中医护理病历书写

中医护理病历书写（精选8篇）

中医护理病历书写 第1篇

中医护理病历书写规范

一、中医整体护理病历

在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

二、入院评估表

1、眉栏

（1）职业

如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断

中西医诊断可选填主要诊断1～2个。

2、主诉及简要病情（1）主诉

简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。

①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。③既往史

包括诊断、时间、是否治愈。④生命体征

填写入院当日第一次测量的数据。⑤四诊内容

在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。

3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。

4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

三、护理诊断/问题项目表（附表9）

根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。

1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念

诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求

①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。

自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）

清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。

例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对

（与护士未及时翻身、组织受压有关）错

④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2 护理评价

（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。

（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。

四、护理记录单

记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。

五、出院评估表(附表10)1、出院评估

出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。

2、出院指导

患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。

中医护理病历书写要求

1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）

2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估

3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录

4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导

5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表

注意事项：

1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。

2、入院评估表：

（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。

3、护理诊断：

（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。

（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。

（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。

（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。

（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的

（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。

（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。

（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。

4、健康教育记录表：

（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。

（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。

（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。

5、出院评估表：

（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。

（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。

（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。

6、要求：

（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。

（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般 情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。（3）科室护士长应对病历评阅并签名。

中医护理病历书写 第2篇

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇XXX村

年龄：XX岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒

主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。－29天家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

望闻切诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729

体 格 检 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专 科 检 查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅 助 检 查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

主治医师： 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 首次病程记录

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

拟诊讨论：

1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。

3、西医诊断依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确

4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

5、初步诊断：

中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下： 半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g 党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名： 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729

出院记录

姓名：xxx 性别：女

年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农

民族：仡佬族 住址：xx县xx镇XXX村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：130／80mmHg。请示XXX主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医生签字：

中医护理病历书写 第3篇

1应用体会

1.1心身医学的“天人一体”观

心身医学的“天人一体”观体现在其对人所处的社会环境及其对个人心理背景所带来的影响[3]。传统病历多将重点聚焦于患者躯体症状,细致者可对其情绪记录一二。中医心身医学门诊病历除躯体症状外,还追溯患者的社会心理应激情况和患者性格特点及心理特征,这便是心身医学所主张的“天人一体”观的重要体现,也是该病历模式的最大特点。 在实际应用时,社会环境可从家庭环境及工作环境两个方面入手进行会谈,譬如针对老年患者可以偏重于家庭环境相关信息的搜集,男性患者偏重于工作、生活压力方面会谈,女性偏重于家庭或工作中人际关系处理相关信息搜集; 而在个人心理背景方面,则结合患者成长历程心理变化及人生重要事件所带来的应激创伤为会谈重点。将心身医学“天人一体” 观应用到心身疾病诊疗过程中,可以发现患者疾病发生、发展与其社会环境和个人心理背景有着重要联系,对其相关信息进行系统搜集和分析有利于在心身疾病复杂繁多的症状中明确其核心病机,也有利于找到该心身疾病的根源所在。

1.2中医心身辨治首看刚柔

针对患者情绪、个性特点等因素,可采用中医心身医学刚柔辨证进行病证结合治疗。压力等因素影响情绪在机理上可概括为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔者及肺,终必及肾”,故而辨证时根据患者性情急躁或柔忍将其首分刚柔两证,再通过脏腑气血虚实进行两纲四型十六证[1]的辨证分型。心身疾病的特点是情绪压力等心理因素在疾病的发生、发展中起到重要作用,所以采用刚柔辨证能更好地把握病机要点,予以更精准的治疗。但在辨证时,仍需针对整体情况进行辨证,如患者平素情绪低落,近日心烦易怒加重, 此则多为刚柔之柔证; 或见平素脾气暴躁者,就诊时未见发作,此仍辨以刚证。所以,刚柔为辨证之纲领,不仅在就诊时对患者察其言、观其色,还必须详查患者平素性格及情绪状态,两者结合方能辨证准确。治疗方面,刚证组采用酸甘化阴诸药组方以柔肝制刚; 柔证组以辛甘化阳诸药组方以疏肝制柔。若临床遇到较复杂的情况,如寒热错杂之心脏神经症等病,则以心肝两脏为辨证之要,结合刚柔,多辨为心肝阴虚兼脾阳虚[4],再予以相应方药治疗,疗效显著。

