临床科室药事检查

临床科室药事检查（精选7篇）

临床科室药事检查 第1篇

临床科室药事工作质量检查总结

检查时间：2012年7-12月

检查人员：沈宁平、姚鹏、任卫国、肖松青

受检科室：全院各临床科室

现将药剂科对临床各科室2012年（7-12）月药事工作质量检查按评价标准结果总结如下：

1.各科室药品管理制度健全，并严格按照医院相关制度执行。科室药品按分类存放，药柜标签标识清晰，各科室药品外观性状符合规定，未检查出潮解、霉变等变质药品，科室有专人对药品进行定期自查并有记录，未发现不合格的药品。

2.药品使用严遵医嘱，护士执行也很规范，大部分科室未查出失效、过期的药品。在检查中发现神内一科的葡萄糖酸钙片、山崀菪碱片效期已到未下架，精六科有两支葡萄糖酸钙针效期已到也未下架，但这些药品未使用，现场立即叫其下架、整改。药品储存环境符合规定，整洁卫生。

3.各科室的高危药品管理严格执行相关制度，科室有专人对高危药品进行定期自查并有记录，都有专柜或专区存放，有统一警示标识，储存及环境符合要求。

4.麻醉药品、第一类精神药品各科室制度健全，除外科和神内二科外其它科室均未使用该类药品。外科使用该类药品严格执行相关制度，认真执行“五专”管理，药品标签标示清楚，并有相应的使用记录，药品批号登记能够追溯，无超规定数量限额储存药品，帐物相符，交接班记录真实并有签字。药品保管安全防盗设施状态正常，无违规处方，用药合理。神内二科使用该类药品各项记录完善。

5.各科室急救药品储备数量符合规定，科室有专人对急救药品进行定期自查并有相应的交班记录，有统一储存位置及数量，有统一警示标示，有详细的批号、效期及补充记录。

临床科室药事检查 第2篇

1.2.3.4.部分医师对保障患者合法权益的制度掌握不熟练。部分科室内投诉记录过少或无投诉记录。上报不良事件科室内未存底。部分护士对患者身份识别方式不熟练，对口头遗嘱制度流程掌握不全面。部分科室危急值报告过简。

5.年轻医师对激素应用掌握不熟练，大部分科室应用激素无相应记录。抗生素有越级使用的情况。

6.部分医师对抗肿瘤化疗药物相关文件不了解。

7.个别医师洗手不熟练。

8.无输血阶段分析评价，无临床路径、单病种定期分析改进。

9.输血前感染筛查率偏低。输血同意书签字不全。

10.部分医师处方不合格，慢性病处方量过大。

11.部分科室主管医师，主管护师不明确。

12.抽查病历：大部分患者不知道主管医师及责任护士，无医患沟通记录，医患沟通存在问

临床科室药事检查 第3篇

关键词：临床药事,质量管理,探讨

医院药剂科工作现已处在一个转型期, 从以保证药品供应为中心, 向以病人为中心的转变;以药剂为主体向以临床药学为主体的转变;临床药学工作从以实验研究为主向以参与临床用药实践, 促进合理用药为主的转变[1]。医院临床药事质量管理如何适应新形势的发展变化, 将医院药学工作由传统的供应服务模式向技术服务模式转变, 对此, 我们要有新理念、新思路、新举措, 才能求得新的发展。

1 认真学习领会卫生法律法规和医院评审标准依法制定适合于医院药剂科的药事管理制度, 规范药品采购行为

1.1 会药事法律法规, 依法制定医院药事管理制度

组织药剂人员认真学习领会《药品管理法》[2]、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》[3]、《四川省精神病专科医院评审标准 (2011版) 》等有关法律法规和医院评审标准, 是开展好药事管理工作的关键所在, 依法制定适合于医院药剂科的药事管理制度, 才能理清和明晰管理的思路。

1.2 贯彻落实医院药事制度

组织不同岗位的药剂人员有针对性地认真学习领会医院药事管理制度, 并贯彻落实, 以推进药事质量管理的科学化、规范化、标准化进程, 强化药学人员“以病人为中心”的服务理念。全面提升医院临床药事管理水平, 使医院始终坚持以社会效益为最高准则。

