临床科室质量考核标准

临床科室质量考核标准（精选5篇）

临床科室质量考核标准 第1篇

医院临床科室医疗质量考核评分标准

科室：得分：

考核评分项目

分值考核

内容考核检查

方法扣分原因得分

医疗质量

组织与管理

各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；

自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手

册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手 册扣1分。

医疗规章制三级医师查房制度

住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入 院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师 查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人

5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分； 查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度

急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病 人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不 到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重 病例讨论

普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 记录不及时每例扣0.5分。

执业医师法执行情况

检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字

查运行病历10份，发现1例扣0.5分

死亡病例讨论制度

住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副 主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸

取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录 本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规

范一处扣0.5分。

围手术期管理制度

手术科室 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预 防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务 手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后

即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手 术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同 意书内容完善、签名符合规定。

查大、中手术病历3份，无术前讨论记录 每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每

例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助 检查扣1分。

医疗规章制度医疗安全制度

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报 告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠

纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科 主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故 的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起

扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病案质量20 甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书 写质量符合规定；

归档病案按病案管理规定及时 完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分； 抽 查输血病历2份，输血相关记录不符合规范

要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同

意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。

处方合格率 ≥95% 抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

合理用药药品比例3 手术科室药品比例<40%，非手术科室<42% 每超1个百分点扣1分

抗生素应用

要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占 药品比例 <50%每超1个百分点扣1分

药物治疗合 理性3 要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量 按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。

疫报监测

严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。

依据疾控部检查情况评分。

院感控制 4 严格执行院内感染各项规章制度。

依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理

严格执行合医政策，无合医违规现象。

依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理麻醉药品管理符合规范。

现场检查，发现一处不得分。

业务学习

2每月不少于2次业务学习

检查业务学习记录及资料，少一次扣1分

科室设备管理 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本

无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分

转诊登记

查转诊登记本

无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分

门诊管理 单独考核

依据门诊考核表情况评分

危急值报告制度

查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分

创二甲 工作资 料

每月计划按照要求科室制定有当月创二甲工作计划，计划 要紧紧围绕二甲评审的要求 无计划不得分，计划与目前创甲阶段不符合扣1分，计划不完善扣1分

工作完成情 况根据医院和科室制定的创甲工作计划，实际完成的工作情况

未完成医院的计划扣3分，未完成科室的计 划扣3分

各项登记本 理性4 要求用医院规定各项记录本齐全，记录及时少一类记录本登记不及时扣1分

检查日期：

科室责任人签名： 检查者：

临床科室质量考核标准 第2篇

目 1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制目标与计划。

一、科

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月室质

2、是否按时参加医院及科室会议。

1、每项不符合要求扣2分。活动一次。量管

3、是否及时传达会议内容。2.科室质量与安全管理小组未4．质控工作能体现质量持续改进。理工

4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分 5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。作

5、科室排班等资料是否及时上报。6．科室质控资料记录齐全。7．科室管理规范、符合标准。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。

二、依

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。法执 每项不符合要求扣2分。

3、严格执行技术准入制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。业

4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为

三、住不规范或遗漏并发症的诊断。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分院患

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或

3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。疗工病情加重、住院时间延长者。

4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

作

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意

5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

1、科室有病历质控人员及措施

2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。

3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每项病历缺陷扣1分。3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补

1、科室病历质控人员定期开展质控活动

2、每处医师未签字扣0.2分。

四、医记，出院记录应在患者出院后24h完成。

2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

3、病历出现复制扣2分。疗文

4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连 书质

3、抽查申请单、处方，检查书写质量。

4、出现丙级病历该项不得分。续3天的病程记录 量

4、病历未及时打印视为未完成。

5、未能按时交回档案室的每份

5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。病历扣1分

6、甲级病历≥90%，无丙级病历。

7、申请单、处方等文书书写规范。

8、病历及时打印，医护人员及时签字。

9、出院病历应按时交回档案室。

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有

2、危重病人未及时下病危和抢新技术新项目准入制度等核心制度。关的核心制度的落实情况。救扣2分。

2、严格执行术前讨论制度

2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班

3、无住院超过30天患者评价

五、医

3、严格执行医嘱制度。记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。的扣1分 疗工

4、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分

4、无完整的医疗技术管理资料作、核

5、执行患者评估管理制度。析记录与持续改进。扣0.5分 心制

6、严格执行医疗技术准入与管理制度。

4、检查科室医疗技术管理资料

5、无需要授权的高风险技术目度执

7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行

5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况 录扣0.5分 行情技术能力与质量绩效的评价

6、查传染病报告率是否达标

6、无患者评估管制度扣1分 况

8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流

7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

7、传染病漏报1例扣1分 程，传染病报告率达100% 包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

