风险管理神经外科

2024-05-31

风险管理神经外科（精选6篇）

风险管理神经外科第1篇

神经外科患者护理风险管理方法及体会

【摘要】探讨制定有效的护理风险管理计划，降低神经外科患者护理风险的发生率，为病人提供安全的、有序的优质护理服务的护理经验。对我院近年来神经外科患者的护理风险管理进行回顾性分析。从六个方面出发：(1)护士素质;(2)技术层面;(3)管理层面;(4)物质层面;(5)环境方面;(6)患者方面。总结要点：包括制定护理风险管理计划，明确护理风险管理职责，加强护理人员业务质量建设，规范关键护理过程的管理，协调好护理工作与相关科室部门的工作，建立多途径、多视角的护理质量监控系统，培训护士风险防范的意识和能力，回避护理风险，持续质量改进。

【关键词】神经外科患者;护理风险管理;持续质量改进

我院是黑龙江省明水县的诊疗中心，地理位置比较偏僻，转诊困难。拥有固定床位300张，由于农村合作医疗及城镇医保政策的落实，每日病人数总在300余人，由此而增加的护理工作量显而易见，护理工作量的增加同时增加了护理风险，护理安全管理也就逐渐成为我院护理质量管理的核心内容。我科是神经外科，近年来收治的颅脑损伤患者成倍增加，此类患者具有意外发病，家属及患者本身感到猝不及防，不能接受及病情危重的特点，因此对医疗、护理要求明显增高，而患者病情危、重、急、险，护士工作量大，工作紧张，致使护理人员没有更多时间和患者或家属进行有效沟通，容易引发患者或家属的不满意，从而引发护患纠纷，增加护理风险。为降低颅脑损伤患者护理风险的发生率，为病人提供安全的、有序的优质护理，我科就颅脑损伤患者病情特点、容易出现的护理风险做出了回顾与分析，对现有和潜在的护理风险进行识别、评价，总结出适合颅脑损伤患者的护理风险管理模式，在临床实践中减少了护理风险事件的发生以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失，现将护理体会介绍如下。

方法

1.1 明确护理风险相关概念及特点风险是指遭受损失的可能性，护理风险是医疗领域中因护理行为引起的遭受损失的一种可能性。护理风险是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险、技术风险、法律风险、人身安全风险等。护理风险四项具有代表性的特点：难以预测性、难以防范性、与护理行为的伴随性、后果的严重性。

1.2 制定颅脑损伤患者护理风险管理计划识别评估——制定措施——控制落实——评价总结。

1.3 颅脑损伤患者护理风险管理计划在临床中的应用

1.3.1 识别评估护理人员在对临床工作中对颅脑损伤患者可能存在的风险要有充分认识，明确风险可能发生的因素、可能发生的环节，如人员(护士及患者本身)、环境、物品、器械、制度和程序等环节，有预见性的建立护理风险评估表，将“怕出错”的意识，积极转变为“哪里可能出错”，现将颅脑损伤患者易发生的护理风险分为以下四类：控诉事件、意外事件、护理人员因素所致的风险、护理差错事故。

1.3.2 制定措施对入住的颅脑损伤患者护理风险有了初步的识别与评估，就应制定相应有效的解决策略，一旦出现相应的风险，能够及时采取针对性的补救措施，从而避免危害发生，降低风险造成的损害。

1.3.2.1 投诉事件及控制措施(1)控诉事件：颅脑损伤患者大多意外发病，且病情危、重、急、险，入院初期患者及家属对医院环境陌生，极度紧张，对医护人员即充分依赖又持怀疑态度，此时他们大多希望得到全体医护人员语言及行动上的重视，此时接诊护士稍不注意就会引发护患纠纷，招致患者投诉态度不好、病情观察不到位、护士操作技术欠缺等。(2)控制措施：建立健全护患沟通制度，要求护士态度和蔼，礼貌待人，服务热情，换位思考，体验式服务，以一个要求，两个掌握，三个留意，四个避免，五个沟通方式要求自己。一个要求即要求自己多听患者或家属说几句，多对患者或家属说几句;两个掌握即掌握患者的病情变化、检查结果、治疗情况，掌握患者医疗费用情况;三个留意即留意患者及家属沟通后的情绪变化，留意患者及家属对疾病认知及医疗期望值，留意学会自我控制;四个避免即避免使用刺激性语言和词汇，避免使用对方不易理解的专业词汇，避免刻意改变和压制对方情绪，避免强迫对方接受事实;五个沟通方式即预防性沟通，交换性沟通，集体沟通，书面沟通，协调统一沟通。在抢救过程中，规定开放静脉通道、准备供氧吸痰装置、准备床单位、剃光头(备皮)、备血、陪送急查头颅CT等需由哪个班次完成以缩短抢救时间，做到分工明确，团结协作，加强与辅检科室的沟通与联系，及时得到患者辅检结果的反馈并及时告知患者及家属。

1.3.2.2 意外事件及控制措施(1)意外事件：颅脑损伤患者有的神志不清，有的神志恍惚，有的躁动不安，陪护人员稍有不慎就会导致患者坠床、跌倒、烫伤或走失，偶尔停水停电也会导致抢救设备如呼吸机、心电监护仪等使用中断，使用中的中心吸痰器、中心供氧装置出现故障等。(2)控制措施：建立健全健康教育制度，加强陪护人员的知识培训，要有预见性护理措施，对躁动的颅脑损伤患者使用护栏、约束带，对昏迷、年老、反应低下颅脑损伤患者使用热水袋时注意水温控制，对颅脑损伤导致精神障碍患者家属给予高危风险预见性告知，使用呼吸机、心电监护仪设备前检查储备电源的完好性，备好电动吸引器、医用筒装氧，做到班班交接，当班人员熟知备用医疗器械备用现状，保证特殊情况下及时到位。

1.3.2.3 护理人员因素所致的风险及控制措施(1)护理人员因素所致风险：护理人员自身法律意识淡薄、人文科学和社会知识缺乏、专业技术水平低下、专科技术护理操作不当、护理记录不完整、服务观念和态度滞后，医护耦合不当是风险发生的潜在危机。(2)控制措施：建立健全业务学习制度，加强医护与耦合，要求护理人员掌握风险管理4要素：同情、交流、能力、表格化，要求年资高的护士、神经外科学科主任准备有关颅脑损伤患者观察与护理的课件，如颅脑损伤患者的抢救与应急措施、如何观察颅脑损伤患者的病情变化、颅内出血保守期治疗患者的病情观察、颅脑损伤患者气管切开护理，危重患者的护理记录等等，并在学习中进行讨论，以提高护理技术水平和职业道德修养，提高护士基本素质和识别护理风险的能力，提高医护沟通效果，其配合并参与到治疗疾病中。

1.3.2.4 护理差错事故及控制措施(1)护理差错事故：执行医嘱给药不当、执行医嘱错误、护理操作不当等给患者造成伤害，如甘露醇剂量、时间使用不当;甘露醇渗漏入皮下;吸

增强患者及家属对护士的信任取得

痰时间超过15 s、吸痰顺序颠倒、吸痰时未执行无菌操作制度;未及时观察神智、瞳孔、生命体征变化导致脑疝发生引起病情恶化;使用中的呼吸机未进行消毒管理导致医院感染;未及时翻身、未及时更换潮湿的床单导致褥疮等。(2)控制措施：建立健全护理差错事故管理制度，护理关键环节建立标识牌，将护理差错扼杀在萌芽状态。如建立甘露醇推注治疗牌，每日与电子医嘱核对，甘露醇瓶外挂高渗液体标识牌，建立班次负责使用中呼吸机的消毒保养工作，颅脑损伤患者床头常规建立“请为我更换卧位”标识牌，安排有关颅脑损伤患者基础与专科护理知识讲座，以加强年轻护士业务能力及应变能力。