1.3 规范药品采购行为

严格贯彻执行四川省卫生厅《医疗机构药品阳光采购管理暂行办法》, 医院制定了《药品集中招标采购管理制度》、《促进合理使用集中招标挂网药品措施》《医务人员招标挂网药品使用指南》等制度。药品网上阳光采购, 规范药品采购行为推进临床合理用药。采购挂网药品时, 在四川省药品集中采购交易监督管理平台上按规定进行, 药品的购进, 坚持“集体决策”, 常用药品购进均需填写《药品购入计划申请表》, 计划、审核、批准、执行“四权分离”, 并通过网上阳光评分系统, 接受省市卫生行政部门的监督。阳光评分平均为102分, 挂网药品采购比例平均为99.6%。

2 对抗菌药物临床应用进行专项整治, 抗菌药物采购目录实行动态管理

2.1 处方点评工作

按照《医院处方点评管理规范 (试行) 》[4], 每个月药剂科负责组织对具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评、医务科负责组织对医嘱进行点评, 根据医院精神专科的特点, 重点抽查了综合科和门诊处方, 根据点评结果, 对合理使用抗菌药物的医师, 向全院公示;对不合理使用抗菌药物的医师, 会同科主任一起, 进行个别谈话警告, 《抗菌药物使用处方点评》结果, 通过医院信息管理系统, 在全院范围内进行通报。对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种在医院信息管理系统上进行公示。

2.2 抗菌药物分级目录的修订

持续完善修订院院的《抗菌药物分级管理目录》, 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。因病情患者需应用限制使用类抗菌药物时, 应经具有抗菌药物处方权的主管医师同意, 并签名;对应用特殊使用类抗菌药物时, 应当具有严格的临床用药指征或确凿依据。经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意, 由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。采用了卫生部作为亮点推荐的抗菌药物信息化管控方案, 在该院新的医星医院管理系统上, 执行了抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权设定工作。

3 加强处方质量管理, 定期对医院《处方集》进行梳理

3.1 制订该院处方管理制度

按照《处方管理办法》制定和修订了该院《处方管理细则》、《处方、审方质量控制表》、《处方奖惩制度》, 重新修订制作了医院《基本药品供应目录》, 目录上作了药品通用名括号曾用名对照, 让临床医生和药剂人员顺利正确地过度到通用名的使用上来。加强了处方的管理, 定期检查和质量监督;通过继续教育和“三基三严”的学习, 提高医、药、护人员的业务素质, 强化医生处方书写质量意识和药学人员对处方的审方作用;不断分析、纠正处方中出现的不足与错误, 极大地提高了医院处方质量, 促进合理用药, 保障患者用药安全有效。

3.2 定期对处方集进行梳理修订

《处方集》是医院用于治疗目的的药品汇编, 是医院评审的重要的资料。既是合理用药指导性文件, 也是建立实施国家基本药物制度的重要技术指南, 能够帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念, 有效服务患者, 同时引导广大患者建立良好的用药习惯[5]。提供医务人员迅速获得有关该院常备用药品项、用药规定, 以利患者获得适当用药, 接受安全有效的治疗。为医生选用药品、药师调配药品的一种规范的管理方法。随着医院业务的快速发展, 近两年新增药品品种较多, 根据对目前药品认真仔细的梳理结果, 预计新版《处方集》较2010年版预计将新增抗菌药物9个;精神神经类药物11个;循环系统药物3个;中成药9个;其它5个, 共计新增37个药品品种。淘汰19个药品品种。并提交药事管理与药物治疗学委员会遴选讨论通过。

4 分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件, 提供药物咨询与指导

4.1 制订医院药品不良反应工作制度

为加强该院药品不良反应 (ADR) 监测的管理, 提高对药品的监测、评价和安全预警能力, 保障公众用药安全, 推动合理用药, 提高医疗质量, 根据《药品不良反应报告和监测管理办法》 (卫生部令第81号) [6]的规定, 制定该院《药品不良反应监测工作制度》、《药品不良反应 (事件) 监察与再评价制度》、工作方案和人员名单。