1.3建立良好沟通平台

对于医师而言,门诊工作量大,缺乏与患者沟通时间与空间,患者就诊时与医师交换的信息量有限。而中医心身医学从社会整体出发,注重人与自然社会的联系性,其针对的心身疾病具有多系统、多阶段等特征,这也注定该学科具有较强的交叉性[5]。中医心身医学门诊病历规范不仅有利于患者与医师进行充分会谈搭建一个良好平台,同时为其他科室医师全面掌握患者病情提供帮助。正是基于该平台,患者以及其他科室医师能对疾病进行更加系统、完整的认识,其一方面能显著降低疾病给患者带来的焦虑和抑郁等不良情绪,另一方面也有利于多学科医疗融合能力和疗效的提高。 目前医患问题主要有医患沟通不良和患者医疗认知不足两个方面[6],而通过该病历模式,能在提高疗效同时增加医患之间的沟通,有利于构建和谐的医患关系。

2应用案例

病历1: 患者,女,42岁,2015年4月来心身医学科门诊就诊。主诉: 心悸、胸闷5年,加重2周。5年前患者因房产问题,出现心悸、胸闷,至社区医院进行对症治疗后症状明显缓解,近5年症状随情绪波动反复发作。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,次日心悸加重、胸口憋闷,心烦。多汗,纳可,尿色黄,大便正常。舌红,苔黄、微腻,脉弦细。既往体健,出生北京,居住环境可。配偶性格急躁,育有1子, 体健。目前精神症状表现为心烦、易紧张的状态。4年前在外院检查心电图、冠脉CTA、24小时动态心电图、超声心动图均未见异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格急躁易怒。 ( 2) 应激史: 患者5年前因房产分配矛盾出现心悸、胸闷等躯体症状。其后担心自身健康引起焦虑情绪。一方面其出现消极情绪使其失去对生活的信心,另一方面多年急躁易怒性格使其与子女、丈夫及周围亲戚朋友之间的关系处理不当。2周前因子女学习问题引起当夜彻夜未眠,加重焦虑情绪。患者为初中文化程度,年少时父母采取打骂教育方式为主,现从事金融行业,工作压力不大,对丈夫儿子脾气暴躁, 体力活动少。体重为66 kg,身高161 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分23; 焦虑自评量表评分45; 睡眠自评量表评分13。心率变异性分析示交感神经兴奋。脑功能检查示双枕、双顶、双中央区 α 波功率占优,脑神经递质中5羟色胺 / 多巴胺神经递质水平失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 心悸( 心肝阴虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 心脏神经症、焦虑状态。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 扶正祛邪,柔肝养阴。方药: 白芍15 g、丹参20 g、 炒酸枣仁40 g、柏子仁40 g、百合20 g、首乌藤30 g、茯苓20 g、炒白术10 g、栀子10 g、牡丹皮12 g、延胡索10 g、川楝子10 g、炙甘草6 g、肉桂3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、中、晚饭后及睡前4次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者正确面对年少时父母的错误教育方式,以调整自我行为认知为主,逐步纠正急躁易怒的性格,缓和家庭及工作中出现的矛盾,增加体力活动,每天慢步行走半小时至一小时,并主动承担适量家务,增加社交活动,在能力范围内参与公益活动。

按该患者为焦虑情绪引起心脏神经症等心身疾病,患者家庭矛盾激化是疾病诱因,而相关焦虑情绪和认知偏差导致生活信心不足,急躁易怒性格导致人际关系处理不当,这两点则是患者情绪及社会人际关系特点。结合患者成长背景信息以及工作相关情况,不难发现该患者躯体症状的发生、发展与情绪及个人社会生活环境的变化有重要相关性。 患者急躁易怒性格与其年少时父母错误教育方式有关,而该性格在诸多诱因激发情况下,加重躯体症状的发生,继而出现心悸、胸闷气短等症状。所以,该病的诊疗靶点在于急躁易怒性格的纠正,采取一系列行为认知疗法对焦虑情绪及认知偏差进行干预。此外,在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证[7],此为刚证之心肝阴虚证。方以天王补心为主, 用之以填补心阴; 用丹皮栀子去其心火、肉桂反佐调和药味, 药味不多,但各取所用,心身并治。

