中医病历书写范本（精选6篇）
中医病历书写范本 第1篇
病历书写基本规范测试题
答案
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确（D）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是（D）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（A）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（D）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）
A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（B）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。
A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。（D）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（C）A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（B）
A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（C）
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（A）A、1 B、2 C、3 D、4
7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72
8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人
9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向
10、病程记录内容不包括（B）。
A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效
11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划
12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟
13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士
14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即
15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）
A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）
A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（ABCD）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）
A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）
A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ABCDE）
A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗
三、填空题：
1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。
2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）(转入（接受记录）)(死亡记录)(教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。
4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
四、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。（×）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（×）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）
13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√）
14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）
15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（×）
16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√）
17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（×）
18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（×）
19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（×）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）
21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√）
22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（×）
23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（√）
24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（×）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（√）
26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（√）
27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（×）
28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√）
29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（×）
30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（√）
32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（√）
33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（×）
34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（√）
35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（√）
中医病历书写范本 第2篇
姓名：xxx 職業：農
性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村
年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬
民族：XX族 可靠程度：可靠
婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒
主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。
現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。
入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。
既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。
婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。
3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。
望聞切診：
神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。
Fpg
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體 格 檢 查
T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。
專 科 檢 查
左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。
輔 助 檢 查
心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。
入院診斷：
中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。
2.腦梗塞後遺症期。
主治醫師：
Fpg
