枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法

2024-07-12

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法（精选7篇）

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法第1篇

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病管理办法

第一条枣庄市参加新型农村合作医疗的农民，因特定慢性病在门诊治疗者，均属补偿范围，其医药费报销可从其他统筹基金支出，与其当年报销的住院医药费一并计算，每人每年不超过补偿的最高限额。

第二条特定慢性病的具体确定办法、确诊程序、费用报销办法由各区(市)合管办负责制定。第三条特定慢性病每年的门诊医药费报销封顶线按照病种实行封顶线。其中一类慢性病的封顶线为3000元；二类慢性病的封顶线为6000元；三类慢性病的封顶线为10000元。特定慢性病的报销比例为50%。

第四条本办法规定的特定慢性病有三类23种：

一类慢性病11种：高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、脑血管疾病恢复期、活动性肺结核（菌阴）、皮肤病（银屑病和湿疹）、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症；

二类慢性病5种：精神疾病维持治疗期、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性活动性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遗传性疾病；

三类慢性病7种：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全尿毒症期、再生障碍性贫血、白血病、血友病、红斑狼疮肾炎、脑性瘫痪。

第五条有下列情形之一的，不得报销特定慢性病门诊医药费：

1、不符合本《管理办法》第四条规定的其他慢性病门诊医药费；

2、《枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病补偿范围》（见附件2）规定之外的门诊医药费；

3、经调查核实属弄虚作假行为的特定慢性病门诊医药费；

4、将《枣庄市新农合特定慢性病门诊医疗卡》借给他人使用发生的特定慢性病门诊医药费；

5、其他违反新农合相关规定发生的特定慢性病门诊医药费。第六条本管理办法自本文2011年5月1日起实施；第七条本管理办法由枣庄市卫生局负责解释。

附件：

1、枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准

2、枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病补偿范围

3、《枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病审批表》样表

附件1：

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种

鉴定标准

一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、有高血压病史，未服药控制血压≥160/100mmHg；

2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。

二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）

1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；

2、具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。

三、饮食控制无效的糖尿病

1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；

2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。

四、肝硬化失代偿期

1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；

2、具备客观检查依据（B超、CT、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。

五、脑血管疾病恢复期

1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；

2、确有功能障碍的体征；

3、提供客观检查依据（CT、核磁共振等）。

六、活动性肺结核

1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；

2、痰结核菌检查阴性，胸部X线检查为典型的活动性结核。

七、皮肤病（银屑病和湿疹）

（一）银屑病

1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；

2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；

3、皮肤病理提供客观检查依据。

（二）湿疹

1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；２、有病理诊断依据。

八、慢性肺源性心脏病

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；

2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；

3、客观检查依据（X线胸片报告或CT报告、心电图、肺功能）。

九、类风湿性关节炎

1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节x线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；

2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。

十、甲状腺功能亢进

1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。客观的检查依据（血T3、T4增高或促甲状腺激素测定血TSH<0.5mu/L）；

2、具备二级以上医院甲亢的诊断证明。

十一、甲状腺功能减退症

1、具有怕冷、少汗、体温偏低、记忆力减退、智力低下、精神改变等临床表现。客观的检查依据（主要依靠检测血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲减的诊断）；

2、具备二级以上医院甲减的诊断证明。

十二、精神疾病维持治疗期

1、有完整精神疾病病史或癫痫病史记载和一级以上精神专科定点医疗机构的诊断证明；

2、具备精神分裂症、情感性精神病（躁狂抑郁性精神病）、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、癫痫；

3、需要长期门诊维持治疗。

十三、慢性肾小球肾炎

1、有一年以上的肾脏病病史；

2、具备相应的体征（水肿、高血压等）；

3、客观的检查依据（尿常规、肾功能和B超等的改变）。

十四、肾病综合征

1、典型临床表现为大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症；

2、上述症状持续两年以上。

十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎

1、有B超等辅助检查诊断，以及血清肝炎病毒标志物化验阳性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列条件之一：胆红素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，电泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活动度(PTA)小于40％，胆碱脂酶(CHE)小于45%。