病历2: 患者,男,42岁,2015年5月来心身医学科门诊就诊。主诉: 自汗5月,加重1周。5月前患者在公司竞争岗位,出现工作失误,其后出现自汗,偶伴头晕、恶心,若需在公司进行集体演讲时症状加重。1周前公司竞岗成功,但上症反重。现以自汗,动则汗出为主,伴易紧张、情绪低落,纳差,尿少,大便不成形,舌淡苔白,脉弦。既往体健,患者居住环境可,配偶性格急躁,育有1子。目前精神症状表现为易紧张的状态。化验检查: 曾于去年前在外院进行常规体检, 无明显异常。专科检查: ( 1) 性格特点: 性格平缓。( 2) 应激史: 5月前公司竞争岗位压力过大导致工作失误,感受挫败。 之后出现不自信及消极态度。1周前竞岗成功,但其对工作信心不足,焦虑抑郁情绪加重。患者为硕士研究生文化程度,年少时父母教育要求患者必须完成布置任务,现从事管理工作,工作压力大,行事作风为完美主义。平素性格平缓, 体力运动多,每周去健身房锻炼1 ~ 2次。体重为76 kg,身高175 cm。( 3) 心理生理方面检查: 抑郁自评量表评分25; 焦虑自评量表评分35; 睡眠自评量表评分10。心率变异性分析示交感/副交感神经功能失衡。脑功能检查示双枕 α 波功率占优,脑神经递质5羟色胺/多巴胺、乙酰胆碱/去甲状腺素神经递质水平失衡。

诊断: ( 1) 中医诊断: 汗症( 肝郁脾虚证) 。( 2) 现代医学诊断: 植物神经功能紊乱。处理: ( 1) 中医内科汤药治疗: 治法: 疏肝健脾。方药: 柴胡12 g、白芍10 g、枳壳10 g、党参10 g、白术15 g、茯苓30 g、苍术10 g、黄芪20 g、升麻6 g、砂仁3 g、炙甘草3 g,先予7剂,水煎服,每天1剂,每剂分早、 中、晚3次服用。( 2) 心理治疗: 建议患者调整完美主义心态,面对自我能力不足之处,客观评价工作岗位的要求。对年少时父母的要求进行思索及正确反馈,制定合理目标,并从多方面体现自我价值。适当减少剧烈体力活动,增加社交活动,进行心身放松相关训练。

按此为压力引起植物神经功能紊乱的心身疾病。传统病历着重于汗多、头晕、恶心等躯体症状,而本病历对患者社会心理应激情况进行详细记录,其中竞岗失误是整个疾病的诱发因素,之后消极态度及其产生的抑郁焦虑情绪逐渐加重,继而导致植物神经功能紊乱。另一方面,患者年少时父母要求高,导致其在工作、生活上抱有完美主义心态,要求高于实际能力,其差距成为患者心理压力重要来源,该工作、生活慢性压力则是引起植物神经功能紊乱的另一重要因素。所以本病的诊疗靶点在于对完美主义心态进行调整,处理自我能力与所定目标的关系,同时争取多角度体现自我价值, 从而缓解焦虑、抑郁情绪,减轻工作生活压力,慢慢恢复植物神经功能。在中医汤药方面,结合患者急躁易怒的性格特点,以及患者诸症、舌苔脉象,采用中医心身医学刚柔辨证, 此为柔证之肝郁脾困证。方以柴胡舒肝散为主,用之以疏理肝脾之气,加之苍术、白术、升麻燥脾升阳; 诸药既治躯体汗多之症,又将郁结不舒之情考虑于内,达到心身并治的目的。

3结语

整体而言,中医心身医学门诊病历书写模式符合现代社会医疗模式的改变,能满足日益提高的医疗需求,其一方面能提高临床诊疗效率,另一方面能在控制医疗投入的同时营造良好医患关系,值得心身临床科室甚至是其他综合内科使用及推广,但门诊病历书写模式规范尚需通过临床的反馈得到进一步的优化。

摘要：随着医疗模式转变为心理—社会—环境模式,从心身角度进行病证结合诊治,能进一步提高疗效。借鉴、吸收国外心疗内科诊疗模式,并结合国内传统诊疗规范,形成了中医心身医学门诊病历书写模式。本文从重视社会环境及个人心理背景、中医心身辨证首看刚柔、建立良好沟通平台三个方面对该模式特点进行阐述,并通过对两例中医心身医学门诊病历案例应用进行体会分析,分享其应用经验,以期该门诊病历书写模式规范能得到进一步使用及推广。

中医护理病历书写 第4篇

中医病历书写的基本要求 第5篇

1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。

2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）

3、医疗病历也为其他管理服务

（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）

（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。

病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。

中医病历书写的基本要求

1、中医病历的特点

中医病历

手写病历

电子病历

门诊病历

患者手中

急诊病历

医院 患者手中

住院病历

医院手中

病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）

中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条

2、中医病历书写的概念

第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。

3、中医病历书写原则

第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第9条 病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）

