].中国现代药物应用, 2010 (3) :86-87.

[3]陈令.多发性骨髓瘤临床影像学诊断分析[J].中国实用医药, 2010 (7) :95-96.

[4]姚树展, 侯中煜, 周存升.多发性骨髓瘤的影像学诊断[J].医学影像学杂志, 2010 (6) :905-907.

[5]理欣然, 郭伟.多发性骨髓瘤的影像学诊断[J].医药论坛杂志, 2010 (9) :91-92.

多发性骨髓瘤的诊断标准 第4篇

多发性骨髓瘤（multiple myelome，MM）是浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病。MM的发病年龄多见于中年和老年，以50岁～60岁之间为多，<40岁少见。男性多于女性，男女比例为2：1。近10年来，随着社会老龄化，日益明显，本病发生率有上升趋势，全世界每年发病率为4/10万，在亚洲的发病率略低。MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占造血系统恶性肿瘤的10%～15%。本病的自然病程为0.5a～1a，经治疗后生存期明显延长，可活4a～5a甚至7a～8a，中位生存期为3a，死亡主要原因为感染，肾功能衰竭和出血，骨髓穿刺涂片对诊断MM具有特异性诊断意义，综合其他检查和临床表现一般不难作出诊断，但MM须与浆细胞性白血病，反应浆细胞增多症，骨髓转移癌等加以鉴别。

1临床表现

MM多数起病隐匿，临床表现复杂，为两大类，浸润表现和M蛋白及其多肽链引起的临床表现。

1.1浸润表现 1）骨痛为早期主要症状，因骨髓瘤细胞分泌细胞因子（白介素-1，淋巴细胞毒素，肿瘤坏死因子）激活破骨细胞，造成骨质疏松，溶骨病变，病理性骨折而引起。但能够引起骨痛的病症很多，例如椎间盘突出、腰椎结核、类风湿性关节炎、骨转移癌、甲状旁腺机能亢进等，易与MM混淆。一般而言，鉴别要点有三：一是骨痛的部位。由于MM是原发于骨髓造血组织，而扁骨是成人造血主要部位，因而MM骨痛部位主要在承受体重和活动较多的扁骨，即胸、腰椎和股骨。引起骨痛的病理基础上是溶骨性病变，故压痛体征明显，查体时要注意胸、肋骨压痛。二是骨痛的性质为慢性，进行性加重，活动或负重时加强，平卧休息时减轻。三是骨髓X线表现为弥漫性骨质疏松基础上出现虫浊样溶骨性病变。以颅骨和骨盘X线片明显。一般而言，掌握上述三点，再结合其他有关检查，可对MM骨痛与其他疾病引起的骨痛作出鉴别。2）骨骼变形和病理性骨折：由于骨髓瘤细胞的浸润，骨髓局部可隆起，形成肿块，甚至骨折。3）造血器官损害：因肿瘤病灶主要存在红髓中，对红细胞系影响明显。4）髓外浸润：多数病人经尸体检验证实肝、脾、淋巴结、肾脏等浸润。5）神经系统病变：可首发或后期出现，最多见的是胸、腰椎脊髓压迫所发生的截瘫。

1.2 M蛋白及其肽链引起的临床表现 1）肾脏损害：是MM的特点之一，大量轻链自肾脏排出、高血钙、高尿酸血症、高黏滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润等都可造成腎脏损害。因为肾炎在临床上较为常见，将腰痛、蛋白尿、肾功能不全的MM误诊为肾炎，在临床上并不少见。实际上，肾炎并不引起腰痛，尤其不引起严重腰痛。对有腰痛、肾功能不全，蛋白尿的老年患者，尤其是老年男性，要考虑到MM的可能性。此种情况下，单靠定性方法查尿中本-周氏蛋白太粗糙，有时损伤不规范的易误诊，可作尿免疫电泳或尿轻链定量测定，即可作出鉴别。2）感染：M蛋白的大量产生，正常免疫球蛋白的形成减少，是易感染的主要原因。3）高黏稠综合征：与血清中大量M蛋白的增多和蛋白本身黏滞度变化有关。4）出血倾向：原因不一，可由于血小板的生成减少或M蛋白吸附在血小板表面，导致血小板聚集。5）淀粉样变：以IgD型骨髓瘤为多见，是MM细胞分泌大量单克隆轻链沉淀于组织器官引起的病变。因也具有遇碘变蓝色的特点，像淀粉一样遇碘变蓝色，故称为淀粉样变。心脏是最常受侵犯的组织，导致心肌肥厚、心律失常、心功能不全。有时可以充血性心力衰竭为首发症状而就诊，Kyle指出在MM患者中如发生无明显原因的难治性心力衰竭，应考虑心肌淀粉样变。它可有多样表现，30%的病人有充血性心力衰竭，各种心律紊乱也常见。由于淀粉样变不可能仅局限于心肌，胃肠道及其他系统也同时被累及，进行简单易行的直肠或齿龈活检病理检查，即可明确有无淀粉样变性，一旦淀粉样变诊断成立，应立即想到MM的可能性，因为MM是引起淀粉样变最常见的原因。

