颈椎病护理病历个案

2024-08-17

颈椎病护理病历个案（精选4篇）

颈椎病护理病历个案第1篇

一例颈椎病的个案护理

颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病率高于女性。1.资料与诊治

1.1基本资料及现病史

朱xx，男，42岁。患者自诉于2012年5月无明显诱因出现双手麻木无力，持物不稳，遂于扬州市人民医院就诊，诊断为“颈椎病”，给予牵引对症治疗，效果不明显，双手麻木加重并上肢放射痛。上诉症状进行性加重至8月出现腹部束带感并麻木，后于江苏泰兴古西镇行小针刀治疗，症状无缓解，进行性加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病”收入我科，起病来患者神志清，精神佳，饮食睡眠大便正常，近两月来出现排尿困难，感头晕头痛，胸闷。患者入院时表情自如，查体合作，问答切题，头颅正形,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未文集干湿罗音，心率80次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋间未触及，移动性浊音阴性，颈椎四肢查体见专科情况。无特殊既往史。1.2辅助检查及诊断

血常规，尿常规，心电图均正常，颈椎平扫+三维

专科检查：颈椎曲度正常，椎旁叩痛阳性，导双上肢放射痛，颈椎后伸活动受限，双上肢桡侧并双手皮肤感觉减退，腕关节以远加重，双手握力，双腕背神肌力IV级，双侧霍天曼症（—），胸骨角以远皮肤感觉减退，尤以胸骨角至剑突显著，双下肢肌力正常，腱反射亢进，左侧病理征阳性，右侧可疑。MRI:C3/4椎间盘突出诊断为“颈椎间盘突出” 1.3治疗及基本护理

术前选用敏感抗生素，抗感染治疗，增强抵抗力，各项检查完善，无特殊情况，于10月23日在全麻下进行“颈椎前路减压植骨内固定术”。术后给予抗感染，止血治疗，骨科术后常规护理，二级护理，卧床休息，2—4小时监测生命体征，6小时后进食。2.护理

2.1护理诊断气体交换受损，与术后颈部水肿有关 2.1.1护理目标维持病人正常，有效的呼吸 2.1.2护理措施

（1）术前适应性准备

（2）密切观察生命体征和手术局部情况（3）给予吸氧 2.1.3实施

（1）术前适应性准备：指导前路手术病人在术前作向前方推移气管的训练，以免因术中反复牵拉气管黏膜水肿，影响呼吸。

（2）密切观察：观察病人呼吸情况，若发现异常，通知医生并采取相应措施。病床旁备齐气管切开包和吸痰器，若发生紧急情况，可给予病人及时的抢救。观察颈部有无肿胀，切口敷料有无渗透，渗出液的量，颜色和性状等。（3）保持引流管的通畅性，观察引流物的量和颜色，做好记录。2.1.4 评价

病人维持正常，有效的呼吸 2.2护理诊断

躯体移动障碍

2.2.1护理目标病人肢体感觉和活动能力渐渐恢复正常 2.2.2护理措施

(1)采取合适体位（2）颈部进行制动

（3）加强观察，加强功能锻炼（4）协助病人翻身，预防压疮 2.2.3实施

（1）多采取平卧位，前路手术病人维持颈部稍前屈位置

（2）病人应采用颈围护颈，也可用盐袋放在两侧颈肩部，制动颈部。告知病人不要做点头或左右摆动动作。

（3）观察病人躯体颌双侧肢体的感觉及活动情况，有无感觉或运动障碍现象。

（4）协助病人翻身和进行关节的被动活动，防止肢体僵直，肌肉萎缩和褥疮发生，翻身时固定头颈部、勿扭曲，并按摩受压部位，促进血液循环，减少局部长期受压;骨突部位垫气圈、棉垫或睡气垫床，并保持床铺平整、清洁、干燥，减轻皮肤的刺激;要进行关节活动和肌肉按摩，3次/d，15一20min/次，以维持关节功能位和保证皮肤的完整。2.2.4评价

