医保精细化管理（精选6篇）
医保精细化管理 第1篇
公立医院医保工作管理精细化探讨
[摘 要]现阶段，我国大力改革医疗保险体制，出现了一些新问题和新情况，影响了医院医保管理工作的顺利开展，制约了医保管理水平的提升。针对这种情况，本文探讨如何实现公立医院医保工作管理的精细化，希望能够为同行提供一些有价值的参考意见。
[关键词]公立医院；医保管理；精细化
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2016.08.070
[中图分类号]R197.32 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）08-00-01
在我国社会保障制度体系中，非常重要的一个组成部分就是医疗保险制度，其与全社会人民的切身利益息息相关。近年来，我国医疗保险制度不断成熟，覆盖范围得到了显著扩大。但在持续改革过程中，也出现了一些新问题、新情况，需要将医院医保工作的精细化管理科学开展下去，以便与新的制度相适应，充分发挥医保管理工作的优势。现阶段公立医院医保管理工作中存在的问题
1.1 医保管理没有明确分工
在医疗保险体制改革过程中，扩大了医保工作的范围，在政策性工作的基础上，还涉及其他领域，如临床护理、医保政策宣传、计算机管理、费用核算等。大部分医院已经将医保科给独立设置了出来，但是复杂多样化的工作内容，导致科室专业人员不够，会有其他科室人员负责部分医保工作。因此，医院在医保管理工作中，没有明确分工，不同科室之间存在矛盾和重叠现象，加大了医保患者就医难度。
1.2 医保政策宣传力度需要进一步加大
部分医保参保患者没有充分熟悉和掌握医保政策，仅仅了解医保的基本政策，不了解就医流程、门槛费以及报销比例等细节知识，如果有问题出现在就医过程中，就可能会抵制医院医保政策，纠纷增多，医保患者的利益遭到损害，也增加了医院管理工作的难度。且医疗保险制度涉及到较多的险种，如城镇职工医保、农村合作医疗等，这些保险的报销比例、报销内容差异较大，患者对医保政策了解不全面，医院医务人员工作任务繁重，需要医院大力宣传医保政策。
1.3 医疗费用增长速度过快
虽然经过了多次医疗体制改革，但是老百姓看病难、看病贵的问题依然普遍存在。医保病人享有医保报销优惠，但仅仅将基本医疗保障提供给患者，还有诸多药品、检查等是无法报销的。过高的医疗费用，也会增加医保工作管理难度。其中，医疗费用的增长有多方面的影响因素，如人口老龄化趋势加快，增加了人群患病概率及次数；使用较多高精尖诊疗大型仪器，增加医疗费用；药品费用居高不下，且有较多的自费药品；医疗保障制度需要进一步改革和完善等。公立医院医保工作管理精细化的对策
2.1 完善医院医保管理体系，明确各科室医保职能
为深化医疗保险制度改革，需要完善构建医院医保管理体系，医保管理体系涵盖了院长、主管院长及医保管理部门等诸多个组成部分，应明确医院各个科室的医保职能。通过构建完善的体系，可以促使医保管理得到规范，提升医保服务质量，提升患者满意度，优化医院整体形象，从而国家制定的各项医保政策法规得到顺利实施。
2.2 开展医保政策培训工作
医疗保险工作具有较强的政策性。对于医院医保管理部门来讲，要大力组织培训工作，帮助医务人员积极学习医保新政策规范，以便适应医疗保险制度不断改革的形势。每年医院医保管理部门可以开展两次左右的培训，且向医院官方主页上及时上传新的医保政策，以促使医院内的医务人员及时学习和掌握相关政策，规范医院医保管理工作，丰富医务人员医保知识，及时解决患者就医过程中出现的问题，提高医院服务质量。
2.3 做好医疗质量管理工作，控制医疗费用
要规范科学管理医疗行为，依据相应的标准和要求将药品、诊疗规范执行下去，促使医疗质量得到提升，切实维护患者的合法利益。在管理实施过程中，可以从以下方面努力。首先，实施单病种付费模式，严格控制某一病种的费用总额，逐渐避免医保基金浪费，标准化管理各项医疗服务行为。其次，实施医保分科指标管理，对临床科室病种进行汇总考核，依据专业科室的不同，来分类控制。严格控制医疗费用，杜绝医保资金浪费问题。
2.4 科学处理医院、医保及患者之间的关系
通过实施医疗保险制度，医院的主要职能是提供医疗服务，医保管理部门则是制定和管理医疗保险制度，使患者享受医疗服务，这三者之间存在密切联系，不可分割。医院及医保管理部门要将患者利益作为核心考虑，充分满足患者的医疗需求。在具体实践中，医院与医保部门要加强配合，积极沟通联系，促使医院更好地管理医保患者，提升医保管理部门工作的规范化和专业化程度。
2.5 构建医院信息系统
要大力构建医院信息系统，以便更加规范地管理医院医保工作。借助于先进的计算机技术和网络通讯设备，科学收集、存储及管理医院各个部门收治患者的诊疗信息，将诊治数据提供给下一科室，满足各个部门的功能需求。通过一些软件的推广使用可极大地提升工作效率，例如，网上预约挂号、检验结果的自助打印等。尽量公开相关信息以方便病人查询。院领导带头重视信息化建设和管理，从引入信息化系统入手，从各个环节来掌控信息化建设进程。实践研究表明，通过信息化管理系统的实施，医保管理准确化、规范化程度也可以得到显著提升。结 语
近年来，全社会普遍关注医保管理工作，其具有较强的政策性和实践性，与人民切身利益息息相关。在医保制度改革过程中，要大力完善医院医保工作管理，完善制度体系，通过精细化标准化管理的实施，提升医疗服务质量，保障患者利益，保证医院健康可持续发展。
主要参考文献
[1]李晶.公立医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育，2016（2）.[2]朱蔚.管理会计在公立医院精细化管理中的作用探讨[J].江苏卫生事业管理，2015（6）.
医保精细化管理 第2篇
一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。
二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。
三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。
四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。
五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。
六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。