8、医患沟通、知情告知不达要

9、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者

8、对患者进行调查，了解沟通情况。求，每项扣0.2分。知情同意制度，规范书写告知文书。

9、检查科室手术分级目录及人员授权情况

9、无手术分级目录的扣0.510、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度 分，人员未授权的扣0.5分

1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历 各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和

1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊项。断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，六、围况是否适当 术中术式改变等及时告知家属或委托人。手术

2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书考核要点一项达不到要求的根

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防 期管书写是否及时 据程度扣0.5-1分 措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在理

3、手术核查、风险评估执行率100% 病历中。

4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在划再次手术有分析、反馈整改记录 术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记

5、特殊（重大）手术及时上报审批 录。

5、严格执行手术安全核查制度，认真填写《手术安全核查表》

6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改。

7、规范执行特殊（重大）手术审批制度

1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，1、科室未执行抗菌药物临床应严格执行抗菌药物临床应用管理制度 用管理制度及分级管理制度的1、检查科室规范使用抗菌药管理情况

2、严格执行抗菌药物分级管理制度 扣1分

2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分

3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书

2、抗菌药物相关指标不达标的级管理制度执行情况

4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求 每项扣0.5分

七、合3、检查科室药占比

5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内

3、药占比超出规定要求的扣1理用

4、检查抗菌药物各项指标达标情况

6、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药使用比例≤30%；Ⅰ类切口手术预分 防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗药

5、检查药物不良反应监测记录

4、未开展药物不良反应监测的菌药物时间控制在术前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外

7、药品收入占总收入的比例符合规定

5、没有有激素类、血液制剂以营养的规范指南，并有用药评价记录

8、开展药物不良反应监测 及肠道外营养的规范指南的扣

7、查看I类切口手术用药情况是否达标

9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营1分，无用药评价记录的扣0.5养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定 分

1、正确掌握临床输血指征

2、按要求进行输血前检查

1、临床用血工作一项达不到要

八、输

3、输血四单齐全 求扣0.2-1分 血管抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查

4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续

2、成分输血比例和成分输血适理

5、开展成分输血比例≥90%，红细胞使用率≥80%，全血和成分应症合格率不达标扣0.5分 输血适应症合格率100%

1、未开展单病种管理扣5分。

九、单

1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入

2、未开展临床路径工作扣5病种

1、检查单病种管理制度，查相关登记。组率不低于50%，完成率不低于70% 分。及临

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临

2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，3、未按时上报临床路径的扣2床路床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、并对临床路径工作有分析记录 分。径管满意度调查。

3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书

4、无分析记录的扣1分 理

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

十、患

2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标者安

3、正确、规范执行口头医嘱。落实情况。1项不合格扣2分。全目

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

2、检查危急值登记、签字及处理记录。标

5、规范特殊药物管理，提高用药安全。

3、检查口头医嘱执行情况。

6、严格执行术后病人交接制度

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险1．有过失投诉扣1分。

十一、1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷识别、评估、分析处理等 2．发生医疗差错扣2分。医疗登记等。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3．发生医疗事故扣3分。安全

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、积极开展不良事件报告制度。4．其他不符合要求每项扣1管理

3、有无私自外转病人或院外取药。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。分。

1、科室有教学计划并按计划实施

1、查看科室教学计划

十二、2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每2、查看相关教学记录、培训情况 教学月不少于2次

3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟及三

3、按时参加院内其他学术活动 1项不合格扣0.5分 练程度 基情

4、科室人员三基考核合格率100%

4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件况

5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识 的知晓

临床科室质量考核标准 第3篇

1.1 绩效考核是医院战略管理行为

实施临床科室绩效考核是医院战略管理的一个重要组成部分。通过对科主任的绩效评价实现的医院战略管理目标包括:①通过绩效考核体系形成医院竞争策略或探讨医院竞争策略, 从而提高工作效率;②通过绩效考核, 对科主任的管理实施动态控制与分析;③借助绩效考核制度培养和强化医院科主任的职业准则、岗位道德和科室文化[1]。