1.3.3 控制落实护理风险与质量控制紧密相连，把质量环节管理控制好就能从根本上减少护理风险事件的发生。在临床工作中，我科护理质量管理小组成为以护士长为核心的风险管理组织成员，其中护理组长负责护理风险的控制与风险管理措施的落实，护士长肩负弹性排班，合理安排人员，及时行为引导等总监督责任，对风险防患措施的执行情况进行检查，评估风险措施的有效性，并适时予以纠正。表1 颅脑损伤患者护理风险评估

2005年5月2日患者家属对大多数护理人员不信任要求过高适当移情，换位思考，要求护理操作熟练，精炼语言家属逐渐理解、接受各级护理人员护理仍应加强个别护理人员素质修养

1.3.4 评价总结完善最初建立的颅脑损伤患者护理风险评估表(表1)，提出整改措施，持续质量改进。

讨论

在临床工作中，掌握颅脑损伤患者病情特点，依照识别评估相关护理风险，制定护理风险控制措施，护理风险管理组织控制实施及评价总结这一颅脑损伤患者护理风险管理模式，采用必要且可行的经济手段和技术措施对风险加以处理，大大降低了颅脑损伤患者护理风险发生率。医疗护理行为犹如一把双刃剑，在给饱受病痛困扰的患者带来恢复健康希望和获得新生的同时，也对正常的人体具有一定的侵害性，医疗护理行为在实施过程中一直都存在各种风险和不测，是一种真正意义上的冒险行为，我们在进行这项勇敢者的职业的同时，要加强各项知识学习，提高自身素质，提高预见性工作能力，成为一名真正合格的医务工作者。【参考文献】李加宁，宋雁宾.加强护理风险管理的思路与方法.中华护理杂志，2005，40(1)：12.金小华.护理风险管理及质量控制.中外健康文摘，2009，21(2)：5.

风险管理神经外科第2篇

李蓉

各位领导，各位评委，各位老师，下午好！我今天演讲的题目是“神经外科专科护理管理”

护士长角色定位

护士长就好比一个乐队的“指挥”。一个成功的乐队，队员们的演奏技巧很重要，但离不开“指挥”的组织协调。作为一名“指挥”，必须具备演奏基本功外，还要有丰富的乐理知识，对乐曲内涵的领悟和理解，还要做到“眼观六路，耳听八方”，随时发现队员们在演奏过程中的哪怕是一点点的不和谐音，及时纠正偏差。让队员们在自己的指挥下，演奏出一支又一支动人心弦的乐章。

（扎实的基本功，丰富的专业知识，领悟力和理解力，组织指挥能力）

管理的成长过程

不懂管理→经验管理→科学规范管理从努力干→巧干

下面我从以下４个方面给大家进行汇报

1、神经外科科室概况

2、科室贯彻实施树状图管理和流程化进阶管理

3、存在的问题及解决方法

4、努力的方向

一、神经外科科室概况

神经外科自１９８５年成立至今，风风雨雨经历了２３个春秋。在医院领导的关心帮助下，在兄弟科室的大力支持下，在科主任的带领下，在全科职工的共同努力下，不断发展壮大。

专科护理从无到有，到重症监护的开展，抢救护理了大批危急重症病人，专科护理质量得到明显提高。近几年，科室在医院领导新的管理模式的指导下，专科护理管理又迈向新的台阶。

这是神经外科充满活力与朝气的团队

神经外科护理人员现状

共有护士２０人，主管护师３人，护师５人，护士１２人

其中４０岁以上有３人，其余１７人全是３０岁以下的年轻护士神经外科专科护理特点：

１、危重抢救病人多、病情变化快——“时间就是生命”在神经外科体现得特别明显２、昏迷瘫痪病人多——护理工作量大

３、病情涉及全身各个系统——要求护士知识面要广４、专科护士培养周期长——专科理论和专科技术要求高

二、贯彻实施树状图管理和流程化进阶管理

科室团队文化理念

“个人只有一双手、一双脚，不管怎么干，成果也有限。” 团队好，大家好

只有优秀的团队，才能造就优秀的个人

我为团队做贡献，团队让我展才华

——充分发挥每一个人的智慧

科室管理方法

以梳理职责为目的 → 树状图管理模式以质量和效益为目标 → 流程化进阶管理以和谐发展为导向 → 内部沟通协调制

树状图管理的指导思想

梳理职责→明确范围→落实责任目的：事事有人管，人人有事做

实施树状图管理具体做法

1、护士长首先对全科的工作进行梳理

2、每位护士对自己的工作进行梳理

3、集体讨论补充汇总

护理树状图职责梳理的特点（根据科室的实际情况）

转岗转责人人会，定岗定责不定人

各岗职责人人知晓，特殊情况主动补位

这是２００８年梳理的护理管理树状图

这是今年的进阶稿

科室护理管理内容梳理

☆

两大内容 ☆ 12大板块

54个项目

123个流程

护理管理的两大内容：护理业务管理、行政管理

“护理业务管理”树状图：分７大板块３０个项目

其中：护理服务５个、护理质量管理５个、护理安全管理５个、医院感染管理５个、护理人员培训４个、病人管理４个、护理科研教学３个

“行政管理” 树状图：分５大板块２４个项目

其中：上传下达４个、沟通协调６个、内务管理５个、设备仪器管理４个、护理文化建设５个

根据职责需要，结合科室护士个人的特点，将科室护理管理分为５个小组，实行小组长负责制

下面是５个小组的分工

通过职责梳理，责任明确了，每一件事情都有人管，每个人都有事情做。但怎么做才能把事情做对做好，流程化进阶管理模式为提供了很好的方法。

流程化进阶管理可以达到的目的：条理清楚

简洁高效

细节落实

做精做细

注重细节 = 成功

细节管理→小事作细→ 创新服务→ 增强竞争力→ 持续发展

护理工作流程分类汇总

 护理管理流程（25个） 护士工作流程（18个）

 护理技术操作流程（25+12个） 护理人员培训流程（6个） 应急流程（12个）

 医院感染控制流程（9个） 护理质量标准（16个）



——共123个（在08年的基础上增加５9个）

这是我们科室的部分工作流程

护士长质量控制流程护士长晨间工作流程病人投诉接待流程复合伤抢救配合流程办公室护士工作流程责任护士工作流程

重症监护室护士工作流程重症监护室护工工作流程多功能空气消毒机使用流程节能管理流程

神经外科护理工作流程进阶一览

２００４年率先在医院制定的：１、“护理工作手册”（人手一册）２、神经外科应知应会３、神经外科规章制度

２００５年ｃ２００７年制定的：１、神经外科服务规范２、修订质量标准及部分工作流程

２００８年制定的：１、护理管理树状图初稿２、制定工作流程64个

２００９年制定的：１、护理管理树状图二稿２、补充制定工作流程123个

职责梳理明确了，工作流程制定好了，如何实施和管理？

流程化进阶管理的重点流程化进阶管理的重点——程序化做事

管理者首先要管的就是员工执行程序的准确性，只有做对了医疗护理工作程序，才能保障医疗安全；只有在程序规范执行的基础上，才能谈差异化管理。在某种程度上，程序比制度更重要

制度—是防止并处罚员工做错的事

程序—是指导人们做正确的事和正确的做事

我们科室是从以下几个方面进行具体实施和管理：

医院今年的目标是达“三甲”，围绕医院这个中心任务，１、科室在护士长的带领下，通过科室护理质量管理小组进行质量控制;２、通过文化建设、人才培养，达到科室学科化、个人学者化；３、以优质服务服务于病人，报效社会；

４、通过良好的沟通协调，促进医院和科室的和谐发展。

管理思路

管理中对“护理业务管理”和“行政管理”两大内容进行齐抓共管，提高计划、组织、领导、控制几大职能来完成。通过对人、才、物的有效管理达到管理目标。

护理质量管理中充分发挥科室护理质量管理小组的作用，小组成员既是是执行者又是监督者，在计划的实施过程中，将检查考核发现的问题进行上报，科室及时进行讨论分析汇总，制定整改方案，并进行持续整改，不断提高，最终达到目标。