十六、先天性疾病和遗传性疾病

1、具有相应的临床表现，需药物维持治疗；

2、具备符合诊断标准的客观检查依据；

3、有二级以上医院诊断证明。

十七、恶性肿瘤门诊放化疗

1、有二级以上医院恶性肿瘤的诊断证明；

2、需要放化疗的。

十八、慢性肾功能不全尿毒症期

1、有完整肾病病史及近期出现尿毒症的医院诊断证明；

2、具备水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状（贫血等）；

3、实验室检查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。

十九、再生障碍性贫血

1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明；

2、具备血象和骨髓象检验指标的异常。

二十、白血病

1、有明确的各种类型白血病诊断证明，三年以内病历、就诊用药资料；

2、具备血象、骨髓象、免疫学检查等诊断白血病的实验室检查材料；

3、经住院治疗、放化疗后病情未完全缓解，仍需门诊强化治疗，或间歇期后继续化疗，鞘内注射、放疗者。二

十一、血友病

1、有血友病的症状和体征；

2、有化验室的诊断依据。二

十二、红斑狼疮肾炎

1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明；

2、客观的检查依据（尿常规检查有蛋白尿、血尿、管型等异常，血液检查有血沉增快等）；

3、伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。二

十三、脑性瘫痪

1.有脑损伤病史、运动发育落后、中枢性瘫痪、运动功能障碍、肌张力改变、姿势及反射异常等相关临床指征；

2.有二级以上定点医疗机构住院病历和诊断证明。

附件2：

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病

补偿范围

一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

1、治疗项目：降压药物及治疗并发症的药物；

2、检查项目：（1）心电图（2）肾功能检查（3）胸片（4）血脂血糖（5）尿常规。

二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）

1、治疗项目：治疗心绞痛及其它必要的药物；

2、检查项目：（1）心电图（2）心脏彩超（3）胸片。

三、饮食控制无效的糖尿病

1、治疗项目：降糖药物及治疗并发症药物；

2、检查项目：（1）血糖（2）尿常规（3）心电图。

四、肝硬化失代偿期

1、治疗项目：（1）保肝药（2）利尿药（3）相关中药（4）出现并发症时相关治疗药物（5）抗病毒用药；

2、检查项目：（1）血常规（2）尿常规（3）肝功能（4）AKP（5）凝血4项（6）AFP（7）血电解质（8）肝、腹部超声（9）食管钡餐x线（10）胃镜检查（11）肝CT。

五、脑血管疾病恢复期

1、治疗项目：（1）抗凝药（2）抗血小板聚集药（3）调脂药（4）扩血管药（5）中枢兴奋药（6）抗癫痫药（7）改善循环等相关中药（8）理疗（9）康复;

2、检查项目：（1）血脂（2）凝血4项（3）头CT。

六、活动性肺结核

1、治疗项目：（1）抗结核杆菌的药物（2）保肝治疗的药物（3）喹诺酮及氨基糖甙类药物（4）止咳、止血、降温、祛痰药物；

2、检查项目：（1）X线（2）痰检（3）结核菌素试验（4）肝功能。

2、检查项目：（1）X线（2）痰检（3）结核菌素试验（4）肝功能（5）CT（6）结核抗体试验（7）痰培养。

七、皮肤病（银屑病和湿疹）

（一）银屑病

１、治疗项目：（1）维生素类药物（２）抗生素类药物（３）维Ａ酸类药物（４）中草药及中成药物（５）免疫调节剂（６）免疫抑制剂（７）水疗和光疗（８）外用药物；２、检查项目：（1）血分析（2）尿分析（3）肝功（4）病理。

（二）湿疹

1、治疗项目：（1）抗敏止痒、收敛、保护剂、外用药（2）抗组织胺类药物（3）糖皮质类固醇激素类药物（4）中草药及中成药物（5）免疫调节类药物；

2、检查项目：（1）血分析（2）皮屑涂片直接镜检或培养（3）病理检查。

八、慢性肺源性心脏病

1、治疗项目：（1）平喘祛痰及止咳药（2）抗胆碱药（3）茶碱类（4）肾上腺受体激动剂与糖皮质激素（5）利尿剂（6）正性肌力药（7）血管扩张剂（8）抗生素；

2、检查项目：（1）血常规（2）胸部X线或CT片（3）血气分析（4）心电图（5）肺功能。

九、类风湿性关节炎

1.治疗项目：（1）解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药（3）麻醉用药（4）激素及调节内分泌功能药（5）调节免疫功能药（6）抗变态反应药（7）镇静催眠药（8）生物制品（9）保肝用药；

2.检查项目：（1）血常规检查（2）血沉（3）类风湿因子检查(4)关节x线检查(5)C反应蛋白（6）肝肾功能。

十、甲状腺功能亢进

1.治疗项目：（1）抗甲状腺药物（硫脲类和咪唑类、复方碘口服液）(2)营养类药（3）激素类药；

2.检查项目：（1）血清甲状腺激素测定（TT4、FT4、TT3、FT3）（2）促甲状腺激素测定（TSH）（3）影像学检查（超声、放射性核素扫描、CT、MRI）（4）血常规（5）肝功能（6）TG、TM。

十一、甲状腺功能减退症

1.治疗项目：（1）常规替代药物（左甲状腺素类）（2）抗生素类药（3）激素类药； 2.检查项目：（1）血象检查（2）甲状腺功能检查（TSH、T3、T4）（3）影像学检查（4）肝功（5）肾功（6）血脂(7)TG、TM。