1.2 绩效考核构造医院的价值观

临床科室绩效考核体系是培育和发展医院价值观的管理行为, 是医院对科主任实施价值管理的基本手段, 是医院建立和发展科室内部信息交流系统、业务分析系统和建议反馈系统的组织环节[2]。

2 临床科室绩效考核制度设计的实现目标

2.1 我院自2007年开始建立和实施临床科室绩效考核机制, 并积极探索公平合理的业绩评价制度, 经过先易后难、稳步推进的实践, 考核内容不断完善, 考核范围逐步拓展, 考核方法日益改进, 考核力度持续加大, 把绩效考核与加强院科两级管理紧密结合, 通过对临床科室工作量化、绩效评估和结果反馈, 提升医院对科室的管理能力。考核范围包括质控指标、工作量、医疗安全、科研、教学、行风建设、核心竞争力、人才梯队、科室进步情况、学科建设、医疗风险系数等等。科主任作为绩效考核单元的责任人, 在科室内部绩效管理中扮演着至关重要的角色, 承担着提升本部门工作绩效的责任。

2.2 由于临床科室绩效考核是对职工技能和业绩的科学评价, 考核的重点放在“以病人为中心”的安全、高效、价廉、温馨、便捷的优质服务上, 这就促使医护人员的医疗服务最大程度满足患者的需求, 适应建设“和谐”社会的需要[3]。

2.3 每年, 我院通过临床工作会、医疗质量研讨会等例会分析绩效考核的相关内容, 并运用考核结果统筹职工各岗位之间的利益、统筹个人与集体的利益、统筹社会效益和经济效益, 使我院宏观的工作目标和各个科室微观的细节工作紧密结合起来, 医护人员的细节服务得到掌控, 各项制度得以扎实落实, 管理者的经营理念得以贯彻执行。

3 科室管理存在的问题

科主任既是医院最基本的经营单位, 又是医院最重要的医疗主体, 科主任能力的强弱直接影响到科室的建设和发展。通过实施对临床科室的绩效考核, 可以有效地发现医院管理中存在的问题。

3.1 管理者的能力素质参差不齐

就科主任而言, 在本专业技术方面无疑是行家里手, 但作为身兼行政、业务双重领导责任的科室主任, 在管理水平和领导艺术方面离客观要求尚有距离。通过对临床科室绩效考核内容的评估, 我们看到, 部分科室主任管理知识较薄弱, 素质、领导方法、医患关系处理能力较弱, 科室内部管理协调能力较弱, 抓科室管理的责任心和使命感不强, 开拓创新意识欠缺, 团队意识和大局意识淡漠, 对个人利益和局部利益看得较重。

3.2 医疗核心制度和医疗操作规范执行不严

科室绩效评估结果提示, 部分临床科室存在医疗核心制度和医疗操作规范与规范要求有距离, 综合查房流于形式、观察病情不细致、诊断治疗不及时、疑难病例讨论不深入、危重患者交接班制度落实不到位、抢救知识不全面、不合理检查、过度治疗等问题[4]。

3.3 服务意识欠缺

部分科室主任存在服务意识淡薄, 对专科发展责任意识不强的现状, 只想求稳、不敢创新, 不是站在患者的角度为其提供优质服务, 不同服务对象的趋同性服务大大降低了患者的满意度;医患沟通不到位、治疗措施告知不到位, 造成医患关系紧张。

4 绩效考核促进科室整改

临床科室主任的工作分析是绩效管理的重要基础, 通过工作分析, 确定临床科室考核内容以及评价指标, 为绩效管理提供基本依据。我院在制订和实施临床科室绩效考核方案时, 遵循量化指标与科室整体状态相结合, 个性化与整体性指标对接, 最大限度地提高科主任的主观能动性。

4.1 反馈

我院将科室考核结果和存在的问题按考核层次及时反馈到科室主任, 让被考核者看到绩效存在的差距, 清楚差距的性质和严肃性。从2009年开始, 在绩效考核项目中, 新加入“进步系数”一栏, 从评比中可以看到每年科室的进步或退步情况, 鼓励科室主任及时发现考核中的弱项, 及时改进工作 (表1) 。