重视沟通

“质量、安全”是医院永恒的主题，“看好老百姓的病，让老百姓满意”是医院服务宗旨。医院、科室、员工的一切工作都是“以病人为中心”。

在医院这个具体中，护士长应该定好位、端正心态，做到“对上以敬，对人以善，对事以真”。在处理病人、同事、领导的关系时，护士长有时就像转动的磨心，要顾及方方面面。

与病人的沟通在与病人的沟通中，首先要做到“三心”：爱心、关心、同情心。病人是需要我们帮助的弱势群体，当他们有不理解、有误会时，我们要认真倾听，对他们提出的某些问题和看法表示一定的认同，然后共同分析原因，进行开导、劝解，让他们理解我们，信任我们。最终达到让病人满意，员工舒心服气。

不知道大家对前段时间的一封感谢信有印象没有？那是一位患高血压脑出血病人的女儿写的，她的感谢信非常感人，在信中有这样一段话：“近一百天的朝夕相处，我亲眼目睹了一桩桩医护人员救死护伤的感人场面。医院如战场，生死分秒间，虽然充满血腥，便更显人间大爱。„„面对病人和家属，你们兑现了‘看好老百姓的病，让老百姓满意’的承诺”。其实最初，她对我们医院是不信任的。她是从绵阳回来照顾她生病的父亲的，不知从哪里听说某医院乱收了病人两三千元的费，对我们极不信任，特别是收费。言语间极不客气。她把我们给她父亲做的每一件事都进行详细的记录。我们主动与她沟通，一次沟通不行、两次，与她核对收费账单准确无误。这期间主管医生配合我们进行沟通。随着她对我们工作的了解，对我们的信任逐渐增加，也很配合。还经常把水果和鲜花送到护士站。感谢信是她在父亲出院那天亲自为我们贴上的。这就是我们的病人，这就是我们的病人家属。有她们的理解和信任，我们的付出，我们的辛苦又算得了什么！

与员工的沟通

科室是个大家庭，只有科室和谐，医院才能和谐，社会才能和谐。

把护士当作姐妹、女儿去关心、爱护、理解、支持她们，多鼓励，少批评。对工作中出现的普遍问题会上提醒，个别问题私下提醒，反复出现的问题的进行个别谈话，并监督限期改正。在每月的护士例会上，允许护士发发怨气，说说委屈，以缓解心理压力。

把医生当作兄弟、朋友，原则上不干预医生之间的事情，但如果发现了问题或医护之间出现意见分歧时，要主动与医生沟通。根据医生的个性特点采取不同的沟通方式。当医护之间出现意见分歧，要识别和找出分歧的原因，找出共同点，再提出有建设性的意见，要兼顾对方的利益。

与科主任及领导的沟通

首先要尊重领导，与领导的沟通应注意把握分寸。科室是科主任负责制，原则问题必须与科主任保持一致，护士长与科主任之间的关系将直接影响科室的团结。科主任的工作重点是科室的发展、技术的提高上，作为护士长应充当内勤的角色。为了不让科主任分心，一般小事情不打扰科主任，能自己解决的就自己解决。遇事多与科主任商量，共同寻找对策。这些年，我有幸与几位优秀的科主任合作，与他们的合作非常愉快，从他们身上学习到很多。

与兄弟科室及友好单位的沟通

本着互惠互利、共同发展的目的及时沟通，多理解、少埋怨，求大同存小异，进行有效沟通。

以上是我们科室贯彻落实树状图管理和流程化进阶管理的一些做法，通过重视管理，规范管理，管理出效益。在大家的共同努力下，科室的社会效益和经济效益都取得了双丰收。这是近３年的经济收入情况统计，从表中可以看出增长速度很快，其中业务收入连续三年排在全医院的前四位，护理费收入排全医院第一位。

这是神经外科宽敞明亮的病房，这是神经外科工作有序的专科重症监护

这是一颗枝繁叶茂的参天大树，就是这样的一颗大树，树枝有粗有细，树叶有大有小。科室和个人也是一样，取得一些成绩，但仍存在一些问题。

三、存在的主要问题及解决办法

１、人员素质问题２、执行力问题３、安全问题

４、其它有待解决的问题

正确对待问题——积极查找原因——认真持续改进只有想不到，没有做不到，办法总比困难多

（一）、人员素质问题解决方法

查找原因：

１、招聘护士多，学历低、基础差２、年龄结构不合理

人员素质问题解决方法1：短期培训→目标培训→标准的专科护士

培训从服务理念→仪容仪表→专科理论→专科技能等方面进行，通过考试考核，请进来送出去等方式提高整体素质。在培训中注重人性化教育。晨间提问（强化培训）是短期培训中比较好的一种方式

为了使年轻护士尽快掌握专科知识，每年年初将每月要提问的内容、范围以计划的形式告知护士。利用晨间提示的时间进行提问，相互补充，达到强化记忆，掌握知识并应用的目的。为了不给护士太多的压力，提问的成绩不纳入奖金分配，但要与年终评优挂钩。

人员素质问题解决方法２：

1.人员配备欠合理（招聘护士多）→鼓励在职学习，积极晋升，对年轻人一对一帮扶负责 2.人员流动性大→想方设法培养人，激励机制用好人，情感交流留住人 3.工作压力大，强度高→关心护士工作生活，适度放松，多鼓励

少批评

（二）执行力问题解决方法

查找原因：

１、对规章制度、流程、专业知识掌握不够，无法按要求执行

２、法律意识、安全意识较淡漠，工作随意性大

执行力问题解决方法１：

教育培养：１、每周五下午组织学习法律法规及核心制度

２、每月护士例会时组织学习“三甲”护理标准、护理常规、操作规程

监控：

1、建立质量评价标准

2、制定实施方案

3、进行质控检查

4、落实整改、持续改进.奖惩：

1、制定考核标准

2、制定奖惩细则

3、严格奖惩

４、绩效考核５、年终评优

执行力问题解决方法2：实施“双重管理”

一项工作由执行者和监督者共同督促完成，如果哪一方执行或监督不力，都要受连带责任

（三）安全问题解决方法

查找原因：

１、责任心不强、工作粗心、未严格执行查到制度

２、专业知识缺乏、操作技术不熟练、缺乏经验

３、法律意识、安全意识较淡漠，工作随意性大

４、沟通解释不到位等

医疗安全问题解决方法1：抓“安全管理”的两个环节

１、事前控制

重在预防

“一超、三抓”：“ 一超”即超前介入，在没有出现问题之前进行预防。

２、质量全程监控

基础质量控制：树状图梳理、定岗定责、全员培训

环节质量控制：流程图细化、人人做正确的事

终末质量控制：效果评估、质量监控、持续改进

危重病人控制：专项质控、加强沟通、防患未然

医疗安全问题解决方法3：防范医疗纠纷

做到“一个要求、两个重视”

“一个要求”

要求全面评估病人，除了评估病人的病情外，还要评估病人的心理、家庭、经济和社会背景

“两个重视”

重视沟通，知识规范操作

在预防医疗纠纷方面，领导要重视，员工的认识要到位，沟通的方法要适当。只有做到以上这些，才能真正的预防医疗纠纷的发生。

四、其它问题

1、如何解决专科护士队伍的相对固定问题？

2、科研论文水平还有待进一步提高

四、努力的方向

打造一支高素质的护理团队

神经外科病房的风险管理第3篇

护理风险识别是护理风险管理的基础, 主要任务是对护理服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类, 并分析产生护理风险事故原因[1]。我科根据2005年8月至2007年12月的安全隐患、差错事故登记表统计分析各类风险事件的相关因素如下。

1.1 管理因素

护士长对存在的护理风险缺乏预见性, 发生不安全事件后, 缺乏对问题的跟踪管理;护理人员编制紧张, 在工作繁忙、交接班、中午和夜班、节假日时间等高危时段人员安排不足;科内督察不到位导致制度不落实、护理常规不掌握、工作流程不遵循、职责不明确等。

