贵阳市医疗信息化

贵阳市医疗信息化（精选6篇）

贵阳市医疗信息化 第1篇

贵阳市医保

异地就医住院医疗费用结算程序

一、办事项目名称

异地就医住院医疗费用结算程序

二、办理条件

已备案的驻外人员、异地定居离退休人员在自己选择备案的定点医院住院费用

三、办理机构及部门

贵阳市医疗保险费用结算中心综合部、稽核部 联系电话：5807149 5807157

四、服务项目的法律、法规、规章及相关文件依据的具体名称

（一）《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（贵阳市人民政府令第92号）：

（二）《关于印发〈贵阳市城镇职工基本医疗保险费用结算办法〉的通知》（筑劳社通[2001]90号）;

（三）《关于做好参保人员异地就医费用结算工作的通知》（筑医保通[2003]3号）

（四）《关于规范医疗，工伤，生育保险待遇拨付的通知》（筑社通[2006]6号）

（五）《贵阳市医疗保险费用结算中心办事须知》

五、申办材料及有关要求 申办材料：

（一）有效报销单据（有财政部门或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）：

（二）出院小结（非疾病证明书）应包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗经过（含手术）、治疗后转归情况、出院注意事项(加盖就诊医院章)；

（三）医疗费用明细清单应包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数、单价，每项总价，以便按照医保药品目录及医疗服务项目标准进行审核（加盖就诊医院章）

六、拨付单领取有关要求：

（一）机关事业单位参保人员或企业职工:由单位经办人持盖有单位财务专用章的收款收据办理领取

（二）灵活就业人员:本人领取凭本人身份证原件办理。委托他人办理的，凭委托人和被委托人的身份证原件办理。

七、办事程序 参保人员在医疗终结出院结账后3个月以内将资料交所在单位，由单位到市医保中心综合部办理。每月1-25号的每周二、周四全天到稽核部领取《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》，到社保财务领取现金支票。

八、办结时限

受理申报资料完成审查核实工作，符合拨付条件的，市医保中心25个工作日内发放《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》。

贵阳市医疗信息化 第2篇

2009年07月29日 15时55分 129 主题分类: 劳动人事 民族民政

“优抚对象”

“医疗保障”

贵阳市人民政府关于印发贵阳市优抚对象医疗保障实施办法（试行）的通知

筑府发[2009]66号

各区、市、县人民政府，市政府各工作部门：

《贵阳市优抚对象医疗保障实施办法（试行）》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年七月十三日

贵阳市优抚对象医疗保障实施办法（试行）

一、总则

第一条 为保障全市优抚对象医疗待遇，根据《军人抚恤优待条例》和《贵州省优抚对象医疗保障实施办法》（黔民发[2008]2号）等法规、政策规定，结合贵阳市实际，制定本办法。

二、保障范围、原则

第二条 本办法适用的优抚对象是具有本市城乡居民户籍，在本市行政区域内享受国家定期抚恤和定期定量生活补助的下列人员：

（一）退出现役的一至十级残疾军人（含参战致残民兵、民工）；

（二）在乡老复员军人；

（三）带病回乡退伍军人；

（四）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称“三属“）。

（五）参战退役人员。

第三条 保障优抚对象的基本医疗需求，优抚对象按照属地原则、根据自身情况分别参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，在此基础上实施以政府医疗补助为重点，医疗救助、医疗优惠减免为补充的医疗保障制度。

第四条 具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受一种优抚医疗待遇。

三、医疗保障

第五条 城镇和农村一至六级残疾军人统一参加城镇职工基本医疗保险。已在市公费医疗办公室办理了公费医疗证的一至六级残疾军人的医疗保障仍按原方式不变。

第六条 城镇七至十级残疾军人、“三属“、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员按照有关规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第七条 农村七至十级残疾军人、“三属“、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员参加新型农村合作医疗。

第八条 七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险，有工作单位的由其所在工作单位解决；无工作单位或所在单位经审核确认为特困企业的，由所在地县级人民政府民政部门从优抚医疗补助资金中解决。

第九条 参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的优抚对象，有工作单位的，其单位和个人缴费部分由单位缴纳，各区、县（市）人民政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费；无工作单位或所在单位经县级或县级以上政府相关部门审核认定为特困企业、破产企业的、及参加新型农村合作医疗的优抚对象，其单位和个人缴费部分由其所在地区、县（市）财政、民政、劳动、卫生等部门通过多渠道筹集资金解决。

四、医疗补助、救助、优惠

第十条 城镇和农村一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，同步参加大额医疗补助。一至六级残疾军人患城镇职工基本医疗保险规定的病种，在城镇职工基本医疗保障和大

额医疗费用外补助规定范围内的医疗费用按规定报销后，剩余部分经区、县（市）民政部门审核符合规定的由优抚对象医疗保障资金予以全部解决。（但用药剂量明显超出合理范围部分不予补助）。

第十一条 城镇和农村七至十级残疾军人、“三属“、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员按规定参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗，同步参加大额医疗补助。参加城镇居民医疗保险的优抚对象若发生按规定享受所有医保后，个人医疗费用负担仍过高的，由各区、县（市）民政部门审核后，给予补助。大额医疗补助病种、金额由各区、县（市）根据当地经济、社会发展状况另行制定标准和办法。

第十二条 优抚对象在贵阳市第三、五、六人民医院、各区、县（市）人民医院、中医院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（上述单位为优抚定点医疗单位）就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，并享受免收普通门诊挂号费和诊察费惠民医疗政策。对符合《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《贵州省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定的费用，应先扣除报销部分金额，再减免个人自付部分。个人承担的费用除药费、输血费、材料费外减免50%。每人每年累计减免医疗费用不超过1万元。

第十三条 优抚对象参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，在定点医院就医所发生的门诊医疗费用，给予定额门诊补助、特殊疾病病种补助：

（一）定额门诊补助由所在地县级人民政府民政部门给予补助，定额门诊补助不得以现金的形式发放。具体补助标准和办法由区、县（市）人民政府根据优抚对象所享受的抚恤标准高低和现有医疗保障水平等因素规定；

（二）特殊疾病医疗费用在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定报销（补偿）的基础上，由县级人民政府民政部门给予补助。特殊疾病病种、用药范围、补助标准等由县级人民政府与同级民政、财政、劳动保障、卫生等有关部门，参照当地城镇职工基本医疗保险的有关规定确定。