4、中医病历书写要求

第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）

第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）

5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则

（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）

6、知情同意书（第11条）

患者本人

一般情况

患者家属

知情同意书

授权委托人

紧急情况

医疗机构负责人

中医门（急）诊病历的分类

第14条 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。

1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。

需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点

1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）

2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）

3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。

4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）

5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。

6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现

1、现病史：外院诊断及主要化验结果

2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一

3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录

4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。

5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理

6、注意中西医合用时的相互作用

1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌

中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

2、对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面（具体）十中医十问歌

诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。

3、更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间

病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内

会诊记录：一般会诊48小时

急诊会诊10分钟内

4、从法律层面来看更严谨

知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术

紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。

输血知情同意书：由患者签署同意输血。

5、新增了部分内容

麻醉同意书

输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录

麻醉术前访视记录

麻醉术后访视记录

手术安全核查记录

病重病危通知书

打印病历内容及要求

6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）

严格的时限要求

病历必须在规定时间内完成

首次病程

8小时

住院记录

24小时 首次查房

48小时

出院记录

出院24小时 手术记录

术后24小时

术后记录

术后即刻 阶段小结

住院满月当日

抢救记录

抢救后6小时 死亡记录

死亡后24小时

死亡记录

死亡后一周

病历签名的要求

1、所有签名必须手写，不得打印。

2、决不允许代签名。

3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿

中医护理病历书写 第6篇

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 得分

选择题

1、入院记录可分为（）。

A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）。

A、患者病情变化情况

B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时 B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史 B、手术外伤史

C、家族遗传病史 D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量

D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）

A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药

B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名

D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量

E、中药注射剂应单独开具处方

20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()

A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求

B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用

C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前

XXX中医院病历书写管理规定 第7篇

第一条为进一步加强我院病历管理，提高病历书写质量，现对2007年制定《XXX中医院病历书写管理规定》进行修订。

第二条医务人员必须按国家中医药管理局发布的《医疗机构中医病历书写基本规范》书写病案，对违反《规范》及医院相关规定者予以下处理：

病历首页

1、项目填写严重缺漏或错误扣30元；一般性缺漏或错误扣10元。

2、各级医师未签名者扣责任人10元。

住院证

3、项目填写不完整者扣10元。

出院记录

4、缺出院记录者扣100元，未另页书写或出院医嘱、中医调护、医师签名错漏等扣20元，内容不全扣10元。

入院记录

6、未按时完成者扣100元。

7、患者一般情况项目不全者或明显错误扣20元。

8、主诉错误或严重缺陷者扣50元，超过20个字或其它一般缺陷者扣20元。

9、现病史对患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况错误或严重缺陷者扣50元，其它一般缺陷者，如未按时间顺序书写，未结合中医问诊，记录目前情况及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等缺陷者扣20元。

10、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史明显缺陷或错误（伪造、重大遗漏，逻辑错误等）扣50元，内容不全者扣20元。

11、缺中医望、闻、切诊者扣50元，神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等不全者扣20元。

12、体格检查存在严重遗漏或逻辑、原则性错误扣100元；一般性错漏扣20元。

13、专科情况不全扣20元。

14、辅助检查缺漏扣20元。

15、不应出现的诊断错误、漏诊扣100元；初步诊断为多项时，主次不分明者扣20元；诊断未及时确定或更正者扣20元；相关医师未签名扣20元。

（首次）病程记录

16、不按时完成者扣100元。

17、病例特点未对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理者扣50元。

18、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)中缺中医辨病辨证依据与西医诊断依据，中医鉴别诊断与西医鉴别诊断者扣100元，内容不全者20元。

19、中医诊断病名和证型错误或不规范扣50元，20、诊疗计划未提出合理、具体的检查、中西医治疗措施及中医调护、理法方药等扣50元、格式不符合或内容不全者扣20元。

21、中医方药记录格式为按照参照中药饮片处方相关规定执行者扣20元。

日常病程记录

22、入院前三天未按时记录病程者扣50元。

23、缺上级医师查房记录扣100元；上级医师未按时查房者扣责任人100元。三级医师查房记录未按时签名者扣20元。

24、上级医师首次查房记录中医辨证论治、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等存在较大缺陷者扣50元。