4.2 沟通

将绩效评估内容和考核结果多次与科室主任讨论与沟通, 明确产生差距的因素, 包括人员、配置、管理、服务、流程等因素。

4.3 整改

科室主任根据绩效评估的内容, 召开科室专门会议, 集中讨论和逐项、逐条展开存在问题、分析原因, 广泛征求意见, 查漏补缺, 并指派专人到医务处、科研处、院办、教育处、门诊部等相关科室沟通和交流, 以考核结果为依据, 重新制订科室管理和发展计划, 激发职工的工作积极性, 促进科室医疗质量和管理绩效的提高。比如:临床科室改进和不断完善了肿瘤综合查房的内涵, 由科室主任参加和主持疑难患者的病例讨论, 包括点评病史、抽查体检和辅助检查结果、治疗方案、病情变化、目前病人状况等, 并对病例的诊断、并发症和更改的治疗方案进行详细的分析, 重点阐述关于查房内容的医学新进展、新观点, 以及疾病病因、病理生理、诊断和治疗进展等。树立良好的学习风气, 培养医护人员科学、严谨的工作作风, 促进学科和团队建设, 增强学科凝聚力和团结协作的意识, 打造学习型医院[5]。

5 思考与体会

绩效考核最主要的作用是传递医院的总体战略目标, 发挥“指挥棒”的作用。通过近四年实施的临床科室绩效考核, 使我院科室主任变被动管理为主动管理, 医疗安全和医疗质量的知名度有了大幅度提高, 医疗纠纷明显减少, 新技术、新项目的开展明显增多, 消除了以往考核中的对立情绪, 调动了科室主任的工作积极性, 显示了其综合素质和业绩[1]。

5.1 绩效考核的实施带来了观念上的转变

对于科室领导者而言, 战略决定战术、变化决定调整、需求决定办法、关系决定沟通[4]。绩效考核提升了医院核心竞争力, 并进一步强化了科主任作为科室“掌门人”的地位, 统筹管理、统筹规划, 使医院总体绩效计划在科室层面得到准确贯彻执行。

5.2 反馈之中正确操作、提高信息准确度

关于绩效考核指标所搜集的信息准确度曾经是困扰我们统计人员的问题, 比如:某些数据可能具有片面性, 还有的数据可能因考核者与被考核者关系疏密存在偏差等, 针对这种情况, 我们在现场考评时, 除院领导、科室主任、职能科室负责人、护士长参加外, 还邀请外单位同行专家、各个科室, 包括医技科室的部分工作人员参加, 并当场打分和表决, 确保考评的严肃和公正。

5.3 反馈之后及时沟通、正确对待考核结果

面谈是将考核结果和个人反馈沟通的过程, 对于反馈结果不理想的科室主任, 领导应开展谈话, 让他了解自己在哪些方面还做得不够, 并给他们提出要求;对于反馈结果较好的科室主任, 领导要及时奖励和表扬, 鼓励他们再接再厉, 更好地完成今后的工作。面谈交流架起了上下级之间的“桥梁”, 有助于化解日常工作中的矛盾, 增进彼此之间的信任和友谊[1]。

一个科室成功的管理在于具有较高素质与领导方法的科室主任, 有一个凝聚向心力的科室一班人, 有一个重视医疗质量教育、医患和谐的良好氛围。[4]

摘要：绩效考核就是对照岗位的目标和要求, 用科学的方法评定职工完成工作的情况并将考核结果反馈给本人的过程。绩效考核是整个医院卫生资源人力管理中重要的一环, 它不仅对科室前期工作进行了总结, 而且为后期调整工作内容、服务流程, 加强医疗质量管理等提供重用依据。长期以来, 科主任作为医院的中坚力量既是医院工作的执行者和落实者, 又是科室工作的组织者和领导者, 如何科学合理地运用临床科室绩效考核结果调动和提升科主任管理的责任感和工作积极性, 充分发挥每位科主任的潜能, 促进科室医疗质量和管理绩效的提高, 已成为医院管理者关注的焦点问题。

关键词：绩效考核,科主任管理,医院改革

参考文献

[1]肖翔.360度反馈与科主任考核[J].江苏卫生事业管理, 2005, 16 (1) :28.

[2]朱文娟.对综合性医院临床业务科主任绩效考核工作的思考[J].中国卫生资源, 2005, 8 (5) :55.

[3]夏克龙.以绩效考核提高医疗服务质量的体会[J].中外健康文摘, 2008, 5 (5) :572.

[4]吴志兰.浅谈现代医院科室管理发展中存在的问题及策略[J].中国现代药物应用, 2010, 4 (17) :259.