1.2 患者疾病的危险性和复杂性

颅脑外伤多属于突发事件, 病情重、变化快、病情观察难度大, 病死率、致残率高, 家属无法接受及易发生纠纷。昏迷、瘫痪、躁动患者多, 双向核对难, 各种管道繁多, 搬运频率高, 意外拔管、坠床、误吸、跌倒、压疮、烫伤等意外风险多。

1.3 护理人员因素

护理人员在工作中安全意识淡薄, 对护理技术操作中的安全隐患熟视无睹;服务不主动、忽视非医嘱性护理如不主动吸痰等;护士压力大职业倦怠率高;实习生、新进护士等重点人员的专科知识不熟悉、病情观察不到位、急救设备操作流程不熟练。

1.4 风险告知不及时

操作前对可能发生的风险告知少, 危重患者在插胃管、吸痰时都有可能发生呼吸骤停;吞咽反射迟钝的患者有误吸导致吸入性肺炎的危险;在检查搬运过程中有突发脑疝的可能。

1.5 环境因素

医院的基础设施、病区物品配备存在不安全因素, 如地面太滑、走廊无扶栏;氧气瓶的存放、搬运安全;医疗废物未按规定处理;病区私自使用电器;防盗设施不完善等。

2 护理风险管理对策

我科从2008年1月至2011年1月, 不断地健全风险管理制度, 护士长加强日常风险管理, 加强护士风险防范意识及能力的培训, 做到零事故和零投诉, 取得显著效果。

2.1 安全管理的监督与评价

建立科内风险管理小组, 每月在环境、流程、人员等方面讨论存在的安全隐患, 分析原因、对共性问题提出针对性防范措施。护士长每日加强风险管理、跟踪督查、评价护理风险是否消除, 防范风险的措施是否有效、科学, 通过不断完善工作流程, 减少工作偏差, 达到持续质量改进。次日晨会通报安全管理监督与评价情况, 提高护士的风险防范意识。

2.2 完善和修订各项护理规章制度及管理预案

2.2.1 完善各项护理规章制度

为了便于护士掌握, 重新修订简约版地《神经外科的护理常规》、《各班护士工作职责》、《护理质量评价标准》、《护理安全管理制度》、《护理差错事故管理制度》等。

2.2.2 制定患者安全管理预案

护理部制定的《安全实用手册》包括查对、分级护理、交接班等核心制度9项;识别带的使用、迁床流程、输血操作流程等关键流程10项;预防患者走失、烫伤、跌倒、自杀、压疮预案、患者发生精神症状的应急预案、静脉炎预案等风险预案7项;输血、输液反应、停电、停水、突发事件的应急处理流程5项;过敏性休克、颅内高压、急性动脉栓塞的抢救流程等26项。科内又增加了《患者发生误吸的应急预案》、《预防患者各导管脱落的预案》等10项专科的风险预案。

2.2.3 建立安全护理标识

将各种警示牌置于床头醒目处、提醒护士时时注意, 主要有: (1) 手腕识别带:为沟通障碍、手术患者提供的患者标识, 责任护士认真填写标识, 内容有床号、姓名、性别、年龄、诊断, 带在患者右手腕上, 每次操作前做好身份识别。 (2) 防坠床、防跌倒、防烫伤、防压疮的标识, 置于醒目位置, 提醒各班护士会注意评估加强防范措施, 防止发生意外。 (3) 引流管、深静脉置管、胃管、气管套管、导尿管各种管道不同颜色的标识, 注明置管时间、刻度。 (4) 特殊用药使用高位警示标识用大红色三角感叹号。 (5) 膀胱冲洗、肠内营养、气道滴药等非静脉标识, 避免护士接错液体酿成大祸。 (6) 建立床边隔离标识, 防止交叉感染。 (7) 病区设有有氧和无氧的区域标识, 在潮湿的地面放置“地面潮湿、小心滑倒”标识;在开水间放置“小心烫伤”的标识。

2.3 加强培训

提高护理人员风险防范能力和专业技术水平。

2.3.1 风险预案的学习

安全手册人手一份, 每月循环学习, 要求人人掌握, 护士长通过晨会提问、现场模拟等形式要求护士熟练应对, 时刻强化护士风险防范意识。神经外科护士面对的多是昏迷、瘫痪、气管切开、失语的患者, 大多数护理活动均是在无人监督下完成, 除了细致入微的工作态度外, 更应该具有自我约束的自律精神和慎独修养, 使每个护士能够意识到自己的角色行为人命关天, 从而营造一种强烈的职业安全氛围[2]。

2.3.2 加强技能培训

院内每月一次业务学习和护理查房, 科内每周两次床边查房、每月一次教学查房;每周一次小讲课、每月一次专业讲座, 每月2项专科操作培训, 每月理论考试和操作考核, 提高理论及操作水平, 最大限度地降低护理风险。

2.4 加强重点环节防范

护士长落实每天的查房制度, 实施与患者日沟通制, 重点环节做到心中有数。 (1) 加强对危重患者、特殊患者的管理, 落实安全保护措施。 (2) 严格执行交接班制度及查对制度, 将三查七对落实到护理治疗的每个环节。 (3) 加强急救物品、药品的管理, 保持完好的备用状态, 制定并挂放急救仪器操作程对急救药品、精神药品做到班班交接, 确保护理安全。 (4) 加强新药的安全使用, 建立药物使用目录, 每种新药我们采取先学习再使用的原则, 集中保留说明书以备各班人员查看, 各班多提醒、多交班。 (5) 对低年制护士和新上岗人员进行重点的业务及管理制度培训, 让高年资护士进行一对一的带教, 提高专科知识和突发事件的应对能力。 (6) 建立护理工作备忘录:对护理部下发的文件、科内的护理安全措施及执行要求传达到位, 护士人人签名;倡导护士相互监督、留言提醒, 相互弥补工作中的缺陷或漏洞, 有效地防范了护理差错。

2.5 调控负性情绪, 人性化管理。

根据工作量的不同合理配置护理人力资源, 增加中午、中夜班、交接班时的上班人员, 合理搭配各层次、各职称的护理人员, 在工作强度大的时候要及时安抚护士的情绪。正确处理好工作与休息的关系, 对护士提出的正当合理要求尽量给予满足, 调控负性情绪[3]。重视每一位护士, 使她们能感受到工作的快乐与自豪, 经常征求护士对护理工作的意见, 对好的意见或建议予以表彰、考核加分, 在科会上进行表扬, 使护士的责任心、归属感、工作积极性及安全意识增强。在工作中、生活中关爱护士、理解护士, 注重对护士的培养, 充分调动护士工作积极性, 发挥团队协作精神。共同营造一种和谐、温馨的工作环境, 减少与避免差错事故的发生。

2.6 认真履行护理告知义务, 建立良好的护患关系

护理工作是一种高风险的职业, 在护理过程中, 要尊重患者的权利, 换位思考, 争取患者及家属的配合。建立风险管理通告制度:新患者入院时要详细介绍住院规则并签名, 住院规则中不仅有患者的权利, 还有患者的义务与注意事项。严格患者外出请假制度:请假单上明确患者外出的注意事项及外出期间发生的各种意外后果自负等, 并要征得主管医生的同意, 疾病的严重性及病情变化的复杂性一定要事先告知。每一次操作前向患者和家属告知目的、注意事项、风险因素, 特殊治疗、护理 (如深静脉置管、PICC操作前、应用保护性约束具等) 前要征求患者同意并在告知书上签字后才执行;当患者拒绝治疗、护理时要在护理记录单上签字, 并报告护士长和医生, 将护理风险降低到最小限度。

2.7 提供安全舒适的诊疗环境

病房地面要防滑、防积水, 病室及走廊不能有障碍物, 卫生间及走廊要有扶手;躁动患者要有牢靠的床栏;保持消防器材的完好和消防通道的畅通;提供食物加工间, 杜绝私自使用电器。

3 总结

神经外科重症颅脑外伤病情变化快, 护士长期处于高度紧张的工作状态下, 临床风险意外发生率高, 护士长要不管增强护士防范护理风险的意识及能力, 有效的实施护理风险管理, 制订切实可行的风险管理计划, 规范实施风险管理措施, 不断对风险管理效果进行评价, 才能真正将护理风险降低到最低限度, 达到提高护理质量, 确保护理安全的目的[4]。

参考文献

[1]王妮, 薛铁花.护理人员应如何规避职业风险[J].中国护理管理, 2006, 6 (10) :42.