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，在城镇居民基本医疗保险规定报销或者新型农村合作医疗规定补偿范围、限额内的住院医疗费用，按照规定比例报销（补偿）后剩余部分由所在地县级人民政府民政部门根据优抚对象实际情况给予医疗补助：

（一）七至十级残疾军人、“三属“、在乡老复员军人补助比例不低于40%；

（二）带病回乡退伍军人、参战退役人员补助比例不低于20%。

第十五条 优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大，其医疗费用在经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销（补偿）以及医疗补助后，个人负担仍有较大困难的可按《贵阳市城市医疗救助管理办法》或《贵阳市农村医疗救助管理办法》的规定优先办理救助。

五、组织实施

第十六条 优抚对象恶意拖欠医疗费、采取虚报骗取医疗费、政府医疗补助费的，由县民政部门从其抚恤金、定期定量补助金中扣除，追回非法所得，并给予停止两年申报补助金的处理，情节严重的，停止享受优抚对象医疗保障待遇。

第十七条 优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动保障、卫生等部门管理并组织实施，各部门要密切配合，切实履行各自职责。

第十八条 民政部门要将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗保障范围，按实际情况与财政部门共同编制优抚对象医疗补助资金预算，配合劳动、卫生部门健全完善优抚对象医疗保障的“一站式“即付结算、报销制度，协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。

第十九条 市、区、县（市）财政部门要按优抚对象医疗救助所需经费，合理安排优抚对象医疗补助资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。市、区、县（市）从本级福彩公益金每年提留总数的10%用于补充优抚对象医疗保障经费。

第二十条 劳动保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保范围；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定确保参保优抚对象享受到相应的医疗保险待遇。

第二十一条 卫生部门要将符合条件的农村优抚对象纳入新型农村合作医疗；组织医疗机构定点为优抚对象提供优惠医疗服务；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优惠服务政策，落实优惠服务措施。

六、附则

第二十二条 优抚对象现有合法医疗保障待遇高于本实施办法，可保持原有保障待遇不变，确保优抚对象现有医疗保障待遇标准不降低。

第二十三条 本办法中所指特殊疾病与《市人民政府办公厅关于转发〈贵阳市城市医疗救助制度试点工作实施方案〉的通知》（筑府办发[2007]70号）文件中所明确的17种特殊病种相同。

第二十四条 优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其上级主管部门责令改正，并对相关责任人员依法给予行政处分或纪律处分。

（一）违反规定擅自审批优抚对象医疗保障待遇的；

（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假诊断、鉴定、证明的；

（三）不按规定的标准、数额、对象审批或者发放抚恤定补优抚对象医疗保障相关资金的。

第二十五条 优抚对象因打架斗殴、吸毒、自伤自残、酗酒等非正常行为造成伤害所发生的医疗费用不予补助。

第二十六条 本办法由市民政局、市财政局、市劳动和社会保障局、市卫生局负责解释。

贵阳市医疗信息化 第3篇

关键词：社区公共服务,医疗保障,转诊制度,首诊服务

1 开磷社区医院医疗保障基本公共服务需求表现特征

社区医疗是指一般的医疗保健, 即病人在转诊到专科前的一些医疗。社区医疗是在家庭和社区的具体背景下, 为社区居民提供整合便利的医疗保健服务, 医生的责任是满足绝大部分个人的医疗需求, 与病人保持长久的医护关系[1]。金狮社区区域位于贵阳市的东北面, 东起登高路, 西至大营路, 南起巫峰路, 北至新添大道南段。总面积约1.94平方公里, 总户数10559户, 总人口数26567人, 辖区内流动人口众多, 其中60岁以上的老年人占社区总人口的两成, 7岁以下的儿童占总人口的一成[2]。人口群体分布的多样性使得医疗保障基本公共服务的需求表现特征具有多样性。

1.1 做好首诊服务是实现社区医疗保障基本公共服务的基石

首诊服务是社区居民首先在定点社区医疗机构就诊, 因病情需要转诊的, 所在社区卫生服务机构及时为患者办理转诊登记手续[3]。“目的是打造‘小病在社区, 大病进医院, 康复回社区’的医疗卫生服务模式, 通过提高基层服务水平、结合优惠政策等, 引导居民生病先到社区就医。”开磷医院的负责人向笔者谈到。此举的目标是让市民做到生病后先到社区“报到”, 如果病情较为复杂、社区医院已无能力应对, 则转诊至上级医院, 一旦病人在大医院度过治疗危险期, 病情逐渐稳定好转, 则回归社区医疗机构做进一步的康复训练和后续观察治疗。将首诊服务作为实现社区医疗保障基本公共服务的重大改革意义在于分流病人及分级看病。这样可以吸引市民生病先去社区就诊。在合理分配利用医疗资源的同时, 减轻了病人负担, 减少花销, 同时也保证病人能及时得到诊治

1.2 落实妇幼保健工作是实现社区医疗保障基本公共服务的重点

开磷社区医院严格按照社区卫生服务的功能要求, 建立健全辖区妇幼保健工作。积极开展孕产期保健, 从婚前医学检查开始, 提供婚育卫生、营养指导、孕期检查、高危筛查与监护、产后访视等服务。婴儿出生后, 建立社区儿童健康档案, 做好婴幼儿体检工作, 及相关育儿知识的宣传及健康教育活动[4]。开磷社区通过加强落实孕产妇和儿童系统管理, 特别是流动人口的管理, 切实降低辖区孕产妇及5岁以下儿童死亡率, 提高了辖区内妇女儿童健康水平。

1.3 提升老年医疗服务是实现社区医疗保障基本公共服务的关键

根据笔者调研, 金狮社区老年人口基数大, 现在有两成多的社区居民均为老年人, 并且以4%的增长率逐年递增, 高于其它社区0.5个百分点。面对如此严重的老龄化趋势, 提升老年人的医疗保障质量成为实现社区医疗保障基本公共服务的关键。金狮社区服务中心通过与开磷社区医院合作采取了以下措施来提升老年人的医疗保障质量:建立老年人健康体检制度, 定期对辖区内的老年人进行体格检查, 发现疾病并及时采取措施;建立老年人康复和疗养机构, 将患病的老年人集中到社区医院进行诊治, 使老年人尽早恢复健康;建立老年人健康档案, 社区卫生服务中心针对社区重点人群之一的空巢老人、高龄老人等老龄人口, 建立基础性息资料, 方便社区医院对老年病患实行系统管理和动态管理。