临床科室质量考核标准 第4篇

神经内科二区科情况：

① 病历号709448，49床，男 80岁，诊断1.慢性阻塞性肺疾病，2.肺部感染，3.支气管扩张症4.冠心病5.前列腺增生症，6.椎基底动脉供血不足。入院后应用复方甲氧那明胶囊一次口服2粒，一天三次；桉柠蒎肠溶胶囊一次口服1粒一天两次对症治疗；

药师建议： 复方甲氧那明胶囊联合桉柠蒎肠溶胶囊使用不适宜，复方甲氧那明胶囊药物相互作用：请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。桉柠蒎肠溶胶囊黏液溶解性祛痰药。

②病历号711058，40床，女 63岁，诊断1.后循环缺血2.脑梗死后遗症3.高血压病（3级 极高危组）4.冠心病5.2型糖尿病6.上呼吸道感染 入院后应用氯沙坦钾氢氯噻氢片100mg口服一天一次。

药师建议：氯沙坦氢氯噻嗪片会导致糖耐量降低，血糖升高，对糖尿病患者病情加重。

心血管内科二区科情况：

病历号710924，68床，女 74岁，诊断1.高血压病（3级 极高危组）2.冠心病 稳定型心绞痛

应用酚酞片0.2g每天晚上口服一次进行对症支持治疗 药师建议：用酚酞片治疗不适宜，高血压禁用酚酞：酚酞可与肠内碱性肠液结合，形成钠盐，造成和加重水钠潴留，导致血压升高，因此禁用于高血压患者。呼吸内科情况：

病历号711231，15床，男 47岁，诊断1.双肺支气管扩张并感染，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，3.慢性肺源性心脏病失代偿期4.慢性心力衰竭5.慢性呼吸衰竭，6.双上肺陈旧性肺结核。入院后应用复方甲氧那明胶囊一次口服1粒，一天三次；桉柠蒎肠溶胶囊一次口服1粒一天3次；羧甲司坦口服液一天口服10ml，一天三次，药师建议： 复方甲氧那明胶囊联合桉柠蒎肠溶胶囊、羧甲司坦口服液使用不适宜，复方甲氧那明胶囊药物相互作用：请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。桉柠蒎肠溶胶囊黏液溶解性祛痰药、羧甲司坦口服液为粘液调节剂主要作用于支气管腺体的分泌使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加高粘度的岩藻粘蛋白产生减少因而使痰液的粘稠性降低而易于咳出。神经内科一区科情况：

病历号711275，08床，男 70岁，诊断1.运动神经元病2.肺部感染3.窦性心动过速。入院后应用法莫替丁片一次口服20mg一天两次；0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑钠60mg静脉滴注每天一次进行护胃治疗；

药师建议： 奥美拉唑钠抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在应用该药品时不宜再服用法莫替丁抑制胃酸。

普通外科一区科情况：

病历号710789，41床，男 77岁，诊断右侧颈部肿物。入院后应用0.9%氯化钠注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g静脉滴注每天一次进行对症治疗； 药师建议：丙氨酸谷酰胺是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如：100ml本品应加入至少500ml载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。颅脑外科2区情况：

病历号709399，25床，女 76岁，诊断1.脑出血2.高血压病（Ⅱ级 极高危组）。入院后应用5%葡萄糖注射液250ml+痰热清注射液20ml+胰岛素注射液4u静脉滴注每天一次进行对症治疗；

药师建议：应用痰热清注射液为无适应证用药，无正当理由为患者添加胰岛素配伍使用。

泌尿外科情况：

病历号711438，01床，男84岁，诊断右侧腹股沟斜疝。入院后应用0.9%氯化钠注射液250ml+曲克芦丁脑蛋白水解物4ml静脉滴注每天一次；0.9%氯化钠注射液250ml+注射用磷酸肌酸钠0.5g静脉滴注每天一次进行治疗；

药师建议：患者诊断为“右侧腹股沟斜疝”，使用曲克芦丁脑蛋白水解物、磷酸肌酸钠治疗，用药与诊断不相符，属于无适应证用药。消化内科情况：

病历号711351，04床，女 57岁，诊断1.腹痛查因2.慢性胃炎3.冠心病4.慢性支气管炎。入院后应用5%葡萄糖注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g静脉滴注每天一次进行对症治疗；

临床科室质量考核标准 第5篇

2016年版

一、科室管理（50分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 8分 1．严格执行医疗1.无非卫生技术人员从事诊疗活1.使用非卫生技术人员从事诊疗活动，季度评价零卫生管理法律、动 分 法规和规章 2.科室医师、护士均已注册 2.有一名执业医师或者护士未注册，季度评价零分 3.科室医师护士无超范围执业 3.发现一起执业医师或者护士超范围执业，季度评 4.无虚假违法医疗广告 价零分 5.卫生技术人员与床位比例符合4.发布虚假违法医疗广告，季度评价零分