4.2 分析评估用药风险

根据监测发现, 目前由于中药注射液不良反应报告较多、较重, 且没有专一的解救药物, 经评估用药风险较高, 因此, 将原来使用的10种中药注射液减少到现在的5种, 最大限度地避免用药风险的发生。为有效防止中药注射液过敏反应, 使用前应充分询问病人过敏史和家族史, 凡高敏病人, 如曾经有药物、食物过敏史的病人, 应禁用或谨慎使用。

通过对药物氨甲环酸注射液的不良反应监测分析, 发现该药物的呕吐及中枢神经系统不良反应, 与注射速度有关, 减慢滴速, 药物不良反应明显减少, 保证了临床用药安全。

5 不断加强学习, 提高个人及药剂科业务水平、技能水平和素质水平

5.1 新时期对药学人员的要求

新时期药学部门要开展以病人为中心, 以合理用药为核心的临床药学工作, 组织药师参与临床药物治疗, 提供药学专业技术服务[7]。随着现代医学的发展, 药剂科的工作由简单到复杂, 抗菌药物使用与管理, 药品不良反应、处方点评, 药物咨询, 合理用药分析, 甚至包括财务统计知识等, 特别现代药事工作需要药学与临床知识的有机结合, 传统的药学教育, 是以药物制剂化学知识为主。现代医院药学, 要求的是药学与临床知识的复合型人才, 面临的学科不断扩大, 要很好的胜任这些工作, 这就要求我们药剂人员不断补充学习临床方面的知识。

5.2 组织开展多种形式的学习

医院内部的学习, 通过建立三级学习体系, 即科室“三基、三严”的学习制度和培训计划, 部门统一业务学习, 医院组织的院内学术交流学习。医院外部的学习, 通过积极参与北京大学继续教育学院开展华医网继续教育, 成都市卫生局医学继续教育、成都市医学会刊授医学继续教育学习。

个人参与的学历教育, 药剂人员中分别有参加有中国医科大学、华西医科大学的在职本科临床药学学历教育。形成一个学习型的团队, 积极向上的团队, 才是药剂科人员为病人服务, 为医院做贡献, 最终提升自身价值, 达到自我实现的目的。

6 结论

无论是医院复查还是卫生部医疗质量万里行活动, 质量管理都是临床药事管理的核心和永恒主题, 药剂科工作的不确定性、高风险性和新时期药剂科工作转型等, 决定了临床药事质量管理的复杂性、不易落实性和困难性。

综上所述, 以药事法规和医院评审标准为准绳的临床药事质量管理工作, 是提高药事服务质量, 维护群众利益, 保证医疗质量和医疗安全的重要保障。

参考文献

[1]吴永佩, 冯克玉.临床药师工作指南[M].北京:人民卫生出版社, 2010:1.

[2]药品管理法[S].中华人民共和国主席令第45号, 2001.

[3]处方管理办法[S].卫生部令第53号, 2007.

[4]医院处方点评管理规范[S].卫医管发[2010]28号.

[5]高博, 郭向晖.国家基本药物处方集[M].北京:人民和卫生出版社, 2010:3.

[6]药品不良反应报告和监测管理办法[S].卫生部令第81号, 2011.

浅谈药事管理在临床中的作用 第4篇

【关键词】 药事管理；药学服务

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.716 文章编号：1004-7484（2012）-08-2998-01

药品作为特殊的商品，直接关系到患者的生命安全。随着医药卫生体制改革的不断发展，药事服务逐渐被广大患者所接受。医院的药房管理也从单纯保障药品供应向药学管理服务转变。药剂人员的工作从被动逐渐向主动性转变。越来越多地参与到临床工作中，主动为患者提供药学服务。笔者通过多年调研及亲身工作，总结出几点心得，希望能为药事服务提供帮助。

药事管理工作的核心是确保药品质量。药剂科根据临床需要制定本院所需药品目录，经领导审核批准，药品采购人员应该严格按照相关制度准则，严把质量关，从源头上确保合格的药品进入医院。

