学生参保就医指引（精选8篇）
学生参保就医指引 第1篇
大学生参保就医指南
为方便我校大学生参保就医购药，保障其基本医疗，依据市政发【2009】65号、市人社发【2011】
411、【2012】424号、市医保中心发【2014】20号文件精神，特拟此指南，请参考。
1.我校参保学生范围？
我校在册的全日制本科生、硕士研究生、博士研究生（不含在职攻读学位的研究生）。2.如何申请办理参保？
校医保办依据学校财务处提供的缴费人员名单→发放《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险情况登记表》电子版→各学院学工办负责参保资格认定，组织填写《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险情况登记表》→反馈校医保办办理参保事宜。
3、大学生缴费标准是多少？ 大学生医保费筹资标准依据当市医保中心文件通知，进行个人缴纳并按规定享受财政补贴。参保缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。
4、大学生医保的保障范围是什么? 大学生医保主要保障门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊意外伤害范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。门诊特殊病种(恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药；大学生患血友病门诊使用凝血因子)、门诊慢性病(16种)、门诊抢救危重病种和住院(包含生育费用)。
5、什么是协议医院？ 协议定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与医疗保险经办机构签订服务协议书，为基本医疗保险参保者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。校医院为我校参保学生门诊协议医疗机构。
6、门诊就医流程？ 参保学生门诊就医首诊应为校医院。就医时，须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》，凭此证确认其身份，并办理记账手续。
门诊统筹待遇标准：一个医疗保险内，参保学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。在校医院门诊就医期间参保学生只需支付个人承担的部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由市医保中心和校医院直接结算。
门诊统筹转诊管理：参保学生确因病情需要转诊的，应由校医院接诊医师在门诊病历上记录病情、转诊目的、转诊医院等内容后转往其它医保定点医疗机构就医。参保者转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，后按门诊统筹报销相关规定报销。自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。
费用报销所需材料:发票报销联原件、诊断证明、门诊病历（校医院转诊病历及就诊医院门诊病历）、门诊收费明细单、相应检查化验报告单复印件、医保证、西安市中国银行卡号。
7、住院就医办理程序？ 参保大学生持住院证、《大学生医保证》、本人身份证→到就诊医院医保办审核登记→住院处办理挂帐手续→缴付押金→住院治疗→出院后，住院处结帐，个人只交属自负部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。
住院医疗费中：（1）个人起付标准：社区卫生服务机构200元；一级医院300元；二级医院400元；三级医院500元。（2）统筹基金支付比例：一级及以下医院90%；二级医院80%；三级医院70%。
大学生在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊，所发生的医疗费先由个人全额垫付，校医保办收集汇总票据，报市医疗保险经办机构进行结算。
住院费用报销所需材料：发票报销联原件、诊断证明、整套病历复印件需盖章（病案首页、入院出院记录、长期及临时医嘱单、检查化验报告单）、费用总清单、未挂账情况说明（各学院学工办盖章）、医保证原件及复印件（复印第一页，第二页和最后一页）、学生证身份证复印件各一张。除上述资料外，生育住院需提供计划生育准生证、医学出生证明、结婚证；外伤、骨折住院需提供受伤情况说明（学院确认盖章）；异地住院需提供医院等级证明、异地就医情况说明（学院确认盖章）。
8、门诊意外伤害医疗费用如何报销？ 门诊意外伤害范围：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种
报销标准：统筹基金支付70%，一个医疗保险内统筹基金门诊累计最高支付限额为1500元。注意：只限于大学生发生门诊意外伤害，对自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、有第三方责任人的交通事故等不予报销。
费用报销程序：大学生持相关报销材料资料→每月的第一周递交校医保办→整理汇总后报市医疗保险经办机构→市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算→将报销费用返给高校医保办→由高校医保办发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。
费用报销所需材料：发票报销联原件、门诊费用清单（门诊处方，并注明数量及单价）、门诊病历原件、诊断证明、检查报告单、学生意外伤害时要本人写情况说明，医保证。
9、门诊特殊病种的申办流程及医疗待遇？ 门诊特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药；大学生患血友病门诊使用凝血因子治疗。
审批程序：大学生申请治疗→专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》→科室主任签字→定点医疗机构医保办盖章同意→市医疗保险经办机构审批。审批需携带资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市大学生基本医疗保险证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。
费用报销标准与方式：统筹基金支付60%，个人负担40%；在定点医疗机构挂账结算。
10、门诊慢性病的申办流程及医疗待遇？ 病种范围：目前为16种。
⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；⑵慢性肺源性心脏 病；⑶原发性高血压（Ⅱ期以上，限50周岁以上）；⑷脑血管病恢复期；⑸肝硬化失代偿期；⑹糖尿病合并慢性并发症；⑺慢性肾小球肾炎及肾病综合症；⑻恶性肿瘤晚期；⑼精神疾病；⑽红斑狼疮；⑾帕金森综合症；（12）多耐药肺结核；（13）慢性活动性肝炎；（14）慢性再生性障碍性贫血；（15）白血病；（16）血友病。
申办流程：患有上述慢性病的参保大学生提出申请→提供住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《大学生医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张至高校医保经办部门→统一填写《门诊慢性病申请鉴定表》→高校医保经办部门→市医疗保险经办机构进行审核后统一填写《门诊慢性病认定表》→市医保中心将认定享受门诊慢性病补助的参保大学生名单→高校医保经办部门→反馈给参保大学生。（每年的一月、四月、七月、十月上报医保中心审批）
就医规定：享受门诊慢性病补助的参保大学生，可在医疗保险定点医疗机构就医。治疗慢性病用药范围限于《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》内品种，治疗用药须与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用范围外的药品。
费用补助标准：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－350元起付线）×50 %；每学年最高限额2500元。费用结算程序：享受门诊慢性病补助的大学生每年9月上旬携带上门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料→所在高校医保经办部门→整理汇总后上报→市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。
11、门诊紧急抢救医疗费用报销？ 紧急抢救范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。
费用结算:参保大学生因门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算（在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算）。
费用报销程序:参保大学生急诊、抢救病人→住非定点医疗机构→个人垫付→出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单及有关票据→每月第一周递交校医保办→整理汇总报市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算后→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。
12、符合国家计划生育政策的生育费用结算？ 结算标准：正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴，高于限额标准的，按限额标准补贴。
费用结算方式：住院后直接在医院挂账结算。
13、统筹基金最高支付限额？
西安市城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整至20万元。
14、门诊统筹二次补助的申办？
对学生有重大疾病，医疗费用较高且家庭困难者，由学生本人申请，学院学工办和学生处审核后，经校医院主管院长审批后，可在大学生门诊统筹报销的基础上，申请二次医疗补助。校医院根据当年市医保中心有关规定审核上报办理。
15、医保证遗失后的补办手续？
参保大学生书面申请，各学院学工办确认盖章。大学生持申请及1寸免冠证件照到校医保办申办。
16、延期续保如何办理？
按规定参保缴费年限与学制一致，参保期满自然停保。对因休学、留级等原因未如期毕业且个人自愿办理延期续保者，需在当6月底以前进行申请（个人书面申请由学工办盖章确认后，持本人“大学生医保证”到校医保办申办）办理，否则自然停保后无法享受医保政策内医疗待遇。
17、参保大学生参保期间能否参加其他保险险种？ 大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险范畴，是西安市城镇居民医保的特殊类型。为保障我校参保大学生的基本医疗保险权益，参保期间如在校外自行参加其他医保，须到医保办申请登记。否则造成大学生医保自动停保，后果自负。
温馨提示：有关医保政策请登录校园网校医院网站（http: //xyy.xaut.edu.cn）大学生医保专栏，请按规定参保就医，以免造成医保政策内待遇不可享受。本指南与市政发【2009】65号文件有关医疗待遇内容如有不符之处，请参考本指南。
医保办联系地址：金花校区西5楼1楼北门处 电话 82312198 西安理工大学医保办
学生参保就医指引 第2篇
范围：
参加城镇职工基本医疗保并按规定缴纳了基本医疗保险费的全部人员。申办手续：
参保人持个人社会保障卡。就医及费用结算：
参保人持个人社会保障卡，自主选择任何一家定点医疗机构就医，医疗费由人帐户卡金支付，卡金不够的由个人现金支付。
二、门诊大病治疗
1、记账管理（月结）
范围：
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗治疗的相关费用及两种病重患者的其他门诊大病费用；恶性肿瘤、白血病患者门诊放疗及静脉化疗的费用实行记账管理。申办手续：
（1）相关病各出院记录;申请办理的病种原则上需经过住院治疗，且诊断明确，出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情;（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者提供手术记录，尿毒患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告：（3）一张一寸照片：
（4）恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。就医及费用结算：
持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。首次就诊时，按规定办理刷卡联网登记手续；交纳相当于一个月个人负担额的治疗押金；每次就诊的治疗费用，及时录入上传医保结算系统；结算时，向医保经办机构结算系统发出结算请求，上传费用明细；打印医疗费用结算单），与参保患者结算个人负担部分的费用。
2、报销管理
范围：
