临床医案范文范文（精选3篇）
临床医案范文 第1篇
作者： 张延丰著
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目录
一、内科
1、水泛为痰
2、膀胱蓄血
3、瘟疫战汗
4、温病误诊
5、投井气厥
呕吐门
6、吐食①
7、吐食②
8、反胃
9、幽门梗阻
肠痈门
10、急性阑尾炎
11、粘连性阑尾炎
12、慢性阑尾炎
小便门
13、癃闭(尿潴留)
14、输尿管结石(石淋)
15、尿路感染
16、前列腺肥大
17、尿失禁
18、尿后作痛
头痛门
19、头痛呕吐
20、偏头痛
21、夜间头痛
22、少阳头痛
肝胆系病
23、急性胆囊炎
24、胆道蛔虫
25、胆系感染
26、肝肿大
27、肝硬化腹水(蛊症)
28、肝胃不和
29、黄疸型传染性肝炎
30、木郁侮土
31、肝郁臂痛
血管病门
32、静脉炎
33、血栓闭塞性脉管炎
34、脑血栓形成
35、高血压
胃痛门
36、痰饮胃痛
37、胃痛吞酸
38、胃溃疡
39、胃下垂
40、食积作痛
泻泄门
41、脾虚滑泄
42、中满夜泻
43、痛泻不止
44、腹痛泻烂肉
肾病门
45、夜梦遗精
46、滑精遗尿
47、梦与鬼交
48、遗精红色
49、白浊
癫狂病症门
50、狂症
51、神经错乱
52、癫症
53、癫痫大发作
54、怔忡惊悸
心病门
55、心律不齐
56、心肾两虚
57、风湿性心脏病
58、厥阴心痛
59、四肢震颤
咳喘门
60、水寒射肺
61、肺气肿
62、肺结核吐痰带血
伤寒门
63、真寒假热
64、戴阳症
65、少阴症
66、伤风失治
67、伤风三月未解
水肿门
68、脾湿水肿
69、慢性肾炎
70、肾盂积水
瘫痪门
71、下痿
72、卒中风痱
73、骶骨增生(截瘫)
74、坐骨神经痛
胸肋痛门
75、右肋痛
76、胸痛淤血
77、胸痹
78、冠心病 心绞痛
诸气门
79、六郁症
80、奔豚
31、梅核气
82、心腹胀痛
杂症门
83、再障性贫血
84、言语蹇涩
85、胃出血
86、早期肝硬化
87、颜面神经麻痹(风中经络)
88、颜面神经痉挛
89、音哑
90、肠风下血
91、满身皆痛
92、三消症
暑温门
93、乙脑①
94、乙脑②
95、乙脑⑧
二、外科
96、痔疮验方
97、甲状腺机能亢进(瘿瘤)
98、带状疱疹(缠腰火丹)
99、大面积烧伤
100、慢性唇炎
101、颈淋巴结核(瘰疬)
102、跨马痈
103、双足麻木
五官科
104、翳膜遮瞳
105、角膜溃疡 106、牙宣溃烂
肿瘤门
107、食道癌
108、胃窦癌
109、肺癌吐血
110、腹膜肿瘤
111、宫颈癌
112、晚期宫颈癌延长寿命①
113、晚期宫颈癌延长寿命②
皮肤科
114、金钱癣
115、顽固性牛皮癣
116、金钱癣早期
117、白癫风
118、皮肤瘙痒
三、妇科
调经门
119、先期腹痛
120、先期腰胯痛
121、经水后期来多
122、经水后期来少
123、经水先后无定期
124、经前腹痛
125、行经后少腹痛
126、经水过多
127、经闭白带
128、经行不止
129、功能性子宫出血
130、经前腹痛厉害
131、漏血不止
带症门
132、白带腰痛
133、白带症瘕
134、黄带稠粘
135、黄带湿痒
孕育门
136、经水后期不孕
137、带多8年不孕
138、血虚不孕
139、肝郁不孕
140、血虚寒下烂肉不孕
141、少腹急迫不孕
流产门
142、习惯性流产3胎
143、流产宫血不止
144、先兆流产
胎前门
145、妊娠尿道炎