药事管理人员应严把采购药品入库和验收环节，对可疑药品，坚决拒绝入库。对入库药品加强存储环境的管理。

强药事人员的培训。随着药学的发展，药学服务内容有了显著的变化，药学成为综合性学科，这些都决定药学人员知识更新。因此，有计划有目的组织学习进修研讨，鼓励他们进行业务交流，提高他们的素质与技能，适应临床药学的发展。

药学人员应积极参与临床活动中，与医生患者开展多层次的交流，设立临床药学，深入临床科室参与查房，在药物的选择和治疗方案的制定中提供建议和意见，及时收集反馈药品的不良反应，保证临床合理用药。

药剂科设立药物咨询台，专职专人解决临床用药存在的问题，解答患者的用药疑问，为临床医务人员提供新药信息，开展合理用药学习。

事管理部門加强临床用药管理，避免药物滥用，从而在发挥药品疗效时尽可能减少药物的毒副作用，近几年来，抗生素的滥用已经带来严重危害，超级耐药菌的产生就是明显证明。

创建办检查临床科室台账情况汇总 第5篇

5月7日全天，由创建办组织医务科、护理部、院感科对全院23个临床科室的台账进行了全面检查，本次检查尝试将标准分为五个等级，即A：好：台账齐全，符合标准；B：欠缺：1-2次未记录；C：差：超过3次未记录；D：有，但未打印；E：不列。现将检查情况汇总如下：

一、单病种质量管理记录本：达A的有11病区，达B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病区，达C的有十病区、十五病区，其余科室均为E（不列）。单病种质量管理开展情况普遍不理想，临床各科室人员对单病种质量管理的内涵、意义认识不足，单病种质量管理记录内容主要为平均住院日、平均费用等，缺少对各单病种质控点的达标率，如抗生素预防使用率、预防使用抗生素平均术后停药时间等关键数据的描述。

二、临床路径质量管理记录本：达A的有十七病区、二十三病区，达B的有三病区、六病区、七病区、八病区、九病区、十病区、十一病区、十二病区、十六病区、十八病区、二十病区、二十一病区，达D的有十三病区、十四病区，达C的有二病区、五病区、十五病区、二十二病区，急诊科与十九病区为E。虽然各科室均较重视临床路径台账，但目前只有少数几个科室开展情况较好，临床医师普遍缺少积极性，进而导致台账内容空洞，流于形式。

三、疑难危重病例讨论记录本：达A的有一病区、十七病区、二十病区，另外除二病区为C外，其余科室均为B。各科室均有疑难危重讨论记录，且内容较为充实，但部分科室每次记录打印格式不统一，字体、版面各异。疑难危重病例讨论内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。有少部份记录本的内容过于简单，发言内容部分重复，缺乏总结性或建设性意见。此外，各科室应定期对疑难危重讨论病例进行总结，继续病例的跟进工作，总结诊疗过程中的经验教训，从而不断提高疑难危重病种的诊疗质量。

四、交接班本：达A的有八病区、十病区、十一病区、十二病区、十四病区、十七病区、十九病区，另外十五病区、十六病区、十八病区为C，其余科室均为B。各科室交接班记录本总体完成情况良好，能及时书写，但均存在一些小缺陷，如抬头中新入院人数、病种人数未记录、交接班医师未签字等。

五、新技术新项目开展登记本：除六病区、九病区可列为B外，其他科室均无。大部分病区无新技术新项目开展。部分开展的病区开展工作不规范，主要表现为：

1、未履行报批程序，从而导致职能科室和临床科室相关资料不能对接；

2、开展后未定期进行情况汇总分析。

六、临床科室医疗质量管理记录册：达A的有三病区、八病区、十二病区、十七病区、二十一病区，其余科室均为B。主要存在问题表现为泛泛而记，没有针对病历中及科室质量管理中存在的问题进行记录、分析，变为为做台账而做台账。

七、抗菌药物临床应用管理本记本：达A的有十一病区、十二病区、十七病区、十八病区、十九病区、二十二病区，另外除急诊科为C外，其余科室均为B。关于抗菌药物的应用，大部分科室只是简单地记录了使用率、使用强度、微生物标本送检率等数据，而没有例举不合理使用抗菌药物的病历并进行分析原因，也没有对各项相关指标出现波动的原因进行分析，导致台账内容空洞。另外，关于抗菌药物使用强度及如何计算DDD有些科室还不太明确，这里再作一下说明（见照片）。