七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。
八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。
九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。
十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。
职工就诊管理办法
一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法
二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知
(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。
(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。
(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法
一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。
(一)甲类
1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类
7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。
二、门诊特殊病种的审批办法
(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明
机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。
(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:
2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。
(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。
三,门诊特殊病种人费用结算
(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。
(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。
四．就医管理
(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。
(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。
(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定
(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法
1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；
(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。
2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。
3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。
★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。
★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；
(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；
(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。
★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。
2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。
3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。
(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法
1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。
2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：
强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。
3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法
1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；
(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；
在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。
2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：
临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。
3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。
4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。
四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序
一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。
2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。
3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。
二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准
三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。
(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分
1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。
2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：
①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。
②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血
(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮
三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。
医保精细化管理 第3篇
医保经办管理系统秉持“坚守与创新”理念, 近年来在探讨医保监管之道方面取得了突破性进展, 精确化管理进入实质阶段。
一、明确一个关系:制度目标与管理目标
经济社会领域的任何一个制度目标, 都需要相应的管理目标来实现。否则, 再好的制度设计目标只能是画饼充饥。作为“世界级难题”的医疗保险, 对管理的要求更高。我国专家将制度目标与管理目标的关系创造性地量化为“三分政策, 七分管理”, 通俗中蕴含着深刻的哲理, 被公认为中国智慧的“三七论”。
强调“七分管理”, 其核心要义是揭示管理须臾不可或缺的重要程度。就像上海、天津、宁夏和苏州等地营造的监管氛围和机制那样, 让被监管对象始终感觉“监管无时不在”。有了这样的力度才算“七分管理”, 才能充分发挥“三分政策”的绩效。如果“监管时有时无”, 不仅不是“七分管理”, 而且是失之管理, “三分政策”就会变成“政策画饼”而毫无意义。管理力度与政策落实是正相关关系, 制度目标的实现有赖于管理目标的落实。
二、坚守基本之道:“三二一”管理范式
明确制度目标与管理目标的关系, 解决的是为什么要加强管理的问题。坚持“三二一”管理范式, 则是解决怎么管的问题。
与基本医保制度同步诞生的医保药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”, 医保定点医疗机构、定点药店“两个定点”和一个医疗费用结算办法, 被医保专家简称为“三二一”管理范式。
“三二一”是医保监管的总抓手。其载体是医保经办机构与定点医药机构在平等谈判协商基础上签订的医保服务协议。与行政管理方式完全不同, 它通过契约式的市场管理机制实现管理目标, 从而为实现制度设计目标服务。十几年来的运行实践表明, “三二一”在规范医疗服务行为, 防范基金支付危机, 保障参保民众基本医疗需求, 保证制度可持续这个关乎制度命运的问题上, 发挥了功不可没的作用, 是一套用之有力、行之有效的管理规范。
健全全民医保体系, 是在基本医保取得巨大成就新起点上的改革。承认医保改革取得的成就, 就应该承认和坚守支撑基本医保制度稳健运行的“四梁八柱”, 特别是“三二一”。之所以将“三二一”视为医保管理精确化的基本之道, 其一是指不可或缺, 缺了这套基本管理范式, 医疗保险医疗服务行为就会失范、失序, 导致基金使用乱象丛生, 直至危及制度的生命。其二是指“三二一”不是工作方法层面的管理之术, 而是战略层面的基础性管理制度, 是建立和谐医患保关系的管理基石。
在全民医保背景下, 医疗需求空前释放, 两定机构空前增加, 基金收支规模空前扩大, 规范医疗和就医行为的难度空前加大。面对“四个空前”, 尤其需要充分发挥中国智慧的“三二一”管理范式的作用, 坚定不移地将其作为健全全民医保体系中精确化管理的总抓手。
三、强化一个理念:“医疗保险成本”意识
强化“医疗保险成本”意识, 解决的是管什么的问题。医保管理的精确化, 精在哪里?抓住基金管理这个核心环节, 用较少的钱购买相对优质的、性价比较高的医疗服务才算精;守住“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则才算精确。守住这条原则, 提升性价比, 必然要求降低成本, 提高资金使用的效率效益。
强化“医疗保险成本”理念, 既是医保管理的永恒课题, 又是当务之急。目前存在着严重的“成本失控”风险。究其原因, 以公立医院改革为重点的医疗体制改革严重滞后, 以药养医总体存在, 导致医疗费用连年不合理上涨。同时, 也与医保管理理念的扭曲与错位直接相关, 突出表现是只讲“方便最大化”, 不讲就医有序化;只讲“不断提待”, 不讲责任分担;只讲提高报销比例, 不讲提升性价比;只讲“提高健康水平”, 不讲基金收支平衡;只讲加大投入, 不讲成本与“产出”——“五讲五不讲”, 实质上将保险与福利混为一谈, 不惜牺牲保险原则换取政绩工程, 滑向福利计划陷阱。
这提示我们, 管住成本应该成为医保管控的着力点和底线。
管住成本, 除了增强成本意识外, 还要解决管控的要领和要点问题。当前亟待处理好几个关系:一是总量控制与结构调整的关系, 在总量控制下, 将目前存在的“保大又保小”, 转变为着力化解重特大疾病风险, 要恪守基本制度设计的初衷——“大病统筹”。再也不能发生那种时而“由大向小”延伸、时而又“由小向大”延伸的自相矛盾的政策笑话。二是有序就医管理与便捷就医服务的关系, 在定点选择、首诊制、本地与异地就医等方面, 着眼于营造有序就医格局, 不搞“方便最大化”。三是地方做法与行为规范的关系, 地方探索应遵循保险原则, 如责任分担, 不可搞“免费医疗”或“免费医保”, 要让被保险人感觉统筹基金是自己的救命钱, 懂得珍惜, 自觉地“省着花”。四是绩效评价与舆论导向的关系, “基金用得值不值, 绩效最有说服力”, 要建立健全科学的、符合本地实际的绩效评价指标, 包括风险预期指标、运行控制指标和结果评价指标, 并形成专家为主、社会参与的评价机制, 舆论导向要符合和服务于绩效管理目标。
四、健全支撑体系:“四位一体”监控
建设中国特色全民医保制度, 亟待加快推进医保治理体系和治理能力现代化, 并且要作为全面深化医保改革的总目标。
那么, 医保治理体系和治理能力现代化, 包括哪些内容, 有哪些主要标志?