十二、精神病维持治疗期

1、治疗项目：治疗所患类型精神病的必须药物；

2、检查项目：（1）血象（2）肝功能（3）肾功能（4）尿常规（5）心电图（6）脑电图（7）心理测验（8）肝脏B超。

十三、慢性肾小球肾炎

1、治疗项目：（1）降压药物（2）利尿药物（3）激素（4）相关中成药；

5、检查项目：（1）尿常规（2）肾功能（3）肝功能（4）心电图。

十四、肾病综合征

1、治疗项目：

（1）糖皮质激素（2）细胞毒性药物（3）对症治疗的药物；

2、检查项目：（1）肾功能；（2）尿常规；（3）血常规；（4）血电解质分析；（5）肾脏B超；（6）A/G；（7）24小时尿蛋白定量。

十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎

1、治疗项目：（1）抗病毒药；（2）调节免疫功能药；（3）保肝药；（4）相关中药；

2、检查项目：（1）肝功能；（2）相关肝炎病毒、抗体测定；（3）肝、脾脏超声。

十六、先天性疾病和遗传性疾病

1、治疗项目：必需的药物；

2、检查项目：诊断和治疗必需的检查项目。

十七、恶性肿瘤门诊放化疗

1、治疗项目：（1）与本病种相应的目录内化疗药物（2）增强免疫力药物（3）治疗胃、肠反应用药（4）相关升血药物（血象改变时可应用）（5）放射线治疗（6）介入治疗（7）止咳化痰、补血、利尿及抗菌药物；

2、检查项目：（1）放、化疗前后对肝、肾、心、脑、肺功能和血象的监测（2）针对原发癌本部位的检查（CT,CR,彩超）

十八、慢性肾功能不全尿毒症期

1、治疗项目：（1）纠正贫血药（2）降压药（3）利尿药（4）相关中药或中成药（5）血液透析（6）腹膜透析（7）调节钙磷代谢药物；

2、检查项目：（1）肾功能（2）尿常规（3）血常规（4）血电解质分析（5）肾脏B超。

十九、再生障碍性贫血

1、治疗项目：（1）雄激素（2）免疫抑制剂（3）相关中药或中成药（4）血细胞因子和联合治疗；

2、检查项目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活检（4）放射性核素骨髓扫描。

二十、白血病

1、治疗项目：（1）抗感染药物（2）抗真菌药物（3）抗病毒感染（4）、治疗贫血药物（5）肾上腺皮质激素（6）抗肿瘤化学治疗（7）放射治疗；

2、检查项目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活组织检查（4）放射性核素骨髓扫描（5）肝、脾脏超声。二

十一、血友病

1、治疗项目：（1）局部止血；（2）DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加压素；（3）肾上腺皮质激素；(4)其他对症治疗药物；

2、检查项目：（1）血象；（2）凝血4项；（3）凝血活酶生成试验；（4）FVⅢ、FIX促凝活性测定；（5）FVⅢCAg、FIX:CAg测定；（6）Vwf:Ag(FⅧR:Ag)测定。

二十二、红斑狼疮肾炎

1.治疗项目：（1）维生素及矿物质缺乏症用药（2）营养治疗药（3）激素及调节内分泌功能药（4）抗微生物药（5）调节免疫功能药（6）抗变态反应药（7）专科用药（血液系统用药）（8）生物制品（9）保肝用药；

2.检查项目：（1）血象+血沉（2）尿检查（3）肾活检（4）自身抗体检查（5）脑CT检查（6）脑CT检查（7）X线（8）超声心动图检查（9）肝肾功能+CRP。二

十三、脑性瘫痪

1、治疗项目：（1）康复训练：功能训练（PT）、作业训练（OT）、语言训练（ST），感觉综合训练（2）药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物，肉毒素注射，药物局部穴封（3）传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸（4）其他：蜡疗、水疗、心理行为矫治、早期教育、生物反馈治疗。

2、检查项目：（1）影像学检查：脑CT、脑MR、髋关节平片（2）听觉脑干诱发电位（3）智测（4）脑电图（5）肌电图。

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法第2篇

一、基本模式

1.门诊补偿。一般门诊 + 特殊病种大额门诊 + 一般诊疗费。

2.住院补偿。一般住院 + 正常产住院分娩补助 + 重大疾病医疗救治。

3.大病保险补偿。

4.意外伤害保险补偿。

二、基金筹集

参合农村居民个人缴费每人每年150元，财政补助标准为每人每年410元。

三、基金分配

（一）风险基金

风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。

（二）门诊基金

1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民不低于50元提取。

2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民不低于15元计入。

3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2016年按每参合农村居民每年25—40元计入。

（三）大病保险基金

大病保险实行市级统筹管理。按每人每年40元的标准提取，不另行向参合农民收取，用于参合农民住院新农合基本补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿，补偿封顶线不低于30万元。

（四）意外伤害保险基金

各县（市、区）新农合意外伤害补偿由各县（市、区）自主管理，起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致。

（五）住院统筹基金

住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。

四、医疗费用补偿

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿，在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。

（一）门诊补偿

1.普通门诊费用补偿

（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。

（2）门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；原则上补偿比例不低于50％，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－300元，参合家庭成员可通用。积极改革完善支付方式，加快健康卡发行应用，鼓励参合农民利用健康卡结算医疗费用，将补偿款直接拨付给个人。要建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算，同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定，鼓励各县（市、区）采取区分大小额门诊费用、区分不同级别诊疗机构的方式对门诊统筹实行精细化、规范化、科学化管理，进一步提高门诊统筹基金使用效率，提升参合农民收益水平。