八、业务学习与培训记录本：除一病区、二病区、七病区、十五病区、十六病区和二十二病区为B外，其余科室均为A。表面上看本台账大部分科室都做得比较好，这也是本次检查得分较高的一本台账，但深入分析可知，很多科室是做得假台账（各科室自己心里清楚），签名是临时一起签的，甚至签名的顺序都是一样的，照片一看就是摆拍的，连续几个月的业务学习照片，桌面的听诊器等物件始终一成不变。

九、医疗安全（不良）事件登记本：一半科室为B，一半科室为C，这里就不一一例举了（详见汇总表）。主要存在问题为不良事件报告较少，所有病区不良事件均无季度总结、分析和改进措施。所有医疗不良事件都需有报告表及评估表，但有四个病区只有报告表无评估表。另，七病区无不良事件台账夹子。

十、医疗纠纷（预警）登记本：除九病区为C，六病区、七病区、十一病区为B外，其余科室均无纠纷登记或未列。建议有医疗纠纷苗头的均报纠纷预警。

十一、非计划再次手术登记本：除五病区、十三病区为A外（均有申报、登记及讨论），其余科室均无病例或不列。

十二、死亡病例讨论记录本：一半科室无死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病区为B外，其余均达A。大多科室有讨论、分析、总结，但缺少内涵质量，明显流于形式，甚至个别科室无分析，无总结。

十三、院内多学科综合诊疗会诊登记本：少数科室无病例，凡有病例的除九病区为B外（缺申请），其余科室均为A，大多科室有申请、记录、分析，十七病区还有照片佐证。

十四、危急值登记本：除六病区、七病区、十五病区、二十三病区为B外（有危急值，但未记录），其余科室均为A。大多科室均及时记录、处置，个别科室在病程中无记录或迟记录（应在6小时内记录）。

十五、毒麻精药品管理：除十三、十七为B外（均为填写不全），其余科室均为A或无使用。

十六、健康教育登记本：本台账属于医生还是护理部或合在一起，各病区还未统一，有的科室医生与护理部均有，有的科室又只有护理部有。综合看，除三病区与二十三病区为B外（缺项较多），其余科室均为A。主要存在问题为无健教评估表，缺健教处方，健教内容字体大小不一，无健教计划或计划与记录不符等。

十七、出院随访本：每个科室均有，且做到了及时随访，除二十三病区为B外（电话有误，无人接听而无后续处理），其余科室均为A。但也普遍存在着有空项问题，比如地址不详细，无性别、年龄、诊断等。

十八、院感管理登记本：本台账各科室普遍做得较好，一半为A，一半为B（详见汇总表），有的科室确实真实地在做，内容、照片比较全。存在问题是少数科室缺质控小组活动，每月科内质控检查分析发现问题较少，没有真正按照质控标准去查，有的科室不知手卫生依从性怎么做、怎么分析（检查时已予一一指导）。

小结：与上一次也就是4月11日检查台账相比，本次检查不论是台账质量还是科主任的态度，乃至整个科室的精神风貌都有了较大的改观，每位科主任护士长都作好了被检查的准备，每个科室都按时获取了台账。虽然台账中还存在着各种不足，但我们看到了大家的努力。尤其是一些年纪较大的科主任，视力不好，对电脑又不熟悉，他们克服了许多困难，化了很多心血才有了这些成果。希望通过本次检查，大家对科室台账有个正确的认识，台账是我们平时工作痕迹的真实记录，树立台账意识，再加上严格按照医院规章制度和诊疗常规进行诊疗活动，建立一本内容真实、材料翔实的科室台账将不是一件难事。台账的建立和完善也是一个持续改进的过程，下一步希望大家针对我们反馈的结果，进行不折不扣的整改。

创建办

临床科室药事检查 第6篇

根据三级医院管理以及等级医院评审的需要，医院在临床科室范围内全面推介新的22盒管理台帐。创建办首先安排了培训学习，提出了逐条记录的具体要求，医务处等部门并提供了模版支持。