[2]黄莉.护理安全与风险管理的体会[J].国际护理学杂志, 2008, 27 (2) :182-184.

[3]刘娟.护士的负性情绪与自我调节[J].实用心血管杂志, 2010 (5) :666-667.

浅析神经外科的护理风险管理第4篇

【关键词】神经外科；风险管理；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0890-01

风险管理具体来说是一个程序，主要是针对目前存在于病患、医护人员、家属等身上的一些潜在风险进行识别和评估，并采取应对措施的一个过程。在护理工作中，护理风险存在于各个环节，如果护理不当极容易造成医疗纠纷，给患者和家属带来更多的痛苦。因此，我们采用风险管理观念有效减小护理过程中的风险。

1 神经外科护理风险因素

1.1 制度与责任引发的各种风险

护理服务方面的规章制度是非常多的，例如消毒隔离、交接班、查对等制度，不管哪一项工作都是有章可循的，如果有的护理人员不按照规章制度办事，很有可能引发责任风险。例如，如果护理人员交接班工作不到位，则很可能在成患者的皮肤压疮。如果消毒隔离制度没有做到位，很可能引发细菌感染和传播。或者没有根据级别进行护理巡视，就不能及时发现患者的病情变化，极易造成纠纷。

1.2 护理专业技术不到位引发的风险

随着科学技术的进步，各种新技术不断出现，而对于护理的要求也随之提高，但是，有的护理人员对专业技术不熟练，极容易造成各种护理风险。例如患者有颅内出血的情况是不易搬动的，在为患者翻身的时候要重点保护患者的头部，动作要轻盈，如果处理不当很容易加重患者的病情。在急救的时候，医护人员如果对医疗器械的使用不熟悉也会影响患者的治疗。此外，日常工作中对患者的病情及时掌握，否则容易导致患者病情的恶化。

1.3 医护人员与患者沟通不畅导致的风险

神经外科中患者的发病时间不固定，病情比较严重，及时在治疗以后的恢复情况也较差，因此患者与家属的心理都比较急躁。他们对于病情的发生与发展不清楚，而这时，医护人员大多忙于急救工作，没有与他们进行及时的沟通与疏导，所以极容易导致沟通的风险。

1.4 环境管理引发的风险

在神经外科中的患者很多都存在意识障碍，存在一定的精神病症，因此，要正确使用床栏与约束带，如果使用失誤很容易弄伤患者，引发坠床的危险。当患者处于恢复期，一定要使用拐杖助走，否则容易使患者的发生跌倒的危险。

2 加强神经外科护理风险的措施

2.1 增强风险意识，加强法律观念

作为医护人员一定要具有风险意识，在日常的护理工作中尽量降低风险因素，切实做好风险防范。当进行科室学习的时候，重点讲解一些护理实例，这样才能增强风险意识。另外，还要加强对医护人员进行法律意识教育，既要维护病人的合法权益，又要使用法律武器保护自己的合法权益。

2.2 严格按照规章制度做事

医疗机构要制定相关的规章制度让医护人员有章可循。作为护士长，要对日常护理工作进行严格监督管理。此外，护理工作制度的完善也非常重要。还要准备各种应急预案，防止突发状况的发生。另一方面进行定期与不定期的培训，当发生紧急的情况可以及时处理。对于护理人员要进行抽查，看其操作程度是否熟练。

2.3 合理使用护理警示标识

在病人住院期间，可能由于生理因素或者是生理因素发生一些不可预知的风险和意外，因此，我们针对这些未知的风险制作了很多的警示标识，已达到警示的作用，而医护人员在护理的时候可以尽量避免这些风险。

2.4 提升医护人员专业水平

在神经外科中，护理过程中极易发生操作失误、处理不当、抢救不当等风险。因此，我们要对医护人员加强专业水平的培养，尤其是增强他们的理论基础和操作规范，在神经内科中开展业务学习以及病例讨论等活动。加强培训力度，使医护人员的知识不断更新，提升护理技能，可以采用早晨例会的形式来考核护理情况，对于一些重点病患要加强护理工作，实时观察患者的病情变化情况。

2.5 规范护理记录

在临床护理中，任何一次的护理行为都有可能产生不良的后果，因此这是一个重要的证据。神经外科的病患病情严重，变化快，因此在护理的时候要详细记录每一次的病情变化情况以及用药情况，如果由于抢救工作没有时间进行记录，一定要在抢救结束的6小时之内完成记录工作，对于死亡的病例要进行讨论，尽量减少风险的发生。

2.6 提高设备仪器的安全

在神经外科患者中，大多免疫力比较低下，侵入性的操作较多，医疗器械很容易受到污染，因此，我们要改善环境，减少医疗器械的污染，从一定程度上来说，可以大大减小医疗护理的风险。

2.7 加强沟通，详细告知

神经外科中的病患病情极度不稳定，变化速度快，一因此，患者与家属在思想上没有做好准备，一旦发生突发情况就会焦急、恐惧和不安，从而导致他们有错误的想法。这时，护理人员要沉着、冷静、果断、诚恳、认真地与患者和家属沟通，让他们具有安全感。医护人员与家属、患者建立了良好的关系以后，就减少了风险的发生。特别是在进行侵袭性的操作之前，一定要详细告知患者实际情况，得到家属的同意。因此，建立和谐的护患关系可以护理风险大大减小。

随着科学技术的发展，各种高新技术使用在神经外科之中，但与此同时，神经外科的护理工作也面临着新的挑战，另外，神经外科病患护理的工作节奏快、强度大、，患者的病情变化快，这也是风险最高的一个领域。因此，我们需要对神经外科的风险管理进一步加强。护理风险是长期存在的，并不是短时间就能解决的问题。所以，医护人员要具有风险意识，加强风险管理，让神经外科中存在的风险因素大大降低，提高应对风险的能力。

参考文献：

[1] 谢桂珍.加强神经外科护理风险管理的思路与方法[J].护理实践与研究，2009，（17）：72-74.

[2] 许蘋.术前护理风险管理在神经外科手术中的应用[J].航空航天医药，2010，（08）：1499-1500.

神经外科重症监护病房的护理管理第5篇

（1）病房环境设计合理NICU收治的都是危重病人,病情复杂多变,因此,对危

重病人必须施行严密监护,同时对病房环境要求较高。

（2）NICU需要空气流通、阳光充足、无闲杂人员流动的清静环境,以及独立的配药、治疗、处置室,同时应具备良好的清洁、消毒条件,最好能有空气净化装置[1]。

（3）病房结构与布局设计合理病房结构与布局不仅要考虑到病人的治疗,也应

考虑到工作人员工作方便,NICU内要配备空调,室温维持在22～24℃,湿度55%～65%,每张床位单元所占的面积不应小于7m2,以保证有充分的空间给医护人员监护与治疗用[1]。

（4）监护仪器及抢救的器材能够妥善安置,室内的监护仪等应采用悬挂的方法,每个床头部位应有独立的电源插座。监护床应一轧四轮制动,便于医护人员抢救和推送。

（5）NICU仪器与设备齐全NICU常用仪器与设备有:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测设备、血氧饱和度监测仪以及心电图机、输液泵、注射泵、呼吸机、颅内压监护仪、心电除颤器、中心供氧和吸引装置以及急救车、气管切开包、静脉切开包、深静脉置管包、生活护理用品、药品、一次性无菌物品等。

（6）应能保证病人所有治疗、护理及抢救均可在病房内进行。2 NICU护士的培训

本科有护士47人,平均年龄25.3岁,中级职称7人,其中:本科学历35人,占82%;大专学历9人,占18%。每年收治危、急、重、手术后病人达900余例。由于病人病情危重,护理任务重,技术标准要求高,所以NICU护士培训非常重要。