医院规定的要求 5.不符合人力资源要求的酌情扣分 6.护士与床位比例符合医院规定6.不符合护理部要求的酌情扣分 的要求 7.凡出现红包与回扣的季度质评零分 7.在一切医疗行为中无收受红包 8.在一切医疗行为中无收受回扣 4分 1.科室制定有健全的规章制度和1.科室规章制度不健全、岗位职责不完善，酌情扣2.建立健全各项各级各类员工岗位职责。重点是医分，核心制度缺少不得分，少一条扣一分 规章制度和岗位疗质量与医疗安全的核心制度：首2.每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度职责 诊负责制，三级医师查房制度，分者，酌情扣分。级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危

重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制 度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审 核制度，临床药事管理制度，交接 班制度。新加：手术安全核查制度，危急值

管理制度，不良事件上报制度 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是：《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》 7 3.医务人员严格医务人员在临床的诊疗活动中能发现医护人员在诊疗过程中未能遵循与其执业活遵守医疗卫生管遵循与其执业活动相关的主要法动相关的主要法律，法规，规章，诊疗护理规范和

理法律法规，规律，法规，规章，诊疗护理规范和常规章制度，诊疗护常规 理规范与常规

6分 4.制定科室突发1.制定有本科室突发事件应急预1.无预案不得分 事件应急预案案和医疗救助预案 4分（医疗与非医疗2.有相关部门或上级主管部门的2.无联系渠道酌情扣分 事件）及医疗救联系渠道 援任务 3分 5.建立卫生专业1.科室有专业技术人员梯队建设1.无科室梯队建设目标，制度和实施措施的酌情扣

技术人员梯队建目标，制度和实施措施 分 4分 设制度、继续教2.科室有专业技术人员继续教育2.无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣

育制度并组织实的培训计划和实施目标 分 4分 施 3．每年对本科室专业技术人员的3.未进行考评不得分 专科技术，科研，继续教育进行考 评 5分 6.学科带头人的1.学科带头人具备承担省级以上未达到规定要求的酌情扣分 5分 专业技术水平领继续教育项目的能力 未达到规定要求的酌情扣分 先 2.学科带头人在本专业省级以上 学术组织任委员以上职务

二、门诊医疗质量与持续改进(100分)分值 考核结果 评价项目 评价要点 评价办法 5分 1.依据工作量几1.科室严格执行《门诊医疗工作管1.未按照规定执行不得分，不服从门诊部安排视轻 需求，合理安排理规定》，服从门诊部统一安排。重酌情扣分。8分 专业技术人员，2.门诊医师按时上班，坚持专家门2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。提高门诊确诊能诊，不套排，不随意停诊，不随意 力，保证门诊诊顶替，更不允许实习生、进修生上

疗质量 门诊。5分 3.严格执行首诊负责制度，门诊会3.未严格执行按照情节轻重酌情扣分。诊制度。5分 4.对门诊医师“合理检查，合理治4.无监督措施不得分，监督措施不到位酌情扣分。

疗，合理用药”有具体的监督措施。10分 5.做好应急抢救方案和急救措施5.无相关预案及措施不得分。（有突发意外紧急情况的出来预 案及完整抢救物品配备）3分 6.副高职称以上职称门诊所占比6.未达比例者不得分。例≥60%。5分 7.在病人外出检查未归时，医生不7.发现医师擅自离岗不得分。得擅自离岗。5分 2.门诊医疗文书1.门诊病历书写规范，符合要求。1.不符合书写要求酌情扣分。3分 2.不符合书写规范酌情扣分。书写规范 2.门诊处方及申请单书写规范，符合要求。7分 1.未及时上报疫情不得分 1．执行《中华人民共和国传染病3.严格执行传染 防治法》，疫情报告及时准确并登病预见分诊和报

记。告制度，符合医5分 2.未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。2.严格遵照预检、分诊制度，发现院感染控制要 传染病或疑似传染病者，到指定隔求。离室诊治，并做好必要的隔离和消 毒。5分 3.未执行消毒隔离措施，酌情扣分。3.在实施标准预防的基础上根据 门诊病人就诊特点以及疾病不同