2014年3月19—21日，医院创建办在殷院带领下分三组对临床各科2014年1月新启用的22盒科室管理台帐进行检查。第一、二组检查的主要内容包括科室管理基本情况、科室建设规范、管理制度及职责、医疗技术管理与评价、医疗质量安全管理及持续改进、不良事件管理等。第三组由相关职能科室进行检查。从台帐的检查情况看，大部分科室都进行了认真的充分的准备。现将检查的情况汇总如下：

一、台账记录比较好的科室有：感染科、妇产科、六区、七区、十五区、十九区、二十区、康复科、检验科、病理科、药学部等。从台帐的记录中可看出科室领导和年轻的内审员能按照要求逐项比对记录，并将他们的创新思维融入了科室的规范、持续管理与追踪记录，因此展现出不少亮点：妇产科的培训考核、感染科制度职责分类明晰；六病区耳鼻喉科有临床路径系列管理及非计划再手术PDCA案例及预案；七区整体记录完整；十五区率先准备了台帐模版；二十区有根据科室特点设计的各种表格及柱状图；康复科有完整的培训记录、科室患者安全目标；检验科有全面的灾害易损性分析及危急值自查表格、分析、效果评价；病理科有系列的技术授权考评资料；十九区设计了非计划再手术登记表；药学部准备的资料大大超出要求的范围等，由此可见科室管理人员的管理理念、重视程度以及科室内审员才智和作用。

二、没有或没有完全上交台帐的科室：急诊科、功能科、胸外科、12区、13区、体检中心。这些科室因各种原因未能如期完善台帐，实际上也从另一方面体现了科室未能进行规范的持续性管理，未能有效地发挥科室内审员作用。如有困难的话，建议

1、按照记录要求逐条准备资料；2.、与创建办联系个别沟通；

3、请教六区的陈红、七区胡茂华、十五区杨震。

三、关于科室自查和职能部门监管记录。很多科室在整理台账时，对如何体现此项目的自查工作比较困惑，也多缺这方面的资料。建议将该项目的重点要求整理，然后列举在一张表格上，就可以作为自查用表，以便开展自查工作。职能部门的监管记录可将相关职能科室的专项检查通报从OA网下载后放置在相关文件夹。

四、消防安全管理、医保管理、设备管理、输血管理、医德医风、出院患者随访等内容，相关职能科室结合本次检查情况整理了具体的记录要求，已挂在医院评审群内供大家参考。疑惑之处可联系相关职能科室。

五、各科室的管理小组不全，应根据管理需要成立相应小组并开展工作，建议成立以下小组：医疗质量控制管理小组、护理质量管理小组、病案质控小组、医疗技术考评小组、院感管理小组、单病种与临床路径管理小组、抗菌药物合理应用小组、合理用血评价小组、医德医风考评小组、设备管理小组等。医院评审群上传了肿瘤科的部分科室管理小组供大家参考。

本次台帐集中检查为创建办及各科提供了一个互相学习的机会，各科从兄弟科室学习到较好的管理方法及台帐记录方法。下一步创建办将不断完善记录要求，推广各记录盒中较好的模版，持续改进，共同加强医院的基础管理。