25、上级医师查房意见未执行无正当理由者扣100元。

26、日常病程记录未标明记录时间，未另起一行记录者扣20元。对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，每天少于1次者扣50元；对病重患者少于2天记录一次者扣500元。对病情稳定的患者，少于3天记录一次者扣50元。

27、未客观、完整反映病情变化、四诊情况、异常检查结果记录分析，治法、方药变化及其变化依据等扣50元。

28、新入院病人血、尿常规检查超过48小时未检查者，扣20元；术前、输血前五项检查未做扣100元，诊疗过程中该做的检查项目而不及时做的（如具有诊断意义或鉴别诊断意义、手术前必须做的检查、培养和药敏、病理检查），无正当理由者扣100元。

29、未辨证使用中药、中成药和其他中医治疗者扣100元；违反抗菌药物合理使用原则者扣100元；违反抗菌药物分级管理规定者扣50元。

30、违反诊疗规范(路径)、合理检查、合理治疗、合理用药者扣50元；诊疗措施、检查、用药无记录和分析者扣50元。

31、缺疑难病例讨论记录扣100元，缺中医辨证论治、理法方药者扣50元，缺主持人小结意见扣50元，其他内容不全者扣20元。

32、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结者扣100元，格式不符合、内容不全者扣20元.33、缺病危（重）通知书扣100元，患方未签名获未签写具体时间（到分），扣50元。其他项目不全者扣20元。

34、未按时完成抢救记录扣100元，内容不全扣50元，记录抢救时间为具体到分钟者扣20元。

35、缺手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、缺患者签署意见和签名扣300元；缺医患沟通书、医患双向承诺书、大额费用知情同意书和其他各种一般知情同意书者扣100元；签写人非患者而又未经授权者扣50元，其他内容填写不全者扣20元。

36、缺有创诊疗操作记录者扣50元。内容包括不全者扣20元。

37、未执行会诊制度，需其他科室或者其他医疗机构协助诊疗而未会诊者扣100元；未按时完成会诊者扣50元；申请会诊记录或会诊记录内容不全扣20元；申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见执行情况扣20元。

38、违反手术分级管理制度或特殊手术未报告审批者，扣经治医师100元，扣科主任50元。

39、缺术前小结扣100元，缺项或内容不完全扣20元。

40、缺术前讨论记录扣100元，讨论内容不全扣20元；缺记录者、主持人签名扣20元。

41、缺麻醉术前访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。

42、缺麻醉记录扣100元，内容不全或缺签名扣20元。

43、缺手术记录扣100元，未在术后24小时内完成扣50元；缺手术中输血过程记录扣50元，手术者未签名、未另页书写或其他内容不全扣20元。

44、缺手术安全核查记录和手术风险评估者，扣100元；缺手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字扣50元。

45、缺手术清点记录扣100元，手术清点记录未另页书写、内容不全或缺巡回护士和手术器械护士签名等扣20元。

46、缺术后首次病程记录、麻醉术后访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。

47、缺出院记录扣100元；缺出院医嘱、中医调护、医师签名等扣20元，未另页书写或内容不全扣20元。

48、缺死亡记录扣100元。未在患者死亡后24小时内完成者扣50元。内容不全扣20元。记录死亡时间未具体到分钟扣20元。

49、缺尸检同意书者扣100元。

50、缺死亡病例讨论记录扣100元。缺中医内容扣50元，缺具体讨论意见及主持人小结意见者扣20元、缺签名扣20元。

51、缺病重（病危）患者护理记录者扣100元；内容不全扣20元。采取中医护理措施而未体现辨证施护者扣20元。

其它

52、各项化验、检查报告单必须与医嘱相符，重要检验检查报告单（影像、病理）缺失者扣100元；一般检验单缺失者每张扣20元；报告单内容不规范者扣20元；申请单不规范者扣10元。

53、病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，每十张化验单贴一页，每张间隔1厘米，要求整齐有序用红色墨水笔标记，违者扣10元。

54、缺医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）者扣100元。医嘱不规范或内容不全者扣20元。