符合特殊门诊疾病43种病种、公务员特殊门诊疾病18种病种。申办手续：
（1）相关病种出院记录：即出院离录中有所申请病种的明确诊断，有效证明该病种诊具有相当的可具性，并且达到一定的严生程度：
（2）两年或两年以上相关门诊病历：有效证明病人的病情为慢性难治性疾病，已以经过长期门诊治疗，有继续长期门诊治疗需求：
（3）相关检查检验报告：血糖化验单、CT报告、B超报告、心电图（不少于3张）等，可以作为相关病各用其合并症的诊断依据：（4）一张照片。就医及费用结算：
持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。医疗费现有个人垫付，医疗期满或费用累计满5000元后，与定点医院按医保规定结算。
三、市内转诊
普通住院
办理手续：定点医院当日与医保系统联网刷卡，核对参保患者的身份和缴费及享受医保待遇情况，录入住院相关信息，办理联网登记手续。
费用结算：参保患者出院结算时，直接在医院联网结算。
办理条件：参保人员因病在定点医院住院治疗。所患疾病符合《基本医疗保险住院病种目录》中所列的疾病。
急诊住院
办理条件：参保人员因病急诊在定点医院急诊病房(日间病房)留观住院治疗,须具备两个条件:一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件；二是在医院急诊病房(日间病房)连续留观，住院时间在24小时以上者（急诊死亡者除外），不包括门诊急诊和非急诊在观察室（门诊室）门诊输液治疗者。
办理手续：定点医院按照普通住院的操作规范，为参保患者办理联网确认和住院登记手续。
费用结算：参保人因病在定点医院急诊病房留观住院治疗，视同一次住院，出院结算时，急诊观察治疗费用直接在医院联网结算。
市内转诊
办理条件：参保人员因病住院后，定点医院因医疗技术条件和水平等原因，经院内会诊需转往上级医院继续住院治疗。市内转诊实行逐级转诊制度，即由下级医院转往上级医院或专科医院。市内转诊的时限为一周，逾期将按普通住院结算，收取二次住院起付线。
办理手续：参保患者办理市内转诊时，由转出医院医保办上网备案。转出医院所在区医保经办机构在网上进行批复。参保患者到转入医院正常办理住院手续。
费用结算：转出医院联网结算时，“出院原因”（或“治疗结果”）字段录入“转院”（或“转出”）标志。市内转诊视同一次连续住院，转入住院治疗结算时，不再单独设立起付线，转入医院的起付线高于转出医院的需补缴差额。
精神病限额包干
办理手续：符合定额包干结算的定点医院，应向医疗保险经办机构提出申请，经审核符合定额包干结算条件的，医疗保险经办机构与其签定“定额包干结算协议书”进行协议管理。
办理条件：对精神病专科定点医院收治的需常年住院治疗的衰退性精神病人，其医疗费实行定额包干结算。
费用结算：定点医院应每半年或一年对包干病人进行结算一次。联网结算时，要按照本院的包干结算定额录入医疗费金额，根据打印的《医疗费用结算单》与参保患者结算个人负担部分。
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重庆大学生城乡医保参保情况调查 第3篇
为进一步保障大学生基本医疗需求, 提高大学生医疗水平, 缓解大学生“看病难、看病贵”等问题, 2009年重庆市政府将市辖区内全部高校在校生纳入城乡居民合作医疗保险 ( 以下简称“城乡医保”) 试点范围, 使大学生这个特殊的群体逐渐进入体制探讨的范围, 从制度上基本实现了“人人享有基本医疗保障”的目标[1]。重庆市高等教育阶段在校生参加城乡医保至今已实施近5 a, 参保率达到80. 8% 。为客观掌握重庆大学生的参保情况和运行效果, 及时发现运行中存在的问题, 促进政策的改进和完善, 本课题组于2013年10月—2014年3月对重庆市内3所高校的大学生进行了问卷调查, 现将结果报道如下。
1 对象与方法
1. 1对象根据重庆市高校不同隶属关系及办学性质, 按照分层原则从重庆大学、重庆医科大学、重庆三峡医药高等专科学校3所高校中, 根据年级分层, 每所学校抽取200 ~ 300名学生。共发放822份问卷, 收回有效问卷803份, 问卷有效率达97. 7% 。其中男生309名 ( 38. 5% ) , 女生494名 ( 61. 5% ) ; 大一新生250名 ( 31. 1% ) , 大二学生268名 ( 33. 4% ) , 大三学生95名 ( 11. 8% ) , 大四学生89名 ( 11. 1% ) , 研究生101名 ( 12. 6% ) ; 城镇户口学生382名 ( 47. 6% ) , 农村户口学生421名 ( 52. 4% ) 。
1. 2方法根据相关的国内外文献研究资料[2,3,4,5]设计调查问卷, 主要内容包括基本情况、参保情况、认知情况、补偿情况、医保需求情况及医保政策改进情况等。调查前, 首先对重庆医科大学的在校生进行了预调查, 根据反馈的信息对调查内容进行筛选、修改和补充, 并与资深专家进行讨论, 以保证调查结果客观、真实。
1. 3 统计分析 采用 Excel 2010 软件录入数据, 经检查与整理, 用 Eviews 6. 0 统计软件进行数据处理, 主要采用描述性分析。
2 结果
2. 1大学生参加医疗保险的基本情况重庆大学生参加城乡医保的占80. 8% ( 649 /803) , 没有参加的占19. 2% ( 54 /803) ; 其中参加了其他类型医保的学生占12. 3% ( 99 /803) , 认为意义不大的占5. 3% ( 42 /803) , 不知道怎样参加的占1. 6% ( 3 /803) 。
2. 2大学生对政策的了解及信息渠道参保的大学生中, 认为非常了解城乡医保制度的占5. 4% ( 43 /803) , 知道一些但不全面的占71. 1% ( 571 /803) , 完全不了解的占23. 5% ( 89 /803) 。大学生获得医保政策信息的最重要渠道是网络 ( 75. 8% , 608 /803) , 其次是新闻广告 ( 43. 2% , 347 /803) 、医疗书籍 ( 42. 5% , 341 /803) 、选修课 ( 18. 4% , 148 /803 ) , 以及学校传统的讲座和报告会 ( 17. 7% , 142 /803) 及其他 ( 8. 3% , 67 /803) 。
2. 3大学生对城乡医保的认知情况重庆大学生认为推行城乡医保非常有必要的占59. 3% ( 476 /803) , 没有必要的占27. 6% ( 222 /803) , 不清楚的占13. 1% ( 105 /803) , 认为城乡医保缴费很高的占4. 9% ( 39 /803) , 较高的占24. 3% ( 195 /803) , 认为报销水平一般的占37. 4% ( 300 /803) , 认为报销费用水平较低和很低的共占14. 4% ( 116 /803) , 不清楚补偿比例的占33. 5% ( 269 /803) 。
