医疗机构申请书填表说明

2024-05-14

医疗机构申请书填表说明（精选8篇）

医疗机构申请书填表说明第1篇

医疗机构申请设置填表说明

一、被申请机关：填写设置审批机关；

二、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

三、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

四、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）妇幼保健院；

（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；

（四）疗养院；

（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；

（七）村卫生室（所）；

（八）急救中心、急救站；

（九）临床检验中心；

（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；

（十一）护理院、护理站；

（十二）其他诊疗机构。

五、名称：填写申请的医疗机构名称：“郏县+识别名+医疗机构类别”，其中识别名中不能使用（含有）以下名称：

（一）本行政区域内已经核准的现有医疗机构识别名称；

（二）以谐音、形容词、组合词等形式模仿本行政区域已经核准的现有医疗机构识别名称；

（三）本行政区域已经注销但注销未满3年的政府举办的医疗机构识别名称（转制医疗机构除外）；

（四）未得到授权的国家或我省著名品牌名号；

（五）未得到授权的政党名称、党政机关名称、人民团体名称、社会团体名称、事业单位名称、企业名称及宗教界的寺、观、教堂名称等；

（六）不得使用“男科”、“女科”、“男子”、“女子”等超出诊疗科目范围的名称作为识别名称；

（七）其他法律法规禁止的名称。

核准名称期间，设置审批程序中止。

六、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址，如XX路XX号；

七、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

八、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

九、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

十、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；

十一、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目（附后表）；

十二、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附：医疗机构诊疗科目申报表

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科 □02.全科医疗科

□03.内科

□03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他

□04.外科

□04.01 普通外科专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □04.01.02 胰腺移植项目 □04.01.03 小肠移植项目 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业

□04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目

□04.06 心脏大血管外科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他

□05.妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业

□05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他

□06.妇女保健科

□06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业科 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □06.06 其他

□07.儿科

□07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他

□08.小儿外科

□08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他

□09.儿童保健科

□09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他

□10.眼科

□11.耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他

□12.口腔科

□12.01 牙体牙髓病专业 □12.02 牙周病专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □12.04 儿童口腔专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业 □12.07 口腔正畸专业 □12.08 口腔种植专业 □12.09 口腔麻醉专业

□12.10 口腔颌面医学影像专业 □12.11 口腔病理专业 □12.12 预防口腔专业 □12.13 其他

□13.皮肤科

□13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他

□14.医疗美容科 □14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮肤科 □14.04 美容中医科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□15.精神科

□15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.08 其他

□16.传染科

□16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业

□16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他

□17.结核病科 □18.地方病科 □19.肿瘤科 □20.急诊医学科

□21.康复医学科 □22.运动医学科

□23.职业病科

□23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他

□24.临终关怀科

□25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □27.疼痛科

□28 重症医学科

□30.医学检验科

□30.01 临床体液，血液专业

□30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他

□31.病理科

□32.医学影像科

□32.01 X线诊断科专业 □32.02 CT诊断专业

□32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他

□50.中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其他

□51.民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □51.04 彝医学 □51.05 傣医学 □51.06 其他

□52.中西医结合科

新增诊疗科目（无编码已核定）：

医疗机构申请书填表说明第2篇

1.参公事业填写事业报表。一个单位一套表，有下属事业单位不能和行政混在一起报。

2.《机构信息表》（行政和事业）是填写单位信息内容。

（1）黑色字体的为自己填写的，红色字体是不能自己填写，而是根据里面内容选择。

（2）机构类别的选择当中，群团部门就选择“其他”这个选项。3.《机构台账表》（行政和事业）是填写单位成立以来的历史变化。（1）台账名称统一为文件名称。例如：填写为2011年5月商务局三定规定。

（2）领导职数高配，要依据文件，有高配的才填写。

（3）备注里面可以填写单位配备的其他领导或者特殊情况。例如纪检组长、工程师等。

4.《人员信息表》（行政和事业）是填写2011年10月10日之前单位在编人员情况的，不含退休人员。

（1）所在机构是指人员所在的内设机构。领导干部直接写单位名称。（2）进入形式是指参加工作的形式。进入时间只指进入单位的时间。（3）领导职务级别一般按照工资情况掌握，退居二线领导干部为非领导职务级别里面。