2 开磷社区医疗保障基本公共服务实施过程分析

近十年来, 开磷社区医院适应医疗改革发展的需要, 面向社区全面构建医疗卫生服务网络, 把医疗服务延伸到社区每一个角落, 在社区医疗服务这个起点上实现了医院又好又快的发展, 不仅改善了居民医疗就医环境, 切实解决了辖区居民看病的问题, 而且大大提高了居民的生活水平, 提升了百花居民的幸福指数。

2.1 邀请专家会诊以提高社区医疗保障基本公共服务质量

在各相关部门的配合下, 各大医院应开磷社区医院的邀请组织医疗专家, 选派以临床内科、中医、外科、妇科、儿科、康复科等专业主治医师及以上职称的医疗专家定期进社区为辖区内居民进行现场义务诊疗咨询, 开展健康知识讲座。截止2015年11月, 社区义诊累计268场[5]。医疗专家进社区, 对社区医疗机构而言, 增强医院的专业技术力量, 提高了医疗服务质量。对病患者而言, 专家就在家门口, 看病更方便了。医院各类公益活动得到了领导与群众广泛支持, 在百姓中建立了良好口碑。

2.2 建立健全双向转诊机制以开辟社区医疗“绿色通道”服务

开磷社区医院通过建立社区卫生服务综合管理信息系统, 使社区居民患一般常见、多发的小病在社区或基层卫生服务机构治疗, 大病则可通过社区医生为患者向对口大医院预约转诊、预约检验和预约检查等医疗服务, 从而使病人能够优先上转至二级以上大医院。大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复病人则转至社区卫生服务机构。为社区卫生服务机构和大医院之间建立“分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局提供支持, 让患者就医更便捷, 使社区医院与大医院间转诊病人更加快捷方便。

2.3 实行“新式医生”走街串巷制度

开磷社区医院将院内多位全科医生分成几组, 对分管的社区实行片区负责制, 将过去医生坐等患者上门转变为医生走下去深入社区就诊。这些医生除在社区医院上班外, 每周还定期到分管片区巡诊———为居民量血压、测血糖、配药、提供免费健康咨询、建立健康档案等。居民在家, 会有预约好的医生上门探访, 提供个性化的医疗服务。病人生病无人在家, 一个电话就能联系上社区医生上门就诊。据笔者在社区医院收集的数据, 目前开磷社区医院已建立居民健康档案2465份。经过长达5年的建档干预, 中老年人高血压的干预有效率达到67%, 糖尿病的干预有效率达到56%。

3 推进社区医院医疗保障基本公共服务的结论

建立社区医疗保障基本公共服务是重要的民生工程之一, 开磷社区医院经过十余年的探索, 已经逐步建立健全了辖区内的社区医疗保障基本公共服务, 并逐渐走向成熟, 提高了整个社区居民的幸福指数, 为其他社区发展医疗保障基本公共服务提供了可借鉴的经验。通过对贵阳市云岩区开磷社区医院的调查与分析, 可以得出以下结论:

第一, 社区从该辖区首诊需求、妇幼保健需求、老龄医疗服务需求出发, 认真调研, 制定政策, 通过实施一系列措施, 采取一系列行动, 建立健全了社区医疗保障基本公共服务, 逐步完善了社区医疗保障基本公共服务体系, 解决了社区群众看病问题。

第二, 社区根据辖区居民需求, 采取了邀请专家进社区为居民义诊, 开展健康讲座, 建立连接社区医院与大医院的绿色通道, 积极落实医疗转诊制度, 将多位全科医生分成几个组, 对分管的地区实行片区负责制, 把医疗服务延伸到社区每一个角落。

第三, 社区在推进社区医疗保障基本公共服务向更高台阶迈进方面采取行动, 加大宣传力度促进人们对社区医疗服务的观念转变, 加强政府机构宏观调控和信息服务职能, 探索出提高老龄医疗服务质量的新模式。

参考文献

[1]陈涛.浅析发展社区医疗服务面临的问题及对策[J].决策与信息, 2015 (18) :185.

[2]金狮社区简介.http://www.yunyan.gov.cn/content/2014-05/31/content_680251.htm

[3]方昌妹.杭州市西湖区社区卫生服务站常见医疗风险与管理策略[J].中国农村卫生事业管理, 2014, 34 (6) .

[4]范超, 王柳行, 任丽平.信息化社区医疗服务探析[J].中国经贸, 2015 (21) .

贵阳市医疗信息化 第4篇

截至9月底，平台共接入的二级医院及乡村卫生医疗机构共计15家，共计参加北大人民医院、省人民医院、华西医院远程病案讨论、远程教学115例，参加人数2738人次，开展基层远程会诊11人次。该院向北大提交3次远程会诊共67人次，向省人民医院提交远程会诊3次共11人次。接入远程影像系统两家二级医院，免费为下级医院出具诊断报告，DR：9236例，CT：1145例。远程心电系统已签署20家基层医院，医院中心平台已建设安装完成，项目正在积极紧张推广实施中。

对于远程医疗会诊这种方式，烂田村卫生室乡村医生叶勇和毛华感触颇深，自从系统开通后，他们都接受了专业的培训，如今早已熟练操作，给群众看病带来了许多方便。叶勇说，这套系统可以实现病案会诊、影像会诊（DR）、心电图会诊、检验会诊、病理会诊等，无论遇到什么问题，他都可以及时向上级医院专家请教，“面对一些复杂的系统性疾病时，我们就在电脑上和专家会诊，患者只需要在卫生室里，就能得到专家的指点和建议。”

贵阳市医疗信息化 第5篇

我国现行的职工医疗保险制度是50年代初期建立的“双轨制”保险制度。即：机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度。40多年来，两种制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用，但随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这两种制度也暴露出明显的弊端，需要进行改革。80年代以来，为适应我国经济体制改革的需要，各地都进行了一些探索性改革，已取得了一定成效。国务院在总结各地医疗保险制度改革经验，集中各方面建设性意见和建议的基础上，1998年形成和颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。《决定》的出台，顺应了社会保险事业发展的客观规律，是我国职工医疗保险制度改革的一个重要里程碑，标志着我国社会保障制度改革进入了一个全新阶段。

根据《决定》精神，我市在广泛听取企事业单位，省和区、县（市）有关部门，以及医院、零售药店意见的基础上，经过反复修改，形成了《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》以贵阳市人民政府令第92号予以发布，自2001年11月1日起实行。