在本地有483名 ( 60. 2% ) 的学生认为补偿的手续办理方便; 而在异地仅有313名 ( 39% ) 的学生认为方便, 其中376名 ( 46. 8% ) 的学生不清楚如何办理。
2. 4 大学生对城乡医保的需求情况
2. 4. 1重点疾病类型重庆大学生在选择城乡医保应重点包含的疾病种类时, 选择消化系统疾病的最多 ( 70. 1% , 563 /803 ) , 其余依次 是呼吸系 统疾病 ( 占66. 6% , 535 /803 ) , 如哮喘、气管 炎等, 伤害 ( 66. 4% , 533 /803) 、感冒、发热 ( 62. 4% , 501 /803) 、五官类疾病 ( 48. 4% , 389 /803) 、血液病 ( 36. 5% , 293 /803) 、慢性骨关节病 ( 33. 3% , 276 /803 ) 、心理疾病 ( 30. 1% , 242 /803) 、其他 ( 6. 2% , 50 /803) 。
2. 4. 2优先考虑因素重庆大学生参加城乡医保首先考虑的是医疗使用药品和服务的价格 ( 70. 5% , 566 /803) ; 其次是医疗服务的水平 ( 69. 9% , 56 /803 ) , 如定期检查、健康教育等; 再次是医疗服务的多元化, 包括报销比例 ( 68. 5% , 550 /803) 、信息宣传 ( 33. 7% , 271 /803) 等。
2. 4. 3政策改进方向有16. 3% ( 131 /803 ) 的重庆大学生不清楚城乡医保方案需要在哪些方面进行改进; 在知道的学生中, 认为首先应该提高补偿比例的学生最多 ( 67. 6% , 543 /803) , 其余依次是降低缴费标准 ( 65. 1% , 523 /803 ) 、补偿起付 线 ( 59. 3% , 471 /803) 、增加报销内容 ( 46. 6% , 374 /803 ) 、简化报销程序 ( 45. 8% , 368 /803) 、其他 ( 34. 2% , 275 /803) 等。
3 讨论
疾病风险正随着现代大学生的生活环境和生活习惯的改变而改变, 大学生健康状况不容忽视, 将大学生纳入城乡医保能减轻学校及家庭的经济负担[6]。重庆大学生参加了城乡医保的学生占80. 8% , 离我国全民覆盖的基本医保参保率的目标还存在较大差距。大学生基本医疗保障十分重要, 但大学生对其认识并不到位。有13. 1% 的学生说不清楚参加城乡医保“有无必要”, 高达30. 0% 的学生不清楚参加城乡医保“有无作用”。在城乡医保政策的了解程度上, 参保的学生中“非常了解”的只占5. 4% ; 71. 1% 的学生仅“知道一些”, 高达23. 5% 的学生“完全不了解”; 未参保的学生中, 不了解、不知怎么参加的占1. 6% 。由于大学生参加医疗保险是自愿原则, 因此对医保政策的了解、认知情况决定了该群体的参保水平。
调查显示, 重庆大学生认为城乡医保有作用的占45. 1% , 而认为没有作用的占24. 8% 。这与现行的医保制度设计有关系: 首先, 在补偿门槛费方面, 现行制度中医保报销的起付线是100元, 而38. 0% 的大学生1 a内的医疗费在100元以下, 直接导致该部分学生不能享受优惠政策; 其次, 报销手续繁锁给大学生享受政策带来很大不便, 有的学生甚至不知道如何办理, 导致超过50% 的学生在发生医疗费用后放弃报销; 第三, 医院医生开处方时未充分考虑学生医保实际, 可能会开一些非医保药物, 进而造成部分学生实际报销比例不高, 影响大学生对医疗保险的满意度和参保积极性。
应根据大学生这一特殊群体, 拓宽宣传渠道、生动宣传形式、丰富宣传内容, 有针对性地开展宣传工作: 第一, 拓宽宣传渠道。可以通过网络媒体, 如校园网络、校广播站、校内电视等; 也可以利用学校课堂讲座报告, 如开设医保相关课程、典型案例讲解等; 还可以通过医保书籍, 如发放参保手册、公开信息渠道, 形成全方位、多角度的立体宣传格局。第二, 生动宣传形式。可以利用媒体与网络信息化把整理出的政策要点进行滚动播出; 还可以结合医疗书籍将其制作成具有创意的公益性新闻广告的形式传播, 这些方式会比较容易吸引大学生的关注, 提高知晓率。第三, 丰富宣传内容。针对大学生对政策认知较为片面的特点, 宣传内容除了基本的医保信息以外, 增添如参保的好处、医保政策的运行现状及未来的发展趋向等, 使大学生更全面地了解政策, 确保知情权, 提高参与度。建议适当提高大学生医保的普通门诊报销比例, 做到救助大病的同时兼顾小病医疗门诊, 扩大受益面, 提高惠及率[7], 切实发挥城乡医保对大学生的健康保障作用。
目前高校所属医院作为高校行政及事业单位的一部分, 没有脱离高校的管制进行专业化管理, 在一定程度上造成校医院的医疗设施不完善, 医疗水平相对较差, 服务水平也有待提高, 没能发挥应有的作用。建议有关部门出台相关政策, 对校医院进行改革, 打破现有的封闭式医疗, 扩大定点医院范围, 逐步提高硬件设施和软件医疗水平, 让大学生能够得到较好的、多元化医疗服务。关于大学生医保报销方面, 制定有关政策, 实行一条龙服务, 即登记、医疗、转院及报销都在定点医院内完成, 减少办理的各种手续, 方便报销, 充分调动定点医院的各项优势, 更好地服务大学生, 形成大学生医保工作运行的长效机制[8]。
参考文献
[1]付娟.民办高校大学生医保现状分析:以重庆某高校为例[J].课程教育研究, 2013, 4 (15) :106-107.
[2]仇雨临.医疗保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2008:108.
[3]郑功成.社会保障学[M].北京.中国劳动社会保障出版社, 2005:314-328.
[4]WEINSTEIN J.School based health centers and the primary care physician:An opportunity for collaborative care[J].Prim Care, 2006, 33 (2) :305.
[5]LINDA J.Use of health and mental health services by adolescents across multiple delivery sites[J].J Adoles Health, 2003, 32 (6) :108-118.
[6]主桂莲, 吴小翎.大学生纳入城镇居民基本医疗保险存在问题与对策:以重庆某大学为例[J].中国卫生事业管理, 2011, 28 (8) :586-588.
[7]徐倩, 赵文龙.我国大学生医保保险制度的现状及完善探讨[J].现代医药卫生, 2013, 7 (13) :2065-2067.