创建办

2014年3月28日

附：部分项目的详细情况

一、抗菌药物内容：

1．部分科室关于医院的抗菌药物管理制度不统一，应严格按照资料模板中提供的制度打印填充。

3．部分科室的自查工作未开展。

亮点：口腔科是利用会议讨论的形式进行科室自查的，比较全面；耳鼻喉科自查是通过质量管理小组每月的会议讨论形式记录，可供参考。

二、合理用血内容

大部分科室对培训的内容无考核、签到，现已统一制作自查、持续改进表格，供各科室参考用。

三、关于医德医风、出院随访：

1、部分科室缺科室层面的医德医风考核细则及出院患者随访预约实施方案（缺科室考核小组成员名单）。

2、缺医院层面提供的文件、制度及相关调查的排名、满意度汇总打印。

3、缺相关学习记录。

4、出院患者随访预约登记本记录不及时、不完整，缺随访内容、主任检查的督导意见及签名等。台账完成比较完善的科室：

主要有耳鼻喉科、妇产科、十九病区、病理科、感染科、药学部。

1、耳鼻喉科两盒台账完善，支撑材料全面，有随访管理小组人员安排及职责，有检查结果的分析、讨论及持续改进措施。

2、妇产科两盒台账均完善，目录清晰，有随访预约实施流程及每月一次随访预约收集的意见分析、改进措施。

3、十九病区两盒台账完善，有出院患者随访预约督查的持续改进记录。

4、感染科《出院患者预约管理》台账完善，有科室制定的随访制度、流程、人员安排等。

5、病理科《医德医风教育与管理》台账完善，有科室组织的岗位职责及核心制度学习培训资料及考核试卷；有科室组织医德医风学习活动安排计划。

6、药学部针对第三方调查结果采用了折线图进行汇总、分析并提出改进措施。

四、关于医保办、消防安全：

1.医保相关文件及医院各类医保简报资料打印不全；

2.有的病区未根据《规范参保人员在我院就诊告知义务的规定》执行知情同意签字告知义务；

3.针对自查一项，有的科室做得很好有自查、自评，如7区，8区，很多科室仅仅是打印了空白表格； 4.没有新农合双向转诊单存根。

医保办针对此次检查发现问题，已将第十八盒临床科室所需材料整理上传至医院内审群文件中，各科室可自行下载，下载后根据目录提供的材料按序号打印，目录中有序号无对应材料的是需要科室自己准备的（包含评审时现场检查部分），医保办的材料多数需要科室参与并准备，希望各科室能够按照目录要求准备材料，如有不明可以联系医保办（电话8777）。

消防安全的具体要求也整理发布在医院评审群。

五、科研教育和规培内容 亮点：

1、病理科登记较全，且有科内住院医师及实习生实施方案。

2、皮肤科有住院医师培训细则及实习生出科考试。

3、检验科有新进人员、进修人员及在职人员培训计划。

需改进的方面：

1、要按要求准备材料。

2、无科室内的相关登记。

3、没有相应的科室内制度、计划、方案等。

六、设备管理：

亮点：八区有每台设备的应急预案（冰箱、输液帮等），妇产科的管理小组职责分工明确，培训较好但资料不够完整。

设备科整理具体要求和模板后发布在医院评审群。

临床科室药事检查 第7篇

根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：

（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。

1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。

2、科室医院感染监控小组职责。职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。

3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。

二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。

记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。表格见《季度医院感染管理小组活动记录》

三、科室（病区）感染管理小组培训记录

培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。培训资料起码要有：《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病诊断标准》、《医院感染诊断标准》、各种组织的培训等相关资料。

四、科室（病区）感染管理小组质控记录

质控记录包括：区主任每月自查核实记录、对存在问题的整改情况，科主任、科护长评价。个别主任评价只写“无特殊”，过于简单，应尽量详细。质控记录可在《医院感染管理工作记录薄》填写。

五、本科室医院感染风险管理

每季度针对科室（病区）存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，填写《本科室医院感染与风险管理表》。

六、消毒灭菌效果监测相关记录

消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果登记在专门的登记本上，并打印保存监测的清单。

七、医疗废物处理登记 医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。封箱后检查是否标明医院、封箱日期、产生部门。各科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

发生含汞体温计、血压计损坏，汞暴露在外的处理，要知道处置流程。

八、做好传染病、医院感染病例登记

对需要报告的传染病、医院感染病例要及时登记，对报告的医院感染病例，每月进行统计，当月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率为XX %，如当月无感染，也要进行统计当月住院病人XX人，感染病例0例，感染率为0。每年开展的现患率调查，病区医务人员要高度重视，床旁调查，病人的床号要按顺序填写，不要随意填；现患率调查完成后，要核对床旁调查与电脑填写的个案调查是否一致，保证调查数据真实、可靠。

