医保控费管理系统（精选8篇）
医保控费管理系统 第1篇
管理会计在医院医保控费管理中的作用及分析论文
摘要：运用案例研究的方法，对某三甲医院医保控费案例进行了深入分析，介绍了公立医院管理会计因地制宜地应用会计工具和方法，加强改进医院经济管理的初步实践。得出的启示和结论是，公立医院应用管理会计应注重实用，业财融合，应对医改挑战。
关键词：管理会计;医保控费;医改
财政部6月颁布《管理会计基本指引》，推进单位加强管理会计工作，医院财务部门也应与时俱进，从战略的高度，应用管理会计的工具与方法，符合医院实际的医院管理会计实践，应对医疗卫生体制改革的挑战。本文试图通过具体案例，描述财务会计和管理会计思维路径的不同，以及自发式的管理会计实践背后的理论依据。用实践取得的效果进一步说明发展医院管理会计理论和实践的必要性及开展医院管理会计活动的启示和策略。
一、某三甲医院医保控费的案例
1.案例背景。新一轮医改提出医保支付方式的改革，某三甲医院所在H市医保中心，为保持医保基金收支平衡，将医保支付方式由按人头定额支付改为总额预付制，医保结算不再根据医保实际服务量乘以定额来结算，改为年初为定点医疗机构设定总额，医院无论实际服务量多少，超出总额预付范围的，原则上由医疗机构自行承担，以倒逼医院规范医疗行为、控制医疗费用。
2.两难问题。实行总额预付制一年以后，该医院经初步核算，应收医保款大幅超过预付总额，面临大量坏账损失，严重影响医院资金流量，医院决策层紧急召集财务、医保等相关部门研究对策。
财务部门拿出会计账簿，认为应收医保款超过预付总额的部分，实际上就是医院的呆账，应当全额计提坏账准备，以正确反映医院收支结余，揭示财务风险。为此，财务部门建议升级信息系统，建立总额预付的临界报警机制，一旦达到临界点，除非急危重症，临床科室应当停止接受医保病人。否则，新增医保病人收不回的医保款，直接形成医院的净损失。
医保部门认为，在医疗市场竞争激烈的H市，医保病人占到该院病源的50%，对医院收入的贡献举足轻重。如果没有恰当的理由，简单拒收医保病人会构成违约，面临医保中心处罚甚至出局的风险。而且固守总额来提供服务，会导致医保服务量不进则退，在次年医保中心按照基金总盘子给各家医院划分额度的时候，面临市场比例和预付总额度下降等更加不利的局面。医保部门同时认为，从次均费用、药品比例等指标来看，本部门对于医保政策的执行和监控已尽到责任。
医院决策层陷入两难。医院总会计师提出，固守总额从财务会计的角度来说，不会形成新的坏账，能够保证医院经济在既有规模上的良性循环;从市场开发的角度来说，可能会导致本院在医保市场上所占份额的减少甚至出局。能否找到一个折衷的办法，在医院财务可承受的条件下，尽量做大蛋糕，在占有市场的同时，通过绩效考核等手段控制医保病人费用的不合理增长，减少坏账，提高医保收入的含金量。
3.解决方案。医院成立总会计师领衔的专门小组，经过深入调研和细致测算，向决策层提交专题报告及实施方案。
报告提到，医保病人总费用由统筹支付部分、自费部分两部分组成，按照现行医保报销比例，统筹支付部分平均占到总费用的7O%，在总额预付制下，统筹支付部分最高就是医保中心预付的总额。因此，(预付总额÷70%)÷平均住院费用=基础服务量。基础服务量就是医院固守总额，不发生医保坏账的临界点。
报告指出，为体现公益性、履行社会责任、做大蛋糕，医院在一定条件下应当尽可能满足医保病人的就医需求。所谓“一定条件下”主要指确保医院财务运行的可持续性。
报告进一步分析，收治超出基础服务量以外的医保病人(以下称为超额服务量)，仍然可以收回一部分费用，即超额服务量的医保病人的自费部分。这就是说，按照现行医保报销政策，超额服务量医保病人费用的坏账=超额服务量医保病人费用×70%。为保证财务运行的可持续，医院应当明确超额服务量的边界何在。
报告根据医院实际数据，运用本量利分析模型，测算出医院收治医保病人的盈亏平衡点，并进行了相关影响因素的初步分析。其基本思路如下：
3.1建立实现医保病人盈亏平衡的条件
(基础服务量的医保病人总费用+超额服务量的医保病人总费用)×收入结余率=超额服务量医保病人费用的坏账即：(预付总额÷70%+超额服务量×平均住院费用)×收入结余率=超额服务量×平均住院费用×70%其中，收入结余率=1一物耗占收入比率一人员经费占收入比率一折旧占收入比率一其他费用占收入比率
3.2换算得出超额服务量的计算公式
超额服务量=预付总额÷70%×收入结余率/平均住院费×(70%-收入结余率)
3.3实际数据代入求出超额服务量。根据该医院实际数据的测算，超额服务量约为基础服务量的`15%，即超出基础服务量15%以内的部分是医院体现公益性、履行社会责任、维持医院经济运行可持续的边界所在。基础服务量的115%就是医院收治医保病人的盈亏平衡点。
4.实施效果。该医院工作专门小组把问题摆开、用财务数据说话，统一了思想，为医院业务的开展明确了方向。一方面，临床科室在盈亏平衡的边界内放开了手脚，专注于治病教人;另一方面，医院医保坏账增幅明显放缓，整体经济运行在可控范围内，实现可持续发展。第二年，H市医保中心根据医保系统的运行数据，结合考核情况，适度上调了分配给该医院的年度预付总额，医院基本實现其市场份额目标。
与此同时，该医院制定配套工作方案，从分析盈亏平衡点的影响因素人手，实行综合绩效考核，医院经济运行的各项关键绩效指标都有一定程度的提升。比如，医院认识到根据超额服务量的计算公式，在预付总额一定的情况下，影响超额服务量的关键因素是收入结余率和平均住院费用。没有结余就没有盈亏平衡，更谈不上超额服务量，要提高结余率就必须控制成本费用;平均住院费用代表病人负担水平和医院运营效率，平均住院费用越低，医院就有能力为更多的病人提供服务，在市场竞争中就更有优势。在这种绩效导向下，医保控费也就有了着力点，国家政策通过医院内部的绩效考核实现正向传导，逐步得到落实。
二、案例分析和启示