的传播途径采取相应的消毒隔离 措施。5 4.所有人员在接诊过程中都必须4.未做好无菌操作，酌情扣分。严格执行无菌操作规程并作好自 我防护。4分 1.手术适应证掌握不当，酌情扣分。4.门诊手术管理1.严格掌握门诊手术适应证、禁忌 规范 证。5分 2.未按规定执行不得分。2.严格按照《医院感染管理办法》 认真做好门诊手术室医院感染控 制工作。5分 3.抽查护士排班记录，酌情扣分。3.门诊手术室护士相对固定,单独 排班。10分 4.无相应预案及措施不得分。4.做好门诊手术病人出现突发意 外事件紧急情况的处理预案及完 整抢救物品、药品准备。5分 5.不符合书写规范酌情扣分。5.门诊手术记录书写规范，符合相 关要求。

三、病区医疗质量与持续改进（200分）分值 评价项目 评价要点 评价办法 考核结果 10分 1.由具备执业资1．病区执行三级医师负责制度。

1.未执行三级医师负责制度不得分。10分 质的医师护士，2．普通患者入院后由当班医师和2.未在规定时间内执行的酌情扣分。

按照制度、程序护士接诊，并根据病人病情确定初 10分 与病情评估结果步诊疗和护理计划，并在两小时内3.未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

为患者提供规范执行。的服务。3．危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。

2．由上级医师负1．普通病人应在48小时内有主治1.未按规定执行的不得分。20分 责评价与核准住医生评估结果及诊治方案，72小 院诊疗（药物、时内应有副主任医师评估结果及2.未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进10分 手术/介入、康诊治方案，并逐步实施。行记录的酌情扣分。复）计划/方案的20分 2．危重病人应成立相应抢救小组，3.科室未进行疑难病例讨论的不得分。适宜性，并记入并由副主任医师及以上职称者担

病历。10分 任组长，随时记录病人病情变化，4.未按规定执行的不得分。及时调整治疗方案。3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4．急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。3．应用临床实1．根据病人临床特征，辅助检查1.无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。10分 践指南和临床及初始诊疗效果，确定病人下一步2.未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未 路径指导临床诊疗路径，根据专业特点，尽力达3.执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，30分 诊疗工作；应到诊疗流程的标准化。视其情况酌情扣分。用临床路径使2．执行临床路径的过程中必须遵

诊疗流程标准循相关医疗原则，特别是核心制度化。必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在24小时内完成；会诊医师资质情况:夜间急会诊由住院医师完成，有疑问需请示上级医师，日常会诊安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生计生委要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

4．严格执行《病1．严格执行病历的时效性。应及1.未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重20分 历书写基本规时完成病历书写，要求24小时内酌情扣分。范》。完成入院记录，8小时内完成首次 病程记录，6小时内完成抢救记 录，24小时内完成死亡记录，一 周内完成死亡讨论记录。24小时1.一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复20分 内完成手术记录，术后连续三天有制的均不得分。

病程记录。住院病程满一月需进行 阶段小结。10分 1.出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重 2．严格遵循病历的真实性，如实酌情扣分。记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3．严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密，不遗失。5．加强医患沟1．应由主治医师及以上职称医师1.无相关记录者不得分。10分 通，维护患者根据病情轻重缓急及时告知患者

权益。的诊疗方案及临床路径，并有记2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法10分 录。定代理人签字的不得分。2．特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。

四、患者服务与持续改进(50分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 3分 1．医疗服务的可1．应尽力使本专业患者从急诊、1.服务流程秩序混乱不得分。及性与连贯性。门诊到住院，出院及健康教育和随3分

访具连贯性。2.未按要求执行不得分 2．各项医疗活动均符合法律、法 4分 规、条例、部门规章和行业规范的3.未按要求执行不得分。要求。3．患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。5分 2．维护患者的合1．患者及其法定代理人对病情、1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法

法权益。诊疗（手术）方案、风险与益处、定代理人意愿或选择，不得分。费用和临床试验等真实情况具有 7分 知情的权利，患者在知情的情况下2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法

有选择的权利。定代理人签字的不得分。3分 2．科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。5分 3．患者投诉与纠1.科室应建立投诉渠道，并有专1.科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得

纷处理。人负责处理投诉纠纷，并有记录及分，记录或整改意见不完善酌情扣分。整改意见。

3分 4．患者及其家属1.医务人员应尊重患者的价值观1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理

