病程记录的书写

病程记录的书写（精选9篇）

病程记录的书写 第1篇

病程记录书写要求

（一）首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：

（1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次；

三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：

（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：

（1）病人的病情变化和转归情况；

（2）实验室、特殊检查的结果及判断；

（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；

（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：

（1）应重点突出，简明扼要

（2）有分析，有判断

（3）病情有预见，诊疗有计划

（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转

归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

（三）上级医师查房记录

1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；

一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；

一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；

其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。

3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。

在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任医师查房

某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求

对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑难病例讨论记录

讨论日期：

主持人：

参加人员及职称：

讨论意见：

签名：XXX/ XXX

（五）交（接）班记录书写要求

1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班记录

患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

签名:

2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。

（六）转科记录书写要求

1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。

格式如下：

2002—11—13，11：30转出记录

患者，某某某，男，45岁，因„„入院。

入院情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

转科目的及注意事宜：

签名

2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。

（七）阶段小结书写要求

患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式如下：

2002—12—18阶段小结

病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。

入院日期：

入院诊断：

诊治经过；

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

签名：

（八）抢救记录书写要求

抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。

内容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40抢救记录

病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。

（九）会诊记录书写要求

1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

（十）术前小结和术前讨论书写要求

1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。

急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

（十一）手术记录书写要求

1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：

（1）病客姓名、性别、年龄；

（2）手术日期；

（3）术前诊断；

（4）手术名称；

（5）手术后诊断；

（6）参加手术的医务人员；

（7）麻醉方法和麻醉人员；

（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；

（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

（十二）术后首次病程记录书写要求

1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。

2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十三）各类签字手续书写要求

1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。

（十四）死亡记录书写要求

死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡记录

患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。

入院日期：

死亡时间：年月日时分

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）

死亡原因：

死亡诊断：

签名：

（十五）死亡病例讨论记录

1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。

（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。

（4）主持人的总结意见。

2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。

（十六）检查单的粘贴和书写

1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。

2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。

3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。

病程记录的书写 第2篇

本人XX，在2014任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

提高护理记录书写质量的细节管理 第3篇

关键词：护理记录,书写,细节管理,持续改进

护理记录是患者病历的重要组成部分, 是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录, 也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一, 同时又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理记录已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点[1]。我科在护理记录书写方面注重细节管理, 实行病历质控院科两级管理, 及时根据存在的问题制定相应措施, 病房设立病历质控护士, 对每份病历进行自查, 护士长严格把关, 不断强化护理记录的客观性、真实性、及时性, 实行科室自我完善控制。1年来, 护理记录书写质量有了很大提高, 护理记录合格率达98%以上。

1 措施

1.1 规范化的培训学习

1.1.1 法律法规学习

科室认真组织学习法律法规知识, 以及《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》等相关文件, 不断强化法律意识, 提高护士的法律敏感度, 自觉地从法律的角度高度规范护理文书书写, 重点分析护理记录中易出现的法律问题。通过警示作用, 提高认识, 保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2 文书书写培训

除医院组织讲课外, 科室经常组织学习护理病历书写规范的培训, 讨论并制定了专科护理文书书写模板, 护士长经常讲述如何书写护理病历、目前存在的问题及整改措施、怎样进行病历质控等, 对年轻护士狠抓基本功训练, 鼓励老护士做好传、帮、带, 经常检查、督促她们正确及时书写护理文书。

1.2 加强护理文书质量控制

护理记录质量的优劣与护士长的质量控制及重视程度有直接的关系。我科患者多, 手术多, 周转快, 每年收治患者1 300例左右, 护士长应高度重视护理记录质量, 加强质量检查, 严格控制护理记录质量。

1.2.1 重视环节质量

护士长每天对新患者、危重患者、一级护理患者的护理记录、各种执行单等进行检查, 对时间长、病情稳定的患者, 护士长每周检查2次护理记录, 及时发现问题及时分析, 找出存在的问题, 提出改进措施。这样既有效地控制了护理记录质量, 又把握住了住院患者的护理记录质量关。

1.2.2 重视终末质量

对每一份出院病历, 护士长都要认真检查其病历的整洁性、书写格式、内容的真实性、客观性等, 合格后再交病案室, 把好出院病历质量关。

1.2.3 重视护理记录质量的持续改进

科室建立了质量检查登记本, 护士长对平时检查的结果登记在记录本上, 利用每天晨会、周会和每月质量分析会的时间, 对平时检查和护理部检查存在的问题进行反馈分析, 提出改进措施, 作为下周或下月质量控制重点进行检查, 使护理记录质量得到持续改进。