医疗保险制度改革，政策性、业务性强，涉及面广，为了使大家能尽快熟悉和掌握基本医疗保险政策，积极支持和参与改革，我们将基本医疗保险改革的主要政策及职工关心的就医、购药有关规定编辑成册，供用人单位、参保人员学习。由于我们缺乏经验，不妥之处，请予以批评指正。

贵阳市人民政府令第92号

《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年10月15日市政府市长办公会议通过。现予发布，自2001年11月1日起施行。

市长 孙国强

二00一年十月二十五日

贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》及省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位，包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办、非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区、县(市)劳动保障行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。

劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体经办医疗保险工作，接受同级劳动保障行政部门的监督检查和业务指导。

财政、卫生、药品监督、审计、物价等部门，按照各自的职责，协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。

第四条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制，因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用补助制度。

第二章 基本医疗保险登记和缴费申报

第六条 用人单位应当按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书等资料，办理基本医疗保险登记及相关手续：

(一)在市及市以上地税部门登记纳税的企业，在市社会保险经办机构办理；

(二)在区、县(市)登记纳税的企业，在区、县(市)社会保险经办机构办理；

(三)已参加市或区、县(市)基本养老保险的，到登记养老保险的社会保险经办机构办理；

(四)事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位，按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。

第七条 用人单位破产、撤销、解散、合并、分立以及其他原因发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的，应当自变更或终止之日起30日内，到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记。

第八条 用人单位在办理基本医疗保险登记后，应按规定申报缴费，并提供以下资料：

(一)经审计部门认可的财务、会计报表及说明材料；(二)职工工资发放、缴费及退休人员花名册；(三)社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第九条 用人单位和职工个人应当按规定于每月10日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由单位代扣代缴。

第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳：(一)用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数，按7.5％为职工缴费；

(二)职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数，按2％缴费。经劳动保障或人事行政部门批准的退休(职)人员，从批准退休(职)的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

第十一条 签订协议进入再就业服务中心的国有企业下岗职工，其基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)由再就业服务中心按上一年度本市职工月平均工资的60％为基数代为缴纳。

第十二条 单位和职工个人月缴费基数低于上一年度本市职工月平均工资60％的，以上一年度本市职工月平均工资的60％为缴费基数。高于上一年度本市职工月平均工资300％的以上部分，不计入缴费基数。

第十三条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息，并按原在职职工的缴费基数，为职工缴足不得少于1年的医疗保险费，同时应按用人单位实际退休人数，以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费，一次性缴清。

第十四条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

第十五条 职工月平均工资，按国家统计局规定列入工资总额统计的项月计算。

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

第四章 基本医疗保险个人帐户和统筹基金的建立 第十六条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户和统筹基金。

第十七条 社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码，为参保人员建立个人帐户。个人帐户归个人所有，不得透支，结余资金可以结转使用和依法继承。个人帐户由下列资金构成：(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费；

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分；(三)个人帐户利息收入。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户比例：

(一)职工年满35周岁及其以下的，以本人缴费基数的1.2％划入；

(二)35周岁以上至45周岁的，以本人缴费基数的1.5％划入；(三)45周岁以上的，以本人缴费基数的2％划入。退休人员按上一年度本市职工月平均工资的4％划入。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十八条规定划入个人帐户外，其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金，统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。

第二十条 个人帐户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用、在定点零售药店购药的费用。统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。第二十一条 职工在同一统筹地区内变动工作单位，基本医疗保险关系、个人帐户随同转移。调离统筹地区的，基本医疗保险关系随同转移，个人帐户资金余额(含利息)清退给本人。

参保人员死亡，由法定继承人与社会保险经办机构进行个人帐户清算，个人帐户资金余额(含利息)退给法定继承人。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十二条 用人单位和职工个人，按月足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费的次月起，参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用，停划个人帐户资金。个人帐户的结余资金可以继续使用。

第二十三条 参保人员在一个年度(按自然年度计算)内住院治疗或特殊病种门诊治疗(含门诊转住院)发生的医疗费用，一个年度只设一次起付标准和最高支付限额。职工起付标准确定为：(一)一级医院(含一级以下)按本市上一年度职工平均工资的7％；

(二)二级医院按本市上一年度职工平均工资的9%；(三)三级医院按本市上一年度职工平均工资的11%。

退休人员的起付标准分别降低3个百分点。

符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费，年度累计最高支付限额为本市上一年度职工平均工的4倍。第二十四条 职工在定点医疗机构住院，发生符合本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准)，按分段比例计算，个人累加负担。职工个人负担比例如下：

(一)起付标准以上至5000元，个人负担10％；(二)5000元以上至15000元，个人负担11％；(三)15000元以上至25000元，个人负担13％；(四)25000以上至最高支付限额，个人负担15％。

退休人员按职工个人负担比例的50％计算。

第二十五条 参保人员患恶性肿瘤、慢性白血病、慢肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异物治疗等特殊病种需要在门诊长期治疗的，由统筹基支付基本医疗费用。具体办法另行制定。

第二十六条 用人单位和职工个人缴费比例、划入个人帐户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例，根据本市经济发展和统筹基金收支情况，按年度调整并予以公布。

第二十七条 参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗，凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中[乙类目]药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目，本人先自付15％后，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围，按本办法第二十四条规定支付。

第二十八条 参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用，执行省规定的支付标准。实际费用低于支付标准的，以实际费用为准，高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。

第二十九条 参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的，按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。

第三十条 参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员，个人帐户资金按年结算发给本人。需住院治疗的，允许在当地定点医疗机构治疗。

第三十一条 参保人员发生下列情况，其医疗费用不得从统筹基金支付：

(一)在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费；

(二)因工(公)负伤、患职业病、女职工生育发生的医疗费用(不合计划生育手术费)，从原渠道开支；

(三)因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，按事故处置规定渠道开支；

(四)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用，由本人自付。

第六章 基本医疗费用的结算

第三十二条 参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗，凭《基本医疗保险结算卡》(以下简称“结算卡”)办理就诊或住院手续。住院治疗入院时，应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算：

(一)门诊基本医疗费用，本人用结算卡与医疗机构记帐结算。结算卡上个人帐户资金不够支付的，由个人用现金补足。个人帐户记帐结算的基本医疗费用，由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

(二)特殊病种门诊治疗的基本医疗费用，属个人负担的，本人用结算卡记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人帐户记帐结算的基本医疗费用，由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

(三)住院治疗的基本医疗费用，办理出院手续时由医疗机构填写《住院费用结算表》，属个人负担的基本医疗费用，本人用现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用，由医疗机构记帐后，按月向社会保险经办机构申报结算。