2 诊断参考要点

2.1 有典型的临床表现。

2.2 特殊患者 中年以上男性患者有轻或中度贫血，逐渐发展，经久不愈，不能满足于“营养性贫血”诊断，尤其周围血片中见有少量幼稚红细胞、幼稚粒细胞应高度怀疑MM。

2.3 骨髓穿刺涂片或活检 当骨髓中骨髓瘤细胞占有核细胞的10%以上，并有形成异常应考虑MM的可能，

2.4 血清蛋白电泳 J或P球蛋白显著增高，或P或J球蛋白之间出现呈单株峰型M球蛋白。

2.5 红细胞 红细胞呈缗钱状，尤其在湿片中常可见到。

2.6 血沉 血沉明显加快，50mm/h～100mm/h或更快。

2.7 尿本-周氏蛋白 约占60%～70%的病例为阳性。

2.8 免疫电泳 增高的M球蛋白，经免疫电泳分析，大多数为IgG（约占50%～60%），IgA（约占20%～25%），其他为IgD、轻链、极少数IgE.

2.9 血钙、磷测定 因骨质破坏，可出现高钙血症，又因肾功能减退，血钙、血磷可升高。

2.10 X线检查 凡含有红骨髓的部位如脊柱、肋骨、颅骨、胸骨、骨盆等均应进行X线检查。受累骨髓呈圆形穿凿样缺损，以颅骨为典型，也可弥漫性骨质疏松及溶骨性损害，病理性骨折。

2.11 尿查骨髓瘤细胞 取新鲜尿5ml～10ml离心，取沉渣涂片，用瑞-吉氏染色，自然干燥后，应用光镜检查骨髓瘤细胞，一般40%左右的病人可查到骨髓瘤细胞。

3 鉴别检查

3.1 浆细胞性白血病 外周血中浆细胞>20%或绝对值≥2.0×10∧9/L，骨髓及外周血中浆细胞均为幼稚型浆细胞，可伴有白细胞升高，血小板减少。

3.2 反应性浆细胞增多症 浆细胞一般<10%（骨髓），无形态改变，往往同时伴有组织细胞增多。

多发性骨髓瘤的诊断标准 第5篇

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤绌胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1／10万，低于西方工业发达国家(约4／10万)。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。

【病因和发病机制】

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

【病理生理和临床表现】

(一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏

1．骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。

骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。

2．髓外浸润 ①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为PC)EMS综合征。③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。④浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2．0×10 9／L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病。

(二)骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，M蛋白)引起的全身紊乱

1．感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力低下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

2．高黏滞综合征血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。

3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

4．淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。

(三)肾功能损窖

为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：①游离轻链(本周蛋白)被。肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高血钙引起多尿，以至少尿；③尿酸过多，沉积在肾小管。

【实验室和其他检查】(一)血象

贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。

(二)骨髓

异常浆细胞大于10％，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott cell)。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+，80％的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。

(三)血液生化检查

1．单株免疫球蛋白血症的检查

(1)蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。

(2)固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：①IgG型骨髓瘤约占52％，IgA型占21％，轻链型骨髓瘤约占15％。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。②伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是κ链即为λ链。③约1％的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链(γ、a及μ)是诊断重链病的重要证据。(3)血清免疫球蛋白定量测定：显示M蛋白增多，正常免疫球蛋白减少。

2．血钙、磷测定 因骨质破坏，出现高钙血症，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨过程，通常血清碱性磷酸酶正常。