患者感觉和活动能力逐渐恢复正常 2.3 护理诊断疼痛

与手术伤口有关 2.3.1 护理目标病人疼痛减轻 2.3.2 护理措施

(1)转移病人注意力，给予合适卧位（2）给予止痛药。2.3.3 实施

（1）让病人听轻音乐，或与病人交谈，转移病人注意力，减轻疼痛。（2）根据医嘱，给予合适的止痛药（3）帮助病人采取合适卧位。2.3.4 评价

病人术后第二日主诉疼痛减轻，第三日消失。

2.4 护理诊断潜在的并发症

多发生在伤口、肺部和泌尿系。2.4.1 护理目标并发症得到有效预防或发生后得到及时处理和护理 2.4.2 护理措施

（1）深呼吸训练和雾化吸入（2）保持排尿通畅（3）做好基础护理（4）加强病人营养 2.4.3 实施

（1）鼓励和指导病人进行有效咳嗽和咳痰，每天定时数次深呼吸运动，以扩张肺和增加肺活量，若病人分泌物太多，给予雾化吸入排痰。（2）留置尿管者，注意保持导尿管引流通畅，鼓励病人多喝水，并保持尿道口和导尿管的护理

（3）根据医嘱合理选择抗生素，严防感染发生。（4）加强病人营养，增强机体抵抗力。2.4.4评价

病人没有并发症的发生

2.5 护理诊断知识缺乏与病人学历不高有关

2.5.1 护理目标病人了解颈椎病发生的原因以及怎么预防 2.5.2护理措施

告知病人有关颈椎病的相关知识 2.5.3 实施（1）在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、关节囊的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血管。

（2）不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉，这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易发生损伤。（3）主要症状是: 颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢；一侧肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地。其严重的典型表现是：下肢无力，行走不稳，二脚麻木，行走时如踏棉花的感觉。最严重者甚至出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。2.5.4 评价

病人知道颈椎病的相关知识，并可以复述出来。4.健康教育

（1）选择高低适当的枕头，保证颈部及脊柱正常的生理弯曲，避免颈部长期悬空，屈曲或仰伸，经常更换体位。

（2）保持正常的姿势

在工作，学习和日常生活中，保持颈部平直，定时改变姿势，劳逸结合，避免颈部长期屈曲或仰伸。

（3）加强功能锻炼进行颈部及上肢活动或体操训练，以及颈部及肩部肌放松，改善局部血液循环。

（4）多吃高营养食物，如高蛋白，高维生素，粗纤维食物，促进伤口恢复。5．出院指导

（1）饮食：多进含钙质丰富的食物。

（2）出院后坚持戴颈围，减少颈部活动，3个月内颈部不受压。（3）加强体育锻炼，增强颈部及四肢肌力。（4）寒冷天注意避免寒冷刺激，防感冒。

（5）保持正确姿势，如伏案工作时间长，要每隔1小时作1次颈部多方向运动。（6）保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。

（7）对颈部，每日早、晚进行自我按摩，采用指腹压揉法和捏揉法，增进血液循环。（8）带药回家，按医嘱服用。（9）每1-2月来院复查1次。6.护理体会

（1）颈椎病是骨科常见病，在病人术后，观察其生命体征尤其重要。特别是呼吸，所以病人床旁桌应放置气管切开包和吸痰管，以防万一。

（2）由于病人长期卧床休息，所以，预防压疮特别重要，要保持病人床单整洁干净，翻身时要保持病人的头，颈，肩部在一条直线上也要铭记。

（3）患者的功能锻炼在康复中必不可少，坚持每天进行关节和肌肉的活动锻炼。（4）颈椎病患者多对该病的病因不了解，加强患者的健康教育尤为重要，主要包括有关颈椎病的相关知识，如何功能锻炼以及出院后的注意事项，也是避免颈椎病复发的很好的手段。

参考资料：

1．胥少汀等主编《实用骨科学》.人民军医出版社，2005年第三版。2．曹伟新等主编《外科护理学》

人民卫生出版社，2010年第四版。

3.邱贵兴主译。《奈特骨科疾病彩色图谱》.人民卫生出版社，2010年第一版。2-41 4.吴在德，吴肇汉。外科学。第七版。北京：人民卫生出版社，2008.pp801-812

归档病历的护理质控体会第2篇

关键词：归档病历,护理,质量控制,体会

病历是患者发病原因、医治过程以及最终临床治疗结果的真实、完整的记录, 同时, 也是反映患者就诊医院医疗水平、整体管理效能以及医护人员服务质量的重要工具。所以说, 病历可以从某一个局部反映出一个医院的总体管理情况。因此, 病历的填写、归档, 尤其是病历归档中的质量控制不容忽视, 是患者整个医疗过程的最为重要一环, 它将作为“档案”真实地反映患者病症的发病原因以及医治过程, 可为医学研究和患者的再次发病提供必要的资料参考, 并且其在医患纠纷也有一定的重要地位[1]。