146、妊娠恶阻
147、妊娠6月胎不动
148、习惯性早产保胎
149、妊娠子宫脱垂
150、胎动见红
151、妊娠腹痛
152、产前子痫
产后门
153、产后子痫
154、产后血晕
155、产后恶露停滞
156、产后大便25天不下
157、产褥热
158、产后气虚乳汁不下
159、产后乳腺炎
160、产后50天宫血不止
乳病门
161、左乳肿物
162、两乳肿块
163、右乳肿物
1
内伤基础的外感发热临床医案分析 第2篇
1病案一
患者,85岁,此次因脑出血,行急诊脑出血术后收住本院脑外科,术后患者持续昏迷状态,继发肺部感染伴高热,体温最高39.6℃,给予积极抗生素应用,并留置气管插管,充分吸痰,可见中等量黄黏痰。患者感染指标:血常规、降钙素原、胸片逐步改善、恢复正常。但患者仍有发热,波动于379~38.6℃,积极寻找病原学证据,痰培养回报:肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌,药敏结果为全部耐药。遂停用西药,给予中药口服治疗。综合患者症见高热,昏迷状态,痰黄质黏,腹部膨隆胀满,大便不通,舌体胖大、舌质黯红,苔腻略黄,脉弦细沉。请姜良铎教授查房,指导治疗,诊为肝阳上亢内伤基础的外感发热,处方:瓜蒌30 g、川贝母10 g、天麻15 g、仙鹤草30 g、功劳叶15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黄10 g、西洋参15 g、人参15 g、生石膏60 g、知母10g、醋鳖甲15 g、姜厚朴15 g、羚羊面冲1.2 g、熊胆粉冲1 g、玳蛤散包煎20 g、麝香冲0.4 g。服用中药6天后患者体温较前有所下降,波动于37.2~38℃,痰量较前减少,每天均有排便。舌黯红,苔薄白略腻,脉沉细,调整中药方剂,在前方的基础上加用黄芪大补气血,调整中药方剂:瓜蒌30 g、天麻15 g、仙鹤草30 g、功劳叶15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黄10 g、西洋参15 g、人参15 g、生石膏60 g、知母10 g、醋鳖甲5 g、黄芪60 g、生白术30 g、麸炒枳实20 g、麸炒枳壳20 g、羚羊面冲1.2 g、熊胆粉冲1 g、玳蛤散包煎20 g。继服中药6天后,患者体温得到明显控制,波动于37.2~37.4℃,最终顺利出院。
按患者为脑血管病术后,脑出血,脉弦,姜良铎教授认为此为肝阳上亢,破血妄行而至,又有内伤基础,复感外邪,痰热壅肺而成高热,治疗上在清热化痰、通腑泻热的同时,针对内伤给予平肝熄风、开窍醒神。方用星蒌承气汤合人参白虎汤加减,方中加用羚羊角粉、天麻、熊胆粉平肝清热,麝香开窍醒神,瓜蒌、贝母、杏仁清肺化痰,大黄、厚朴行气通腑,石膏、知母清热,人参、西洋参扶助正气等。一诊后患者热象好转,加强扶助正气而加用黄芪,继续治疗后,患者终好转出院。
2病案二
患者,78岁,既往帕金森病史,此次因“帕金森、肺部感染”收住本院神经内科,住院期间,患者病情加重,出现呼吸衰竭,遂行气管插管后转诊至监护室。转入后给予患者呼吸机辅助呼吸,积极排痰,选用广谱抗生素控制感染,患者肺部情况有改善,肺部啰音消失,胸片示感染灶明显吸收。遂逐步停用抗生素,停药后患者出现持续低热,体温波动于37.9~38.3℃,患者体温波动与临床感染征象不符,遂未再予抗生素,给予中药口服治疗。综合患者症见持续发热,痰白质黏量多,时有肢体抖动抽搐,舌嫩红少苔,脉细数。请姜良铎教授查房,指导治疗,诊为肝肾阴虚、气阴两虚基础的外感发热,处方:党参15 g、生熟地黄各20 g、当归10 g、干姜10 g、茯苓15 g、炒白芥子10 g、赤芍10 g、地骨皮10 g、山茱萸10 g、石菖蒲15 g、远志10 g、陈皮10 g、麦冬15 g、炒苦杏仁10 g、桔梗10 g、炙甘草6 g。