3．血清β2微球蛋白和血清白蛋白 β2微球蛋白由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。血清白蛋白量与骨髓瘤生长因子IL-6的活性呈负相关。均可用于评估肿瘤负荷及预后。

4．C-反应蛋白(CRP)和血清乳酸脱氢酶(LDH)LDH与肿瘤细胞活动有关，CRP和血清IL-6呈正相关，故可反映疾病的严重程度。

5．尿和肾功能 90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。约半数患者尿中出现本周蛋白(Bence Jones protein)。本周蛋白的特点：①由游离轻链κ或λ构成，分子量小，可在尿中大量排出。②当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀。③尿蛋白电泳时出现浓集区带。

【四)X线检查

骨病变X线表现：①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行x线静脉肾盂造影检查。(五)99m锝-亚甲基二膦酸盐(的99mTc-MDP)γ骨显像 可较X线提前3～6个月显示骨病变。【诊断与鉴别诊断】

诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞>30％；②活组织检查证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG>35g／L，IgA>20g／L或尿中本-周蛋白>1g／24h。次要指标为：①骨髓中浆细胞10％～30％；②血清中有M蛋白，但未达上述标准；③出现溶骨性病变；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标①和②的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。

MM须与下列病症鉴别：

(一)MM以外的其他浆细胞病(plasma cell dyscrasia)1．巨球蛋白血症因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。

2．意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGIJS)单株免疫球蛋白一般少于10g／L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。血清β微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。

3．继发性单株免疫球蛋白增多症 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。

4．重链病 免疫电泳发现γ、a或μ重链。

5．原发性淀粉样变性 病理组织学检查时刚果红染色阳性。

(二)反应性浆细胞增多症

可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过15％且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。

(三)引起骨痛和骨质破坏的疾病 如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶

2升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统(ISS)进行分期(表6—11—1)，为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。

【治疗】对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤(Smoldering myeloma)即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平(IgG<70g／L，IgA<50g／L)，但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者(symptomatic patient with progressiVe disease)则需要治疗。

(一)化学治疗

初治病例可选用MPT方案(表6—11—2)，其中沙利度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于：MPT无效者。难治性病例，可使用DT—PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Igortezomib(Velcade，万珂)和三氧化二砷。

(二)骨质破坏的治疗

二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。

(三)自身造血干细胞移植

化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑(140～200mg／m2)治疗，如有条件可采用大剂量(20Gy)放射性核素153Sm(153钐)内照射。如能进行纯化的自身CD34+细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。

【预后】

国际分期系统(ISS)与生存有密切关系。

多发性骨髓瘤的诊断标准 第6篇

全能干细胞——多能干细胞——

造血干细胞

髓性干细胞淋巴干细胞

（原粒原单原红原巨核原浆）原淋巴(B/T)

早幼早幼幼巨核↓

中性 嗜酸 嗜碱↓↓↓↓

中幼 中幼 中幼中幼颗粒巨幼浆

中性 嗜酸 嗜碱幼单↓↓↓幼淋巴(B/T)

晚幼 晚幼 晚幼晚幼产板巨成浆

中性 嗜酸 嗜碱

杆核 杆核 杆核网织

中性 嗜酸 嗜碱↓↓↓↓

分叶 分叶 分叶单核成红血小板淋巴(大/小)

血细胞发育形态演变规律要点：

胞体：由大变小，巨核细胞系则逐渐变大。

胞质: 量—— 由少到多（因细胞主要功能由分裂转向生理作用）色—— 由深蓝到浅蓝或灰红（带正电荷的Hb与伊红结合，带负电

荷的早期细胞与美蓝结合）

颗粒— 由无到有（特异或非特异），但红细胞、小淋巴细胞无颗粒胞核: 体积——由大到小（红细胞无核，易于变形穿梭）

形态——由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的核型改变不明显染色质—由疏松细致到紧密粗糙

颜色——由染淡紫色到深紫色（均是由于进一步浓缩，以减小核体积）核仁——从有到无（由RNA聚集形成，分裂时分散，结束后聚集）

血细胞形态分析要点

涂片质量： a．厚薄b．染色c．部位选取

细胞发育连贯性： 注意细胞发育过程中各阶段的主要特征

结合细胞功能：细胞发育与细胞功能具密切关系

临床应用

1.适应症

a.外周血数量、成分、形态等异常者

b.经一定检查原因不明的发热、肝脾及淋巴结肿大c.出现原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等