第三十三条 经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续，到社会保险经办机构审核，按本办法规定结算。

第三十四条 驻外人员和异地定居的退休人员，在选择定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用，由本人先垫付，医疗终结，凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，到社会保险经办机构审核，按本办法规定结算。

第三十五条 参保人员在国内探亲、出差或在外地患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构就医，所发生的基本医疗费用，凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据，以及用人单位出具的探亲、出差证明，到社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的三级医院标准执行。

第三十六条 参保人员在本市定点零售药店购药，本人用结算卡与药店记帐结算。结算卡上个人帐户资金不够支付的，由本人用现金补足。个人帐户记帐结算的药费，由药店按月向社会保险经办机构申报结算。

第七章 大额医疗费用补助

第三十七条 为解决参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额(本市上一年度职工平均工资4倍)以上的大额医疗费用，用人单位和参保人员，在缴纳基本医疗保险费的同时，应当缴纳大额医疗补助费，统一由用人单位代扣代缴。具体缴纳标准为：(一)用人单位为参保人员年人均缴纳48元；(二)参保人员个人每年缴纳48元。

第三十八条 大额医疗费用补助，实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前，足额缴纳全年的大额医疗补助费。

用人单位和参保人员不缴纳或未按时足额缴纳的，不得享受当年的大额医疗费用补助。

第三十九条 在一个年度内，用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的，其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费，社会保险经办机构不予退还。

第四十条 参保人员在一个年度内，住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助支付85％，个人自付15％。大额医疗费用补助年度累计最高支付限额为15万元。

第四十一条 参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助，属个人自付部分，由个人与医疗机构结算，属大额医疗补助费支付部分，由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。

第四十二条 大额医疗费用补助，由社会保险经办机构负责管理，纳入财政专户，单独建帐，分开核算，不得挤占和挪用。

第八章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十三条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证和年检制度。

第四十四条 建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会，负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作，成员由相关部门负责人组成。

第四十五条 市劳动保障行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果，结合本市实际，对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定，发给定点资格证书和统一的定点标牌，并向社会公布。

定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引进竞争机制。

第四十六条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。

定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

第四十七条 参加基本医疗保险的人员，应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。

定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务，应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。第九章 基本医疗保险基金的管理与监督

第四十八条 个人帐户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人帐户资金的银行计息，按国家规定执行。

基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并免征税费。

第四十九条 用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立计算机查询系统，并纳入贵阳通公众信息网，方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。

第五十条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度，加强财务管理，严格规章制度，确保基金安全。

第五十一条 劳动保障行政部门应当建立健全基金的内部审计制度，加强对基本医疗保险基金的监督管理，定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理，审计部门应当定期对基本医疗保险基金进行审计。

第五十二条 设立由市劳动保障、财政、经贸委、审计、卫生、药监、工会、监察、物价等部门代表组成的贵阳市社会保险基金监督委员会，负责监督基本医疗保险制度的实施。

市劳动保障行政部门根据贵阳市社会保险基金监督委员会授权，设立贵阳市城镇职工医疗保险专家委员会，负责处理医疗保险非行政争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。

第十章 罚 则

第五十三条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。

第五十四条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的，由劳动保障行政部门责令改正；造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构追回损失；情节严重的，由市劳动保障行政部门取消定点资格。第五十五条 单位或当事人对处罚决定不服的，可依法提起行政复议和行政诉讼。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼而又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第五十六条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章 附 则

第五十七条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险统筹，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级财政帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第五十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法另行制定。

第五十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第六十条 本办法自2001年11月1日起执行的医疗管理办法另行制定。

《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》

起草说明

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》及省有关规定，现就《贵阳市城镇职工基本医疗保险办法(草案)》(以下简称《办法》)的起草作如下说：

一、指导原则、依据和制订过程

在起草本《办法》的过程中，我们注意与现阶段我市生产力发展水平以及企业和个人的承受能力相适应，坚持基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，力求做到以收定支，自求平衡。建立医、患、保三方制约机制，合理利用医药卫生资源，严格医疗保险基金监督管理，满足城镇职工基本医疗需求，不断改善和提高广大职工的健康水平。

制定《办法》的主要依据是，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)、《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》(黔府办发〔1999〕31号)、省政府批转《贵阳市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》及省有关规定，同时借鉴了北京、福建、云南、成都、西安、大连、青岛、厦门、烟台、绵阳、威海、孝感等省、市的经验。

按照国务院和省的部署，1999年3月我市开始组织城镇职工基本医疗保险改革的调查测算和实施方案的制定工作。今年2月贵州省人民政府正式批复同意《贵阳市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(以下简称《方案》)，我们着手起草《办法》，并在广泛听取企、事业单位，省和区、县(市)有关部门，以及医院、零售药店意见的基础上，经过反复讨论修改，形成了这个《办法》草案，现与起草说明一并提交市政府常务会议审议。

二、需要说明的问题(一)关于医疗保险覆盖范围

根据省规定，在筑的中央和省属党政机关、事业单位、省铁路和电力系统参加省的基本医疗保险统筹，其余贵阳市行政区域内的用人单位参加我市基本医疗保险统筹。鉴于省政府对乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险暂不作统一规定，我市在起步阶段，暂不将其纳入统筹范围。(二)关于用人单位缴费比例

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，用人单位缴费比例应控制在职工工资总额的6％左右，这是全国基本医疗保险水平的一个宏观控制标准。根据我市对劳保、公费医疗费用情况调查，并扣除不在基本医疗保险范围开支的离休人员、大学生、职工供养直系亲属医疗费，企业工伤、生育医疗费等项目对调查数据进行测算，同时考虑财政、企业的承受能力和统筹基金支付能力，《办法》确定用人单位缴费比例为7．5％，并且已报经省人民政府批准同意。(三)关于个人帐户的建立 按国务院44号文“划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右”的规定，《办法》确定从单位缴费中划入个人帐户比例分四个档次，平均划入个人帐户金额占单位缴费的38％左右，重点照顾老职工和退休职工。四个档次的年人均个人帐户金额(含个人缴费)分别为：205元、224元、256元、276元、310元。划入退休人员个人帐户的划帐基数，国家未作具体规定，《办法＞选择了大多数城市的作法，以本市上一年度职工平均工资为基数。

基本医疗保险启动之初，由社会保险经办机构按用人单位和个人缴费划帐规定，一次性注入三个月的个人帐户资金。资金缺口先由财政垫付，以后从单位和个人缴费中扣回，以解决新参保人员门诊就医基本医疗保险费用的支付。(四)关于待遇和个人负担比例