55、长期医嘱栏医生未根据病情开具护理级别者扣20元。

56、医嘱与病程记录不符合或无记录者扣50元。

57、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，违者扣50元。

58、缺体温单扣50元；填写记录不规范者扣20元。

59、病历未按规定顺序整理、缺损扣20元。

60、缺终末病历质量评分表扣50元，存在缺陷者扣20元。

基本要求

61、丙级病历或劣级病历（例）者扣500元。

62、伪造、篡改、故意损毁、丢失病历者扣500元。

63、存在明显或严重复制粘贴而有失客观者扣50元。

64、病历中仿造或替他人签名者扣50元。

65、无处方权人员仿造他人笔迹开处方，违者扣当事人100元。

66、医疗文件书写内容存在较大缺陷，构成医疗安全隐患或引发医疗纠纷者，扣直接责任人50-500元。造成医保拒付的，由科室承担拒付款全额。

67、未按《规范》中病案文字、格式，用语等要求书写病历者扣20元。

68、违反病历书写基本要求者扣20-100元。

69、出院病历一周（死亡病历10天）内归档，超时归档每份扣10元，每延迟一天加扣2元。

70、病历复印必须按规定进行，违者扣直接责任人50元，由此引发纠纷或不良后果者扣100元。

第三条门诊病历、留观病历及其他病案，参照本规定执行。

第四条本规定自2011年12月1日起执行，原病历书写管理规定停止执行。

中医护理病历书写 第8篇

1 病历书写在毕业实习中的地位和作用

1.1 病历的书写在毕业实习中占居重要位置

毕业实习中书写的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门 (急) 诊病历和住院病历。毕业实习是医学学生在校教学过程中十分重要的阶段, 其质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全面素质的育成, 以及临床综合能力的培养。经验表明, 如何提高实习生病历书写质量, 这在医学学生的临床教育培养中占居了一定的位置, 可以说是举足轻重。因为病历是在整个医疗活动过程中, 通过问诊查体、辅助检查、诊断等医疗活动, 加上中医学的望、问、闻、切等手段获得的有关资料, 再通过医生的综合、归纳、分析、整理, 从而形成的具有法律效应的医疗文件和宝贵的医疗资料, 在一定程度上可以确切反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平, 也可体现书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑思维和判断能力的高低[2]。

基于上述众多因素, 在毕业实习过程中, 病历的书写占居重要的位置, 必须坚持和认真对待。既往的实践证明, 实习生的病历书写不可马虎从事, 在实习生鉴定时, 病历书写会列入成绩考核。以往的教学工作也基本上沿着这一轨迹进行培养。

1.2 规范书写中医病历的意义

传统中医病历的书写是临床实习医学学生成长为医师的过渡阶段, 抓实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节。病历书写水平反映医学学生对病历书写质量的重视程度, 也是教学、科研工作的宝贵素材。近十多年来, 医疗纠纷的增多和处理难度的加大, 医疗文书也牵连其中。由于实习病历在法律意义上并不管用, 实习生对病历书写的重视不够, 书写质量普遍不高已经成为事实。中医称病历为诊籍, 并有其鲜明的特点和要求, 且包含有丰富的文学色彩。它是临床医生依据对患者进行的咨询、检查、调查研究 (望、问、闻、切) 所得的有关信息资料, 并经诊治医生对这此信息进行综合、分析、整理形成的总结, 它是临床和实践相结合的书面记录。其功能与作用就是对疾病整个过程的发生、发展、变化及其外在征象、治疗效果、各项理化检查、各级医生分析讨论意见、建议等的全过程作出客观、全面、系统的记录。因此EMR是医疗、教学、科研、保健中不可或缺的珍贵资料。对中医而言, 是中医正确辨证论治的重要依据, 是业务考核和鉴定医疗事件的参考材料[3,4]。

中医学病历是中医医疗活动过程信息的主要载体, 它不但是中医医疗、教学、科研的第一手资料, 同时也是评价中医医疗质量和医疗技术水平等的重要依据, 在发生医疗纠纷、医疗争议的时候, 常常是判定责任的重要参考证据, 有重要的举证作用[1]。中医病历不仅可体现某个疾病的规律, 也可以反映该病的特殊表现, 所以中医病历写得如何, 可反映中医学术水平, 同时也是继承发展中医药学的重要内容之一。中医学的特点在于辨证, 即将四诊八纲、辨证论治、理法方药等手段贯穿于诊疗中。中医病历的特点是必须有中医特点体现, 即以中医基本理论、基础为框架, 四诊为辨证论治的依据, 还具有中医药特色的专业术语, 临床中常见引经据典, 寻找理论依据和出处, 来体现整体观念和辨证强度。随着科学的发展和EMR的引入, 怎样使病历书写既要适合于中医药学的继承发扬, 又能跟上时代, 这是一个悬而未决的难题。而EMR的快速介入, 更使中医界面临巨大的挑战。