按患者既往帕金森病史,现可见肢体抖动抽搐,颧红盗汗,舌红少苔,姜良铎教授认为存在肝肾阴虚、气阴两虚的内伤基础。复感外邪后出现发热,痰多,呼吸衰竭等痰浊阻肺的症状,因此在理气化痰、清热的同时,针对内伤加以补益肝肾。方中党参、麦冬益气养阴,生熟地黄、山茱萸、茯苓补肾益肝,地骨皮清热,杏仁、桔梗理肺,石菖蒲、远志化痰开窍,干姜、炒白芥子、陈皮温肺化饮等,服药7剂后,患者痰明显减少,体温基本恢复正常。
3讨论
西医认为发热,多由于感染因素引起,往往给予合理抗生素应用后,患者体温可得到有效控制。但有些患者却在感染控制后出现持续低-中等程度发热,此种情况,往往考虑为感染后自主神经功能紊乱所导致的感染后发热,西医对此缺乏有效的治疗措施,往往需要中医药的干预,中医中药在此方面具有明显优势。
从中医辨证来讲,此种情况属于内伤基础的外感发热[1]。中医对疾病的分类基本可分为外感病、内伤病,而在内伤基础上的外感病则多表现为非典型性和复杂性。人体五脏六腑依据气血津液共同协调维持人体生命活动,若每一脏腑生理功能失常,则会使气血津液这些生理基础变成痰、湿、瘀血等,日久则成慢性疾病。这类病人复感外邪,则会因内伤基础的不同,临床表现更为特殊、复杂。在治疗外感的同时要兼顾内伤基础,实者泻之,虚者补之。辨识内伤存在与否主要从以下四个方面,(1)认真询问病史,阅读既往病历是确定内伤存在与否的重要依据。(2)症状出现的先后顺序具有很大意义,先出的是因,后出的是果,内伤症状多于外感之前出现且持续存在。(3)在外感病初期,舌苔多反映外感病反映内伤,而舌质反映内伤病情况。(4)脉象的重叠可反映有无内伤基础。外感病初期的脉象以数、浮、滑、濡、紧为常见;若有内伤基础,脉象以弦、细、沉、涩为常见。
姜良铎教授从内伤基础的外感入手,对两例外感发热患者进行辨证施治,同时考虑患者自身的体质因素,力求标本兼治,用药不仅要针对病邪,还要考虑人体自身因素,因为治疗的对象是人而不是病。根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法,取得了良好临床疗效,为治疗今后类似的患者提供了一定的借鉴。
参考文献
王阶教授临床经方医案浅析 第3篇
1 桂枝汤加味治疗多汗症
患者,男,63岁,自诉容易感冒,容易汗出,稍有劳累自头面汗出明显,某医给予玉屏风散加味治疗半月余无明显疗效,故前来寻师就诊。初诊: 患者自诉容易怕冷,时值春夏交接之际,仍比别人多一件外套,乏力气短,脉软,舌质淡红,舌苔薄白,辨证为太阳中风表虚证,方选桂枝汤加味治疗: 桂枝12 g、白芍12 g、炙甘草10 g、大枣5枚、生姜10 g、生黄芪12 g、五味子10 g,7付,水煎服。
二诊: 服上药后自觉精神好转,汗出较前减少,偶有咳嗽,在上方基础上加入紫苑6 g续服。后守方治疗1月余,诸症皆减,证除病愈。