从本市实际出发，《办法》中所设起付标准分为三个档次，控制在本市上一年度职工平均工资的10％以内。按2000年我市职工平均工资计算，2001年起付标准确定的金额为：一级医院500元，二级医院700元，三级医院900元。退休人员分别降低200元。

《办法》规定，参保人员年度累计最高支付限额为本市上一年度职工平均工资的4倍，2001年人均为3万元。个人负担比例以医疗费用高低分段确定，退休人员按比例减半，个人负担比例总体控制在20％以下，符合省批准的《方案》精神。(五)关于特殊病种门诊治疗

根据1998年对公费和劳保医疗支出情况调查，一些患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的门诊透析、器官移植术后的抗排异药物治疗等特殊疾病，长期需要在门诊进行定期治疗，治疗费用较高，个人帐户资金无力支付。为减轻这类人员经济负担，借鉴其它城市的经验，《办法》作了原则规定，凡属规定范围内的特殊病种，经批准在指定医院门诊治疗发生的医疗费用，可比照住院医疗费结算办法进行结算，由统筹基金和个人按规定负担。(六)关于统筹体制和费用结算

按照“统一政策，分级管理，以收定支，自求平衡”的管理模式，基本医疗保险费由两级劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构分别筹集，按月划入同级财政专户管理。基本医疗费用依据基本医疗保险结算方式，由两级劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构分别与定点医疗机构、定点零售药店结算。

在起步阶段，我市基本医疗费用结算暂时采用服务项目付费制和单病种基本医疗费用包干相结合，以服务项目付费制为主的方式。通过一定时间的服务项目付费制和单病种基本医疗费用包干结算方式的运作，总结经验，积累数据，逐步向基本医疗费用总额定额包干管理的结算方式过渡。

对我市定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用和购药的药费结算工作，拟通过计算机和《医疗保险结算卡》来完成。起步阶段，考虑成本因素，结算卡拟选择磁卡。社会保险信息管理系统医疗保险项目工程正在抓紧建设，软件开发、硬件搭建和结算卡的发放等工作可确保正式运行需要。(七)关于大额医疗费用补助

大额医疗费用补助是基本医疗保险的补充，建立这一辅助性的保险是为解决超过统筹基金最高支付限额(封顶线)以上的医疗费用负担问题，满足患有慢性病和危重病参保人员的大额医疗费用的支付需要。先期启动城市大都建立这一制度，并且深受用人单位和参保人员的欢迎，得到了国务院领导和劳动保障部的充分肯定。国务院上海会议明确要求，在建立基本医疗保险制度的同时，应同步启动大额医疗费用补助。因而，结合我市实际，在建立基本医疗保险制度的基础上，出台大额医疗补助办法，与基本医疗保险制度同步实施。

(八)关于困难企业和特殊群体

遵照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确的“低水平、广覆盖”这一原则，对特困企业的参保，《办法》中虽不作特殊规定，但在实际运作中借鉴外地做法，拟采取单位只缴统筹费(扣除划入个人帐户部份)，即只保住院基本医疗费用，职工个人不缴费，不建个人帐户，门诊费用自理的办法解决。

下岗人员出中心与原单位解除劳动关系自谋职业或从事个体经营的，只要个人愿意按规定继续缴费，保留其医疗保险关系，个人按时足额缴纳基本医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。对此，《办法》虽未作硬性规定，但实际操作上是留有口子的，这样有利于推动下岗职工出中心再就业，解除其后顾之忧。(九)关于公务员医疗补贴 根据《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)精神，公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体医疗补助政策，省明确各地根据财政负担能力，由劳动保障行政部门和财政部门测算制定。为保证在政策上与省的衔接，避免出现同一消费城市政策差异过大问题，我市公务员享受医疗补助政策待省具体政策出台后再行推出。

(十)关于商业补充医疗保险

对于部分医疗消费要求较高的用人单位和个人，在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助基础上，按照自愿原则还可以参加商业补充医疗保险，以满足不同效益的企业和职工对医疗保险的不同需求，具体运作由商业保险公司根据国家相关政策自行负责。

三、具体实施步骤

我市医疗保险制度改革涉及医、患、保三方利益的调整，也涉及与省的沟通协调，同时，还需要与医疗卫生部门、药品监督部门、相关参保单位在基础管理、数据准备、系统建设等方面进行合作，因而，为保证整个工作的平稳起步，组织实施拟分步推进。先选择部份经济效益较好、具有一定规模的中央、省、市属国有企业、股份制和股份合作制企业、集体企业于11月份启动，年底力争达到6万人规模。区、县(市)和机关、事业单位放在明年，2002年底力争达到40万人规模，2003年底基本做到全面覆盖。

主题词：卫生 医疗 保险 办法 命令

抄：省政府办公厅、省政府法制办、省劳动和社会保障厅；市委办公厅、市委宣传部、市委研究室；各区、市、县人民政府，市政府各工作部门；市人大办公厅、市政协办公厅、市中级人民法院、市人民检察院；市各新闻单位、市各人民团体。贵阳市人民政府办公厅 2001

年10月26日印发

咸阳市新型农村合作医疗 第6篇

市级定点医疗机构直通车报销管理办法(修订版)

第一章

第一条 为了做好新型农村合作医疗（以下简称新农合）市级定点医疗机构直通车报销管理工作，简化报销程序，方便参合农民，引导参合农民合理就医，根据省、市有关新农合文件规定，特制定本办法。

第二条 建立新农合市级定点医疗机构直通车报销的管理体制和运行机制。新农合市级定点医疗机构直通车报销制度在市合疗办的领导下，由市级定点医疗机构和各县（市区）合疗管理经办机构共同组织实施。