1.财务和业务相结合，从财务会计走向管理会计。在上面的案例情境中，面对医保总额控制的政策环境，医院确实陷入两难。按照医院财务会计制度，医保中心应该结算给医院的资金，全部在应收医疗款挂账，其中超出总额预付的部分就是坏账，基本是无法收回的。财务部门主张全额计提坏账准备、固守总额绝不“透支”的做法，从财务会计的角度来看，并没有问题。当然，医保部门也有苦衷，担心拒收医保病人导致违约，还担心市场份额停止增长。两难问题看似无解，但医院总会计师提出了很好的解决思路。
从最终的解决方案来看，问题的解决不能执于一端，必须站在一定的高度，将财务和业务结合起来考虑，找到最佳的平衡点，这已然是自发的运用管理会计的思维。管理会计强调战略导向，在全民医保已成为基本国策，医院在医保市场上维持现状，不争取发展显然与战略不符。管理会计重视决策分析，不会静止地看问题。正常情况下医院收治医保病人是有结余的，超额服务量医保病人的费用也有能收回的自费部分，超额服务量医保病人的坏账实际是对基础服务量医保病人产生结余的稀释，这样看来，一定存在着平衡点。
正是因为医院决策层把财务和业务结合起来，站在医院发展战略的高度考虑问题，运用管理会计的工具方法，难题迎刃而解。这启示我们，医院经济管理者需要理解医院业务，需要跳出财务会计看会计，从财务会计的思维升级到管理会计的思维，自觉运用管理会计的理论和方法指导医院财务工作的实践。
2.从实践中来到实践中去，管理会计的精髓在于实用。从前述案例不难看出，该医院运用盈亏平衡分析进行医保控费管理是H市医保中心实行总额预付制倒逼出来的，是对一个迫切问题的具体解决措施，并非是该院系统的采用管理公司咨询服务或上马一套昂贵的管理信息系统。该院进行测算的模型也不是教科书上经典的固定成本、变动成本下的本量利模型，测算的数据可能也不是特别精确，但在实践中却取得了“物美价廉”的显著效果。这启示我们，公立医院发展应用管理会计，关键还是要从实际出发，重在实用。管理会计在西方国家100多年的发展历程也证明，管理会计产生于实践的需求，在实践中发展和演进。
财政部《管理会计基本指引》也要求“单位应用管理会计，应结合自身实际情况，根據管理特点和实践需要选择适用的管理会计工具方法”。在前述案例中，该医院自发的运用管理会计思维和方法，找到解决问题的思路;在配套实施方案中，又自觉运用管理会计目标管理、绩效考评等方法，找准着力点，初步控制了医院成本和药品比例，提高了病床使用率。随着医院管理基础的提升和医保控费工作的推进，相信精细化管理的系统方案和信息化的需求也会提上日程。
3.新医改环境下，公立医院发展应用管理会计正当其时。
在前述案例中，该医院置身于新一轮医改的大环境下，为应对医保总额预付制，初步进行了管理会计的部分实践。然而，医保支付方式改革只是医改整个顶层设计中的一环，公立医院还面临取消药品加成、分级诊疗、允许社会办医等一系列政策组合拳。在新医改环境下，公立医院迫切需要强化精细管理，提质增效，在参与和支持医改的同时，求得自身的生存与发展，因此公立医院发展应用管理会计可谓正当其时。
改革进程中，公立医院同时面临医保控费和纳入行政事业单位养老保险人力成本增加的双重压力，经济运行压力和风险不容小觑，公立医院开展业务的安全边际何在?在医保病人应收尽收的情况下，又如何提高安全边际?这就需要医院运用管理会计理论和方法，制定并实施正确的财务战略。结合前述案例的思路，医院提供的超额服务量就是医院开展业务的安全边际，提高安全边际就要提高收入结余率、控制平均住院费用，具体从降低物耗占收入比率，主要是药品、卫生材料比率;降低其他费用，主要是水电物业运行费用、管理费用;降低平均住院费用，主要是运用临床路径规范医疗行为、加快病床周转、减少平均住院日等方面人手。
国家医改方案提出要落实政府投入责任，这个责任如何量化?运用管理会计，可以这样认为，医院出于公益性，提供了超额服务量，稀释掉的正常情况下收入结余的部分，就应当纳入政府补偿增量的基数。至少，对公立医院来说，运用管理会计，可以把医院的公益性予以一定程度的量化，作为政府部门决策的参考依据。
医保控费管理系统 第2篇
一、总额控制的方法：
1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。
具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。
优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。
缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。
2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：
首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；
然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；
三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；
四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；
五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。
（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。
（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：
a、银川的按病种分值付费
银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。
其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。