首先是指政事分开、管办分离的管理体制现代化。具体而言, 就是监管体系与服务体系要分开, 不能既当裁判员又当运动员。再进一步细分, 一是指医保经办管理与医保行政管理分开, 医保行政主管部门是医保经办管理机构的监管部门, 二者应该是监管与被监管的关系, 医保经办管理机构应该具有用人、分配、业务经办管理决策的自主权, 具有独立法人资格, 而不是行政主管部门的附属品。在这一点上, 目前还是经办机构的软肋, 政事不分、管办不分的现象普遍存在。二是医疗保险监管与医疗服务提供分开, 实行第三方监管, 摒弃“一手托两家”。由医保经办机构履行对医疗服务提供的监管职能, 有利于实现公平与效率的双赢。
其次是指医保经办管理的法治化。一是指建立健全医保的法律法规及其配套制度, 实现有法可依;二是指依法办事, 用法律法规规范医保经办管理行为。
再次是指医保经办管理机构和队伍的专业化。这是治理能力现代化的专业要素。专业化的特征应该是“三精通”, 即精通医保政策、精通经办业务、精通医保理论, 能解决制度可持续运行中遇到的难点难题。如能从专业角度正确处理住院与门诊、统筹与分担、社保与商保、政府与市场、坚守与创新等重大关系。
最后是指建设信息化的经办管理系统。在对医疗服务行为的监管中, 运用现代化的信息系统实现非现场监控、实时监控、精确监控。
管理体制现代化、经办管理法制化、经办队伍专业化、经办手段信息化的“四位一体”医保经办管理体系, 是治理体系和治理能力现代化的建设目标, 目前距离全面实现尚有较大的差距。一是医保经办管理普遍存在管办不分现象, 新农合的“一手托两家”还自认为是优势。二是医疗保险立法滞后, 特别是在对医疗保险医疗服务的监管上缺乏执法依据, 导致执法力度和效果大打折扣。三是政府对医保经办机构建设投入不足, 缺人手、缺经费的状况普遍存在, 且长期得不到改善, 与治理能力现代化的时代要求相去甚远。
但是, 在十几年的探索中也有诸多可资借鉴的宝贵经验。上海、天津、宁夏等省份, 在推进医疗保险治理体系和治理能力现代化方面的经验很值得推广。一是确立了“三二一”管理范式在医保管理和监控中的核心作用。二是省级政府出台了医疗保险管理和监控规章, 弥补了国家层面的立法缺失, 为医保监管提供了执法依据。三是建立了专业化的监管机构——医疗保险监督检查所, 其监管队伍由医保、医疗、医药和计算机专业人员组成, 成为医保监管的组织载体。四是建起现代化的信息监管系统, 实现了对医疗服务行为的非现场实时监控, 可从海量信息中筛查出疑似违规信息, 准确率均达90%以上, 为现场稽查的精确化提供了可靠依据。五是构建起联合执法机制, 与综合治理、公安、卫生、药监等部门共同防范和打击欺诈骗保违法行为, 上海实现了医保行政执法与刑事司法的对接, 提升了执法实效和威慑力。上海市医保监督检查所成立11年来, 共追回违规结算的医保基金3亿多元, 罚款730余万元。与公安机关合作查处重大骗保案件47起, 涉案人员67人, 其中32起案件的53名骗保人被判处有期徒刑, 最高刑期13年, 遏制了骗保的猖獗势头, 保护了基金安全。宁夏医保监控系统自去年5月运行以来, 累计筛查医疗结算信息近500万条, 为准确开展现场稽查创造了条件, 准确率高达90%, 有效规范了不合理用药、检查和收费, CT成像检查率下降7.83%, 三级医院次均费用下降4.8个百分点。一年共节省基金支出1000余万元。天津市自2011年实施远程实时监控系统以来, 充分显示了保护基金安全的“电子眼”、“安全锁”威力, 累计追回基金1000余万元, 避免基金损失近亿元。处理了123家定点医疗机构, 查实并移交司法机关处理23名欺诈骗保人员, 有效规范了就医和医疗服务行为。
医保精细化管理 第4篇
【关键词】医院医保新农合管理
我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。
现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。
首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。
其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：
一、上传下达
个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。
医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。
二、监督管理
医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。
三、配合管理
医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。
医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。
现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。
医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。
参考文献：
[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考 ，2015.10.
医保管理调整 第5篇
医 院 文 件 医[2]00号 关于调整医院医保工作管理委员会的通知 各科室： 根据深圳市社会保险基金管理局的要求，对医院医疗保险工作进行管理，经医院办公会议研究决定，成立了“医院医保工作执行委员会”。现因人员变动，医院医保工作管理委员会成员调整如下： 主 任: 副主任: 成 员：、、、、医院 主题词：调整 医院 医保管理委员会 成员 抄送：医保科 主送：各科室 医院 20年0月0日印发
医保管理制度 第6篇
（一）医保就诊急方案
为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到的问题题，特制定医保就诊应急方案。
一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。
二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。
三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天天杀工作。
四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时，窗口工作作人员做好工收费工作。
吴亚萍口腔诊所药品管理制度
（一）药品报损制度
1.药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。
2.药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式 2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。
3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。
4.凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。
（二）药品有效期管理制度
1.凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。
2.药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。
3.药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。
4.门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。
5.药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。
湖州市基本医疗保险定点医疗机构
诚信自律服务公开承诺书
为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下：
一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。遵守及履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。
二、优化服务。强化服务理念，工作人员态度热情，正确引导参保人员就诊，耐心解答参保人员提出的有关医保政策问题，尊重患者的选择权、知情权和监督权。
三、规范刷卡。按医保流程规范刷卡，不违规刷卡，严禁留存参保人员社会保障卡，就诊时认真核验社会保障卡、《证历本》，做到人、证、卡相符。