第三条 对新农合市级定点医疗机构按照三级医疗机构、二级医疗机构进行分类管理。

第二章 报销方式和标准

第四条 市级定点医疗机构住院报销分单病种定额补助和非单病种按比例补助两类报销方式。

第五条 单病种实行定额补助。

严格按照《咸阳市新农合住院单病种定额付费管理标准》执行（2012版）（如遇单病种定额付费管理标准调整，按调整后的最新版本执行）。同时，执行下列规定：

1、凡确诊为单病种的参合住院患者，入院时只需足额交纳自付费用，其余费用由定点医疗机构暂行垫付。

2、符合《咸阳市新农合住院单病种定额付费管理服务纲要》（另文下发）。

3、患者确诊为单病种但合并其它严重疾病的，按非单病种的补

总 则 助标准执行。

4、属住院单病种的病种，在同一定点医院入院前门诊检查并连续住院治疗的患者，其住院前一周内住院患者本人与本疾病有关的门诊检查化验费用按票据总额的60%予以补助。

第六条 非单病种实行按比例补助。

1、设臵补助起付线。市级三级医疗机构起付线为800元，二级医疗机构起付线为400元。

2、补助比例。市级三级医院补助比例为60%（含中药提高补助比例），二级医院补助比例为70%（含中药提高补助比例）注：秦都区、渭城区三级医院补助比例为55%,二级补助比例为65%。

3、入院前门诊检查费用报销。参合农民入院前一周内在该院连续的门诊检查化验费用纳入住院报销范围。

4、急诊急救病人抢救费用报销。急诊急救病人由急诊科转入同一所医院住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院报销费用。

5、医疗康复项目费用报销。以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目费用纳入住院报销范围（按卫生部等五部门联合下发卫农卫发„2010‟80号文件规定执行）。

6、大型设备检查检验费用报销。对大型医疗仪器设备检查检验费用（大型医疗仪器设备检查是指三级医院单项单次检查费用在150元以上的检查，二级医院单项单次检查费用在100元以上的检查）先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算。

7、外院大型设备检查、检验费用报销。住院期间，因本院不具备条件，经本院合疗科报请业务院长审核同意在其他医院产生的大型仪器设备检查、检验费用列入本院住院报销范围。

8、高值医用耗材使用管理及费用报销。市级定点医疗机构在使用高值医用耗材，应首选国产产品，执行卫生行政部门的采购规定与价格。国产高值医用耗材全部纳入新农合补助范围，合资进口高值医用耗材费用的60%纳入新农合补助范围。医疗机构使用特殊高值医用耗材，要落实患者的知情选择权利，事先告知参合患者，并签订告知同意书。

9、外伤患者住院管理及报销。外伤患者在市级定点医疗机构住院时，定点医院首诊医师接诊时应详细询问患者，如实书写致伤过程，在入院记录、出院小结上必须对外伤患者事发时间、地点、原因、受伤经过描述清楚，在病历书写中不应出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等模糊用词。出院时由医院负责提供合疗报销规定的相关完整资料，由患者回户籍所在县新农合经办中心调查认定，对确无第三者责任方的按市级定点医院住院补助标准予以报销。具体办法为，对无明确第三者责任方的外伤患者住院费用，在剔除其它不予报销范围的费用后，先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算。

10、新生儿住院费用报销。新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。各市级新农合定点医疗机构在办理新生儿住院直通车报销费用后须向新生儿所属的县市区合疗经办机构提供新生儿母亲合疗证复印件（户主姓名栏、家庭成员姓名栏、当年参合交费栏、本次享受报销登记栏）；新生儿母亲身份证复印件（或户籍证明）；病历复印件（加盖医院公章）；住院费用清单；住院医疗费用结算收据（医保联）及入院前门诊检查费用收据（报销联）；新生儿出生医学证明书复印件（新生儿死亡病例提供死亡证明）；新农合住院报销审核审批表。

11、提高高龄老人新农合补助比例。参合农民中80周岁以上、90周岁以上住院患者在市级定点医院住院报销比例分别提升到80%、90%。

12、提高中药汤剂和针灸项目补助水平。中药汤剂和针灸项目提高的补助均已包含在各级医疗机构补助比例之中。

13、跨年度住院病人报销。对于跨年度住院的新农合住院病人，其住院费用在报销中可跨年度连续计算，按新的年度新农合住院补助规定标准执行。

第七条 新农合补偿封顶线。新农合补偿封顶线是指参合患者个人年度获得新农合各类补偿的总和，包含住院补偿、一般门诊补偿、门诊特殊慢病及二次补偿。全市确定为每人每年新农合补助累计不超过15万元（其中，新农合住院补助封顶线提高到每人每年13万元）。各市级定点医疗机构在对参合农民住院进行报销结算时，必须认真详细核对合疗证上的报销记录。对已获得人/年最高住院报销封顶线13万元的，合作医疗不再予以报销。

第三章 住院管理及费用控制

第八条 加强参合患者的确认和住院的管理。

1、参合患者持合疗证、有效身份证明（户口簿或身份证）和住院证办理住院手续，市级定点医疗机构要坚持经治医师初审负责制和合疗经办人员复核认定制度，负责审核患者身份，杜绝借证住院违规问题发生。

2、市级定点医疗机构根据疾病、病情以及病人的意愿接诊病人，在收治病人时必须告知病人有关合疗报销政策、程序。各县（市区）合疗经办机构要做好参合农民患者住院咨询服务，引导病人合理就医。

3、接诊科室对需收治住院者按病情确定病种类型，由首诊医师开具住院证，同时要告知患者到医疗机构合疗科办理相关手续；医疗机构合疗科对参合患者确认登记后，在病历或其它资料上加注“农合患者（）”（括弧内注明“单”、“非单”字样），通知住院科室和结算处。

第九条 规范急诊（观察室）、住院部协调的服务行为。

1、根据病情需要确实具备住院条件的参合农民，在入急诊室后72小时内必须转入住院治疗，具备住院条件的参合患者，在急诊科留观时间超过72小时后，患者产生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的，医院要落实责任人向患者解释并签知情同意书，内容载明一切费用无法列入新农合补助，并请患者或者家属签字。

2、对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住24小时之内，医院要落实责任人向患者或家属做出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。

第十条 新农合市级定点医疗机构要健全质量控制和费用控制措施，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制医药费用的不合理增长。须达到以下控制指标：

1、所有参合患者次均住院费用不高于全院住院患者次均费用；

2、市级定点医疗机构中的三级医院药品费用不得超过住院总费用的38%，二级医院药品费用不得超过住院总费用的45%；自费药品费用不得超过住院药品总费用的5%；

3、严格高值医用耗材的管理使用和大型设备检查治疗的范围，凡《陕西省新农合省级定点医院一次性医用材料管理办法》、《陕西省新农合省级定点医院大型医疗设备检查管理办法》规定外的费用不得超过10%；

4、参合农民手术患者术前平均住院日不得超过4.5天。

5、参合农民的年次均住院费用增长幅度应控制在市级新农合主管部门确定的标准之内。

第十一条 参合患者出院当天，医院必须办结所有手续，不允许留臵患者家属等候或要求在约定时间领取出院手续等加重患者负担的行为，否则由定点医院承担产生的相关费用。第十二条 下列情况不得纳入新农合报销范围：