1.2.4 加强自控、科控、院控三级质控

要求每位护士对自己所写病历每天进行自控, 夜班护士检查当天记录, 科室质控成员及护士长定期进行质量检查, 经常督促在院病历完成情况。将三级质控检查结果及时反馈, 要求及时整改, 结果与奖金挂钩, 通过反复检查, 不断改进, 使病历缺陷逐渐减少。

1.2.5 加强医护沟通, 确保记录的一致性

责任护士每天要参加医生查房, 以保证信息来源的一致性。在一份病历中, 患者的出入院时间、手术时间、病情变化时间应明确, 遇到分歧时应相互沟通达成一致, 同时护士深入病房加强护患沟通, 以保证病历的客观真实性, 严格执行查对制度及执行医嘱制度, 下班前应回顾本班工作完成情况。护士长加强检查督促, 防止差错的发生。

1.2.6 加强护护间的沟通

护理记录不是一个人或一个班次所能完成的, 必须由全科护士全力合作, 要注意时段性和连续性, 要考虑承上启下的衔接, 以前的问题是否解决, 新的问题何时出现等要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容, 以保证护理记录连贯、协调、完整。

2 结果

随机抽查2008年2月—6月住院期间的护理记录100份, 2009年2月—6月住院期间的护理记录100份, 检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》执行。抽查200份护理记录显示:2009年较2008年书写质量有较大程度的提高, 护理记录单中如:字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大, 缺陷由41处下降至6处, 其次是记录内容缺陷由82处降至19处。大部分护士书写格式正确, 无涂改, 错别字明显减少, 字迹清楚。护理记录内容日趋完善, 合格率达98%以上, 见表1.

3 小结

护理记录是一项严肃而重要的工作, 它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践, 而且也是评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面, 并具有重要的举证作用[2]。科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段, 实施自控、科控、院控三级质控制度, 重视环节质量、终末质量, 重视护理记录质量的持续改进, 严格把关, 有效地控制护理记录质量, 最大限度地减少护理记录缺陷。同时也要提高护理人员的书写水平和护理病历的客观性、真实性和及时性。

参考文献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志, 2002, 11 (6) :9.

改进静脉输液记录的护理书写体会 第4篇

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

让人笑翻的病程记录 第5篇

转载自 淡定 2011年04月04日 20:32 阅读(1)评论(0)分类：个人日记

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1，一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了„„（身边亲身发生的事情，后来主任把那病历从六楼扔了下去„„）

2，一病程这样写：患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病 区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。

3，一实习生病程中描述：..患者稍显苍老的头上缀着点点银丝„.4，又一经典：****年*月**日**AM

今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了一声就走了

5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。

6，绝对经典：X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人.7，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手

术，但１８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．

8，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她，一段时间不爱吃饭，只喝啤酒）： 患者一度以啤酒为生

9，经典主诉：尿尿尿不出尿来3天

10，95年在南京军区总医院实习时，有个××医科大学的实习同学写道：患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。当时在南总 广为流传。

11，五年前某主任病程记录： 该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂，故申请B超超之，如有之，则剖腹探查之„„

12，94年我实习时，有一同学写到今日上午病人感腹痛，给予度冷丁一支肌注，结果立杆见影，腹痛消失。病史陈述者：患者本人 病史可靠程度：绝对可靠

13，一个晚期肿瘤的病人的主任查房：„，XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了，„ „。

14，某院眼科一位大名鼎鼎的教授查房：“***主任查房，今天没说什么„

15，一位同学病程：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。”16，刚上临床的同学写的: 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 „.追问病史，她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊„.17，交班报告:“今夜病房静悄悄”

18，有一天交班;主任问××患者乳房肿块长在什么方向 ? 有个轮转的本科医生思索再三, 答：东北方向！

19，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医生写得太急笔误了)争吵后,突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大吐特吐,脸色铁青, 说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于 7时45分到本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了„..21，俺们医院的查房记录（也绝对真实）:××主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：老王，今天好点了没？22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”

23，还有一次，发现了医院里六七十年代的病历，病程里时代气息浓厚: 毛主席教导我们说：**不是请客吃饭 „，考虑产程进展不顺利，有手术指征，准备行剖宫术„。医师：王**。仔细一看，是现在的妇产科科主任当年的亲笔。她现在的语录：妇产科的医生不能婆婆妈妈，拖拖拉拉，脑子要反应快，猪脑子不要来妇产科！