（1）进入NICU的护士必须具有较强的专科理论知识,熟练的护理技术操作技

能,较强的工作责任心,良好的服务态度,而且能临危不乱,反应敏捷。

（2）护士定期培训,坚持每月护理查房,把护理查房变成一次学习机会；

（3）每周一次业务学习，由年轻护士主讲，提高业务水平；

（4）每周一请科主任或医生讲课1次。

（5）要求掌握神经外科常见病的观察和护理、抢救处理；

（6）熟悉各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案等；

（7）掌握各种仪器设备的操作规程及简单故障排除方法；

（8）熟悉急救复苏技术的应用；

（9）熟悉专科护理知识和技术,熟练掌握静脉穿刺、静脉留置针、深静脉穿刺

技术等,拓宽、加深NICU护士的理论知识。

（10）定期检查考核根据监护室管理细则、护士职责、监护室工作流程、质量标

准、每周工作重点、危重病人抢救制度,由护士长和组长组成质量控制小组负责检查,质量检查以百分制为基准,每日、每周检查,每月对发现的问题进行一次综合讲评。

（11）明确护理质量管理指导思想,采用先进可行的护理质量管理措施,把握好

环节质量管理。同时每天早晨交接班时,对相关知识进行提问,遇有特殊问题及时解决。

（12）利用护理查房、专题讲座和护理教学等时间,加强护士学习。

（13）对专科理论知识和技术操作,每月考核1次,每月1次操作考试。

（14）加强沟通技巧培训NICU病人的特点是病情危重,有的甚至生命垂危,病人

及家属都怀着一种迫切希望救治、帮助、恐惧不安的复杂心情,对治疗、康复等知识处于一种极度渴求状态。要求NICU的护士要有良好的心理素质和沟通能力。

（15）对于神志清楚的病人,护士应向病人解释各种管道和各种监护仪器的意义

与必要性,帮助病人改变体位,增加与病人的交流,包括语言交流和非语言交流。

（16）对于神志不清的病人,一部分家属一时无法接受,所以护士必须了解病人的家庭社会文化背景,有针对性、有技巧性地与其沟通,让家属理解治疗、护理的重要性,并帮助其接受现实。

3实行护理程序化、规范化管理

（1）转变护理观念,实行以病人为中心的优质护理建立与护理质量有直接关系的护理制度并督促执行实施,让护士把有限的时间服务于病人,为病人提供全程优质服务。

（2）NICU每班设立组长1名,协助护士长负责本组人员的工作调配、人员培训、质量检查、工作流程调整和改进、相关性工作处理等。

（3）完善消毒隔离制度,避免医院内感染消毒隔离制度是NICU护理工作的重

要组成部分。工作人员进入NICU应穿专用工作服,并换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手,必要时戴手套,严格执行无菌操作规程。减少不必要的人员流动,加强各种管道、医疗器械、设备、空气及床单位的消毒处理,防止医源性感染。

风险管理神经外科第6篇

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。

二、目标

（一）医疗质量安全目标

逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。

（二）监测目标

1.法定传染病报告率100％。

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。3.完成政府指令性任务比例100％。4.入出院诊断符合率≥95％。5.手术前后诊断符合率≥90％。

6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。7.CT检查阳性率≥60％。8.MRI 检查阳性率≥70％。9.大型X光机检查阳性率≥50％。10.急危重症抢救成功率≥80％。

11.治愈好转率≥90％。

12.院内急会诊到位时间≤10分钟。13.急救物品完好率100％。14.病历合格率≥90％。15.处方合格率≥95％。16开展成分输血比例≥85％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤18天。19.病床使用率70-80%。20.病床周转次数≥17次／年。21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。23.医院感染率≤10%。24.医院感染漏报率≤20%。25危重患者护理合格率≥90%。26.临床医师“三基”考核合格率100%。27.住院病历3日回收率100%。

三、措施

（一）建立外科医疗质量管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：

1．严格依法从医，杜绝无证行医。

2．从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3．设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4．科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5．严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6．加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。7．加强疑难、危重病人的管理与治疗。8．落实、强化三级医师查房制度。9．加强用药合理性与安全性的管理。10．加强护理质量的管理。11．加强医院感染的管理。

12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。14．加强服务意识，提高患者的满意度。

（二）建立外科医疗质量持续改进制度

1、质量管理

1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过

程质量管理，有记录；

3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

2、医疗规范

1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2)有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案。

3、医疗安全

1)医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；

3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；

4)建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6)履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

4、病种质量控制

1)有医务科对外科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； 2)收治患者的适宜性。制定患者入、出室制度并得到落实，有实施纪录；

3)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

4)检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

5)用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

5、医疗核心制度

1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3)疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4)晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

四、反馈

（一）院级反馈

院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。

（二）科级反馈

科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。

外科管理和医疗工作制度

一、病房管理制度

1.主任和护士长对外科的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。

2.外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。

3.护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。4.严格执行外科的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。

5.保证外科病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。

6.医务人员挂牌、着装整洁、工作严肃，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。

7.探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生。

二、抢救工作制度

病区病种，基础病情复杂，病情可突发变化。随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定：

1.工作时间禁止会客（与医疗相关的事物除外），禁止在病房内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容；

2.一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标志，不准任意挪用或外借；

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符； 4.无菌物品须注意灭菌日期，超过一周时重新灭菌；

5.抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利立即投入抢救，同时向上级医生汇报。

医护人员工作的要求为：快速、尽职和准确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救成功率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。

三、危重病人的抢救流程

1、患者是否存在危及生命的最危急情况，包括：呼吸、心跳骤停、微弱，气道阻塞等。

2、开放气道，清除气道异物，气管插管，并判断是否需转ICU,维持有效的呼吸,维持循环稳定,人工胸外心脏按压；电除颤，电复律，药物复律,迅速开放静脉通道，扩容。

3、患者是否存在危及病人生命的危急情况，包括：休克、开放性、闭合性重要内脏器官损伤等。

常规处理：保持呼吸道通畅，抗休克，闭式引流，迅速制止致死性开放性出血（止血带、加压包扎）；同时进行一级监测（CVP，尿量等）。

此时，应分三种情况

(1)有明确的手术指征：如剖腹、剖胸探查术，开颅血肿清除术，神经、血管探查修复等，即请示上级医师同时请相应专科会诊，并快速进行术前准备（备皮、备血，手术及输血同意书、病危通知书，向家属交代病情等），争取最短时间内送手术。(2)手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同时要仔细而有重点体检及观察病情变化，询问病因及致病机制，特别是与病情不相符时，应警惕多发伤、复合伤的发生，及时再次请会诊和请示医院相关领导，必要时中转相应手术抢救治疗。

(3)无手术指征或暂无手术指证，或到了病情晚期，丧失手术时机的患者，抢救的关键是对疾病的预后和转归有充分的认识及正确的判断。例如：是否有迟发性血肿，活动性出血，是否存在影响呼吸、循环的潜在危险因素等。在针对病因治疗和维持呼吸，循环稳定同时进行监护，动态观察病情的变化，复查相应的项目：CT，B超，生化指标，凝血功能等。病情出现变化时，应及时请示和会诊，仍无手术希望的病人，以行维持生命为主的支持抢救治疗。如病情出现转机，有中转手术指征的即及时中转手术。

4.合并症和并发症的处理。常见有失血性休克未纠正，凝血功能障碍（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循环极度不稳等，应作出抗休克、抗DIC，保护重要器官功能等相应处理；同时进行一级、二级监测。必要时转ICU病房。