Fpg 首次病程記錄
2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。
病例特點：
1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。
2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。
3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。
4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。
5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。
6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。
擬診討論：
1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。
2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg
Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。
3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確
4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。
5、初步診斷：
中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。
西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。
2.腦梗塞後遺症期。
診療計畫：
1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。
3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g
水煎服，每日一劑
4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。
醫生簽名：
Fpg
Fpg
出院記錄
姓名：xxx 性別：女
年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農
民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。
入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天
入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。
入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。
診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。
出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。
出院醫囑：
1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。
2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。
出院診斷：
中醫：眩暈--痰濁上蒙。
西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。手術名稱：
治療結果：臨床治癒。
醫生簽字：
中医病历书写范本 第3篇
1应用体会
1.1心身医学的“天人一体”观
心身医学的“天人一体”观体现在其对人所处的社会环境及其对个人心理背景所带来的影响[3]。传统病历多将重点聚焦于患者躯体症状,细致者可对其情绪记录一二。中医心身医学门诊病历除躯体症状外,还追溯患者的社会心理应激情况和患者性格特点及心理特征,这便是心身医学所主张的“天人一体”观的重要体现,也是该病历模式的最大特点。 在实际应用时,社会环境可从家庭环境及工作环境两个方面入手进行会谈,譬如针对老年患者可以偏重于家庭环境相关信息的搜集,男性患者偏重于工作、生活压力方面会谈,女性偏重于家庭或工作中人际关系处理相关信息搜集; 而在个人心理背景方面,则结合患者成长历程心理变化及人生重要事件所带来的应激创伤为会谈重点。将心身医学“天人一体” 观应用到心身疾病诊疗过程中,可以发现患者疾病发生、发展与其社会环境和个人心理背景有着重要联系,对其相关信息进行系统搜集和分析有利于在心身疾病复杂繁多的症状中明确其核心病机,也有利于找到该心身疾病的根源所在。
1.2中医心身辨治首看刚柔
针对患者情绪、个性特点等因素,可采用中医心身医学刚柔辨证进行病证结合治疗。压力等因素影响情绪在机理上可概括为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”,故而辨证时根据患者性情急躁或柔忍将其首分刚柔两证,再通过脏腑气血虚实进行两纲四型十六证[1]的辨证分型。心身疾病的特点是情绪压力等心理因素在疾病的发生、发展中起到重要作用,所以采用刚柔辨证能更好地把握病机要点,予以更精准的治疗。但在辨证时,仍需针对整体情况进行辨证,如患者平素情绪低落,近日心烦易怒加重, 此则多为刚柔之柔证; 或见平素脾气暴躁者,就诊时未见发作,此仍辨以刚证。所以,刚柔为辨证之纲领,不仅在就诊时对患者察其言、观其色,还必须详查患者平素性格及情绪状态,两者结合方能辨证准确。治疗方面,刚证组采用酸甘化阴诸药组方以柔肝制刚; 柔证组以辛甘化阳诸药组方以疏肝制柔。若临床遇到较复杂的情况,如寒热错杂之心脏神经症等病,则以心肝两脏为辨证之要,结合刚柔,多辨为心肝阴虚兼脾阳虚[4],再予以相应方药治疗,疗效显著。
1.3建立良好沟通平台
对于医师而言,门诊工作量大,缺乏与患者沟通时间与空间,患者就诊时与医师交换的信息量有限。而中医心身医学从社会整体出发,注重人与自然社会的联系性,其针对的心身疾病具有多系统、多阶段等特征,这也注定该学科具有较强的交叉性[5]。中医心身医学门诊病历规范不仅有利于患者与医师进行充分会谈搭建一个良好平台,同时为其他科室医师全面掌握患者病情提供帮助。正是基于该平台,患者以及其他科室医师能对疾病进行更加系统、完整的认识,其一方面能显著降低疾病给患者带来的焦虑和抑郁等不良情绪,另一方面也有利于多学科医疗融合能力和疗效的提高。 目前医患问题主要有医患沟通不良和患者医疗认知不足两个方面[6],而通过该病历模式,能在提高疗效同时增加医患之间的沟通,有利于构建和谐的医患关系。
2应用案例
病历1: 患者,女,42岁,2015年4月来心身医学科门诊就诊。主诉: 心悸、胸闷5年,加重2周。5年前患者因房产问题,出现心悸、胸闷,至社区医院进行对症治疗后症状明显缓解,近5年症状随情绪波动反复发作。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,次日心悸加重、胸口憋闷,心烦。多汗,纳可,尿色黄,大便正常。舌红,苔黄、微腻,脉弦细。既往体健,出生北京,居住环境可。配偶性格急躁,育有1子, 体健。目前精神症状表现为心烦、易紧张的状态。4年前在外院检查心电图、冠脉CTA、24小时动态心电图、超声心动图均未见异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒。 ( 2) 应激史: 患者5年前因房产分配矛盾出现心悸、胸闷等躯体症状。其后担心自身健康引起焦虑情绪。一方面其出现消极情绪使其失去对生活的信心,另一方面多年急躁易怒性格使其与子女、丈夫及周围亲戚朋友之间的关系处理不当。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,加重焦虑情绪。患者为初中文化程度,年少时父母采取打骂教育方式为主,现从事金融行业,工作压力不大,对丈夫儿子脾气暴躁, 体力活动少。体重为66 kg,身高161 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分23; 焦虑自评量表评分45; 睡眠自评量表评分13。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕、双顶、双中央区 α 波功率占优,脑神经递质中5羟色胺 / 多巴胺神经递质水平失衡。
诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝阴虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 心脏神经症、焦虑状态。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 扶正祛邪,柔肝养阴。方药: 白芍15 g、丹参20 g、 炒酸枣仁40 g、柏子仁40 g、百合20 g、首乌藤30 g、茯苓20 g、炒白术10 g、栀子10 g、牡丹皮12 g、延胡索10 g、川楝子10 g、炙甘草6 g、肉桂3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、中、晚饭后及睡前4次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者正确面对年少时父母的错误教育方式,以调整自我行为认知为主,逐步纠正急躁易怒的性格,缓和家庭及工作中出现的矛盾,增加体力活动,每天慢步行走半小时至一小时,并主动承担适量家务,增加社交活动,在能力范围内参与公益活动。