24，某实习医院进行教学查房，有一个学生在病历上写着“＃＃＃今天查房什么也没有说！”

25，实习同学记录： “今日黄×主治医师查房。。。，指示。。。黄医生上述遗嘱已执行。” 结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主

治狠狠找茬教训了一顿。

26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。

28，“今日淀粉酶结果回报，结果正常，高主治医生指示，虽然淀粉酶结果正常，但从临床表现看考虑胰腺炎，指示按胰腺炎给予对症治疗，遵指执行。” 又一日，同一病人，病程：“今日复查淀粉酶，结果高于正常值，高主治仔细查体，了解病情后指示，虽然淀粉酶增高，但不考虑胰腺炎，继续目前治疗方案”。

29，一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”

30，名词解释：剖腹探查术 ：剖腹就是打开，探查就是看看，剖腹探查就是打开看看！

以前我的一个同学叙述肠梗阻的病人：病人肠蠕动可见一波未平一波又起。

经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治疗同前。（三铜钱病志）

另一同学实习儿科，在门诊收一脑积水病儿，诊断为：“头大原因待查”，一时传为”佳话“。

死亡讨论：大家一致认为，此病人该死。

我实习时一师哥在心内科遇一晕厥病人。主诉：做爱时连叫三声后人事不省。主任第二天查房时训之。逐其改之。又曰：患者在行周公之礼时连叫三声后人事不省。次日主任查房又训之。晕。

抢救病人记录：×××主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳„

听说过一份病历，写的是狗咬伤，这样写到：“人狗大战，狗胜„.”

主诉:病人肚子疼一个星期,他妈说上次吃多了就这样了.现病史:有一个叫程**的小孩今年15岁了,住在一个叫桃花的小镇上,一个星期前因为爷爷70大寿,吃了很多烤鸭和回锅肉,然后吐了一次,第二 天早上开始肚子疼,又吐了一次,左边和右边都很痛,他妈妈没有时间送他来，所以一直到现在才打120送来„„„„.39 一实习生写：肛门、外生殖器正常；四肢活动自如。结果写跳了，变成：肛门、外生殖器活动自如。多年仍然是经典。40 一实习生病程记录:病人今天想喝面条,喝了一碗又一碗.41 一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大屁带二个小屁后腹痛消失。

病程记录怎么写 第6篇

主要症状、体征和有关检查

诊断分析

诊疗计划

上级医师检诊情况

医师签名

2.一般病程记录

年、月、日

简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分

析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

医师签名

（五）病程记录示范

病程记录格式 第7篇

日常病程记录

1.日常病程记录的结构

一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。

2.日常病程记录的内容

（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。

（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。

（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。

（4）病人或其亲友的要求和意见。

（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。

（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。

（7）今后诊疗意见和计划。

3.日常病程记录的写作要求

（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。

（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。

（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。

（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。

病程记录

20xx.xx.xx.xx　Am

今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIp方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。

护理记录书写存在的问题与对策 第8篇

关键词：护理记录,问题,书写质量

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载, 它是临床护理工作的重要组成部分之一, 也是医疗文件的一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践, 而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。无论在临床、医疗、护理科研、教学、法律、护理的行政管理上, 均有其特殊价值。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果, 并为医疗提供第一手资料。但是目前我院护理记录的书写上还不够完善, 记录重复内容多, 相同病种记录雷同, 千篇一律, 缺乏个性化病情记录, 记录泛化, 未突出专科特点[1], 重要内容遗漏, 记录不够全面。可见抓好终末及在架病历的重要性。针对存在的问题, 采取了相应的整改措施, 取得了较大的成效, 总结如下。

1 临床资料

从2006年11月到2009年11月的存档病案及在架病案中各抽取了200份, 内科160份, 外科160份, 妇产科40份, 儿科40份。按照《四川省护理文件书写规范 (试行) 》的相关规定进行了质量检查、分析、整改。

2 病案中护理记录存在的问题

(1) 填写不完整和出入量统计错误占38%如姓名、床号、药名、剂量、诊断等容易漏填写, 24h出入量的统计还包括转抄在护理记录单上的长期医嘱。因此, 统计起来难免会出错。

(2) 记录涂改、字迹潦草占56%书写不规范, 有错别字, 有涂改或修改过多, 尤其关键字或者数字等。字迹潦草, 无法辨认。如引流量300mL修改为30mL;病情描述“患者主诉头痛”修改为“患者未诉头痛”。