1护理文件书写中的常见问题

1.1长期或临时医嘱出现执行护士漏签名现象, 或者临时医嘱的具体执行时间与医嘱上签的时间不一致, 又或者是临时医嘱在执行后忘记在病历上进行记录。

1.2患者体温单记录的体温与护理记录单上的不一致, 高热患者在接受降温措施后, 体温产生变化时, 体温单根本就没有相关升降的记录, 或者是体温单上忘记标记页数、住院号等。

1.3重症患者的护理记录单上体现为出、入量错误记录, 甚至部分医护人员对患者使用药物时剂量单位的记录也和医嘱有一定的差距。尤其是在降颅内压、降温、调整血压的药剂使用时, 记录和观察的数据很不详细或无记载。

1.4部分护理人员由于对患者病情的观察不全面, 导致在护理记录单书写时, 对患者病情描述存在模糊不清的现象, 不仅条理紊乱, 而且内容也不全面。

1.5患者的入、出院护理评估表中内容的填写存在漏项现象。入院时对患者身体检查不细致, 出院时又出现评估表上所填写的诊断与出院首页的出院诊断不一致, 对患者的出院指导填写不全面等。

1.6护理人员对各种医学术语的使用不规范

2原因分析

2.1护理人员的法制观念不足, 受传统观念影响自我保护意识不到位, 一致都认为只要认真执行医嘱, 为患者提供良好的护理就可以了, 记录单上书写质量的好坏并不重要。还没有充分认识到医疗纠纷举证证明中护理记录的重要作用。

2.2大多数护理人员往往是做与写分离, 多数人在开始实行新的护理记录时不知如何写, 常常是做的多于写的。甚至有些护理人员还片面地认为, 护理记录是为了专管部门的检查, 根本没有认识到病历记录对患者病情、治疗护理情况及医师所采取的治疗手段的重要性, 而是凭主观臆想, 最终导致“记录分离”的状况[2]。

2.3护士短缺、职责不明确, 护士的工作往往比较繁忙, 除了要完成日常的治疗和护理工作外, 还要花大量的时间和精力去处理类似于划价、取药等非护理的工作, 在这种情况下, 其书写的质量根本得不到保证。

2.4医院管理方法不妥, 造成部分护士长对护士书写质量的忽视, 使病历的书写质量达不到应有的要求。如果强制把这些病历入库归档, 就会导致病历带病归档情况的发生, 同时, 又因为日常医师对病历的拖欠, 交病历的高峰期就推至到了月底, 最终导致护士长对出院患者的病历无法进行有效的质量控制。

2.5护理人员对专科护理知识认识不足, 而护士本身所具有的基础护理和专科护理的知识是其书写质量得到保证的关键因素之一, 如果这些知识缺乏, 就会造成其书写的质量不高。

3归档病历护理质控体会

3.1强化病历填写的基础培训, 这是提高病历归档护理质控质量的前提基础。要不时地加强对护理人员书写病案文件的规范性教育, 对新上岗的护理人员必须进行岗前培训, 培训合格后才可以上岗。要求护理人员对病历的书写, 要遵循真实、准确、及时和完整的原则, 一定要做到谁执行谁记录、谁签字谁负责, 促进医护人员工作责任心的提高, 首先从思想上对护理病历具有的法律效力有一个深入的认识[3]。

3.2注重专科护士的培养, 进一步提高护理人员的专科护理水平, 有计划地对年青护士进行轮转。可通过业务的学习、床旁护理查房、晨间的提问、外派进修等学习方式进行专科护士的培养, 要以专科护理作为各种理论及操作考试的主要测试课程, 以达到进一步提高护士专科护理水平, 减少书写缺陷的目的。

3.3对病历进行严格管理, 这是归档病历护理质控质量提高的关健因素。第一, 在科室运行期间要加强对病历的运行质控。各科质控人员对本科住院患者的病历要随时地进行查阅, 一定要按照病历的书写规范和要求去书写, 一旦发现问题务必要及时改正。第二, 护理人员要不断提高自身的质量意识, 强化对各个环节的管理。坚持上环节为下环节把关, 及时发现并解决问题。第三, 采取各种不同的方式进行病历管理知识的普及, 形成人人具有病历质量的意识, 人人是病历质量把关人的良好局面。

3.4归档病历护理质控质量提高的重点就是护理人员对法律责任的充分认识, 在法律上, 病历是一种具有法律效力的医疗文件, 他是医疗纠纷和医疗诉讼中的重要依据。所以, 病历管理人员必须具有良好的职业道德, 保护患者的应有权利, 自觉地对病案资料进行安全保管, 保证患者病历的真实性、完整性。

参考文献

[1]湖南省中医管理局.湖南省中医医院护理管理规范与工作质量标准[S].长沙:湖南科技出版社, 2004:30.

