院外会诊申请表

院外会诊申请表（精选10篇）

院外会诊申请表 第1篇

龙岩市博爱医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

龙岩市博爱医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：

院外会诊申请表 第2篇

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

1、申请专家：

医院：医师：职称：

2、申请院外专家会诊原因：

3、拟请专家会诊时间：

4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：

年月日

科室意见：

分管医师：

科 主 任：

年月日

医务科意见：

科主任：

年月日

分管院长意见：

签字：

院外会诊邀请函 第3篇

重庆市黔江民族医院

关于邀请第三军医大学大坪医院重症医学部

艾山木主治医师来院会诊的函

大坪医院医教部：

我院患者杨玲，女，42岁，因“突发头昏头痛、呕吐1天，呼吸心跳停止半小时”入住我院重症医学中心，现初步诊断为：

1、呼吸心跳骤停原因待查：（1）脑血管意外？（2）急性冠脉综合征？

2、低钾血症；

3、代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒；

4、中度贫血。

因该患者病情危重，特邀贵院重症医学部艾山木主治医师来院会诊指导，时间拟定为2014年3月5日（星期三）。

以上邀请，请予以支持。

黔江民族医院医教部

院外会诊邀请函格式 第4篇

院外会诊邀请函格式

XXX医院地址： XXX，医务科联系电话： XXX.注： 本邀请单一式四份，据实准确填写，邀请单位、应邀单位、受邀医师、病历中各存一份。

会诊没有超出我院的诊疗科目，我院具备相应的资质、技术力量、设备、设施为会诊提供必要的医疗安全保障。

发出邀请医疗机构盖公章： 中山市横栏医院

被邀请单位邀请

会诊时间

邀请医师

技术职称专业要求

备注姓 名

性 别

年 龄

初步诊断理由及目的治疗经过联系人及电话费用：患者病史

请会诊日期： 年 月 日

XXX医院

拓展阅读：

病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。

1.会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后方可送出。填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。

2.病人情况分甚急、急、平三类。申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟；甚急会诊应立即前去，不得超过5分钟；急会诊必须在15分钟内到场；平会诊不超过24小时。

3.会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。

4.院外会诊，应先由主管医师写好病情摘要，经科主任同意后交医务科报业务院长同意后向有关单位送（寄）出，会诊时由本院或专科指定专人记录，内容与要求同临床病例讨论，编人病程记录之中，记录者应签名，其前若有未用完的空白页时应用蓝色水笔斜线划去。

关于院外会诊的管理规定 第5篇

为加强会诊工作管理，保障医院、医师和病人的合法权益，维护正常的医疗秩序，根据卫生部、卫生厅医师外出会诊管理的有关规定，结合我院医师外出会诊做出如下规定。

本规定所称会诊是指我院医师应外院邀请并经医院批准，为其他医疗机构特定的病人开展执业范围内诊疗活动；或我院邀请其他医疗机构的医师来我院会诊开展执业范围内的诊疗活动。

（一）我院医师外出会诊有关管理规定

1.医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。为加强医师外出会诊的管理，医院建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。外出会诊原则上应由副高以上医师担任。特殊情况下可考虑安排主治医师。医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反有关规定的，记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。医务处、纪委监察室会同相关科室加强对医师外出会诊的监督管理。

2.邀请我院医师会诊的医疗机构，必须向我院医务处发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间并加盖邀请医疗机构公章，邀请函留医务处存档。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办邀请函等书面手续，凡无邀请函一律视作擅自外出会诊。

3.医务处接到会诊邀请后，非工作日在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，尽量予以安排医师外出会诊。一般情况下应通知科室，由科主任安排会诊人选。属于点名会诊者，由医务处通知相应科室主任，由主任通知个人。工作日急会诊在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务处可以酌情处理，但科主任外出会诊应当经分管院长批准；正常工作日的普通会诊