参保人，请你按章就医 第4篇
随着全国各地医疗保险制度的实施，类似事件时有发生，镇江黄某受审并被判刑，再一次向人们敲响了警钟——参保人必须按章就医。
在各地医疗保险管理条例中，对参保人的权利和义务均有明确规定，即凡用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的，职工则不能享受。职工在享受医疗保险待遇时，必须遵循有关规定，严禁违规就医。违规就医行为包括:①将本人医疗保险卡转借他人使用;②持他人医疗保险卡冒名就医;③私自伪造或涂改处方、费用单据而多报冒领;④用自己的医疗保险卡为别人开药等。
对于上述违规行为，除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，还要视情节轻重，予以扣压医疗保险卡3～6个月、罚款等处罚。违规行为比较严重，并触犯法律者，将受到刑事处罚。
推行医疗保险制度是我国医疗体制改革的重大举措，必然会带来人们求医行为的改变。在这个转变过程中，少数参保人产生了错误认识，甚至采取了违规行为。比如，有的参保人对个人需缴纳保险费且负担部分医疗费用感到不理解，进而产生抵触行为。事实上，实行医疗保险后需个人缴纳保险费和负担部分医疗费用，这是由我国经济还不富裕的现状所决定的，这样有利于建立合理的医疗费用筹措机制，也是大多数实行医疗保险制度的国家的通行做法。个人负担部分医疗费用体现了个人对自身健康的责任，有利于增强自我保健意识，还可有效制约浪费现象。
又如，有的参保人想尽办法，以使付出的保险费能有最大的“回报”，不惜把病情夸大，要求使用名贵药、进口药。这种由于缺乏医学常识，错误地认为名贵药、进口药就是好药，就诊时提出不合理要求，“无病小看、小病大看”的做法，其目的是为个人争取经济上的最大好处，事实上未必会遂人心愿，而且还可能因为药不对症、隐瞒病情而带来严重后果。
至于借用他人的医保卡，或一家人共用一张医保卡的行为，则完全属于违规行为，将受到相应的处罚。这里还要提醒大家的是，医疗保险卡具有双重作用，既可证明参保人的身份，又是参保人到定点医院就诊时的记账凭证，参保人应予妥善保管。一旦医疗保险卡遗失，应立即到医疗保险机构挂失、注销，以防他人盗用，造成医疗保险卡所有的经济损失，如不报失，参保人应承担一定的责任，接受相应处罚。
居民医保参保人门诊就医管理规定 第5篇
居民医保参保人门诊就医管理规定
为进一步加强和完善医疗保险管理制度，规范医疗行为，更好的落实各项医疗保险政策，根据广州市城镇居民基本医疗保险有关规定，结合我院实际情况，对广州市城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人”）门诊就医管理规定如下：
一、参保人首次门诊就医管理
参保人来我院首诊时，首先到新病人接待处办理中山大学附属肿瘤医院诊疗卡，然后持中山大学附属肿瘤医院诊疗卡、广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“医保卡”）、有效身份证明及《居民医保门诊病历》到挂号处挂号，无《居民医保门诊病历》者须在挂号时购买，医生需在《居民医保门诊病历》上认真如实填写各项就医信息，要求内容完整，书写工整，字迹清晰，该病历由参保人自行保管。参保人经临床诊断患“肿瘤”并同意在我院门诊治疗或住院治疗，则需更换《正式门诊病历》。
二、建有《正式门诊病历》的参保人门诊就医管理
（一）门诊特定项目申办及就医
对于拟在门诊化疗或放疗的参保人，接诊医生应填写《广州市基本医疗保险门诊特定项目申请单》（以下简称《门特申请单》），经副主任医师以上的人员签名后，参保人持医保卡、有
效身份证明、《正式门诊病历》、《门特申请单》到医务科办理申请审批手续。经广州市医保中心审批同意后，参保人凭《门特就医凭证》、医保卡、身份证明到门诊门特收费窗口按规定记账、交费。
（二）普通门诊就医
1、未成年人和在校学生参保人就医
对于既不符合门诊特定项目申请，也不符合住院条件的未成年人和在校学生参保人，在普通门诊就医时，医生开具的处方在门诊交费前须经医务科审核，参保人持医保卡、有效身份证明、《正式门诊病历》、处方到医务科办理审批手续，对于符合肿瘤单病种诊疗规范且属于基本医疗保险药品目录内的药费，可以按规定给予记账。未经审核或经审核不同意给予记账的处方一律自费。
2、老年居民和非从业居民参保人就医
对于既不符合办理化疗或放疗门诊特定项目申请，也不符合住院条件的老年居民和非从业居民参保人，在普通门诊就医时，一律自费。
学生参保就医指引 第6篇
多年来，通过医保政策的引导浸染，我市越来越多的医保参保人选择下层医疗机构就医。与对比，我市医保参保人在社康中心、门诊部、医务室就医的比例从17.08%增至36.55%，在一级医院及以下的医疗机构就医的比例从28.77%增至58.37%，在三级医院就医的比例从35.24%降至11.62%。“小病进社区，大病进医院”的理性就医名堂已起源泛起。
3月我市农夫工医保制度开始试点，农夫工参保人选定一家社康中心，遵守“社区首诊、逐级转诊”的医保就医划定。6月农夫工医保制度正式在全市奉行，“选定社康首诊”成为深圳医保的创新点与亮点，为各地所小心。3月、209月住院医保和少儿医保相继开始执行该政策。今朝该政策包围近850万参保人，个中农夫工医保参保人513万，住院医保参保人244万，少儿医保参保人88万。
203月，我市出台了引导综合医保参保人到社康中心就医的医保优惠设施，综合医保参保人在定点社康中心就医发生的医保药品用度，70%由小我私人账户付出，30%由医保统筹基金付出。与在医院就医对比，参保人在定点社康中心购置沟通的医保药品时小我私人可少支出30%的用度。2月，综合医保参保人在定点社康中心就医发生的医保诊疗项目用度也按上述优惠比例举办医保记账，进一步加强了社康中心对参保人的吸引力。今朝该政策包围综合医保参保人250余万。
学生参保就医指引 第7篇
人民网·天津视窗1月1日电：日前，天津市政府发布《关于完善天津市基本医疗保险制度的若干意见》，决定从2011年1月1日起天津市建立全民意外伤害保险制度，提高城乡居民住院和门（急）诊报销待遇，同时，还就继续推进天津市医疗保险付费方式改革等做出一系列规定。
全民建立
意外伤害附加险
本次完善医保制度的一项重要政策是建立全民意外伤害附加保险制度。凡参加天津市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，从2011年1月1日起，附加意外伤害保险。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的，纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费的筹资标准为每人每年15元。具体办法由天津市人力社保部门会同有关部门另行制定。在天津市统筹城乡全民医保背景下，实施全民意外伤害附加保险制度的目的是为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治，减轻个人和家庭医疗费用负担，为参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员生命健康再加一道安全保障。2011年新年之际，市政府为全市人民送上生命健康大礼，使全体参保人员共享发展成果。