（4）岗位类别以之前人事部门的岗位设置标准为准。（5）任现职是指任现在这个职务时间。

（6）入编时间以拿到编制卡的时间为准，2000年以前参加工作的，没有编制卡以参加工作成为在编人员的时间为准。

（7）入编文号以确定现任职务身份的文件号为准。（调动调整以文件号为准）。2000年以前，早期参加工作没有资料的，以确定身份当年时间自编文号。

（8）进入来源是指进入单位前，来自哪里。例如学校、企业、事业单位、行政机关等

（9）控编单号不填。学历以已经毕业的最高学历为准。

5.《四川省机关事业单位工作人员信息采集表》由单位发给个人填写，这个表参考《人员信息表》（行政和事业）的选项填写。

强调：1.人员类别：行政填写：公务员或者工人。事业填写干部或者工人。

2.编制类别：行政就填写：行政编制或工勤编制。事业单位填写：全额拨款、差额拨款或者自收自支。

3.进入单位形式：公务员考试、军转、选调、调入、公开招考

4.进入单位来源：进入单位前来自哪里。例如学校、企业、事业单位、行政机关等。

5.入编时间以拿到编制卡的时间为准，2000年以前参加工作的，没有编制卡以参加工作成为在编人员的时间为准。入编单号以编制卡号码为准，早期无编制卡的不填。

上报编办只有三份报表，这个《四川省机关事业单位工作人员信息采集表》单位自己留用。

《中外医疗》投稿说明第3篇

2、计量单位以国家法定计量单位为准;统计学符号按国家标准《统计学名词及符号》的规定书写。

3、所有文章标题字数在20字以内。

4、参考文献应引自正式出版物,在稿件的正文中依其出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号在段末上角标出。

5、参考文献按引用的先后顺序列于文末。

6、正确使用标点符号,表格设计要合理,推荐使用三线表。

医疗机构申请书填表说明第4篇

宁波市第十三届人民代表大会常务委员会第三十四次会议于2011年8月31日审议通过了《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》（以下简称条例）。根据立法法的规定，现报请省人大常委会批准，并就条例有关问题作以下说明：

一、制定条例的必要性

构建和谐的医患关系，保护医患双方的合法权益，维护正常的医疗秩序，是构建社会主义和谐社会的需要。随着经济、社会、文化等各项事业的快速发展，人民群众不断增长的医疗服务需求与医疗服务能力、医疗保障水平、医疗技术客观局限性之间的矛盾日益突出，因医疗活动产生的医患纠纷呈频发态势，严重影响了医疗秩序和社会稳定。探索建立医疗纠纷预防与处置的长效机制，有效预防医疗纠纷，积极化解医患矛盾，既是推进医药卫生体制改革的必然要求，也是促进社会管理创新、提高社会管理水平的现实需要。

为破解医疗纠纷难题，市政府于2007年制定了关于医疗纠纷预防与处置的政府规章，我市各级政府及有关部门和单位积极探索，形成了政府组织领导，司法行政部门和卫生行政部门牵头，公安、保监、财政、民政等相关部门和单位通力合作的医疗纠纷解决工作机制，建立了医疗纠纷人民调解制度，积极推进医疗责任保险工作，取得了明显成效。截止2011年2月底，全市共调处终结医疗纠纷1741起，以人民调解和责任保险理赔为特色的医疗纠纷处置工作机制日渐成熟，依法调处医疗纠纷的良好社会氛围逐步形成。但同时也存在着一些急需克服和解决的问题，如医疗纠纷人民调解委员会的职能和工作程序还不够明确，调解机构人员缺乏、保障经费不到位；人民调解委员会与保险理赔机构在调处医疗纠纷过程中的法律关系需要进一步理顺；医疗机构的管理需要进一步加强，医疗服务水平需要进一步提高等。近年来，国家和省陆续制定了侵权责任法、人民调解法、医疗纠纷预防与处理办法，对医疗损害赔偿、调解委员会组织和工作程序、医疗纠纷处置做出了一些新的规定，有必要根据这些规定和新的形势需要，制定一部适应我市医疗纠纷预防与处置工作特点和要求的地方性法规，进一步提高医疗纠纷预防与处置工作的法制化水平。