按医院有关规定，原则上以保障本院本部门正常工作秩序为主。特殊需要的情况下，应当经分管院长批准。离退休人员不受此款限制，但应服从所在科室安排。

（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；

（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

5.医务处不能派出会诊医师时，应当及时答复邀请医疗机构。

6.医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊医疗文书。

7.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律法规、规章制度和诊疗规范及常规。

8.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往我院或其他具备收治条件的医疗机构诊治。

9.医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，医院可协助处理。

10.根据卫生部有关文件精神，会诊中涉及的会诊费用收取按照邀请

医疗机构所在地的规定执行。邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。会诊产生的收入，纳入医院财务部门统一核算。并按照有关规定由医院付给会诊医师合理报酬。

11.医师在外出会诊时不得违反规定私自接受邀请医疗机构报酬，不

得收受或者索要病人及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。4.有下列情形之一的，医院不安排医师外出会诊：

（二）我院邀请外院医师会诊有关规定

1.各科室在诊疗过程中，根据病人的病情需要或者病人要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，由治疗组提出，经科室讨论同意，填写院外专家会诊申请书，科主任签字后报医务处审批，经治科室应当向病人说明会诊意义、费用等情况，并征得病人或其家属签字同意，会诊单原件放置病历归档，复印件医务处存档；当病人不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人签字同意。

2.有下列情形之一的，各科室不得提出会诊邀请：

（1）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（2）本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

（5）一般情况下，只要本院医疗技术力量许可的诊疗问题，原则上由本院自身解决。必要时可由医务处组织院内会诊讨论。

3.有关外院医师来我院会诊收取费用参照卫生部有关文件精神，按照省卫生厅及物价部门规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由医院承担；属病人主动要求邀请的，差旅费由病人承担，收费方应向病人提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度参照省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定标准执行，确定支付专家会诊费用数额后，由会诊科室开具收费通知单，病管科记账加盖专用章后，交医务处，由医务处按照有关规定统一支付专家会诊费用到应邀医疗机构。

4.经过医务处审批的邀请外院医师来我院会诊，应由医务处根据会诊科室意见与应邀医务机构联系，由应邀医务机构统一安排。属点名会诊者亦应由医务处向应邀机构发出书面申请。未经医务处

审批的会诊一律属违规行为。其所发生的医患纠纷和费用问题等医院概不负责。

院外会诊申请表 第6篇

１、因患者病情需要或患者家属申请外请医师时，必须由主管医师向科主任提出外请申请科主任签字同意后，主管副院长审批同意后，到医务科办理外请邀请函，并记录备案。

２、外请医师会诊或手术后应写出书面病情记录或手术记录签字名，特殊情况下可由手术助理出手术记录或者签全名。

３、外请医师会诊费用根据《医师外出会诊管理暂行规定》和《山西省医疗服务项目价格》规定中专家所在医院收费级别进行收费，出差费由患者承担。

４、凡未经审批、备案手续而外请医师，所发生医疗纠纷由私自邀请医师个人承担，视为非法行医，医院不承担任何责任。

申请远程会诊流程 第7篇

1、在住院医生工作站病历信息那里导出患者的病历资料（入院记录、病程记录）到U 盘

2、在住院医生工作站医嘱信息那里导出患者的检查检验结果到U 盘

3、在住院医生工作站医嘱信息那里导出患者的CT和DR检查影像结果到U 盘(CT和DR在保存影像时不能改变保存名字，即不能动文件名，图片格式一定要是DCM格式，否则上传到了会诊系统会找不到文件)

三、到远程会诊室，正常打开电脑登陆会诊系统、提交会诊电请、病历资料、检查检验、CT、DR影像资料。

1、登陆会诊系统:双击电脑桌面谷歌浏览器进入后点

登录进入会诊系统。

2、填写患者病历资料：点会诊中心下的临床会诊

进入填写界面：填写要求

1、会诊方式选“非点名会诊”

2、预约会诊选“非预约”