(3) 抢救记录简单, 无动态记录占48%护士应及时书写危重患者护理记录单, 动态反映患者病情演变的过程;如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

(4) 用词不严谨, 法律意识淡薄占46%, 如对于住院病人外出, 护士在护理记录单上描述就不够严谨, 没有意识到“书写”的风险。

(5) 记录忽视整体评估占46%护理记录只注重本专科的疾病, 而忽视了对患者的整体评估。如长期卧床的病人护理记录缺少对病人皮肤状况、预防压疮发生所采取的护理措施的描述。

(6) 记录不及时, 缺乏连续性占35%如腹痛患者, 记录中未描述主诉腹痛的时间, 给予了什么处理, 效果如何。

3 分析

(1) 由于受市场经济和医护差距悬殊因素的冲击, 护理人员专业思想不稳定, 责任心不强, 工作不严谨, 精力不集中, 导致护理质量下降, 护理记录存在很多问题。

(2) 护理书写规范的学习和有关法律法规的学习不够, 特别是年轻护士, 业务知识不扎实, 实践经验少, 缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。

(3) 对病历质量监控力度不强, 特别是基础环节和中间环节, 加上科内质控员对质控的目的、意义存在认识上的偏差, 有走过场之嫌, 同时由于护士缺编严重, 护士长、质控员只能每天忙于日常的护理工作, 因此疏忽对病历的检查。

(4) 护理人员整体素质参差不齐。由于护理人员队伍不稳定, 加上我院实际情况 (吸收的人员是从社区、私人诊所来的较多, 才参加工作的人员较多) , 缺乏正规的书写训练导致全院书写水平质量不高。

(5) 护理记录内容复杂。如特护记录单填写的项目较多, 入量的统计包括转抄在特护记录单上的长期医嘱, 容易漏填, 错填。

4 对策

4.1 简化护理记录, 加强护理质控环节

明确三级质控体系, 加强督导和规范调控, 明确环节质量检查各级的任务[2];提高护理记录书写质量, 加强病历质量管理。 (1) 每月、每季度对抽查病案中发现的问题, 整改后进行书面总结, 在护士长例会上进行反馈, 提出整改意见, 对检查不合格的进行再次指导。 (2) 成立质控检查小组, 实行三级质控。一级为各病区的质控员, 二级为护士长, 三级为护理部人员, 并定期组织活动, 分批组织护士长及质控员到护理部集中检查病历, 每月1次, 使其及做老师又做学生, 取长补短, 提高整体素质。护理过程是一个不断适应, 千差万别, 病情变化和需要处理的过程, 而这个过程又处处离不开对病人的观察, 只有经常巡视病房及时发现问题及时采取有效措施, 从而保证护理记录有及时性、准确性、针对性、个体性。

4.2 加强专业思想教育

针对这一问题, 一方面在全院组织进行专业思想教育, 开展爱岗敬业优质服务, 争取做优秀护士的活动;另一方面, 多争取领导支持, 关心护士, 爱护护士, 增加人员, 提高待遇, 稳定护理队伍。

4.3 加强学习

(1) 加强《病历书写基本规范 (试行) 》和法律知识的学习, 对2007年、2008年新上岗的护士进行了培训、考核等措施, 抓好这一基础质量, 使新上岗的护士有了一个较好的理论基础, 能较快的适应病房护理书写工作, 提高书写质量。 (2) 加强业务知识学习, 鼓励参加学历考试和继续教育的学习, 加强基础知识和专科知识的学习;针对不同疾病、不同病人充分运用确定首要问题进行重点观察、重点护理、重点记录;组织病历讨论、病历查房、病历书写方面知识讲座等到措施以提高护士业务素质为目的。

4.4 明确文书质控的重点

质控的重点放在护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点。认真落实规范要求, 加强与强化护理记录的内涵[3]。

5 结果

我院经过1两年一系列强化训练, 护理记录明显上升, 首次记录条理清晰、措施明确、重点突出, 体现了专科特色, 记录工整.清洁, 内涵质量也有所提高。

参考文献

[1]丁淑贞, 姜丽华, 孙莉, 等.简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (3) :60～61.

[2]刘云, 王丰瑞, 郝瑾玮, 等.加强医院护理环节质量管理的实践与体会[J].护理管理杂志, 2010, 10 (2) :118～119.