5.涉及灾害事故、突发事件、中毒等所致同时伤亡3人以上的重大抢救。即启动危重病人抢救预案，迅速通知抢救小组人员到位，同时落实请示及上报制度。

6.经过上述积极抢救治疗，病人在短期内获得不同的转归，包括：（1）病变损害太严重，难以逆转。（2）病变相对较轻，逐渐稳定。

（3）获得短暂稳定，又再恶化。此时应警惕致病因素未去除，或存在多种致病因素。应积极寻找和确定致命的主要病因。

（4）与病情不相符的生命体征稳定或恶化。首先确定数据是否准确，亦应寻找病因，并确定是否调整治疗方案。

以上凡涉及多方面不确定因素的其他专科情况，应及时请示上级和会诊。

四、请示报告制度

凡遇下列情况，必须及时向有关部门请示汇报：

（1）严重工业外伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病人时；

（2）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗法、新手术和自制药品首次临床应用时；（3）紧急手术而病人的家属和单位领导都不在时；

（4）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

（5）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；（6）重大经济开支报批时，必备抢救器材出现严重故障或报废时；（7）增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时；（8）工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时；

（9）本院职工、外国人、国家公务人员住院和/或病情发生变化时。

五、医疗工作程序

病人入住病房后，应抓住主要矛盾，边处理、边体检、边采问病史，作到急而不慌，忙而不乱，既要突出重点，又要细心察看微小具有意义的体征，尤其是病情的演变过程。

（一）接诊病人的程序

1、入住病房时，要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间；收治病人后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床等病人入室后，责任医生先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，再请示上级医生，在其指导下制定诊疗计划如是否手术、转诊、会诊等。

2、责任护士与当班医生一起自我介绍和介绍病房的一些管理制度、注意事项，以取得家属的配合；

（二）外科日常工作程序

1、晨间交班会：

夏季七点三十分，冬季八点

（1）夜班医护人员将夜班病人的病情变化情况向全体工作人员交班，要详细而且重点突出，不能拘于形式，还要包括各种仪器的使用和运转情况，各种抢救物品和药品的消耗情况，提出下一班的医护人员治疗注意事项和要求；

（2）主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一班的工作；

（3）组织业务学习和传达文件、会议精神；

交班会结束后，护士进行床旁交班。

2、查房

（1）每天晨间交班会后全体医护人员查房，检查前日工作，评价病人的病情对治疗的疗效反应，研讨病情发展趋势与结局，决定可否离室，制定当日的治疗方案，下午第二次查房。（2）当班医生应不间断地巡视病房，查看病人和监测仪器，随时调整治疗措施和监测仪器上适合于病情的有关参数；观察治疗效果，遇到病情突然变化，立即投入抢救，及时与上级医师联系，作到积极、主动、高度负责；

（3）下班前时间，在上级医师带领下进行晚查房，主要评述白天的治疗效果，向夜班交代注意事项，对特殊病例组织病例讨论；

3、医嘱

医嘱是落实治疗计划的依据，医师下达的医嘱有长期、临时、口头三种形式。医嘱有时为了适应危重病人病情发展变化，责任医生可下达口头医嘱。但抢救后一定要补记在医嘱单上，医嘱内容，要体现“急则治标，缓则治本，标本兼顾，病变医变，对症下药，既治又防，防治结合”的原则。一定要尊重专科医生的意见，以病人为中心，避免个人权威。具体内容包括：护理和治疗级别，营养支持、能量支持，治疗各项措施三大部分。

4、病历书写

（1）按2010版卫生部病历书写规范书写，要求病历资料书写要及时、详实、连贯，反应出一般、急、重、危的特点。

（2）特殊检查、治疗、病情有变化时或医嘱有改动时病程记录要有详细注明，说明其原因和处理方法。

（3）护理记录要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更改和涂抹。

六、早会制度

为使科室医务人员及时了解国家大事，了解卫生法制法规，了解医院近期的工作重点，总结前一阶段的工作，布置下一步的任务，要求工作人员每天参加早会，具体要求如下： 1．早会地点：会议室；

2．早会时间：每天早8.00---8.30； 3．参加人员：全科医护人员 4．早会由主任和护士长主持； 5．早会内容

（1）夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化及工作情况、仪器设备运转情况；（2）病人家属意见，以及病人风险评估；

（3）由主任、护士长总结前24小时病房工作，布置当天的病房工作；（4）传达院周会、行政例会的内容；（5）学习上级有关文件；

七、查房制度

1、主治医师每天早晚各查房一次，科主任、主任医师查房每周2次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；

2、主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；

4、护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学；

5、查房内容

（1）上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；

（2）经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人及其家属对医疗、护理、生活等方面的意见；

八、外科查房规范

（一）医生交班

（1）对危重病人简要会诊讨论；

（2）集体阅CT片、X光片、生化检验报告及特殊检查；

（3）责任医生仔细查阅病例。

（二）查房内容

1、医疗方面

（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；

（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。

2、护理方面

（1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；

（2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质；

（3）护理方面存在的问题；

（4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况；

（5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。

3、上级医生查房要求

（1）对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身检查；

（2）对旧病人简要检查重点病变部位；

（3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；

（4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。

4、医护沟通

（1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见；

（2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治疗上还需注意的问题；

（3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。

5、医护患沟通

（1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的

痛苦并积极予以解决；

（2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等；

（3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；

（4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。

九、外科交接班制度

为使外科的工作顺利，序贯地进行，避免医疗事故的发生，要求值班医生、护士认真向下一班工作人员进行床旁交班，具体要求如下：

1、医生、护士交接班必须在病人床边进行；

2、医生交班包括前24小时患者的病情变化（心血管、呼吸、泌尿、神经系统的功能状态及新发现的阳性体征），治疗的效果、特殊处理和用药反应、疗效与副作用，病人维持最佳生理状态的治疗参数（机械的、生理的），下一步治疗的建议与要求，并认真填写交班报告；

3、病人的负责医生每天下班前要向当日值班医生交代好上述内容。

4、护士交班包括前24小时患者的病情变化与护理特点，病房的医疗物品与病人的物品，目前病人的用药情况（浓度、剂量、速度、给药方法、途径、禁忌）、各种监护与治疗管路的注意事项、病人目前治疗的各种参数（机械的、生理的），病人护理特点与要求，前24小时的液体出入量，二便情况，各引流管的引流物（性质、量），病人的体温，饮食与睡眠情况，下一步护理的建议与要求，并认真填写交班报告。

5、交班时要严肃认真。禁止谈论与交班无关的任何内容，尤其医疗保护性内容和病人的隐私。

6、禁止在病人面前谈论医疗过失与差错，交接班时不允许病人家属在场。

7、护士床旁交班在早会前和接班时，医生交班在早会后和下班前。

十、护理交班制度

【病房内交接班】

1、认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。

2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。

3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。

5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。【手术病人】

1、准备好床单位及相关仪器。

2、根据病情需要，准备好监护仪以便（心电、血压、血氧饱和度）检测，检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤。

3、向手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引流管、病情观察等）。

4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。

5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。

6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。

十一、核对制度

1、医嘱核对制度：

（1）护士对当日长期医嘱要进行核对（双人），由组长检查，主管护士监督。

（2）抢救病人医生下口头医嘱时，护士须重复一遍，经二人核对后方可执行，用药后再重复一遍，同时保留空安锫，抢救工作结束时经二人核对后方可弃之。

2、注射、服药、输液的核对制度：

(1)注射、服药、输液前必须严格执行三查七对。

三查：配药时查、配药中查、配药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。(2)清点药品和使用药品前要检查标签，有效期，批号和包装的密封状态，如不符和要求不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对后方可配药。

(4)易过敏药在给药前应询问病人有无过敏史，要经过反复核对。(5)静脉用药前要注意检查药物有无变质，瓶口有无松动及裂缝等。使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