[2]解颖, 沙儒.护理记录缺陷分析[J].中华护理杂志, 2003, 35 (5) :362-364.

基层医院护理病历存在问题与改进第3篇

【摘要】随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映了护理工作内涵，随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为医院职能部门解决的的问题。

【关键词】病例存在的问题问题的改进

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0148-01

目的：

探讨护理病历书写缺陷的原因，提高护理病历书写质量。方法：查看1-8月份共计320份护理病历，结果发现体温单、医嘱单、护理记录单、各种知情同意书、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。结论：加强护理记录书写培训，增强护士法律意识，提高护士的综合素质，加强监控可以提高护理病历书写质量。（附：2014年1-8月份不合格病历份数汇总表及问题分布所占比）

发现问题：

根本原因鱼骨图分析：

改进措施：

根据分析结果从增加人力资源、改变观念、提高素质、增强法律观念、加强质控入手改进，具体措施如下：

1.8月份护理质量檢查结果与分析中反馈1-8月份护理病历存在的问题，引起全体护理人员重视，并制定改进措施。

2.严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷。加大岗位职责、制度、流程考核，要求护理人员知晓率100%。

3.随着医院的发展，危重患者增加，床位周转率和使用率不断提高，护理人员工作量及负担加大，招聘新护士加大护理人力资源配置，合理规范化护理人力资源管理机制，落实各层级护士的任职资格，充分发挥护理人才的主观能动性，提高人力资源利用率和工作效率。

4.加强对病历书写规范的学习，修订完善《护理文书书写基本规范及监管制度》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前进行培训，考核合格后上岗。鼓励年轻护士多向有经验的护士请教，熟悉并掌握护理病历书写规范。

5.提高护士素质，护士素质的高低是决定护理记录质量的基础，因此，应重视护士基础知识及专科理论的学习，提高护士素质。只有这样，才能客观、真实、及时收集病人的资料，发现病情变化，使所记录的护理病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发的纠纷。

6.加强护理病历质量的监控，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历，护理部采用信息系统对运行病历实时监管，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整。

颈椎病护理病历个案第4篇

关键词:病历；护理；三基

中图分类号:R471文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-0995-01 护理质量点评是护理质量管理的重要步骤，通过点评可以了解和掌握护理工作质量、工作效率、及护理人员情况，为以后的管理提供信息和依据。建立系统的、科学科、先进的护理质量标准体系，有利于提高护理质量和护理管理水平。针对我院目前年轻护士较多，“三基”水平较薄弱的现状，护理部在原有的“三基”培训方面推陈出新，采取护理病历点评的方式，更好的提高了护理人员对护理文件的书写质量和“三基”知识的掌握。

1具体方法

1.1抽取病历

每次抽取4份病历，分别为危重病历、死亡病历、抢救病历和输血病历等具有代表性的病历。

1.2病历的分类

我院的病历分为内科系统、大外科系统（包括外科、肛肠科、五官科）、妇产科系统、儿科系统，将这四个系统分为两组，内科系统与儿科系统一组，大外科系统与妇产科系统为一组，病历点评每季度一次，每次讨论一组的病历；

1.3人员分组

共5个组。护理部成员为一组，13位护士长分成四个小组，由能力较强的护士长担任组长，成员由3-4名护士长组成。

1.4查阅病历

护理部先组织各组护士长查阅病历，找出存在的问题与不足，针对问题提出好的意见与建议，组长进行收集并整理，每位护士长再根据病种查阅相关的书籍，收集最新的知识点。

1.5讨论

讨论由院长、业务院长、医务科科长、护理部、全体护士长、相关的科主任及科内护士参与，讨论的内容为病历书写与护理措施中存在的问题、与病种相关的护理措施、新的知识点以及与病种相关的护理人员需要掌握的知识，大家各抒己见。

1.6培训