二、条例主要内容的说明

（一）关于医疗纠纷预防与处置工作体系。条例总则部分从政府和社会两个层面，构建了医疗纠纷预防与处置工作体系。第四条明确了政府及其相关部门在预防与处置医疗纠纷中的工作职责，规定“市和县（市）区人民政府应当建立医疗纠纷预防与处置工作协调机制”，卫生行政部门“负责指导、监督医疗机构做好医疗纠纷的预防与处置工作”，司法行政部门“负责指导医疗纠纷人民调解工作”，公安机关“负责维护医疗机构治安秩序”，保险监督管理机构“负责监督管理医疗责任保险工作”。第五条规定了患方所在单位和居住地乡镇（街道）、村（居）民委员会等基层单位和组织的工作职责，即“配合做好医疗纠纷的处置工作”。第六条规定市和县（市）区医疗纠纷人民调解委员会“负责本行政区域内医疗纠纷的人民调解工作”，从而为医疗纠纷的社会化、群众性解决机制提供了法律依据。第七条对公立医疗机构按照规定参加医疗责任保险和鼓励其他医疗机构自愿参加医疗责任保险作了规定。

（二）关于医疗纠纷预防与处理的具体措施。条例第二章对医疗纠纷的事前预防措施和发生纠纷后的应急处理措施作了规定。条例主要从医疗机构建立健全各项医疗管理和服务制度入手，明确了医疗机构和患者在医疗活动中的权利和义务，为医疗纠纷的日常预防提供了依据。第十一条至第十三条分别对医疗机构建立医疗质量监控和评价、医疗安全目标责任、医疗安全培训教育、医患沟通等制度作了规定；第十四条、第十五条规定患者享有对自己病情、诊断、治疗的知情权和隐私权，医疗机构应当如实提供有关病历资料，向患者说明病情和医疗措施等情况。第十六条从规范医疗服务收费的角度，对医疗机构公开医疗收费、因病施治、合理用药以及不得违反规定实施不必要检查等作了规定。为了促进医疗纠纷预防与处置的规范化，提高医疗纠纷应对能力，第十八条、第十九条规定医疗机构应当制定医疗纠纷预防和处置预案，并按照预案规定履行医疗纠纷报告职责和采取应急措施；第二十条规定了医患双方处置医疗纠纷的具体程序和措施。为了防止医疗纠纷引发社会治安管理事件，保护当事人合法权益，第二十二条规定医疗机构对于严重影响医疗工作秩序的行为，应当立即向公安机关报警，第二十三条规定了公安机关现场处置相关违法行为的职责。

（三）关于医疗纠纷协商与调解。条例第三章第二十五条至第二十七条规定了协商解决医疗纠纷的途径。根据我市开展医疗纠纷处置的实际做法，第二十六条第一款规定索赔一万元以上（不含一万元）的，已参加医疗责任保险的医疗机构应当及时通知保险机构参与协商处理，以利于将医疗纠纷协商从医疗机构内转移到医疗机构外的有关场所进行；第二十七条规定保险机构应当设立协商理赔部门，承担医疗纠纷的有关调查、评估、协商、赔付等具体事务，并明确了保险机构参与协商处理医疗纠纷的程序、期限等。医疗纠纷人民调解具有扎根基层、贴近群众、熟悉民情的特点和优势，充分发挥人民调解化解民间纠纷、消除社会矛盾的功能，能够促使医疗纠纷得到及时妥善、公平公正地解决。根据国家和省有关加强医疗纠纷人民调解组织建设、建立健全医疗纠纷人民调解保障机制、规范医疗纠纷人民调解工作程序等规定，结合我市开展医疗纠纷人民调解的实际情况和需要，第二十八条至第三十五条分别从医疗纠纷人民调解委员会的设立、组成，人民调解员的产生，人民调解委员会的工作职责，调解申请的受理、调解程序、调解期限、调解协议的生效及其约束力等方面，对医疗纠纷人民调解的有关内容作了具体规定。