按该患者为焦虑情绪引起心脏神经症等心身疾病,患者家庭矛盾激化是疾病诱因,而相关焦虑情绪和认知偏差导致生活信心不足,急躁易怒性格导致人际关系处理不当,这两点则是患者情绪及社会人际关系特点。结合患者成长背景信息以及工作相关情况,不难发现该患者躯体症状的发生、发展与情绪及个人社会生活环境的变化有重要相关性。 患者急躁易怒性格与其年少时父母错误教育方式有关,而该性格在诸多诱因激发情况下,加重躯体症状的发生,继而出现心悸、胸闷气短等症状。所以,该病的诊疗靶点在于急躁易怒性格的纠正,采取一系列行为认知疗法对焦虑情绪及认知偏差进行干预。此外,在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证[7],此为刚证之心肝阴虚证。方以天王补心为主, 用之以填补心阴; 用丹皮栀子去其心火、肉桂反佐调和药味, 药味不多,但各取所用,心身并治。
病历2: 患者,男,42岁,2015年5月来心身医学科门诊就诊。主诉: 自汗5月,加重1周。5月前患者在公司竞争岗位,出现工作失误,其后出现自汗,偶伴头晕、恶心,若需在公司进行集体演讲时症状加重。1周前公司竞岗成功,但上症反重。现以自汗,动则汗出为主,伴易紧张、情绪低落,纳差,尿少,大便不成形,舌淡苔白,脉弦。既往体健,患者居住环境可,配偶性格急躁,育有1子。目前精神症状表现为易紧张的状态。化验检查: 曾于去年前在外院进行常规体检, 无明显异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格平缓。( 2) 应激史: 5月前公司竞争岗位压力过大导致工作失误,感受挫败。 之后出现不自信及消极态度。1周前竞岗成功,但其对工作信心不足,焦虑抑郁情绪加重。患者为硕士研究生文化程度,年少时父母教育要求患者必须完成布置任务,现从事管理工作,工作压力大,行事作风为完美主义。平素性格平缓, 体力运动多,每周去健身房锻炼1 ~ 2次。体重为76 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分25; 焦虑自评量表评分35; 睡眠自评量表评分10。心率变异性分析示交感/副交感神经功能失衡。脑功能检查示双枕 α 波功率占优,脑神经递质5羟色胺/多巴胺、乙酰胆碱/去甲状腺素神经递质水平失衡。
诊断: ( 1) 中医诊断: 汗症( 肝郁脾虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 植物神经功能紊乱。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 疏肝健脾。方药: 柴胡12 g、白芍10 g、枳壳10 g、党参10 g、白术15 g、茯苓30 g、苍术10 g、黄芪20 g、升麻6 g、砂仁3 g、炙甘草3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、 中、晚3次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者调整完美主义心态,面对自我能力不足之处,客观评价工作岗位的要求。对年少时父母的要求进行思索及正确反馈,制定合理目标,并从多方面体现自我价值。适当减少剧烈体力活动,增加社交活动,进行心身放松相关训练。
按此为压力引起植物神经功能紊乱的心身疾病。传统病历着重于汗多、头晕、恶心等躯体症状,而本病历对患者社会心理应激情况进行详细记录,其中竞岗失误是整个疾病的诱发因素,之后消极态度及其产生的抑郁焦虑情绪逐渐加重,继而导致植物神经功能紊乱。另一方面,患者年少时父母要求高,导致其在工作、生活上抱有完美主义心态,要求高于实际能力,其差距成为患者心理压力重要来源,该工作、生活慢性压力则是引起植物神经功能紊乱的另一重要因素。所以本病的诊疗靶点在于对完美主义心态进行调整,处理自我能力与所定目标的关系,同时争取多角度体现自我价值, 从而缓解焦虑、抑郁情绪,减轻工作生活压力,慢慢恢复植物神经功能。在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证, 此为柔证之肝郁脾困证。方以柴胡舒肝散为主,用之以疏理肝脾之气,加之苍术、白术、升麻燥脾升阳; 诸药既治躯体汗多之症,又将郁结不舒之情考虑于内,达到心身并治的目的。
3结语
整体而言,中医心身医学门诊病历书写模式符合现代社会医疗模式的改变,能满足日益提高的医疗需求,其一方面能提高临床诊疗效率,另一方面能在控制医疗投入的同时营造良好医患关系,值得心身临床科室甚至是其他综合内科使用及推广,但门诊病历书写模式规范尚需通过临床的反馈得到进一步的优化。
摘要：随着医疗模式转变为心理—社会—环境模式,从心身角度进行病证结合诊治,能进一步提高疗效。借鉴、吸收国外心疗内科诊疗模式,并结合国内传统诊疗规范,形成了中医心身医学门诊病历书写模式。本文从重视社会环境及个人心理背景、中医心身辨证首看刚柔、建立良好沟通平台三个方面对该模式特点进行阐述,并通过对两例中医心身医学门诊病历案例应用进行体会分析,分享其应用经验,以期该门诊病历书写模式规范能得到进一步使用及推广。
规范病历书写成就医学大家 第4篇
作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。
众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。
病历书写的意义
病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。
病历的医学价值
一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。
二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。
三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。
病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。
病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。
规范病历书写是医院管理的纲
通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。
规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。
规范病历书写是成为医学大家基本的基本
病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。
最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：
中医病历书写的基本要求 第5篇
1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。
2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）
3、医疗病历也为其他管理服务
（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）
（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。
病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。
中医病历书写的基本要求
1、中医病历的特点
中医病历
手写病历
电子病历
门诊病历
患者手中
急诊病历
医院 患者手中
住院病历
医院手中
病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）
中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条
2、中医病历书写的概念
第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。
3、中医病历书写原则
第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第9条 病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）
4、中医病历书写要求
第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）
第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）
5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则
（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）
6、知情同意书（第11条）
患者本人
一般情况
患者家属
知情同意书
授权委托人
紧急情况
医疗机构负责人
中医门（急）诊病历的分类
第14条 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。
1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。
需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点
1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）
2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）
3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。