d.需作治疗观察和其他检查者

e其他（活检、标记检测、染色体检查等）

2.禁忌症

a.血友病或凝血因子重度缺陷者

b.穿刺部位有炎症或畸形

c.晚期妊娠的孕妇

骨髓穿刺方法：

（一）部位的选择和条件

穿刺部位通常选择—髓液丰富、浅表易定位、避开重要器官。如髂后上棘、髂前上棘、胸骨、胫骨等。被穿刺部位的体表皮肤应无破损和炎症及畸型。

（二）穿刺要求：1．耐心解释。2．严格无菌操作。3．髓液应控制0.2ml以

内。4．骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心。5．血小板减少等患者，穿刺后应

予压迫。6.了解病史注意禁忌症。

结果的计算：首先计算各系统各阶段细胞所占百分比。（红细胞系统20～25%，粒细胞系统50～55%，淋巴细胞系统20～25%）然后将各阶段粒细胞

百分率的总和除以各阶段有核红细胞百分率，得出粒红比值（G/E）。

检测结果分析与报告方式：

（一）结合临床分析1．一般资料2．症状3．体征

（二）结合血象分析三系数量和质量

（三）骨髓象分析1．小粒、油滴、色泽2．有核细胞增生程度3．细胞数量分

析4．细胞形态分析（粒、红、巨、淋、单、浆、其他异常细胞）

（四）骨髓象与血象结合分析

1．骨髓象相似，而血象有区别（溶贫与急性失血等）

2．骨髓象有区别,而血象相似（传淋与慢淋、白血病与类白）

3．骨髓象无变化,而血象有变化（传染性单核细胞增多症、部分淋巴瘤）

4．骨髓象有变化,而血象无变化（多发性骨髓瘤、戈谢病）

5．骨髓象细胞难以辨认,而血象细胞易辨认（白血病、血液寄生虫、淋巴瘤）

（五）报告方式：须具有独立性、肯定性，依赖细胞化学染色。简明报告特征所见，而不下结论。分为肯定性诊断、支持临床诊断、排除性诊断、描述形态学所

见。

临床意义：

一、粒细胞系

增多：原始粒细胞——急性白血病

早幼粒细胞——急性早幼粒细胞白血病

中幼粒细胞以下阶段粒细胞——慢性粒细胞白血病

晚幼粒细胞、杆状核细胞——慢性粒细胞型（类）白血病、中毒

减少：再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症。

二、红细胞系

增多：原始红细胞、早幼红细胞——急性红血病、急性红白血病

中幼、晚幼红细胞——增生性贫血、红白血病、铅中毒

减少：纯红细胞再生障碍性贫血、急性白血病未分化型、化疗后

三、巨核细胞系

增多：慢性特发性血小板减少性紫癜、急性巨核细胞白血病

减少：再生障碍性贫血、急性白血病、慢性粒细胞白血病、化疗后

四、单核系细胞

增多：原单核细胞、幼单核细胞——急性单核、粒-单核白血病成熟单核细胞——急性单核、慢性粒-单核细胞白血病

五、淋巴系细胞

增多：原淋巴细胞、幼淋巴细胞——急慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤成熟淋巴细胞——慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫

血、病毒感染

在保持完整的细胞形态和细胞结构的前提下，应用化学反应将被检细胞内的各类化学成分和细胞结构及生理活性物质原位进行显示，从而分析细胞化学成分、生理功能、新陈代谢及细胞生理和病理改变。