2 EMR面临的挑战

2.1 EMR的广泛应用势在必行

2009年卫生部和国家中医药管理局的《电子病历基本架构与数据标准 (试行) 》明确:“EMR是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的, 重点针对门诊、住院患者 (或保健对象) 临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。EMR的核心是‘以患者为主线’的信息资源整合, 绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变[5]”。从这精神上看, 中医病历同样要参与、回应、对付。EMR形成了新的、科学的管理模式, 形成了全新的医疗办公系统 (临床信息管理) 。电子病历具有科学性、准确性、快捷性, 一方面方便了患者就医, 另一方面也减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷。实现病历电子化 (EMR) , 以便医务工作者有更多的时间与精力投入专研医学技术, 更好的掌握医疗信息, 提高医疗质量[6,7]。

我院在毕业生实习过程中同样面临着EMR推进难的问题, 也处于边看边走的状态中。EMR的信息内容复杂、信息资源时空跨度大。从实施情况看, 当今毕业实习过程中制约EMR发展的关键问题不是技术问题, 也不是法律问题, 而是医院与学校自身的思想观念和管理体制问题, 亟待解决。

2.2 EMR在毕业实习过程中的使用

实习医生在实习期间需要完成各个科室病历的练习和书写, 也正是在书写病历中完成相对比较简单的四诊观察、诊断和辨证思维、处理过程。尤其是中医, 必须通过揣摩来学习临床带教老师的经验与方法, 不断训练、磨砺和感悟, 逐渐培养实习生书写病历能够进入一个新的高度和境界, 培养合格的中医医生。纸质病历是传统观念下的记录, 与EMR比, 没有这样先进的手段可供使用, 不仅很容易被篡改, 而且安全性不高。EMR的及时性和有效性, 提高了效果和效率, 避免因病历引起不必要的纠纷。不同模板和无以伦比的功能, 使病历书写达到全新的高度和速度。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及体格检查、理化检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为, 自然地有其特点和特色。

值得庆幸的是, 当今中医药学校的学生多数有良好的计算机使用基础和条件, 接受能力强, 是在社交网络陪伴下长大的年轻一代, 对EMR本身并不抵制, 他们只是担心因使用EMR会泄露隐私, 使毕业实习中EMR的接受、学习、应用不易进入佳境。

2.3 毕业实习生中医EMR的书写现状

病历书写是学生实习期间必须实施的一项基础性训练, 在推行EMR书写中, 实习生是处于一个流水帐过程中, 往往对病历书写意义认识不足, 临床资料采集不系统、不全面、不真实, 内容不完整, 重点不突出等。这些问题要求带教老师既要让实习医生有机会独立完成EMR, 还要自己仔细校对, 提出问题, 这样才能确保EMR的准确性, 切实有效地提高实习生书写病历的基本功。2010年版《中医病历书写基本规范》 (以下简称新《规范》) 自2010年7月1日起试行。新《规范》中增加了多项更能体现中医药诊疗特色的病历书写基本要求, 如中医整体概念、四诊八纲、辨证论治情况等。住院病历书写须结合十问, 简要记录患者发病后的各种相关情况;女性患者还要记录经带胎产史;中医望、问、闻、切诊中, 应当较详细地记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等;病程记录反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等;主治医师首次查房的理法方药分析、主任查房对病情和理法方药的分析及诊疗意见等这些在EMR中常可以做到按部就班和电子警示[5], 确保质量。

真实性、安全性与隐私性方面, EMR则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等多种技术手段, 来提高EMR的真实性、安全性和隐私性。电子病历有规范的结构, 不容易产生疏漏, 因为各种医疗文件有时间记载, 甚至是自动记录, 材料一旦提交, 便成为不可改写的文件。如遇改写还可跟踪和追朔, 有据可查。EMR时确保患者隐私获得保护非常重要。但是实习生往往了解或部分扮演老师的身份和角色, 这在运作中要倍加注意。

2.4 毕业实习生中医EMR书写的问题与对策

2.4.1 规范中医病历书写格式和要求

EMR书写适应能力培养过度会依赖电脑, 常会导致实习生用脑惰性。病历体现医学资料的完整、规范和法律依据的诚信及严肃。所以, 进一步规范中医病历书写格式和要求, 突出中医特色内容的书写, 强调三级医师负责制, 补充和完善知情同意的相关内容, 规定计算机打印病历书写格式及要求, 增加EMR书写质量评价标准, 符合EMR书写者和质量监控医师的工作程序, 具有可操作性。这些都是缺一不可的。