（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、新农合门诊统筹补偿登记表、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县（市、区）经办机构复审，通过复审后，县（市、区）经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。

2.特殊病种大额门诊补偿

（1）各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般不少于20种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病。各县（市、区）可根据当地疾病谱适当调整。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。

其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。

特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病委员会鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。

（2）全面推开中医优势病种慢性疾病中医药治疗纳入新农合补偿工作，具体暂参照《石家庄市部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗试点新农合补偿方案》（石卫办基层〔2014〕27号）要求执行。

（3）鼓励开展门诊手术费用新农合基金支付试点工作，补偿机构可限于县、乡两级新农合定点医疗机构，实施范围可从眼科、耳鼻喉科、普外科、骨科、妇产科、泌尿外科、神经外科、胸外科、皮肤科等开展的门诊手术中，优先选择发病率高、效果确定、并发症少的5至10个手术种类。纳入门诊手术支付范围的补偿可不设起付线，合规医疗费用的补偿比例不低于一般门诊统筹补偿水平。

3.一般诊疗费补偿

村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按各县（市、区）一般诊疗费支付改革方案进行。一般诊疗费实行总额预算，按季度按时拨付。县(市)新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。

（二）住院补偿

（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10 个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目

录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。

（2）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

（3）同一参合农民同再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤、脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。

（4）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（5）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的可降低补偿比例10%。

（6）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（7）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准。

（8）对以下病种实行单病种定额付费，暂定补偿标准为：

剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。

白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》（冀卫函〔2013〕212号）要求，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。

2.正常产住院分娩补助

计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。

3、重大疾病补偿

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂的医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。

（三）封顶线

新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。

（四）大病保险补偿

实行市级统筹，补偿方案另行制定。大病保险对农村贫困人口实行政策倾斜，其合规费用起付线按照50%计算，补偿比例提高10个百分点。

（五）意外伤害补偿及其他

按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，允许将意外伤害保险工作交由商业保险公司承办。可积极探索将新农合经办业务、重大疾病医疗救治等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。

（六）二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法第3篇

1 对象与方法

1.1 对象

调查对象为1个市级和17个县级新农合经办机构。

1.2 方法

采用现场调查方法,统一制订调查表,于2011年3—5月份对市、县两级新农合经办机构的人员组成、经费保障和设施设备等情况开展调查。

人

2 结果

2.1 新农合经办机构管理人员数量严重不足

石家庄市市、县两级新农合经办机构人员组成情况见表1。调查结果表明,目前石家庄市市、县两级实有新农合管理人员198人,其中市级13人,各县(市)共有185人,工作人员最多的16人,最少的7人,大部分县(市)工作人员为10人,乡镇合管站没有管理人员,只能委托各乡镇卫生院代为管理,且乡级新农合管理人员多属兼职人员,工作开展受限,而村卫生室几乎处于真空状态。石家庄市、县共有参合农民605万人,市级定点医疗机构18所,县级定点医疗机构85所,乡级定点医疗机构278所,村级定点医疗机构4 500所左右。每名管理人员平均需要管理住院定点医疗机构近2所、村级定点医疗机构25所,还得负责约3万参合农民的基础信息录入、约2 400人的住院费用审核和补偿以及8万人的门诊统筹费用审核和补偿,工作量之大令人难以想象,给经办机构人员管理好新农合工作带来很大困难。同时,全市只有90名审核稽查人员,不能满足稽查工作的需要。

2.2 新农合经办机构人员的素质和管理能力有待提高

调查结果表明:石家庄市市、县两级新农合经办机构人员中专或同等学历及以下者占21%;大专或同等学历者占47%;大学或同等学历者占31%。管理人员中约一半为大专学历,1/5为中专以下学历,只有约1/3管理人员为本科以上学历,总体上学历较低。尽管目前新农合的管理体系已经建立,但管理人员的素质和管理能力还有待于进一步提高,低学历甚至没有学历人员还占有一定比例,大部分县(市)经办机构的管理人员不是通过公开招聘的形式择优录用,而基本上是由内部调剂解决,人员结构和工作配备不尽合理,严重制约着新农合工作的正常开展。

2.3 管理经费不足

调查结果表明:石家庄市市、县两级新农合经办机构的工作经费全部由财政拨款,独立支配。2010年供全市所有新农合经办机构支配的工作经费仅有308.65万元。17个农村县(市)中除2个县工作经费能基本满足工作需要外,大部分县(市)工作经费严重不足,有6个县(市)2010年度财政拨款不足10万元,尤其是贫困县,由于财政能力有限,不能完全解决新农合经办机构的办公经费问题[1,2]。