应用：a．对各类白血病的确诊b．对许多血液疾病鉴别诊断c．对各种良、恶性血液系统疾病疗效和预后估计提供一定的信息

原理：粒细胞和单核细胞内有过氧化物酶POX

参考结果：中性粒细胞、嗜酸粒细胞——强阳性

单核细胞——弱阳性或阳性（弥散状）

淋巴细胞、红细胞、浆细胞、组织细胞、巨核细胞——阴性

临床意义:1．增高--再生障碍性贫血、感染、急慢性淋巴细胞白血病、2.减低--急慢性粒细胞白血病、MDS、风湿热、放射病等

3.缺乏—先天性髓过氧化物酶缺乏症。

在急性白血病分型中的意义：临床上通常将POX染色阳性率3%作为淋巴与非淋

巴的分界标准。

原理：糖原在不同种类细胞中的含量和分布有所不同。

参考结果：巨核细胞、血小板——强阳性（胞质中出现红色颗粒状等反应物）粒细胞、单核细胞——随细胞的成熟程度，阳性逐渐增强

淋巴细胞、浆细胞——少部分阳性

红细胞——阴性

临床意义：幼红细胞强阳性反应——红血病、红白血病

阳性反应物呈粗颗粒状或块状强阳性——急性巨核细胞白血病

呈粗颗粒状或块状——急性淋巴细胞白血病

呈细颗粒状或弥漫状——急性单核细胞白血病

呈细颗粒状或均匀淡红色——急性粒细胞白血病

原理：是成熟中性粒细胞的特异性酶

病理变化：增高：感染、AA、类白血病、急淋、其它

减低：粒缺、脾亢、感染（G－）、病毒、白血病

原理：此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从原粒细胞后期即可见有弱阳性

反应，而到早幼粒细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细胞分化成熟而增强。此酶的阳性产物比POX更为特异。单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，临床评价：此组合酶类染色，主要运用于各种急性白血病的鉴别诊断，特别在急性

非淋巴细胞白血病（ANLL）中的分型和亚型分型提供重要依据。

原理：骨髓铁包括细胞内铁和细胞外铁。细胞内铁为幼红细胞合成血红蛋白时的利

用形式，而细胞外铁是骨髓以含铁血黄素形式存在的储存铁。

骨髓铁染色可了解骨髓中幼红细胞对铁利用的功能和铁原料在机体内的吸受与储存情况，是诊断缺铁性贫血最重要且较早期的指标之一。

临床意义：

1、明显降低甚至阴性——缺铁性贫血。

2、明显增多——铁粒幼细胞贫血（铁含量并不缺乏，但利用率低）

3、骨髓增生异常综合症：可见环形铁粒幼细胞增多

本病是一组骨髓造血干细胞克隆性疾病。

外周血象-主要表现在三系呈不同程度的改变，可见到各类细胞在数量、质量上的异常。

骨髓象-主要以各系病态造血为突出表现。

分型：难治性贫血:伴有环行铁粒幼细胞(RARS)

不伴有环行铁粒幼细胞(RA)

难治性血细胞减少伴有多系增生异常(RCMD)

难治性血细胞减少伴有多系增生异常和环行铁粒幼细胞(RCMD-RS)难治性贫血伴有原始细胞过多(RAEB)

5q-综合征(原始细胞大于20%的AML且有细胞遗传学异常)

骨髓增生异常综合征,不能分类

白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特点是大量原始和幼稚或异常细胞出现在骨髓、外周血和其他器官或组织。

分型：1.急性白血病

急性淋巴细胞白血病 以原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态可分为三型（FAB分型）： L1-小细胞

型； L2-大小细胞混合型； L3-空泡型；

按照免疫学特点可分成T-细胞和B-细胞二大

类，再分成多种亚型。

急性非淋巴细胞白血病 根据发病细胞种类以进行分类

急性白血病的MICM分型：即对急性白血病进行形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学的分型。

2.慢性白血病

慢性淋巴细胞性白血病 以小淋巴细胞增多为突出表现，病程温和，可延至晚期，可急变

慢性粒细胞性白血病中、晚幼粒细胞明显增多，病程快，死亡率高

淋巴瘤起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为何杰金病与非何杰

金淋巴瘤两大类。在后期可累及全身各个器官或组织包括血液与骨髓。

多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生所至的恶性肿瘤。骨髓内可见大量异常浆

细胞（骨髓瘤细胞）。若外周血中见有较多这类细胞即为浆细胞

白血病。

恶性组织细胞病是一种单核-巨噬细胞系统的恶性疾病，在骨髓中可见体积较

多发性骨髓瘤的诊断标准 第7篇

夏季陆地爆发性气旋的模拟与诊断分析

利用观测资料、FY-2C卫星云图和NCEP再分析资料,对6月22-23日黄河下游的气旋爆发性发展过程进行天气学分析和中尺度数值模拟与诊断,研究这次爆发性气旋的发展特征.结果表明:河套高空槽东移与山东南部的切变线合并产生这次爆发性气旋.MM5数值模式可以很好地模拟夏季陆地爆发性气旋发展过程.夏季陆地爆发性气旋发生在与高度场气旋性弯曲相重合的高空急流出口区,气旋从急流出口区右侧向左侧行进的.过程中爆发性发展.气旋爆发性发展需要高空有急流,低空有西南和东南风急流为其提供强的暖平流和水汽通道.气旋的爆发性发展伴随着上升运动强烈发展,上升运动区高层强辐散、低层强辐合.气旋爆发性发展在高能场中.大气具有强对流性不稳定.