按 《伤寒论》辨太阳病脉证并治( 上) 云: 太阳病,头疼,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。又云: 太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之。很明确的告诉后人营卫不和汗病当用桂枝汤以和之。今人一见汗病,首给予玉屏风散治疗,殊不知玉屏风散治疗虚人外感,其功效在于补气驱外邪,其对药黄芪、防风,目的在于一补一散,而桂枝汤中桂枝解表温经,芍药养阴生津,二者功效差别可见一般,如无表邪外袭,服玉屏风散反倒加重症状。王阶教授告诉学生,学习经方,必须从细微处着手,多和后世代表方剂加以鉴别,方能更深的理解经方配伍意义和主治范围。
2 小建中汤治疗心律失常案
患者,男,60岁,心悸气短5年余,加重1周,病人5年前出现心悸、胸闷,在当地医院诊断为“房性早搏”“冠状动脉供血不足”“高血压”,近1周来因劳累后出现心悸、气短、胸闷乏力、伴头晕,在当地服用活血化瘀类中药无效。舌质淡红,苔薄白,脉弦弱,心电图示: 窦性心动过缓、频发房性早搏伴差异传导、慢性冠状动脉供血不足。辨证为中气不足,气血亏虚,方选黄芪建中汤加减治疗: 炙黄芪15 g、党参15 g、桂枝10g、白芍20 g、炙甘草10 g、大枣15 g、生姜10 g、五味子10 g、枸杞子15 g,水煎服,每天1剂。
二诊: 服上药2周后,乏力气短明显好转,早搏每分钟3次,偶有眩晕,上方加入生龙骨、生牡蛎各15 g续服。后随访至今,未见复发。
按 《伤寒论辨太阳病脉并治》( 中) 云: 伤寒两三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。虚劳里急,诸不足者,黄芪建中汤主之。该患者劳累后诱发心悸胸闷,伴气短乏力,此由中气不足,气血亏虚,心失所养所致,属于虚证。故服用活血化瘀、平肝潜阳之品均无疗效。王阶教授曾告诫说,目前有些中医见病忘人,头痛医头,脚痛医脚。见冠心病便不加辨证给予活血化瘀之品如丹参、三七、川芎等药,全然不顾病人虚实、寒热,这样开方出来了无寸效便可想而知。该案用小建中汤加味治疗,加黄芪、党参具有补气安神功效,五味子具有“益气、补不足,强阴”等功效,配合枸杞子滋补肝肾,方证相合,故疗效明显。
3 瓜蒌薤白桂枝汤治疗胸痹心痛案
患者,女,55岁,胸闷气短3年余,平素急躁易怒,思虑过度,上楼则胸闷加重,乏力气短,在某三甲医院诊断为肥厚性心肌病,告之无特效治疗手段,胸闷气短加重,慕名前来求诊。初诊: 患者平素烦躁焦虑不安,稍有心事则顾虑重重,面容呈焦虑状态。刻下症见: 胸闷气短,自觉气不够用,喜叹息,常有无名火,纳呆,脉弦细,尺弱,舌质淡红,苔薄白,辨证为肝气郁结,痰浊犯肺,脾肾亏虚。治以疏肝理气,宣肺化痰,健脾补肾。方选枳实薤白桂枝汤和四君子汤联合治疗: 瓜蒌15 g、薤白10 g、桂枝3 g、枳实10 g、厚朴10 g、党参15 g、炒白术10 g、茯苓10 g、炙甘草10 g、丹参10 g、木香6 g、香附6 g、山药15 g,7付,水煎服。
二诊: 服上药后胸闷憋气明显减少,心情较上次改善,食欲较前增加,有时劳累后仍觉乏力,脉弦重按略弱,舌质淡红苔白厚,上方去山药加炙黄芪15 g续服,7付,并嘱其调节情志,开胸散郁。
三诊: 诸症明显改善,患者自诉以前容易急躁易怒,服药后性情也大为改善,能够平心静气地和别人交流,胸闷气短症状也减轻很多,脉弦缓,舌质略红,苔薄白,上方去炙黄芪加麦冬10 g,后服药2月余,经随访至今,病情保持平稳,未见明显复发。