2.4 经办机构基础设施及设备落后

石家庄市及17个农村县(市)经办机构中,除2个县办公房屋系自有外,其余均为租赁及借用。目前还有6个县(市)没有审核稽查车辆,不能满足正常审核稽查的要求。

2.5 新农合管理人员的待遇与工作量不成正比

各县(市)合管中心负责参合农民基础信息录入、补偿资料审核和定点医疗机构管理等具体工作,加班稽查和年底结账等均需要加班工作,牺牲了很多休息时间。而经办机构为全额事业单位,没有任何经济来源,部分工作人员还是借用人员,工资也很难得到保障,更不用说各种福利待遇,严重影响经办人员的工作积极性,给新农合基金安全带来隐患。

2.6 新农合管理人员的职称问题得不到有效解决

因新农合经办机构的单位性质尚不明确,相应地,管理人员的职称问题也不能得到妥善解决。

3 讨论

新农合制度在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥着重要的作用。随着新农合参合人数的增加,筹资总额越来越大,门诊统筹全面开展,监管难度增大,加强新农合经办机构的建设对提高新农合管理水平、保证基金安全和维护农民利益具有非常重要的意义。现阶段,针对存在的问题应该从以下几个方面加强建设:一是增加人员编制,经办机构管理人员要向乡镇派驻。通过向社会公开选调一批经办人员,充实经办机构队伍,经办机构人员编制的落实不到位,影响了经办机构管理能力的发挥。编制本身的不足,且实际到位人员与编制存在差距,导致经办人员工作负荷重,临时借调人员的存在,也影响了这支队伍的稳定,影响了经办机构的工作质量。二是加强培训,提高经办机构管理水平。经办机构工作涉及面非常广泛,要求经办人员要具备较强的专业能力和综合素质,建议由市级财政提供专项经费支持,由市合管中心聘请新农合管理专家对县、乡两级管理人员和各定点医疗机构管理人员进行岗位培训,提高经办人员的管理水平,争取每年培训一次。三是增加经办机构的设备配备。各级政府应加大新农合经办机构基础设施投入的力度,按照县域经济及人口,建设标准化的新农合经办机构,完善新农合经办机构的监督及服务职能,配备与之相适应的办公设备,使新农合工作逐渐规范化、合理化,使新农合经办机构发挥更大、更好和更快的效能,以服务于人民,服务于社会。新农合经办机构是依据国家卫生部、财政部和农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》成立的,通过多年的实践证明,经办机构的权责需要更高层级的法律法规予以明确,以提高决策的透明度和执行力,切实解决制约新农合发展的瓶颈问题,才能不断推动新农合向纵深发展。

摘要：对石家庄市所属新型农村合作医疗市、县两级经办机构的基本状况和人员编制、构成与来源等建设现状进行了调查和分析,并得出如下结论:市、县两级经办机构人员数量尚不能满足工作需要;经办人员编制落实不到位,影响稳定性;经办人员业务素质有待进一步提高和优化。

关键词：新型农村合作医疗,经办机构,分析

参考文献

[1]王燕,韩东,王海立,等.山东省新型农村合作医疗经办机构建设现状分析[J].中国卫生经济,2007,26(4):62-64.

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法第4篇

慢性非传染性疾病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。以高血压、心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等最为常见。世界卫生组织于2005年l0月5日发布了《预防慢性病一一项至关重要的投资》的全球报告，报告指出目前慢病是世界上最首要的死亡原因之一。在未来10年里，慢病导致的死亡将增长17%，全球将有3.88亿人死于慢病。中国将有8000万人死于慢病，慢病死亡增长19%，糖尿病死亡增长50%。新型农村合作医疗制度是党和政府解决“三农”问题，努力建设和谐社会而组织、引导、支持，由农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医療互助共济制度。该制度实施以来，在一定程度上减少了农民“因病致贫、因病返贫”的现象，在得到了广大农民的拥护。本课题的研究目的是通过对河南省部分农村开展居民重大慢性病（冠心病、脑卒中、癌症、高血压病和2型糖尿病）的专题调查，掌握农村慢性病的流行状况、发展趋势和对农民经济状况的影响，了解新农合制度在常见的、多发的慢性病预防和控制方面的效果，为制订和评价农村慢性病的干预策略和综合防治措施提供科学依据。

1调查方式

由河南中医学院第一附属医院分泌科、心内科、脑病科、肿瘤科医师对参加新型农村合作医疗的住院患者及其家属进行调查、统计方式进行研究。研究时间为2011年4-2012年9月。

2研究对象

在上述医院内分泌科、心内科、脑病科、肿瘤科等相关科室住院接受治疗，并且符合以下纳入标准的患者。纳入标准：①已经明确诊断患有心脏病、脑卒中、癌症、原发性高血压病、2型糖尿病中的一种获多种疾病的患者；②出生地为当地范围内，现在居住地和户口必须在当地范围内；③参加了当地的新型农村合作医疗；④同意调查者。排除标准：①不符合心脏病、脑卒中、癌症、原发性高血压病、2型糖尿病中的患者；②精神病或痴呆患者、哑巴、人不能正常交流者（患者家属可以叙述者除外）；③未参加了当地的新型农村合作医疗者；④不愿参加此试验者。