4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）
5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。
6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现
1、现病史：外院诊断及主要化验结果
2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一
3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录
4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。
5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理
6、注意中西医合用时的相互作用
1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌
中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断
2、对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面（具体）十中医十问歌
诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。
3、更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间
病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内
会诊记录：一般会诊48小时
急诊会诊10分钟内
4、从法律层面来看更严谨
知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术
紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。
输血知情同意书：由患者签署同意输血。
5、新增了部分内容
麻醉同意书
输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录
麻醉术前访视记录
麻醉术后访视记录
手术安全核查记录
病重病危通知书
打印病历内容及要求
6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）
严格的时限要求
病历必须在规定时间内完成
首次病程
8小时
住院记录
24小时 首次查房
48小时
出院记录
出院24小时 手术记录
术后24小时
术后记录
术后即刻 阶段小结
住院满月当日
抢救记录
抢救后6小时 死亡记录
死亡后24小时
死亡记录
死亡后一周
病历签名的要求
1、所有签名必须手写，不得打印。
2、决不允许代签名。
3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿
中医病历书写范本 第6篇
中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名 得分
选择题
1、入院记录可分为（）。
A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记
D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人
C、患者授权的人员
D、医疗机构负责 E、医院授权的人员
3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后
E、文字精练、术语准确
4、病程记录内容包括（）。
A、患者病情变化情况
B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果
E、向患者及近亲属告知的重要事项
5、手术同意书中包含的内容有（）
A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录
C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、患者签署意见并签名
E、经治医师或术者签名
6、病历书写不正确的是（）
A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中
C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录
D、转出记录由原住院科室医师书写
E、手术记录由参加手术者书写
7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。
A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药
D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划
8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。
A、手术医师
B、麻醉医师
C、器械护士
D、巡回护士 E、病房当班护士
9、术后首次病程记录完成时限为（）
A、术后6小时 B、术后8小时
C、术后10分钟
D、术后即刻
E、术后24小时
10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A、每月
B、两月一次
C、由上级医师决定时间长短
D、病情稳定可不做阶段小结
E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结
11、既往史包括下列哪几项（）
A、传染病史及接触史 B、手术外伤史
C、家族遗传病史 D、局灶病史
E、预防接种史及药物过敏史
12、下列哪些内容应另立专页书写（）
A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录
13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）
A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量
D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果
14、现病史的要求及内容正确的包括（）
A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等
D、发病以来诊治经过及结果
E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录
15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时
16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。
A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》
C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》
17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）
A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限
B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对
C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改
D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本
E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验
18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）
A、患者本人或其代理人
B、死亡患者近亲属或其代理人
C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构
D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。
19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）
A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药
B、中成药名称规范
C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名
D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量
E、中药注射剂应单独开具处方
20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()
A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求
B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用
C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位
D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前