3、输血查对制度：

⑴.输血前核对输血单与血袋标签上受血人的姓名、病案号、血型和供血者的姓名、血型、储血号及血量。

⑵.查输血单与血瓶标签上供血者的姓名,血型,血瓶号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。

⑶.输血前需两人核对病人床号,姓名,住院号及血型,无误后方可输入。

⑷.输血完毕应保留血瓶以备必要时送验。

十二、病人外出检查制度

1、患者因病情需要外出作各种检查时，护士应查对检查单是否与病人相符；

2、根据患者病情，备好脚踏式吸痰器、简易呼吸器、抢救药品、氧气及吸痰管等；

3、应用血管活性药物的患者应该携带注射泵，并检查注射泵的电池情况及液体通路情况；

4、冬季外出时注意给患者保暖；

5、患者烦躁时注意约束，防止坠床；或者适当应用镇静剂。

十三、入院、出院制度

入院制度：

1.患者入院须经本科总值班看病人后决定，并开具住院证，到住院处办理住院手续。危急需抢救的病人，可先入科抢救，再补办手续。

2.主管护士检查入院手续凭证：病人入院须知必须请家属签字。3.病人在本科住院期间除脸盆、毛巾、手纸、吸漱用具及必要的食品外，其它衣物和物品，特别是钱物、手机等贵重物品需交与家属并签字。

4.护士接病人后，应向病人及家属介绍本科环境的特殊性及陪伴和探视等有关规定。出院制度：

1.病人出院由主治医师决定，由主管医生提出并开出出院医嘱，提前一天通知病人家属。

2.病人极其家属自动要求出院者，要先做说服工作。若无效时，上报上级医生或科主任，必要时上报院有关领导，同时请家属在病历上签字，方可批准出院

十四、外科会诊制度

（一）科内会诊制度

1、原则上科内患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。

2、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。

3、涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。

4、按查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。

5、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。

6、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。

（二）科间会诊制度

1、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。

2、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。

3、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；

4、情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。

5、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。

6、管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。

7、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。

8、管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。

（三）院内会诊制度

1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务科同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。

2、会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。

3、会诊程序：

（1）经治医师报告病史及治疗经过。

（2）申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。

（3）参加会诊的医师发言。

（4）医务科指定副主任医师以上人员或业务院长确定诊治意见。

4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。

（四）院外会诊制度

1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。

2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。

十五、外科值班工作制度

主班医生岗位职责

1.全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。2.按照上级医师查房意见负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。

3.负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。

4.按照首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊、请示制度要求及时完成会诊、请示上级医师，按照会诊意见、上级医师的意见制订出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。

5.负责当管床医生因休息、请假等原因不在岗位时病人的病情观察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情解释工作。6.下班前需将当天病区所有检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，采取的治疗措施、每个病人存在的问题、需注意的事项向夜班医生详细床边交班，对特殊病人应写交班记录进行交班。

夜班医生岗位职责

1.提前三十分钟到达科室进行床边接班，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需要观察的主要指标及观察方法。

2.负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理。并在病历上作相应记录。

3.按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。4.负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。

5.作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU交班规范要求认真交班。

6.认真完成值班记录的书写，对特殊病人应写交班记录进行交班。

十六、外科病例讨论制度

1、出院病例讨论：根据实际情况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，可以总结经验教训，改进治疗措施的出院病例进行讨论。

2、疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好的），外科治疗困难的，要求进行讨论，尽量明确诊断，改进治疗措施。

3、术前讨论：对重大疑难或新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任主持，邀请麻醉医生，相关人员参加。确定手术指征，术式，术中术后手术及麻醉风险评估，手术并发症及意外变化应对预案的制定。

4、死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，总结经验教训，要求一周内完成。

十七、药品管理制度

1.凡病人所用任何药品必须经医生开医嘱，作特殊药品外购不给使用。

2.病房的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，由主管护士每日清点、补充，禁止外借，工作人员不得擅自取用。3.根据药品种类与性质（如针剂，内服，外用，剧毒药等）分别放置，每日检查，保证随时应用，应制定专人负责领取及保管。病人每日常规用药由主管护士领来后按床号放入指定位置，剂量要准确，每班由组长清点，如出现剂量偏差应及时查出原因。必要时上报护士长。

4.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5.病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，单独存放，核对后见医嘱方可使用，不使用时及时退回药房，以减轻病人的经济负担，且避免浪费。在未记帐前不得互借。药品领来后应注明床号、姓名。

6.毒麻药品管理：

（1）毒、麻药品只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（2）专医生开医嘱、麻醉处方后，方可给患者使用，使用后保留空安醅。

7.凡打碎损坏药品均自费赔偿。

8.抢救药品每日清点一次，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀，变色，过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

9.药品的存放应按药品说明书合理放置，注意保存温度、方法。

十八、外科消毒隔离措施

1、工作人员进入病房后按规定挂牌上岗，衣帽整齐，离开病房时更换便装。

2、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规范。

3、接触病人或操作前后均要洗手。

4、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴任何手套接触非污染区域和物品。

5、一次性吸痰管用后放入1：1000含氯消毒液中浸泡，送焚烧炉焚烧。

6、一次性材料如：输液器、输血器、注射器等，先毁型后送焚烧炉焚烧。

7、锐器物品如针头放入锐器盒内收回后焚烧，每个洗手池旁边备洗手液、并及时补充。

8、特殊感染患者更换下来的床单被套放入黄色垃圾袋中，先消毒后清洗。

9、与病床接触后必须洗手，来自床上的东西只能入袋，不能放于地面上，与床上接触的手不能触摸监护仪、各种注射器、输液泵等。

10、中心静脉留置针管理：常规冲管保持通畅。严格护理常规，贴膜换药7天换药一次，纱布换药2天一次，如果辅料潮湿、移位或污染应及时换药。

11、留置尿管操作要轻柔，防止尿道粘膜损伤。坚持无菌操作，引

流袋保持低于耻骨联合以下或使用防逆流尿袋。经常保持尿道口清洁。

12、吸痰严格无菌操作，操作前后洗手，13、每月全科动员，对病房、医生办公室、护理站、值班室、更衣间等部位及病历、医嘱夹等等进行全面清扫消毒。

14、每天工作安排：

（1）病房保持环境整洁，地面清洁，有定期的消毒措施，（2）治疗室每月进行空气培养一次，报告存档。

（3）每日清洁床单位，换下的脏被服不能随地乱丢，严禁在病室内清点被服，任何污染物品不能放于地面上。

（4）每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液（1：1000含氯消毒液）浸泡，清洗后晾干。（5）病床每日清洁整理一次。

十九、外科洗手制度

为了加强院内感染的管理，减少医源性感染的发生，特制定有关洗手制度。

1、按洗手七步法常规洗手。

2、接触病人前后均洗手。

3、无菌操作前、摘手套后洗手。

4、调试仪器设备前后洗手。

二十、病房医疗文件管理制度

1、由病房护士长负责管理，主管护士协助管理，医护人员均须按照管理要求执行。

2、住院期间病人的医疗文件，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁拆散涂改和丢失，用后必须归还原处。

3、病人及家属不能自行拿病历出科室。

4、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，主管医师放在指定位置并及时整理上交科主任。

二十一、物品器材管理制度

（一）一般管理制度

1.护士长对物品，药品，器材全面负责领取，保管，报损。应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2.在护士长指导下，各类物资制定专人分工管理，每周核对，每日清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符应查明原因。3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。

4.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈，糜烂，虫蛀等现象，并提高使用率。

5.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。

（二）器材管理制度 1.医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交班。2.使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后需经清洁处理消毒后归还原处。3.精密光电仪器必须制定专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。

二十二、护理差错事故报告制度

1、发生护理差错事故时，当事人立即报告护士长。如为一般差错，护士长当日电话报护理部。2、3、4、5、6、7、46 三日内将当事人检查及科室讨论、处理意见上报护理部。严重差错事故护士长立即报护理部、科主任和医务科。医务科组织鉴定事故并处理。

护理质量管理委员会讨论提出处理意见及整改措施。反馈到差错事故科室，监督整改措施的实施。护理部登记备案。

二十三、压疮进行评估，评估报告制度

1、借助评分量表对外科内危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。

2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报科护士长，报表填写要详细，措施要有针对性。

3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。

4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。

5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。

医疗安全制度

二十四、护理安全制度

1、每位病人均为特级护理，都要有特护记录，并有护士签全名，护理要责任到人。