3结果

3.1入选情况共入选患者1320例，其中入选冠心病患者237例，脑卒中患者469例，癌症患者126例，高血压病患者231例，2型糖尿病患者257例。

3.2疾病住院、门诊费用情况冠心病患者，平均住院天数为16天，平均住院费为8983元，报销比为40%，住院其他费用为1540元，月门诊费为152.1元；脑卒中患者，平均住院天数为27天，平均住院费为11453元，报销比为50%，住院其他费用为2864元，月门诊费为345.6；癌症患者，平均住院天数为18天，平均住院费为20184元，报销比为65%，住院其他费用为2370元，月门诊费为534.8元；高血压病患者，平均住院天数为14天，平均住院费为6892元，报销比为35%，住院其他费用为591元，月门诊费为45.8元；2型糖尿病患者，平均住院天数为14天，平均住院费为8983元，报销比为40%，住院其他费用为1540元，月门诊费为206.4元。

4讨论

我们根据河南省农村的慢性病流行病学调查和各类医疗单位诊治该病种的比例，综合考虑决定此次需要纳入常规调查的慢性病的病种。选择调查病种选择时应考虑以下５个因素：某种疾病是否有较高的发病或患病率；是否是当地的主要死亡原因；是否对经济和社会发展具有破坏性；是否其医疗和护理费用已经成为社会负担；是否已有可行而有效的公共卫生防治技术。根据以上因素，此次我们选择调查的慢性病病种共有5个，分别是冠心病、脑卒中、癌症、高血压病和2型糖尿病。

慢性非传染性疾病逐年增高的发病率与患病率，以及由其引起的并发症给居民带来了沉重的疾病负担，也造成了沉重的经济负担。以高血压病和糖尿病为例。目前农村高血压患病率上升速度比全国平均水平要高得多。最近的调查结果显示，河南省15岁到74岁居民高血压患病率达26.63%，高于2007年全国调查公布数据。据估算，河南15岁至74岁人群中，高血压患者近1900万人。高血压患者中，仅有46.02%的人知道自己患病；有35.75%的患者进行了药物治疗，采取治疗的患者仅10.42%得到有效控制。15岁到34岁人群中，从未测量过血压的比例高达40.58%；35岁至74岁人群中，有26.58%的人群从没有测量过血压，高血压首诊率低。糖尿病对农村居民危害逐渐加重，1999年农村糖尿病死亡率较1990年增加1.71倍。可见随着我国广大农村地区经济的不断发展，农村城市化进程的加快，农村居民生活方式的改变，人口老龄化等问题，农村地区的糖尿病患病人数不断增长，患病率逐渐提高，收入相对较低的农村患者对于糖尿病经济负担的承受能力明显低于城市患者，因此，关注农村糖尿病患者，减轻他们的疾病经济负担已经成为不容忽视的问题。

长久以来，高昂的医疗费用直接影响到农民对医疗消费的承受能力和负担水平，同时繁重的疾病经济负担也影响到农民生活水平的提高。新型农村合作医疗制度的建立，在制度上为保障农民健康奠定了基础。该制度的建立对保障农民健康、解决因病致贫和因病返贫发挥积极作用。但当前农民仍面临较为沉重的疾病经济负担。医疗卫生支出对农村家庭的负担沉重，对于普通的农村家庭，平均每年需要将家庭非食品性支出的6%-7%用于支付医疗卫生支出。过高的医疗卫生费用必然会相应的挤占家庭用于生产和生活的消费，影响农民生活水平的提高。因疾病负债情况从另一个侧面反映医疗卫生支出对家庭的经济负担水平。一般来讲，只有在那些发生大额医疗费用的家庭，或家有慢性病人，需要长期依靠药物治疗的家庭才会因疾病负债。

从调查地区合作医疗对门诊、住院补偿来看，随着筹资水平的提高，参合农民在就诊费用中得到的实际补偿比也随之提高，对住院费用的补偿降低了本地区灾难性卫生支出发生的广度和深度。这说明合作医疗在减轻农民疾病经济负担方面发挥了一定作用。但同时也不难发现，目前合作医疗对门诊费用的补偿偏低，在当前的补偿比下，70%-80%的门诊费用需要农民自付。合作医疗制度目前的补偿重点仍是“保大病”，虽然住院费用补偿力度提高，但是由于补偿能力的提高仅仅弥补了因医疗费用上涨的部分，而农村家庭面临发生灾难性卫生支出的风险并没有实质性而降低。因此，当前合作医疗的保障力度仍属偏低。