而今的病程记录常会有相应固定的模式, 常会参照模板进行复制、粘贴。制作病程记录时, 大多实习生初步学习这种简单的工作方式, 只认模板, 不管细节, 说不出自己记录的内容的内涵究竟是什么。中医四诊八纲、辨证论治、遣方用药常常脱节, 实习生难以参与思维过程, 弄不明白辨证分析中隐藏着什么玄机。这应当引起重视。

2.4.2 中医特色EMR书写的训练

现在EMR仍未完全实行, 此阶段, 可让纸质与电子暂时并用, 传统老观念目前仍然会较长时间地影响着EMR模式的进一步推广, 这一过渡时间, 要求有关部门进行修正、规范、引导和协调, 有章可循。对于涉及到更多的医疗安全与责任问题, 尤其是实习生在EMR使用中的地位和要求。鉴于此, 目前中医专业实习生的书面病历书写仍应保持一定的数量。临床上, 实习生洞察能力的培养, 主要来源于实践和带教加上学生的智慧领悟。在EMR记载时, 要启动大脑进行思考, 如对患者病情的细致观察、鉴别诊断、对疾病发展的评估、疑难问题的考量及处理方法, 以及每一个处方的辨证思路、加减药物的原因、效验反映和正确记录。学生能学到老师观察患者的具体细节, 诊疗的经验, 与患者沟通的方式和临证中的智慧。

对学生而言, 要重温基础理论、加强技能训练。写好病历, 首先要掌握病历书写的基础理论及要求。运用科学的观点, 对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合等。这不仅要求学生掌握有关的基础理论, 同时也需要学生积极主动, 结合实践, 反复训练, 多问、多写、多观摩质量较高的病历, 提高病历书写水平。

2.4.3 增强实习生主观能动性

EMR将减轻医务人员的负担, 学生同样受益。因为压力减少, 学生慢慢就不会花很多心思去思考, 同时老师也会淡化病历书写带教上存在的问题。部分实习生以帮助老师尽快完成日常工作为首要任务, 其不知在貌似能较熟练完成工作的表象下隐藏着诸多问题和隐患。如培养和育成独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录、辨证分析处理的全部流程;全面考虑记录的正确性、科学性;查房时不知观察什么;怎样发现和处理问题;记录病程时也不明白从哪儿下笔;只会简单复制老师的模板。

加强病历书写修养, 建立良好的病历书写习惯。对带教老师而言, 要晓之以理, 严格认真, 对学生细节的纠正的确很花费时间。要循序渐进, 对于刚接触EMR的实习医生, 要从简单的写起。本院一般先从会诊单、特殊检查通知书等开始, 当学生熟悉适应之后再增加出院记录、出院病程等, 继而首次病程录、日常病程等, 最后让他们独立地去完成一份完整的病历。

3 小结

病历文书是医护人员在诊疗工作中对患者病情和对医疗过程的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据, 也是总结医疗经验、完善教学内容和开展科研的重要资料。完整的病历还可体现出医疗质量和学术水平的高低[7]。EMR同样是中医院现代化的必然趋势, 在这个EMR过渡过程中, 一方面中医药学校还没有真正的措施应对, 大多数都随波逐流。另一方面, 学生在实习中, 摸着石头过河, 因此, 从学校或者法律角度来关注和确定实习生的EMR书写已经刻不容缓。实习医生要端正学习态度, 用心学习, 在运用EMR过程中寻找和发现问题, 再带着问题去实践、思考、求教。

综上所述, EMR是大势所趋, 纸质病历终将被淘汰。EMR是信息技术革命下的必然产物[8], 无论是综合医院还是中医院, 无论是临床医生还是实习医生, 再也不能漠视其无可估量的意义和价值。

参考文献

[1]薛万国, 李包罗.临床信息系统与电子病历[J].中国护理管理, 2009, 9 (2) :77-79.

[2]刘坚, 刘晓辉, 周民伟, 等.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设[J].现代医院, 2009, 9 (11) :126-127.

[3]于洋, 凌昌全.中医电子病历的研究现状与展望[J].解放军医院管理杂志, 2006, 13 (7) :612-614.

[4]李才华.信息化是医院现代化建设的重要组成部分[J].中国数字医学, 2007, 2 (6) :45-46.

[5]须晋, 赵娜.在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J].华西医学, 2009, 24 (4) :962-965.

[6]林凡.电子病历书写的问题及改进措施[J].中国病案, 2010, 11 (5) :54-55.

[7]李磊.浅谈中医电子病历的临床应用及发展[J].医学信息:上旬刊, 2010, 23 (8) :2508-2509.