城乡居民医保筹资标准
每人每年增加20元
本次出台的完善城乡居民基本医疗保险制度主要包括三项内容。
一是完善城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销制度。城乡居民发生的符合医疗保险规定范围的住院医疗费用，一级医院（社区卫生服务中心）报销比例在原标准的基础上增加10个百分点，起付标准为100元。二级医院报销比例在原标准的基础上增加5个百分点。调整后的具体报销标准见“城乡居民基本医疗保险住院待遇标准”表。
二是完善城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费报销制度。城乡居民在一级医院和社区医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，报销的起付标准由800元调整为600元，降低了城乡居民医保参保患者负担。最高支付限额仍为3000元不变，按照缴费档次的高低，分别报销40%、35%和30%比例不变。
三是提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。城乡居民参加基本医疗保险，筹资标准在2010的基础上每人每年增加20元。其中成年居民筹资标准由每人每年560元、350元和220元分别调整为580元、370元和240元，筹资标准增加部分由市和区县财政分担，个人缴费标准不变。其中，学生、儿童参保筹资标准仍为每人每年100元不变。
今年医保要探索复合式付费方式
据市人力社保部门负责人介绍，按照市政府要求，2011年，在总结按项目付费经验的基础上，本市将进一步完善总额预付制，合理制定医疗机构预付标准，加强预付基金监管，探索实行按病种付费、按人头付费等复合式付费方式。积极探索建立与医疗服务提供方、药品供应方的谈判付费机制，并与药品招标采购制度相衔接。同时，加强对定点医疗机构的协议管理，大力推行定点医疗机构诚信考评机制，完善医疗费用支出监控措施，加强对医疗保险违规行为的监督检查。今年本市还要继续加快推进信息化建设步伐，完善医疗保险电子网络信息化系统，方便用人单位参保缴费和规范参保人员待遇支付，提升经办服务能力。全面实行参保缴费网上申报，完善定点医疗机构和零售药店联网结算，确保参保人员用社会保障卡（医疗保险卡）刷卡支付结算医疗费用；健全医疗保险实时监控系统，对违规和其他不合理的诊疗行为实行在线监控。根据国家深化医药卫生体制改革的要求，本市将进一步健全医药服务体系。各定点医疗机构要按照安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，降低医疗服务和药品价格，保证参保人员的基本医疗服务和基本用药，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。据悉，市政府还就完善本市公务员医疗补助制度等做出相应调整。
一、新生婴儿参保待遇应如何计算？
新生婴儿不受参保缴费时间限制。在一个结算内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生婴儿在当年10月份至12月份的申报缴费期内出生，并已办理次年参保缴费手续的，除享受次城镇居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当基本医疗保险待遇。
二、办理医保参保手续需要哪些材料？
以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。
属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。
具有天津市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。
大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。
在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生身份证明、户口簿原件及复印件。
三、四类特殊人员参保身份如何认定？
重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。
享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。
特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城镇居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。
低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。
四、已经缴纳的医保费可以退费吗？
城镇居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城镇居民基本医疗保险退费手续。
五、连续多年参保享受什么优惠政策？
城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准费用的50%；满5年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准的费用。
六、城镇居民医保报销范围包括什么？
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：(一)住院治疗的医疗费用；(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；(四)符合规定的其他费用。
七、如何办理住院登记手续？
参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。
参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。
八、医保报销方式如何规定？
城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。
九、如何办理转外埠住院登记手续？
因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。
十、转外埠就医医疗费如何报销？