作 者：郭丽霞 张婉莹 郑艳萍 高桂芹 Guo Lixia Zhang Wanying Zheng Yanping Gao Guiqin 作者单位：河北省唐山市气象局,06300刊 名：气象 ISTIC PKU英文刊名：METEOROLOGICAL MONTHLY年，卷(期)：33(6)分类号：P4关键词：爆发性气旋 诊断分析 数值模拟

多发性骨髓瘤的诊断标准 第8篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2012年2月来我院检查多发性骨髓瘤患者68例, 男37例, 女31例, 年龄38~76岁, 平均57岁。其中, 由于蛋白尿、慢性肾炎等原因就诊于肾内科的18例, 因肺部感染就诊于呼吸科的7例, 因腰背部、胸部、骶部疼痛等骨痛就诊于骨科的28例, 因骨质疏松就诊于内分泌科的5例, 因骨折就诊于骨科的2例, 因肝功能损害就诊于消化科的8例。自有症状到确诊的时间在3个月~1年内的患者49例, 1~3年内的患者15例, 3年以上的患者4例。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器设备

(1) 电泳选用北京中西远大科技有限公司M280889型全自动电泳仪 (含扫描仪) 及相关试剂, 该仪器可进行多种分析如血清蛋白、尿蛋白、脂蛋白、血红蛋白等, 仪器可自动采样、点样、电泳、固定、染色、脱色、清洗、烘干及数据处理。配有大屏幕中文显示, 使用方便、操作简便。 (2) 选择生化分析选用山东博科BK-280分立式全自动生化分析仪及博科生化分析试剂, 对蛋白进行定量检测和分析。

1.2.2 实验室检查方法

先对分离的多发性骨髓瘤患者血清标本用全自动电泳仪进行琼脂糖凝胶电泳法, 包括血清蛋白电泳检测及免疫固定电泳检测, 并用配套扫描仪检测M成分和免疫球蛋白 (Ig G、Ig A、Ig M) 和血轻链 (Kappa链和Lamda链) 测定。然后再用生化分析仪进行血清总蛋白、尿蛋白和免疫球蛋白含量测定。

1.3 诊断标准

蛋白含量的分析均按照血液疾病的诊断标准进行[1]。

2 结果

2.1 血清总蛋白含量分析

在6 8例患者中, 血清总蛋白含量水平升高的患者有4 9例 (7 2.0 6%) , 患者血清总蛋白含量水平正常的患者有1 4例 (20.59%) , 血清总蛋白含量水平降低的患者有5例 (7.35%) 。

2.2 尿改变

68例患者中尿蛋白呈阳性者61例 (89.7%) 。8例尿素氮增高, 半数患者尿中出现凝溶蛋白。

2.3 血清蛋白电泳结果分析

异常增生的浆细胞均可以产生一结构均一的单克隆的免疫球蛋白, 在血清蛋白电泳图中有一单株高峰出现, 称为M蛋白或M成分。在68例多发性骨髓瘤患者血清蛋白电泳结果图谱中均有M蛋白出现。

2.4 免疫固定电泳结果分析

M带是一狭窄并且深染的沉淀带, 该带致密界限分明与血清蛋白电泳的M带在同一水平出现。68例多发性骨髓瘤患者经过血清免疫固定电泳分析分型后, 结果显示该病:Ig G型42例 (61.76%) , 该类型所占比例最大, 其中Ig Gλ型26例 (38.23%) , Ig Gκ型16例 (23.53%) 。Ig M型4例 (5.88%) , 均为λ型。Ig A型15例 (22.06%) , 其中Ig Aκ型10例 (14.71%) , Ig Aλ型5例 (7.35%) 。轻链型7例 (10.30%) , 其中κ型3例 (4.42%) , λ型4例 (5.88%) 。