3、照实选择科系、指定科室、指定专长

4、不用填指定诊室、会诊日期、会诊时间

5、处理方式必须选“手工录入”，如实填写申请医院、申请科室、申请医生、医生联系电话，方便协助医院联系。

6、如实填现写患者信息，其中带*号为必填项，如果患者不带身份证，请在身份证号处填上大写“B”带替。

7、如实填写临床信息，其中，主述、病史、既往史、诊断、会诊目的为必填，当然能填写完整资料更佳。

3、上传病例件：找到U盘或电脑上的患者入院记录、病程记录、化验单（要生成压缩包，要不得一张一张上传）。

4、上传患者相关检查（CT、DR影像资料）

点手工查询，点搜索，找到患者名称，打勾，确定。

5、上传患者知情同意书

点浏览找到扫描后的患者知情同意书后，点上传。

做完以上资料的填写和上传操作后，点即完成病历资料的上传了。

四、完成病历资料的上传后，电话通知民族医院客服部，说有会诊，会诊申请资料已经上传，请安排。

五、会诊医生接到协助医院电话确认会诊时间后，请提前10分钟到远程会诊室，打开电脑。

六、登陆谷歌浏览器

点

进入视频会议系统，由民族医院创建会议后，和我们说会议号后，点通过会议号加入，填写会议号进入视频会议。

七、进入视频会议后，打开视频点

即可进行视频通话。

八、视频会议一天后，下载打印会诊结果报告

远程会诊申请 吕永锋 第8篇

病情经过：

患者吕永峰，男，36岁，于2012年12月21日9时51分，以“右膝部疼痛，活动受限1小时”为主诉，入住我院。

该患自述5年前右足部右膝部疼痛，呈间歇性，活动后加重，休息缓解，化验检查血尿酸升高，以痛风进行治疗。近一年右膝疼痛加重，未予系统检查和治疗。5个月前不慎扭伤右膝关节，自感右膝部不适，4天前走路不慎滑倒，右膝外侧着地，疼痛，活动受限，急来我院就诊。急诊经拍片检查，以“右股骨外侧髁病理性骨折”为诊断收入住院，伤后无昏迷，无二便失禁。患者入院后一般状况良好，体温36.5℃，脉搏66次/分，血压130/80mmHg,呼吸18次/分，神清语明，问答合理，查体合作，睑结膜无苍白，无黄染，右膝部上方偏外侧肿胀，局部无静脉曲张，皮温升高，触压痛，活动受限，屈伸疼痛剧烈，未触及骨擦感，右下肢纵向叩击痛，足背动脉搏动良好，浮髌试验（+），其他试验因疼痛拒绝检查。X线示右股骨髁可见囊性变形状不整，呈偏心性溶骨性，外侧髁骨折；CT示“右股骨外侧髁可见大小约3.8×4.2cm左右囊状影，边界清，有硬化带，密度较均匀一致，无玻璃样改变，骨皮质变薄，边缘皮质骨折，关节腔内可见半月形水样密度影”。

初步诊断：骨肿瘤（骨巨细胞瘤？）入院后治疗经过：

给予活血，对症止痛，患肢抬高，制动，并行石膏外固定。完善检查后碱性磷酸酶97u/L，尿酸:321Umol/L,乙肝表面抗原阳性.总胆红素TBIL:25.9umol/L, 直接胆红素7.8 umol/L,间接胆红素:18.1 umol/L,计划行囊肿处开窗取出，加压植骨，锁定钢板内固定。请会诊目的：请大连医科大学附属医院相关专家提出指导意见。1． 诊断

2.是否进行进一步检查

3治疗方案：手术前是否放化疗？手术时机，是否为骨折愈合后？手术范围？

4．以及具体注意事项 5．病人预后如何

请会诊专家：大连医科大学附属第一医院骨科专家

普兰店市中心医院

外院专家会诊申请单 第9篇

外院专家会诊申请单

邀请专家姓名

所在医院 ：

所在科室

申请科别

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

联系电话：

联系人：

会诊事由：

申请医师签名：

年

月 日

济 南 市 第 四 人 民 医 院

外院专家会诊申请单

邀请专家姓名

所在医院 ：

所在科室

申请科别

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

联系电话：

联系人：

会诊事由：

申请医师签名：

年

院外会诊申请表 第10篇

1、目前我院信息化系统已正常运行，为了进一步规范检查申请单书写，提高医疗安全，要求医务人员详细、认真填写申请单，必须填写临床诊断、病历摘要等内容。医务科和门诊部要加强监管检查，提高医疗质量。

2、我院远程会诊经调试可正常使用，有危重、疑难患者需上级专家会诊的科室，请与医务科联系，远程会诊中心设在行政办公区三楼北头。

医务科