2003年至2008年，河南省全省累计补偿参合农民医疗费用95.74亿元，其中住院（大额）补偿79.93亿元，门诊（小额）补偿15.81亿元，受益农民1.09亿人次，其中有1160.18万人次享受住院（大额）补偿，达到封顶线补偿的参合农民26141人。参合农民住院补偿受益率由2003年的4.01%提高到2008年的6.91%，实际住院补偿比由2003年的平均25.71%提高到2008年的42.78%。2007年7月，高血压、糖尿病等12种慢性病纳入门诊治疗和新农合补偿范围让农民享受更多的实惠。2003年至2008年，河南省全省累计补偿参合农民医疗费用95.74亿元，其中住院（大额）补偿79.93亿元，门诊（小额）补偿15.81亿元，受益农民1.09亿人次，其中有1160.18万人次享受住院（大额）补偿，达到封顶线补偿的参合农民26141人。参合农民住院补偿受益率由2003年的4.01%提高到2008年的6.91%，实际住院补偿比由2003年的平均25.71%提高到2008年的42.78%。2007年7月，高血压、糖尿病等12种慢性病纳入门诊治疗和新农合补偿范围，从而让农民享受更多的实惠。

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法第5篇

时间:2015-01-16 14:57:42 作者: 来源: 浏览次数：965 各县（区）人力资源和社会保障局:

为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2014年12月8 日

宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病

门诊特殊病管理办法

第一章总则

第一条为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病(以下简称“门慢门特”)管理，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）和《关于印发<宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。

第二条全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。

第三条门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。

第四条人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。

第五条建立门慢门特鉴定专家库。专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。

第六条门慢门特实行定点管理。市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位(以下简称“定点单位”)。

各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。第七条市医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准》基础上，建立《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。

第八条门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。

第二章病种范围及待遇

第九条调整职工医保门慢病种及待遇。取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。调整后门慢病种及待遇是：

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。

参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。以上病种及待遇标准，统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十条居民医保门慢病种及待遇：

高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十一条调整职工医保门特病种及待遇。取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。调整后门特病种及待遇是：

血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。以上病种及待遇标准，统筹基金支付80%，个人自付20%。帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85%，个人自付15%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十二条居民医保门特病种及待遇：

肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70%，个人自付30%。

再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75%，个人支付25%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80%，个人自付20%。

尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85%，个人自付15%。

第十三条增加恶性肿瘤康复期待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十四条经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。

恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。

恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。

第十五条

门慢门特待遇按享受，当年定额结余部分不结转使用。

第三章申报及鉴定

第十六条参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。门特鉴定申请不受时间限制。医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。

门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。

第十七条医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。

第十八条门慢门特鉴定申请应提交以下材料：

1、居民身份证复印件1张；

2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。

申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。第十九条

医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作：

1、依照《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准》对申报人员诊治资料进行初审；

2、对初审合格人员，填写《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表》；

3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；

4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；

5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理《宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证》、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证》作为就诊、购药凭证。

第二十条

门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。特定检查所需费用由申报人员承担。第二十一条医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。

第四章就医管理

第二十二条

门慢门特用药及诊疗项目应符合《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》规定的范围。

因特殊情况确需使用《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录》范围内核批。

凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十三条享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十四条享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70%打折支付。不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。

办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。

第二十五条门慢门特用药实行定量管理。门慢门特定点机构应根据卫生部《处方管理办法》(卫生部第53号令)的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。

第二十六条享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条

参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。

第五章监督检查

第二十八条

定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;

2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;

4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;

5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。第二十九条参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；

2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；

3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。

第六章附则

第三十条本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件1：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-1：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-2：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》附件1-3：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》

附件2：《宿迁市基本医疗保险门慢门特鉴定标准》附件3：《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》

枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病的管理办法第6篇

门诊费用报销实施细则

（试行）

我旗参加新型农村合作医疗的农牧民（以下简称参合农牧民）中有部分人员患有特殊慢性疾病需长期在门诊用药治疗且费用较高，成为农牧民因病返贫的一个重要因素。为了减轻参合农牧民因患特殊慢性病门诊用药负担，充分体现新型农村合作医疗制度的优越性，扩大参合农牧民受益面，对符合特殊慢性病门诊报销标准的参合农牧民按规定给予一定的补偿，为加强管理特制定本细则，具体规定如下：

第一章总则

第一条认真贯彻执行国家有关政策法规以及敖汉旗政府的相关规定，按照敖汉旗新型农村合作医疗管理委员会制定的管理办法执行。

第二条特殊慢性病是指癌症、尿毒症透析、血液及造血系统疾病、脑血管病后遗症瘫痪、精神病、肝硬化、红斑狼疮。

第三条特殊慢性病门诊补偿的范围

1、癌症是指抗癌用药及放、化疗所发生的门诊医药费用。

2、尿毒症是指透析及药物治疗发生的门诊医药费用。

3、血液及造血系统疾病是指再生障碍性贫血、白血病门诊治疗发生的医药费用，不含全血及成份用血。

4、脑血管病后遗症是指脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血遗留瘫痪后遗症的门诊医药费用，不含各种康复治疗费用。