九、职业暴露管理。

要做好职业暴露防护知识的培训，参加培训人员，一旦发生职业暴露要熟悉处置报告流程，预防用药的时间，并做好登记及追踪观察。

十、做好手卫生管理。

对医生、护士、护工、陪护、清洁工、家属及新入职人员做好手卫生宣教及培训，提问手卫生知识，包括：洗手的原则、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整个洗手的过程要多长时间，能不能记住起步洗手法的七个字。

护士长或感控人员要按照《手卫生操作考核评分标准》，考核每一步是否正确，发现问题及时整改，并加强督导。

凡涉及医疗服务的部门，每季度要对本部门的医务人员进行手卫生依从性调查，《手卫生依从性观察表》要交给医院感染管理科保存、汇总，调查一定要如实填写，不能因为指标而随意填写数字，要保证真实性。

最后，根据检查情况对手卫生执行情况进行分析，得出手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性。每季度对手卫生调查情况进行分析，填写《季度手卫生管理质量持续改进小结文档》。

各部门要保障洗手设施符合要求，安装感应式水龙头，擦手纸、洗手液、速干手消毒液用量能满足医务人员日常工作需要，不能限制使用。

十一、发生医院感染暴发处置资料

医务人员要全员掌握医院感染暴发的概念、医院感染暴发的处置流程，发生暴发时需填写《医院感染暴发报告表》2次，分初次报告、订正报告。病区发生医院感染暴发时要保存相关资料、同时要把填写好的表在OA网发给医院感染管理科，作为台账保存。医院感染暴发的处置工作要进行记录、分析，发生的时间、发生什么感染，有多少人，病区是否落实消毒隔离，医院感染管理科给予的指导意见，得到控制的时间等。处置过程要记录在《医院感染管理工作记录薄》，并打印《医院感染暴发报告表》初次、订正作为台账。每医院感染管理科组织的医院感染暴发应急演练，病区必须安排人员参加。每临床科部要组织进行一次医院感染暴发处置应急演练，有演练的方案，参加人员的签到、演练现场的相片，演练的总结，归为各病区的台账。

十二、多重耐药菌感染的管理 病区、辅助检查科室要熟悉多重耐药菌感染的概念，多重耐药菌主要种类有哪些？重点部门医务人员要知道部门前5位的耐药菌分别是什么？凡报告的病例，要登记在《医院感染管理工作记录薄》，接到检验科或外院转入告知病人有多重耐药菌感染，医务人员要做好告知，报告告知（医生、护士、护工、清洁工、陪护及家属），落实单间或床旁隔离、按《多重耐药菌医院感染预防与控制处置表》做好各项操作，病人外出检查，要告知检查科室病人情况，检查部门医务人员检查病人时，要做好个人防护，病人使用后的床单要用双层黄色医疗废物袋包装、接触过的物品要进行及时的消毒，并落实好手卫生工作。

十三、呼吸机、深静脉置管、导尿管、皮肤软组织、手术部位感染预防与控制 要严格按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《皮肤软组织感染预防控制制度与措施》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南》要求落实好病人的管理，根据三级精神病医院等级评审实施细则及管理要求统计感染率。协助医院感染管理科做好目标性监测资料的采集，保证采集的数据准确有效。凡有上述操作的部门，都是备检的重点部门，医务人员一定要熟悉相关指南及我院制度的内容。

十四、防护用品使用

门急诊、ICU、神经外科、手术室医务人员一定要熟悉常用防护用品的正确使用方法，当发现特殊传染病时能够按要求做好标准预防。其他临床部门医务人员也要加强培训，遇有特殊传染病疫情能妥善处置。按我科培训的《防护用品正确使用方法》内容，进行二次培训。要熟悉口罩、手套、帽子、防护服穿脱、鞋套等常见防护用品的使用方法就处置，防护用品的使用不能人为给予限制，造成医务人员重复使用口罩、手套等物品，增加感染风险，一旦发现有部门设限，将按医院感染管理工作落实不到位扣罚部门负责人风险基金。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

碘酊开启后要写开启日期，使用期限为一个星期，过期不能再使用；开启的棉签使用期限为一个星期；洗手液，速干手消毒液开启要写开启日期，使用期限为一个月，其他相关物品的使用按说明书的要求把关。

十六、医院感染管理委员会会议。