教育与沟通。和信仰以及维护患者和家属权利。人投诉，不得分。3分 2.科室应向患者及其家属提供相2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。关疾病防治知识教育和指导，支持 其参与诊疗活动。3分 5．就诊环境管1.科室应尽力向患者提供清洁、1.环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。3分 理。舒适、安全的就医环境。2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

2.保护患者的隐私。4分 6．患者评估。1.科室负责对患者进行病情评估1.无患者病情评估不得分。4分

管理 2.住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣 2.患者病情评估的结果应在住院分。病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。

五、患者安全目标与持续改进

(50分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 2分 1．严格执行查对1．在各类诊疗活动中，必须严格1.未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情 制度，准确识别执行查对制度，应至少同时使用姓扣分。3分 患者的身份。名、出生年月日、床号3种方法确2.未签署知情同意书不得分。认患者身份。2分 2．实施任何介入或有创诊疗活动3.手术患者无腕带识别标示不得分。

前，应与患者或其家属沟通，并签 署知情同意书。3．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。3分 2．严格防止手术1．择期手术在手术医嘱下达之时，1.术前准备工作不充分酌情扣分。

患者、手术部位表明该手术前的各项准备工作已 3分 及术式发生错经全部完成。2.无手术部位识别标志制度的不得分。3分 误。2．建立手术部位识别标志制度。3.无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与

3．严格执行多部门共同合作制定工作流程不得分。的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3分 1.发生药物不良反应未上报不得分。3．提高用药安1．病区应建立药物不良反应的观3分 2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。全。察制度和程序，并上报。2．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。3分 4．建立实验室1．必须执行“危急值”报告制度。1.科室未建立报告制度不得分。3分 “危急值”报告2．科室对“危急值”报告应有登2.无“危急值”报告登记不得分。3分 制度。记。3.未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果 3．临床对“危急值”报告结果不不得分。

确定时，应立即重复检查。

2分 5．防范与减少患1．病区应有警示标识和语言提示1.无相应警示标识不得分。者跌倒、坠床事等，防止患者跌倒、坠床事件的发 2分 件发生，防范与生。2.未建立相应报告制度与措施不得分。2分 减少患者压疮发2．建立跌倒、坠床报告制度与措施，3.无相应评估与报告制度不得分。2分 生。并有处理流程或预案。4.出现不良后果视其情况酌情扣分。

3．建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4．认真实施有效的预防压疮护理。3分 6．主动报告医疗1.医护人员应主动报告医疗安全1.未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其 安全（不良）事（不良）事件。情节轻重酌情扣分。5分 件，鼓励患者参 2.未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况 与医疗安全。2．针对患者疾病诊疗，为患者及酌情扣分。3分 其家属提供相关的健康知识教育，3.未进行该项目时酌情扣分。协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

六、手术质量管理与持续改进（150分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 7分 1．实行手术分级1．实行手术三级管理制度。1.未实行手术分级管理制度的不得分 15分 管理，确保手术2．建立科室手术医师资格分级授2.未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期8分 质量。权管理制度与规范，责任到每一位3.评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得

医师，有定期能力评价与再授权的分。机制。严禁未经授权越级手术。4.未执行审批制度不得分。3．特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、业务院长三级审批制度。25分 2．实行围手术期1．术前：应对患者诊断、手术适1.未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同

质量控制，规避应症，术式选择进行充分评估，特意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其

手术风险。别注重患者其他系统合并症和所情况酌情扣分。

涉交叉学科。各种知情同意落实到

25分 位，手术前各项查对无误。择期手2.未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟

术患者，手术医师和麻醉医师应在通，告知的不得分。

25分 术前一天与患者或代理人交待手3.术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无术

术和麻醉有关事项。后治疗与护理计划不得分。

2．术中：手术操作规范，输血规 8分 范，意外处理措施果断、合理，术4.手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分

式改变等及时告知家属或委托人。

5分 3．术后：观察及时、严密，早期5.无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不

发现并发症并妥善处理。手术医师得分。12分 应在术后三天均查看病人，并有记6.无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。4．手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。5．大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度,麻醉复苏后或手术病人回病房必须有交接记录。

6．加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。20分 3．积极做好术后1．术后积极做好康复教育、功能1.无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立

教育、功能锻炼锻炼指导，并建立随访。随访机制不得分。和随访，努力提高患者术后生活质量。

七、专科医疗质量与持续改进(80分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 20分 1.科室重点监测按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 2.医疗质量统计按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 3.医疗质量控制按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标

20分 4.临床路径及单按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分