参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付5%后，再按照规定的报销范围和标准报销。
十一、医保起付标准、报销比例是多少？
城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。
一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。
十二、门诊特殊疾病包括哪些病种？
门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病等9种病。不满18周岁的未成年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。
门诊特殊疾病的报销范围：一是癫痫，报销范围是，脑电图检查；血常规、血小板计数、肝肾功能检查；抗癫痫药物治疗、抗癫痫药物血药浓度监测。二是再生障碍性贫血，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素。三是慢性血小板减少性紫癜，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、PAlg及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。四是其他门诊特殊疾病，其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。一个内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。参保人员在一个医疗内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。
十三、特殊情况全额垫付费用如何报销？
参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算；以院校、各类福利机构为单位参保的，由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。
十四、患者办理家庭病床治疗如何报销？
参保患者办理家庭病床治疗的政策是这样规定的：
农村生源大学生重复参保现况分析 第8篇
1 农村生源大学生重复参保的含义与类型
由于大学生属于非就业群体,参加城职保的可能性很小,本研究中重复参保主要指农村生源大学生一人同时重复参加城居保,或同时参加新农合和城居保。农村生源大学生重复参加基本医疗保险现象的产生是制度和人互动的一种结果[2],从重复参保的动机来看,主要分为以下两种类型,即主动性重复参保和被动性重复参保( 被参保) 。主动性重复参保是指农村生源大学生虽然已经参加了城居保( 高中阶段)或者新农合等基本医疗保险,但是由于外出就学,主动寻求再次参加其他上述基本医疗保险中的一种; 被动性重复参保是指农村生源大学生因就学而被强制参加其他一种或两种基本医疗保险的行为。重复参保多交的费用绝对数额较小,与重复报销导致的医保基金流失基本可以忽略不计,所以防止重复参保重在防止重复报销。
2 农村生源大学生重复参保现状
2. 1农村生源大学生重复参保情况极为普遍本研究在湖北某城市随机抽样调查发现,农村生源大学生重复参保比例达46. 8% ,还有22. 5% 的农村生源大学生不清楚自己是否参加了城居保或新农合,高于有学者提到的山 东某城市 整体大学 生重复参 保比例( 42. 6% )[3],说明农村生源大学生重复参保现象更为严重。
2. 2农村生源大学生城居保是重复参保的“重灾区”目前,我国农村生源大学生重复参保类型主要是重复参加城居保与新农合、重复参加城居保两大类,二者均涉及到城居保,甚至在同一统筹区域内的城居保中也出现重复参保。农村生源大学生户口虽然在农村,但往往高中就学地在城镇,高中阶段就已经参加了城居保,升入大学时又参加了新就学地的城居保,甚至有的大学新生参加了2份城居保和1份新农合。
2. 3重复参保导致重复补贴来自人社部社保中心的数据显示,截至2014年7月,我国医疗保险参保人数已经突破了13亿,覆盖率超过95% ,其中职工基本医疗保险参保人数达到了2. 8亿,城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2. 9亿,新型农村合作医疗参保人数达到8. 05亿,基本上实现了新医改中“人人享有基本医疗保险”的目标[4]。2012年初审计署对全国社会保障资金进行了全面审计,审计结果显示,全国1 086. 11万人重复参保[5]。日前国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》[6],将城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高了40元,达到320元。因为城居保、新农合参保缴费均享受国家财政补助,重复参保将造成国家财政补助资金的浪费,且呈逐年增加的趋势。在政府财政有限的情况下,重复参保势必会加剧国家负担,造成财政资源浪费,不利于各地医疗保险制度的运行,不利于发挥医疗保险制度互助共济、分散疾病风险的作用[7]。大学生是城居保的主要人群之一,农村生源大学生较高的重复参保率将带来加大重复补贴的可能性。
2. 4重复参保导致重复受益重复参保导致重复享受医保待遇也时有发生,甚至出现“看病可以赚钱”的不正常现象。还有一种情况是,重复参保人员在一个险种达到报销上限后,在另外一个险种继续报销的情况。据了解,重复报销的主体是学生,农村生源大学生也在其列。
3 农村生源大学生重复参保的原因
3. 1重复参保的农村生源大学生自身因素对于主动性重复参保的农村生源大学生,出现此种情况的原因分为两类,其一是投保人受投机心理的影响,采用不正当手段参加多种医保以获得更多的医疗费用报销,特别是由于新农合政府补助高,个人支付的成本很低,参保人退保积极性不高; 单种保障水平偏低,特别是报销上限相对于部分医疗负担沉重的家庭及个人依然偏低,为减轻家庭负担,不少人利用医保管理的漏洞,在不同地区不同险种缴纳费用、重复参保,在一项保险1 a内报销的费用达到支付上限以后,就转而到另外一项保险报销剩下的医疗费,这样就实现了以很小的投入尽可能获得了较大收益,但这就违背了基本医疗保险公平公正的原则。其二,受制度设计影响( 入读大学发生身份变化) ,农村生源大学生以现实医保需求为动机,在无法享受原有的医疗保险待遇或者不便报销的情况下主动参加其他医保制度。
对于被动性重复参保的农村生源大学生来说,此类大学生虽然已经参加了城居保( 高中阶段) 或者新农合等基本医疗保险之一,但很多学生的新农合都由家长或者村领导办理,外出就学地的城居保又由学校统一收取费用办理,导致学生不清楚原来参保状况而被迫参加其他基本医疗保险。