5、精神病、肝硬化（失代偿期）、红斑狼疮非住院期间的门诊用药。

第二章特殊慢性病组织、管理

第四条特殊慢性病由旗合作医疗管理办公室负责组织管理，由乡镇苏木合作医疗管理办公室负责对特殊慢性病门诊的注册、管理。

第五条成立由院长、业务副院长、内科主任、乡镇苏木合管办负责人组成的诊断小组，负责对本辖区特殊慢性病病人的确认。院长为诊断小组组长。

第六条特殊慢性病的鉴定程序：

1、患有特殊慢性病的参合农牧民将审批表、诊断证明和病历复印件交到乡镇苏木合管办。

2、乡镇苏木合管办在15个工作日内将所有材料提交到诊断小组，并通知本人到卫生院或医院进行确认。

3、诊断小组确认为特殊慢性病患者后，由乡镇苏木合管办将诊断结果和所有材料上报旗合作医疗管理办公室。必要时由旗合管办组织旗合作医疗慢性病专家小组进行会诊。

4、旗合作医疗管理办公室对慢性病确认后输入微机，由乡镇苏木合管办在患者所在村公示七天，对无异议者发放《敖汉旗新型合作医疗特殊慢性病门诊就诊卡》，享受特殊慢性病报销待遇。有署名检举的，经核实不符合条件的，不能确认为特殊慢性病患者。

第七条未参加新型合作医疗的，不属于特殊慢性病门诊报销范围。

第八条符合特殊慢性病门诊报销条件的参合农牧民，在参加内享有报销资格。次年未缴费的，治愈或已死亡的取消其报销资格。

第九条特殊慢性病门诊报销资格实行年检制度，每年第一季度申报复核。

第三章就诊用药

第十条旗医院、旗中蒙医院、旗妇幼保健所、红十会医院、乡镇苏木卫生院、中心卫生院为我旗特殊慢性病定点医疗机构，所辖门诊部不属定点机构。

第十一条特殊慢性病门诊报销实行“定点医疗机构执证就诊”的原则，因病情需要到非定点医疗机构或旗外医疗机构就诊的必须到旗合管办办理批准手续，并到具有医疗执业许可证的国家正规医疗机构治疗，否则不予报销。

第十二条报销票据为医疗机构出具的计算机打印、财政厅监制的门诊收据，其他（手写）票据无效。第十三条药品执行《敖汉旗新型合作医疗特殊慢性病门诊用药目录》（另行发文），《目录》外药品不予报销。

第四章补偿标准及程序

第十四条补偿标准：参合农牧民因患特殊慢性病在门诊治疗时发生的医药费用按25%给予补偿，每人每年最高补偿金额为2000元。

第十五条特殊慢性病门诊报销实行病种管理，与核定病种无关的门诊费用及药品不予核销。

第十六条报销程序

1、在本旗范围内定点医疗机构就诊实行门诊即报制，即在定点医疗机构就诊，凭门诊收据、合作医疗证、特殊慢性病门诊就诊卡可直接到医疗机构合作医疗报销窗口报销。

2、到旗外医疗机构就医的，持转诊证明、合作医疗证、门诊收据及门诊病历手册、费用清单、特殊慢性病门诊就诊卡直接到旗合作医疗管理办公室审核，在30个工作日内到乡镇合管办领取补偿金。

3、患者合作医疗证中登记注册人员持身份证可代替患者申报、领取补偿金，其他人员不可替领，特殊情况可凭授权委托书领取。

第五章定点医疗机构管理

第十七条旗内特殊慢性病门诊报销医疗机构应设有特殊慢性病门诊诊室并有科室标牌，有专人负责特殊慢性病的诊治，使用双联处方（其中一联交患者报销时用）。按照国家药品及诊疗项目标准收费。

第十八条医院“合作医疗报销窗口”凭合作医疗证、本院处方、本院门诊收据、特殊慢性病门诊就诊卡给予报销。

第十九条定点医疗机构要先行垫付补偿款，每月与住院补偿款一起到旗合管办申报，报销票据保存方法与住院一致，按月编号单独装订。

第六章罚则

第二十条参合农牧民个人提供虚假资料骗取特殊慢性病门诊报销资格的，一经查实取消其本特殊慢性病门诊报销资格，追缴已领取的补偿款并对其本人处补偿金5倍罚金（最低处罚100元，最高处罚2000元），未得到补偿的罚金100元。

第二十一条定点医疗机构或负责体检的医疗机构参与提供虚假资料骗取特殊慢性病门诊报销资格的，每发现一例，单位除负责追缴补偿款外，并处2000元罚金，对责任人罚款500元。

第二十二条定点医疗机构在诊疗过程中未按规定办理的以及协助患者套取补偿金的，每发现一例，单位除负责追缴补偿金外，并处2000元罚金，对直接责任人罚款500元，并调离工作岗位或待岗处分。情节严重或影响较大的取消其合作医疗定点医疗机构资格。第二十三条旗乡两级合作医疗管理办公室人员在办理核销时不按规定办理以及协助患者套取补偿金的，每发现一例，对直接责任人视情节轻重给予罚款2000元、调离工作岗位、待岗、辞退等处罚。

第二十四条定点医疗机构在办理特殊慢性病门诊诊疗或报销的服务行为受到参合群众或监督员的投诉的，经查证责任在工作人员的，给予批评警告处分。

第七章附则