按枳实薤白桂枝汤出自伤寒杂病论,主治“胸痹,心下痞气,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”,其发病部位在胸,其病邪性质为留气,王付[1]认为其实质为郁、瘀、痰之邪阻结在心胸或胸肺或胸膜之间,而枳实薤白桂枝汤方药相互聚合药力正是针对邪气阻结之郁、瘀、痰。其临床症见胸满,心下痞,胸为清阳之地,邪气痰浊,死血水饮均可上逆而着于胸,故出现胸闷、憋气、呼吸不畅的表现。胁下逆抢心,指出邪气借足厥阴肝经之路侵袭于心包经,故王阶教授首选枳实薤白桂枝汤为方证对应之举,其中枳实、厚朴行气化痰,桂枝疏肝助阳,通经,薤白通阳理气散结,瓜蒌行气开胸,针对该案患者急躁易怒,纳呆腹胀之肝胃不和之证,联合四君子汤健脾补气,乃为经方时方联用之典范,并对症加入木香行气调中,香附疏肝解郁,丹参活血化瘀,山药健脾补肾,契合病机,故收效迅捷,二诊根据乏力气短,故加黄芪之补气升阳之品,去山药之下行入肾之药,三诊脉数舌红,心火略显,加麦冬之治“心中结气,胃络脉绝,短气”,守方治疗数月余,疗效尚称满意。
4 麻黄杏仁石膏甘草汤治疗久咳不愈
患者,女,50余岁,1周前因外感出现咳嗽,感冒痊愈,但咳嗽仍不止,服用各种中西药物无效。前来寻师就诊,症见咳嗽,伴白黏痰,咽喉发痒,口干渴,二便正常,脉浮数有力,舌质红,苔薄黄。辨证为太阳风热证,治以辛凉宣肺法。给予麻黄杏仁石膏甘草汤加味治疗
麻黄6 g、炒杏仁12 g、生石膏20 g、炙甘草6 g、桔梗10 g、牛蒡子12 g、前胡12 g、鱼腥草12 g,3剂,水煎服。
二诊: 服上药后咳嗽减轻,咳痰量亦减少,但痰黏不容易咯出,在上方基础上加入瓜蒌12 g,服药3剂后咳嗽痊愈。
按 《伤寒论》第63条云: 汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁石膏甘草汤,本方具有清宣肺热的效果。该案患者口干发热、脉数、舌红,为肺热之证,故于该方加入牛蒡子疏风清热,利咽化痰,桔梗开宣肺气,祛痰止咳,前胡宣肺降气,鱼腥草清热消痈祛痰止咳,二诊加入瓜蒌清热化痰,收效迅速。王阶教授指出,治疗气管炎等病,常见有些医者给予大剂量清热解毒之药如大青叶、板蓝根、半枝莲之类,这些医者认为这类药物具有消炎之效,简单地等同于西医的消炎药,且不说不符合中医辨证论治的基本原则,即使是热毒扰肺,也要给予宣肺解表之药。王阶教授非常赞同叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气”理论,认为六淫致病,表先受邪,而风为百病之长,六淫之首,风去则它邪无所依,病能向愈。刘林[2]认为应根据人体脏腑气机升降出入运动规律,选择相应的药物,调其升降,促使气机输转,也是达邪外出的重要手段,故王阶教授在治疗咳嗽时,常加入麻黄、紫苑、杏仁之类,治疗外感发热时,首选前胡、白前、枇杷叶、栀子等轻清达表药,治疗咽喉红肿热痛时,不是一味地清热解毒,常加入升麻、射干、僵蚕等透邪清热药,由此可见王阶教授不但善于经方的应用,对温病理论也常能应用自如,他认为伤寒与温病不能人为地机械分开,伤寒为温病之来源,温病为伤寒之发展,二者相辅相成,各有千秋,唯善用者而为之。
5 五苓散合真武汤治疗冠心病、下肢水肿
患者,女,70岁,胸闷气短8年余,加重伴双下肢水肿1月余,患者于8年前出现胸闷憋气,在某医院诊断为冠心病,服用阿司匹林、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔等,病情未得到控制,仍胸闷,隐痛,遇阴雨天则加重,近1月来出现双下肢进行性加重水肿,自觉双下肢沉重乏力,行走困难,小便量少,伴胸闷气短,平卧则加重,脉沉弦紧,舌质暗淡,苔白厚,心电图示: 窦性心律,西医诊断为: 冠心病、心功能IV级。中医诊断为胸痹、水肿病。辨证为阳虚水泛,气虚血瘀证。治则: 温肾助阳,行气利水,活血化瘀。方选真武汤联合五苓散: 茯苓15 g、泽泻20 g、炒白术15 g、桂枝10 g、制附子10 g、白芍15 g、生姜20 g、猪苓15 g、木香10 g、红花15 g、续断15g,7付,水煎服,每天1剂。