四、文明行医。严格按医疗常规文明行医，认真书写核对病历、处方，严格诊断、用药、检查治疗、入出院、转诊转院标准。不以各种形式诱导参保人员就诊或住院。
五、因病施治。根据病情对症下药，合理检查，不搭车配药、超量开药、以药易物、串换配药，不做不必要的检查。控制次均医疗费用不合理理增长，努力减轻患者经济负担。
六、安全用药。严格执行药品目录及诊疗目录，不采购不配售假、伪、劣以及过期失效药品，严格执行抗生素、处方药的配售规定，切实保障参保人员用药安全。
七、明白收费。公开医疗价格和收费标准，不分解、打包、重复收费，不超标准和自立项目收费。主动为参保人员提供费用明细清单，落实医疗保险自费药品和检查项目告知制度。
八、严于律已。加强医德医风教育，不收受红包，不拿回扣和提成，不向患者索要钱物，不为药品商或其他人推销、代售药品。
九、关护医保。熟悉并执行省、市各项基本医疗保险相关政策规定，杜绝违规操作，及时妥善处理病人投拆，合控制医疗费用，共同促进基本医疗保险健康运行。
以上承诺，请广大参保群众和社会各届予以监督。监督电话：湖州市社会保险管理局2037371、2210347 承诺人（法人代表）: 单位签章: 吴亚萍口腔诊所医保突发事件处置方案
为了切实做好医保服务工作，积极应对并妥善处置可能发生的突发性事件，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常工作秩序，特制定本应急预案。
一、医保业务处理系统故障
医保业务处理事故是指：因电力、电信故障或其他外力原因以及计算机硬件损伤。软件系统出错等原因造成的医保业务处理系统无法正常运行。
（一）信息系统故障应急处置工作；
1、判明情况；应急处理小组首先应立即判断系统故障范围与故障原因，区分是区域性还是本单位范围内系统故障。
2、及时报告；如属于区域性的系统故障，应及时向本单位领导、市医保中心、硬（软）件供应商、网络供应商（电信、网通）等口头报告故障情况，如属本单位范围内的系统故障，应及时向本单位领导报告。
3、维护秩序；本单位的领导应及时组织人员到科室做好解释和疏导工作，维护服务科室的秩序，并根据情况加强一线工作人员力量。
（二）网络通讯故障应急处置工作；
抓紧时间修复，如属本单位范围内的系统故障，应快速查找系统故障的原因并及时修复，争取尽快恢复系统的正常运行；如属区域性故障，应积极配合上级部门共同排除故障，尽快恢复系统正常运行。
（三）停电刷卡故障应急处置工作；
尽快寻找停电原因，排除故障，若不能及时解决的问题应尽快向上级汇报。
二、责任机构及其责任人
（一）建立突发事件应急处理小组。
为加强组织领导，门诊所建立突发事件应急处理小组，为组长，为副组长。当相关人员外出时，应当事先指定临时责任人，代其履行相关职责。
（二）当突发事件发生时，当场接触人员向科室负责人报告，科室负责人向应急处理小组报告，同时妥善维护现场情况，办公室负责报告领导小组成员。
（三）应急处理小组接到报告后，应当立即到事件现场进行统一指挥，根据突发事件的性质与现场情况，摸清情况与缘由，维持现场秩序，做好对服务对象的解释工作，组织对设备设施的抢险，维护人身和财产的安全，做好各项善后处理工作，并向有关二级部门及时报告。
本应急预案自2013年10月1日起施行。吴亚萍口腔诊所医保管理制度
门诊医保管理小组成员名单
组长：吴亚萍 信息员：吴萍萍
医保组织机构管理制度
（一）机构管理
1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。
4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理
1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2、控制药品需严格掌握适应症。
（三）药房管理
1、按药品采购供应制度采购药品。
2、划价正确。
3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理
1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理
1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。
2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
医保病人门诊就诊流程示意图
湖州市区职工基本医疗保险政策解读
根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔2010〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔2011〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自2011年7月1日起执行。
一、医保缴费
1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5%缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。
2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5%缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的 1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。
职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。
3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。
4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
二、缴费年限
参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。
职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。
三、个人账户
1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。
2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。
四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过 3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。
五、普通门诊待遇
1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。
2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。
六、住院和特殊病种门诊待遇
1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。
2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资 3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；3倍以上至 6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%； 6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。
七、转外就医
参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。
因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再按基本医保政策规定报销。
八、医疗救助
医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。
九、医疗费用结算
市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。
十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。
十一、医保卡证的挂失、补办
参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。
十二、其他
1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。