2.5 免疫球蛋白含量分析

68例患者分析结果显示在42例Ig G型患者Ig G含量明显升高, 但伴有Ig A和Ig M含量下降;4例Ig M型患者Ig M含量升高, 伴有Ig A和Ig G含量下降;15例Ig A型患者Ig A含量升高, 并伴有Ig M和Ig G含量下降;在7例单纯轻链型患者中Ig A、Ig M、Ig G含量均下降。

3 讨论

多发性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM) 为浆细胞恶性增殖性肿瘤, 好发于中老年, 但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势[4]。该病发病速度较慢, 并具有一定的隐匿性。临床症状主要有贫血、骨痛、出血、感染、肾功能不全、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。但大多数患有该病的患者的临床症状并不是立即发现的, 常常需要在患病几个月后, 几年后甚至几十年后方可出现临床症状, 并且常被误诊为“骨质疏松”、“腰椎结核”、“复发性肺炎”、“肾病”、“泌尿系感染”等病。如何及时发现在临床上症状不典型甚至无临床症状的多发性骨髓瘤, 对患者的治疗和预后都具有极其深远的意义, 因此实验室检查在多发性骨髓瘤临床诊断中的具有很大的价值。在实验室中诊断多发性骨髓瘤的标准主要有: (1) 骨髓浆细胞>15%; (2) 血清有大量的M蛋白、骨髓瘤通常呈现为某一类Ig显著增高, 而其他Ig含量明显降低; (3) 血清或尿中出现副蛋白, 通常存在上述2种者可诊断为该病M蛋白的出现可造成感染、高粘滞综合征、淀粉样变性、肾脏损害等症状并且不同类型的多发性骨髓瘤显示的M蛋白位置不同, 因此M蛋白量的变化是观察疗效的一项重要指标。在本组68例多发性骨髓瘤患者的实验室检查结果中49例患者血清总蛋白含量水平升高, 61例患者尿蛋白呈阳性, 这表明常规的血清蛋白、尿蛋白检测对多发性骨髓瘤诊断仍具有重要的提示作用, 在日常检查中必须须引起足够重视, 对出现上述现象者应及时做血清蛋白电泳和免疫固定电泳检测。68例多发性骨髓瘤患者在血清蛋白电泳结果图谱和免疫固定电泳图谱中均有M带出现, 在免疫固定电泳检测结果中Ig G型42例 (61.76%) , Ig M型4例 (5.88%) , Ig A型15例 (22.06%) , 轻链型7例 (10.30%) , 并且明显伴有一类Ig显著增高, 而其他Ig含量明显降低的现象。这表明血清蛋白电泳发现M带是诊断和确诊多发性骨髓瘤的简单、直观、快速的方法, 其具有较高的灵敏性。免疫固定电泳技术是将琼脂糖凝胶蛋白电泳和免疫沉淀结合起来免疫分析方法, 可判断Ig的轻链和重链型别。其具有灵敏度高、检测周期短、特异性高、结果易于判断等优点, 并且具有较骨髓细胞学检查更快速、减的优势, 对多发性骨髓瘤的诊断分型具有重要意义[5]。多发性骨髓瘤因起病过程缓慢, 症状复杂多样且不典型, 诊断较为复杂, 而且极易被误诊, 从而耽误了疾病治疗的最佳时间, 所以该病的实验室检查显得尤为重要, 通过对本组68例患者实验室检查结果的分析表白其能有效帮助临床医生在诊治中判断该疾病, 如患者在常规血清蛋白、尿蛋白检查中出现异象并伴有多发性骨髓瘤疑似症状, 可首先做血清蛋白电泳检查, 如发现有M蛋白带, 再做血清免疫固定电泳分型, 可最后做骨髓病理活检和骨髓细胞学分析, 既可以在疾病疑似期明确诊断疾病, 减少误诊率, 提高检测效率, 又适当的节约了医疗资源。因此, 实验室检查在多发性骨髓瘤临床诊断中具有十分重要的价值。

参考文献

[1]冯小芬.多发性骨髓瘤11例误诊临床分析[J].误诊误治, 2008, 5 (30) :123.

[2]张之南, 沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社, 2007:232.

[3]贾成瑶, 余霆, 朱焕玲, 等.M蛋白阳性患者314例体液免疫特征分析[J].现代预防医学, 2011, 38 (4) :758-760.

[4]田永芳, 贾海英, 田洪燕.47例多发性骨髓瘤综合分析[J].临床血液学杂志, 2010, 23 (8) :473-478.