二诊: 服上药后,胸闷心悸,下肢水肿均明显改善,有时仍然胸闷憋气,上方加入瓜蒌15 g、薤白10 g,续服3月,诸症消失。
按本案为高年老人,肾阳亏虚,气血瘀滞,水饮内停,治疗原则为温阳活血利水,辨证选方为真武汤合五苓散,真武汤为治疗阳虚水泛的名方,因其具有温阳补肾利水之功,故名真武。方中附子辛热,补火助阳,回阳救逆,茯苓、白术健脾利水,生姜温肺散饮,白芍既能缓解姜附之热性,又能利水,故全方温阳而不化燥,利水而不伤阴,其临床治疗心衰具有良好的温阳利水效果,如韩素芳[3]在用真武汤加减治疗68例阳虚水泛型顽固性心力衰竭中,治疗组34例,显效22例,有效10例,无效2例,总有效率为94. 12% 。朱奔奔等[4]通过实验证实真武汤能调节改善心衰模型大鼠的神经内分泌功能,拮抗过度激活的神经内分泌系统。心肌细胞凋亡伴随着上调有促进凋亡作用的多肽抗原蛋白表达,下调有抑制凋亡作用的B细胞淋巴瘤/白血病-2蛋白表达,提示凋亡蛋白表达失衡,促进了心肌细胞凋亡的发生,进而促进了充血性心力衰竭的发生、发展。王阶教授在临床上善于应用真武汤治疗心力衰竭引起的胸闷,下肢水肿,本案中为了更迅速地消除患者的水肿状态,减轻心脏负担,王阶教授又联合了五苓散,该方具有温阳化气,利湿行水的功效,用于膀胱化气不利,水湿内聚引起的小便不利,水肿腹胀,故将二方联合应用,并适当配伍行气止痛之木香,活血化瘀之红花,补肾强骨之续断,患者多年痼疾得以改善。从该案中也可以看出王阶教授在诊病中,善于合方而用,或经方与经方相伍,或经方与时方相配,或时方与时方相合,或取要药而组新方,王阶教授常强调“守其法,活其药”“宁失其药,勿失其方”,鼓励学生研究经方的结构、功能主治,用法用量,在此基础上,大胆创新,努力构造新方,适应不断出现的新病种和疑难杂病,如笔者在临床上根据老师的教诲,治疗失眠常用酸枣仁汤合百合知母汤,效果较单纯的酸枣仁汤起效快,疗效更稳固。
王阶教授常告诫学生说,中医的生命力在于疗效,而经方中蕴含了中医药独特的生命力,经方的魅力在于其结构的严谨,配伍的精当,经方的熟练应用必须首先熟练背诵原文,对重要方剂的结构必须了然于心,对药物剂量的把握要因时因地因人去调剂,对疾病的转归预后要有超前意识,他指出这只是学习经方的第一步,更好地掌握经方就要向古如叶天士等大家学习,其创制温病名方,用药与传统经方并不一致,如其蒿芩清胆汤来源于小柴胡汤、加减复脉汤由炙甘草汤演化而来,这就是打破传统经方的构成,创立的经典方剂,近如经方大师胡希恕,注重方证对应,提倡有是证便用其方,为经方的发展注入了新鲜的血液。王阶教授希望年轻一代的中医大夫首要立根于经典,在此基础上多临证,多学习,更要大胆的跳出传统经方的圈子,以经方的思维指导选药,指导临床治疗,对疑难杂症、新出现的疾病、危害群众健康的疾病,多加研究,提供更好更有疗效的新方剂,为中医药事业的发展做出自己的贡献。
参考文献
[1]王付.经方临证答疑[M].北京:人民卫生出版社,2009:1
[2]刘林.浅析宣畅气机在温病治疗中的运用[J].湖北中医学院学报,2003,1(5):11
[3]韩素芳.真武汤加减治疗阳虚水泛型顽固性心力衰竭68例[J].河北中医,2009,31(6):875.