3. 2基本医疗保险市场的部门利益分割化新农合规定农民参保须以家庭为单位确保“村不漏户、户不漏人”,城居保规定城区及周边乡镇在校学生不受户籍限制在校统一参保。这使得很大一部分人员都符合两种参保条件。当前各类基本医疗保险制度及其管理体制之间存在“条块分割”的现象,“条”可视为不同部门对不同医疗保险的管理,“块”则是同一医疗保险地区间的分散统筹,这样条块布局造成的主要问题就是“重复参保”。城居保与新农合是分属不同部门管理的基本医疗保险,存在利益壁垒; 城居保由人社部门负责经办和管理,而新农合由国家卫计委牵头,各级地方的卫计部门负责筹集和进行医疗费用的偿付,两个部门的管理方式不同,信息系统也不统一,资源不能共享。重复参保可以从根本上让参保群体人数实现最大化,做大保险基金账户。出于部门利益考虑,新农合部门从扩大资金规模的角度考虑,不愿意让村民退出; 同样是为了增加基数增强抗风险能力,城居保部门又要求大学生要以单位集体参加,所以出现了农村生源大学生成为争抢的“香饽饽”,双方为了提高制度的统筹层次和水平,往往有意或无意忽视制度间的交叉群体,导致重复参保。
3. 3医疗保险的种类与户籍管理制度不相适应将医疗保险划分为新农合、城职保和城居保,是与原国家户籍管理制度及身份管理相配套的一种权宜之计,学界称之为“医保碎片化”。而为打破城乡分割的户籍管理二元结构,2014年7月30日,国务院颁布《关于进一步推进户籍制度改革的意见》,全国取消农业非农业户口区分,逐步建立起城乡统一的户口登记管理制度。公安部门户籍管理系统中已不再区分户口性质,统一登记为居民户口性质。以上说明,当前医疗保险的种类与户籍管理制度已经不相适应,特别对非就业人群( 含大学生群体在内) 而言新农合、城居保性质毫无差别,所以基于户籍管理层面农村生源大学生与城市生源大学生享受医保方面应保持一致,就学前后身份也无差异,无重复参保的必要。
3. 4医保转移接续制度不健全2009年12月31日,人力资源和社会保障部、卫生部、财政部联合印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》,但是实际操作中由于医疗保险基金的支出时间和金额带有不确定性,各地医疗成本差异巨大,转移接续很困难,存在的主要问题是转出容易转入难。国家层面的医保转移接续制度为空白,而各地方为了自身利益千方百计扩大参保覆盖面,所以导致大学生强制半强制参加就读地区的城居保,农村生源大学生更是首当其冲“被参保”。
4 农村生源大学生重复参保的解决对策
4. 1消除信息不对称消除信息不对称是减少或者避免重复参保的首要对策。具体而言,重复参保主要是因为医保经办机构对参保对象参保信息掌握不充分。今后要实现医保信息的一体化,建立覆盖全国医保信息库,消除医保参保与报销的“信息孤岛”和“信息鸿沟”,从技术手段上解决信息割裂问题,防止重复参保。可喜的是政府已经启动社会保障全民登记,是有别于身份证登记的“二次登记”,实施计划就是从参保人数最多的医保开始登记,防止重复参保的效果已经初步显现。然而在操作层面,如参保登记的口径( 如参保登记的范围应该是户籍人口还是常住人口) 、指标体系等还有待统一。
4. 2整合多元医保制度对于农村生源大学生而言,新农合应与城居保合二为一,二者均对非就业群体的医疗保障具有“保基本”功能,理应具有基础的平等性。鉴于目前我国条块分割现状,医保制度整合可以采取分三步走的办法。第一步首先是整合经办机构,抛弃部门利益之争,切合当地实际将新农合和城居保交由一个部门统一管理,两种政策、统一时间、统一经办机构,城乡居民可以自由选择参保种类,避免重复参保现象的发生。第二步是在有条件的地区建立统一的城乡居民医保统筹政策。这样就避免了人为设置的城乡医疗保险制度的差别,体现了以人为本、公平、公正的原则。截至目前,如江苏省昆山市、广东省东莞市和湖北省鄂州市等地开始探索实践医保险种的并轨,并取得了较为积极的成果。第三步制定完善医保转移接续制度,现有制度多以县区为统筹平台,形成不同的利益格局,使得医疗保险更像“地方粮票”,跨区域的就医报销、账户接转等方面缺少兼容性。今后应顺应人口流动的需要,逐步提升统筹层级,完善就医跨区域报销的制度设计( 包括缴费年限、缴费水平、报销比例等) ,让医保成为“全国粮票”。全民医保是医疗保障制度的长期政策目标,包括医疗保健覆盖( 足够的医疗保健) 和人口覆盖( 所有人) 。中期政策目标是全民皆保; 短期政策目标是制度衔接,即做好现有各类医疗保障制度的衔接工作[8]。
4. 3强化医保监管及审计我国医保制度尚未形成完善的内部监督和外部监督机制,失去医保监管将使利益相关者无原则的趋利避害。对于现存的三大基本医疗保险制度由谁来进行监管和协调,在每个险种内部又由哪一机构、哪些人员进行医疗基金的核查和管理均不明确,这些都在一定程度上造成了重复参保现象的发生。政府监管的强有力手段可以采取审计手段[9],具体可以采取三种方法: 一是从医保经办管理机构着手,由于各医保机构信息系统未实现对接,审计人员可提取医疗保险管理机构的参保人员基本信息及其管理的报销数据,以统一的身份标识进行比对,查找到重复参保数据,也可以查找到重复报销现象的定点医疗机构、日期、金额,分析重复报销的可疑点。二是从定点医疗机构着手,由于大部分医院同时是三种医疗保险的定点医疗机构,利用医院医疗数据也能实现查找重复参保及重复报销医疗费用的审计目标。第三,对于重复参保人员在一个险种达到报销上限后,在另外一个险种继续报销的情况,可以以重复参保人员名单为基础,汇总出各个险种达到上限的人员,查找其有无在其他险种报销的记录。除了审计部门,各级财政部门、人社部门、卫生部门要主动加强协调配合,齐抓共管,共同解决好重复参保问题。
4. 4参保者约束对参保的所有大学生要加强宣教,让他们知晓多元社会保障制度中的对接机制要遵守“合并原则”,加强参保约束,尽量避免重复参保。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则,即受益主体只能从一个国家获得保障[10]。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常相似,在“合并原则”下,任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益,而不能同时参加多种保障。此外,针对两种不同重复参保类型的学生要针对性宣教。对被动性重复参保者,不清楚自己是否参加了城居保或新农合的学生比例较大,提示学生新农合或者城镇居民医保本是与参保者本人健康利益密切相关的,学校也要加强保险内容的宣传教育,有助于农村生源大学生了解自己的义务与权利,至于参加哪一种保险大学生要做出自己正确的判断和主见。对于主动性重复参保者分两种情况,一是恶意重复参保报销者,宣传教育时要重点强调重复报销的惩罚措施并严厉执行; 二是对方便报销而重复参保者,医保机构及学校要针对个性特点做好医保转移接续工作。