书写昨天，记录平凡 第9篇

【灭火技巧】请弯腰低头，侧耳倾听，热情鼓励，用心引导，换位思考，用我们的爱去融化他们。

灭火情景一：寓教于景，帮“皮”孩子立志

淘气、贪玩、不知上进、一副无所求的样子，这是我最初接手初三（一）班的感觉。如果这是一块冰，一块等待融化的冰。冰，用力拍打，受伤的只会是我自己；如果怀着一颗爱心，再加上智慧，去抚慰他们，他们会因感动而流泪……

开学初，晚自习纪律，用一个字形容“吵”。采取各种措施，“纪律罚单”“罚单接力棒”等，收效甚微，除非班主任亲自压阵。结果呢？习惯了！不管你怎么着急，怎么语重心长，“皮”孩子都不在乎，左耳进右耳出，坏习惯怎么也改不掉。

例如，淘气孩子，我会让他们到校园观察树的共同点，再告诉他们“树争一层皮，人争一口气”。贪玩孩子，我会让他们计算一道题：人的一生只有三天，昨天、今天、明天……

灭火情景二：寓教于景，教“皮”孩子感恩

父母在默默付出，学生不谙世事，无法理解大人的苦心。很多学生总会有自己的道理，相信自己是正确的，更有一些学生认为自己的父母太平凡，他们从未意识到对于每一个人而言，自己的父母就是最伟大的，对于大人的一些行為更容易产生逆反心理，甚至失去对父母的尊重。就如同刺猬一样，总是伤害离自己最近的人。

开学初布置班级时，我一个人忙前忙后，只有三个学生问过我：“老师需要帮忙吗？”其他学生都视而不见。如何取“景”呢？于是在每一节课课前三分钟活动中、在每周的班会课上，我都会告诉学生：这一（天）周，我想感谢某某学生、我最想感谢某某老师。学生心动了，也行动了。回家路上，耳边也时常会听到“老师慢点骑”等温心的话语。家长会上一束一束鲜花、一张一张祝福的卡片，递给各位老师。一份感恩的心，成就了自我，回报了他人，联系着多方的精彩，何乐而不为呢？

灭火情景三：寓教于景，教“皮”学生自信

我每接一个新班，都会帮助学生树立“我能行”的自信心。当学生有了信心，也就为今后的教育取得良好的效果打下了必要的基础。表扬和鼓励可以使学生情绪高涨，调动起内在的潜力。好孩子是夸出来的，而批评、讽刺、挖苦只能使学生产生逆反心理。人所共知，大禹治水，重在疏导，治水不能光靠堵，教育学生同样不能光靠批评。

2011年九月我接的班级，后进生较多（包括复读生8名）。第一次开家长会时，学生都很担心我会向家长告状，但我对他们的缺点只字未提，反而把每个人的优点和进步给予了表扬和肯定。会上我还对家长说：“不要放弃自己的孩子，少责罚多关心，相信自己的孩子能学好、能变好。”在家长会上，家长脸上没有尴尬的表情，有的是希望的笑容。家长对老师的做法表示认可、赞赏。第二天学生对我说：“老师您真好，这是我第一次开完家长会没挨训斥，感觉真好。以后我们一定努力学习，争取及格，不再拖咱们班的后腿。”我听后很欣慰地说：“我相信你们能够做到，我期待着你们的进步……”

“刘伟，一个用脚弹钢琴的男孩，当命运的绳索无情地缚住双臂，当别人的目光叹息生命的悲哀，他依然固执地为梦想插上翅膀，用双脚在琴键上写下：相信自己。”“每一天的努力，每一天的行为，每一天构成了每个星期，每个月，每个年，最终构成了我们的生命。每一天当成过去的时候，我们是否遗憾、后悔虚度。每一天的今天，我们是否有进步……”感人的故事、优美的文字伴随着班歌《真心英雄》在班会中拉开帷幕……

为每一位学生树立自信心，帮助学生建立自信，就是为之奠定成功的基石。心理学家告诉我们，自信会产生心理的内在驱动力，促使一个人有良好的表现。许多情况下，有了自信，事情就成功了一半。

“一分耕耘，一分收获。”一年来，我所带的班级无一违纪现象，无一名学生流失，月考、半期考、期末考各学科成绩均在年段名列前茅。2011年5月荣获县“先进班级”称号、市“先进班级”称号。

成绩永远只代表过去，学生是我这位“消防员”最好的荣誉证书。我想用自己的爱，走近他们，蹲下身，听生需，了生情，知生意，解生惑，急生好，让自己“消防”生活更快乐、更幸福。