1、超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费用（在《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》未出台前暂仍执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》）；

2、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残造成的伤害所发生的医疗费用；

3、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；

4、参合农民住院普通病床床位费在每人每天床位费20元（含20元）以下全部纳入报销范围，超出部分由医院先期告知患者同意后自付，合疗基金不予承担；

5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院带药费用（特殊病种除外）；

6、除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；

7、输血费（住院手术、急诊抢救及临床必须输血治疗的患者用血除外）、专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；

8、各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

9、安臵、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器。

10、安臵和使用眼镜、义眼、义齿（新农合规定的老年人全口义齿除外）、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

11、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复功能评定及功能训练费（本办法第六条第5项内容除外），不孕不育症及计划生育手术费，产后恢复期体疗费，非疾病治疗需要的高压氧仓费；

12、各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；

13、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

14、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费、治疗费、检查费；

15、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在合疗管理部门备案的一次性医用材料；

16、物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第四章 报销和结算

第十三条 各市级定点医疗机构负责对参合患者实施直通车报销，出院时由医疗机构合疗科按规定进行核算，必须在患者出院后两小时内办结报销手续。定点医院合疗科经办人员在合疗证上如实填写报销金额，新农合报销部分由定点医疗机构垫付，自付部分由患者结清。

医疗机构负责提供参合患者报销必须资料，填写“新农合住院患者报销审核审批表”（见附表1），每月定期集中转至患者所在县（市区）合疗经办中心。核算报销计算公式为：

单病种补助费用=定额补助费用+入院前连续门诊检查费用×60%非单病种补助费用=（住院总费用+入院前连续门诊检查费用-不予报销费用-起付线）×补助比例（秦都、渭城非单病种按第六条第二项规定比例补助）

第十四条 市级定点医疗机构按月与患者所在县（市区）合疗经办机构定期结算。经治市级定点医疗机构填写“咸阳 医院新农合住院患者报销统计表”（表2）、咸阳市 县市区新农合住院统筹基金报销汇总申报（反馈）表（表3）连同出院患者报销相关资料，于每月5日前以上门申报、电子邮件、挂号邮寄等形式将上月本院新农合全部住院患者报销资料送至患者所在县（市区）合疗经办机构；患者所在县（市区）合疗经办机构接收资料后应及时审核，于次月20日前将医院该月垫付补助资金一次性拨付经治市级定点医疗机构。

第十五条 市级定点医疗机构与各县（市区）合疗经办机构结算时须提供每例出院患者的材料：

1、患者合疗证复印件（包括户主姓名栏、家庭成员姓名栏、当年参合基金交费栏、住院费用补偿登记栏）；

2、身份证或户籍薄复印件（若身份证、户籍薄均不能提供的，需提供由所在地户籍管理机构出具的本人户籍证明）；

3、病历复印件（加盖医院公章），包括病历首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱；

4、住院费用清单；

5、住院医疗费用结算收据及入院前一周内门诊检查化验费用收据（住院票据为医保联，门诊票据为报销联）；

6、新农合住院患者报销审核审批表。

7、住院分娩属二胎的需提供计生部门核发的准生证。第十六条 参合患者需要进行商业医疗保险报销时，市级定点医疗机构提供患者住院相关病历资料复印件（复印件要加盖医院公章）及住院医疗费用结算收据（报销联）进行商业医疗保险报销。

第五章 监督管理

第十七条 市合疗办负责对市级定点医疗机构的政策制定、业务指导和监督管理工作，负责签订市级定点医疗机构服务协议书，对市级定点医疗机构及各县（市区）合疗管理经办机构执行政策情况进行检查和违规行为调查处理。

第十八条 各县（市区）合疗经办机构负责对各市级定点医疗机构的病历资料和报销资料进行审核，监督市级定点医疗机构对中、省、市新农合政策和服务协议执行情况，做好合疗报销资金审核和拨付。

第十九条 各县市区合疗管理经办机构不得以任何形式和名义向市级定点医院收取保证金。

第二十条 各县市区合疗管理经办机构对定点医院不合理收费、用药、治疗、检查及不合规报销费用扣减时要有书面的费用核销扣减通知单，注明扣减原因，经县市区合疗经办中心负责人审签并加盖公章后与本次回款同时送达被扣减医院，经办中心应留底联备查。被扣减医院对扣减问题必须在15日内书面确认回复，若无异议，由县市区新农合经办机构在下月拨款时予以扣减（附表3）。同时，各县市区新农合经办机构在审核市级定点医疗机构送审的住院病历时，对发现的一些严重违规问题或屡次发生的违规问题要及时上报市合疗办，由市合疗办按服务协议书有关规定进行严肃查处。

各县（市区）合疗经办机构要及时向经治市级定点医疗机构拨付补助资金，不得随意拖延和刁难。无特殊正当理由不按期拨付补助资金的，县（市区）合疗经办机构须向市级定点医疗机构每日支付拖欠资金总额5%0的滞纳金，滞纳金从工作经费中支付。

第二十一条 市级定点医疗机构实行直通车报销后，要加强医疗机构内部财务管理，及时改革和完善医疗机构收费管理系统。报销程序应简捷明了，方便患者。医疗机构对新农合直通车报销的标准、程序等进行公示。

第二十二条 市级定点医疗机构应自觉执行新农合政策规定，严格落实门、急诊管理规定和住院病人管理制度，加强合疗政策宣传和人员培训，制定相应措施，保证市级定点医疗机构直通车报销的顺利实施。第二十三条 对于市级定点医疗机构审核把关不严造成合疗基金流失的，县（市区）合疗经办机构从其垫付的合疗补助资金中予以扣回；对于超收患者费用的，县（市区）合疗经办机构从市级定点医疗机构补助资金中扣除并负责退还患者；对于弄虚作假套取合疗基金的，上报市合疗办按有关政策规定严肃查处。

第二十四条 建立新农合运行机制报告制度。各市级定点医疗机构每季度要向市合疗办上报一次新农合工作监督管理自查总结。

第二十五条 各县市区新农合经办中心与市级定点医院在直通车报销工作中遇到矛盾时，双方先沟通协商解决，确实难以解决的问题，以书面形式上报市合疗办，由市合疗办协调解决。

第六章 附 则

第二十六条 本办法由市合疗办负责解释和修订。