（四）关于法律责任。条例第四十一条对医疗机构及其医务人员不履行医疗纠纷预防和处置工作职责的法律责任作了规定。对于扰乱医疗机构正常工作秩序的行为，第四十二条规定由公安机关依法处理并追究相应责任。第四十三条对保险机构协商理赔工作人员和医疗纠纷人民调解员在协商、调解中的违法行为规定了责任追究的途径。第四十四条列举了政府及其有关部门工作人员的几种主要违法情形，并规定了相应的法律责任。

以上说明和《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》，请予审议。

医疗机构申请书填表说明第5篇

填表说明

为全面掌握公共机构能源资源消耗的实际状况，加强能源资源领域的宏观管理和科学决策，促进公共机构节能工作科学发展，依据《中华人民共和国节约能源法》、《公共机构节能条例》及相关技术标准规范的规定，制定本报表。

一、总体要求

（一）本报表属于政府部门统计调查，各级公共机构和机关事务管理部门要如实填写，按时报送。

（二）本报表统计内容：公共机构使用的各种能源资源消耗量。

（三）本报表统计对象：全国各公共机构（全部或者部分使用财政性资金的国家机关、事业单位和团体组织）。

（四）本报表统计范围：全国各省、自治区、直辖市和计划单列市、新疆建设兵团，中央和国家机关各部门、各单位。

（五）本报表包括：《公共机构能源资源消耗统计表》、《公共机构能源资源消耗统计汇总表》。其中《公共机构能源资源消耗统计表》为基础表，由各公共机构填写，并报送本级机关事务管理部门。《公共机构能源资源消耗统计汇总表》为综合表，由各级机关事务管理部门负责汇总填写，并报上级机关事务管理部门。

（六）报送要求：统计频率由各地根据实际情况自行确 1

定，可以是月报、季报。各地报送国务院机关事务管理局的《能源资源消耗统计汇总表》，统计频率为年报，报送时间为统计的次年4月30日前。

（七）本报表实行全国统一分类标准和编码，各级机关事务管理部门必须严格执行。可根据需要，在本报表中增加个别指标，但不得改变本报表指标的排列顺序和统一编码。

（八）本报表自印发之日起执行，2008年各地能耗统计年报使用本表。

（九）本表由国务院机关事务管理局负责解释。

二、指标解释

（一）单位地址：即单位的通讯地址。

（二）单位性质：国家机关包括党的机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关等；事业单位包括国家机关直属事业单位和全部或部分使用财政性资金的教育、科技、文化、卫生、体育等公益性事业单位；团体组织包括全部或部分使用财政性资金的工、青、妇等社会团体和有关组织。

（三）建筑面积：按照有法律效力的数据为准，如房产证、竣工验收备案文件等。

（四）能源资源种类：包括电、水、煤、汽油、柴油、煤油、天然气、液化石油气、人工煤气、集中供热耗热量、太阳能集热板以及其他能源。

三、相关能耗数据采集方法

（一）电耗数据采集方法

电耗数据采集方法有两种方式：从电力供应部门获取数据或采取逐户调查各用户和公用电耗，然后累加获得整个单位的电耗。应优先选用易获取数据的方式。

（二）水耗数据采集方法

水耗数据采集方法有两种方式：从自来水供应部门获取数据或采取逐户调查各用户和公用水耗，然后累加获得整个单位的水耗。应优先选用易获取数据的方式。

（四）煤耗数据采集方法

采取逐户调查各用户煤消耗量，然后累加获得整个单位的能耗。

（五）天然气、液化石油气、人工煤气能耗数据采集方法

1.对天然气和集中管道供应的液化石油气、人工煤气能耗数据采集有两种方式：由燃气公司提供能耗数据或采取逐户调查各用户能耗，然后累加获得整个单位的能耗。应优先选用易获取数据的方式。

2.对分户购买的罐装气采取逐户调查各用户能耗，然后累加获得整个单位的能耗。

（六）公车用油数据采集方法

采取逐车调查单车油消耗量，然后累加获得整个单位的油耗。

（七）热力耗热量数据采集方法

入盟申请要求及填表说明第6篇

申请加入民盟，需提供以下材料：

一、入盟申请书

最好由本人亲笔书写，字迹工整清楚。若打印文本必须本人亲笔签名。

二、个人简历

本表项目有则填，无则空，并保证个人信息真实完整。填写中应注意以下几点：

1、“接受申请时间”、“编号”由组织部在接收申请材料时填写，以确认培养教育期起始时间。

2、要贴近期免冠彩色照片。

3、“籍贯”、“出生地”要填标准全称，例：安徽蚌埠。

4、“工作单位”、“毕业院校及专业”要填标准全称，不要简化。

5、有行政级别的要如实填写，例：区××局长应填正科级。

6、“工作单位”要填写到部门科室。

7、“单位性质”为行政、事业、国有企业、非公有。

8、“学习工作简历”从大学阶段开始填写。

9、“奖惩情况”选择最重要的填写。

10、“主要成就和社会影响”填写主要论文著作及科研成果或在书画、摄影，艺术等方面取得的一定水平、一定影响的成果。文字要简明扼要，反映全面情况。

11、“家庭主要成员及三胞关系”填写顺序是配偶、子女、父母、有影响的亲属。

12、“推荐人”可以是基层盟组织，也可以是盟员个人。前者要基层组织主委签字盖章，后者要介绍人亲笔签名，注明日期。

三、附件资料

在提交申请材料时，要出具身份证、毕业证、学位证、职称、任职等各类证明文件原件和复印件，经组织部核对后，原件退回，复印件留存。未尽事项，请与组织部联系。

组织发展材料请登录组织部开放邮箱，在“收件箱”中下载：开放邮箱：mmbbswzzb@163.com密码：05527111680

免学费申请表填表说明第7篇

1.2.3.4.5.6.表头的学年统一填：2012--2013 就读学校名称统一填：广东省新兴中药学校市、区统一填：云浮，县区不用填出生年月：填年和月，日不用填籍贯：填户口薄上的市和区（或者县）政治面目：是团员就填团员，是党员就填党员，两样都不是的填

群众

7.学号：把自己学生证上面的学号的后面两位数填到表格上最后的两个格子，例如1号就填01，15号就填15

8.9.身份证号码：按本人身份证号码逐格填写户口所在地：按户口薄上面的地址仔细填写

10.中考准考证号：不用填

11.何时毕业于何学校：A级的学生只填中学（或高中）学校的名称，B级的写清楚中学毕业的时间和学校

12.家庭主要成员情况：一般只填父母、爷爷奶奶、兄弟姐妹，家里

不止四个人的首选填父母，然后再填选其他的填两个人即可，其他资料按实际填写

13.家庭地址：填现住址的详细住址。

14.邮政编码：填现在住的地方的邮政编码

15.就读专业：填上专业名称即可，护理的填护理，卫生保健就填卫

生保健

16.学制：美容班的填2年，其余班级填3年

2012 17.入学年份：哪一年入读我们学校的就填哪一年，例如

18.班级：填上班级的全称，例如：11A护理01

19.在校联系方式：填现在在用着的手机号码，没手机的填家里的固

定电话号码。

20.学生申请理由：按享受免学费理由填，户籍是农村或者县镇非农的就填农村或县镇非农，是城市户口又是家庭困难的就填城市家庭经济困难，是农村医学班或卫生保健班的就填涉农专业。21.享受免学费理由：根据自己的户籍性质在相应该的选项上打“√” 22.班主任签字：必须由班主任亲笔签字，不能盖章，然后写上日期，日期统一填2013年5月7日