其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。
其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。
其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。
b、金华的病组点数法
金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。
金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。
对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：
其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；
其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；
其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。
其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。
其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。
其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。
二、意义：
1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。
2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。
三、基本思路：
1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。
2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。
信息化在医保控费中的应用 第3篇
1 确定医保数据统计和分析的目的
广东省口腔医院作为口腔专科医院, 和综合医院相比, 住院床位少, 住院医保患者也少, 给医保控费带来了极大的难度。虽然市面上也有医保费用管理分析系统, 但动辄配置几十万的系统来进行医保费用控制, 对医院来说也是不现实的。为此, 笔者结合自身多年广州医保管理经验和对信息技术的了解, 通过对本院系统进行功能性改造, 对本院住院医保患者数据进行统计分析, 从医保患者类别、次均定额、年度总额、病种、主管医生等多个方面进行月、季、年、同期分析, 以满足医保管理部门对医保费用的精准分析。
作为医院医保管理部门, 以管理为目的对医保患者费用数据进行分析, 是对医保费用控制必不可少的手段。统计和分析的类别如下。
1.1 按病种分析
不同病种的医保支付金额具有很大差异, 病种是医保费用划分的重要因素之一。按病种支付医保费用, 在医疗费用上涨方面起到明显的控制作用, 能合理地调整医疗机构、患者、医保机构之间的关系, 充分发挥卫生资源的作用, 也是目前对特定病种费用控制最有效、较科学的一类支付方式。医院根据实际情况, 将不同的病种统计划分, 比较各病种的费用情况, 分析超支原因, 提供有力的决策支持。
1.2 按主管医生分析
医疗服务行为在一定程度上影响着患者就医费用, 不合理用药、滥用药、开大处方或在诊断明确的情况下作不必要的项目检查等过度医疗行为普遍, 导致增加个人负担和浪费医保基金, 同时也会加剧医患关系的恶化。通过对主管医生的患者费用统计分析, 并将医保费用的超支情况纳入医生绩效考核管理, 施行奖罚激励制度, 有效督促医生在展开医疗服务的过程中合理控制医保费用。
1.3 按医院控制目标分析
医院需要建立健全的医保费用控制制度, 根据控费制度, 设置医保费用控制目标。按控费目标统计分析医院的医保费用情况, 对比医保收益与医保患者数量的占比, 对已发生的费用测算是否达到费用控制额度或超额情况进行预警。
1.4 与同期住院非医保患者进行对比分析
非医保患者, 主要指自费医疗患者, 其对于医疗项目的收费及医生是否过度医疗具有很强的敏感性, 其医疗数据更具客观性, 将医保患者的医保费用与同期同病种的非医保患者费用进行统计分析, 找出二者的差异, 测算医保费用控制是否偏离目标。
1.5 同类数据进行横向与纵向分析比较
将同类数据进行横向比较, 分析当前与以往的费用发生情况, 了解费用相比过去是上升还是下降, 而纵向分析, 有利于判断目前的医保费用控制是否在可控的范围, 有无偏离医保费用控制目标。
2 医保数据统计和分析的实施步骤
2.1 设置基本医保参数
按年度设普通住院的城镇职工定额、城乡居民定额;将年度总额分解, 按年度设普通住院的城镇职工、城乡居民季度总额;按年度设恶性肿瘤结算项目的定额;按年度设费用控制目标。
2.2 导入住院患者结算费用
通过抓取医院HIS住院结算系统与医保系统中的数据, 获得不仅限于医保患者的结算数据, 包括患者年龄、出院诊断、全身健康状况、住院天数、住院总费用、统筹费用、自付费用等。
2.3 可微调结算数据
在实际的医保结算管理时, 常常因为各种各样的原因, 包括医保政策、医院节约医保资金、医保审核结果等原因, 需要对个别患者的结算方式、结算周期进行调整。标出大额费用患者:为与广州医保大额费用结算政策保持一致, 需要对超4倍定额的普通住院患者费用剔除, 不纳入定额和年度总额的核算, 因此系统设大额标志字段, 将计算公式写入系统。
标出医保结算周期与HIS月报周期不吻合的费用记录:系统默认患者出院日期所在月份为医保结算月份, 但在实际业务中, 会遇到上月已在HIS结算的医保患者, 重新在本月医保系统进行结算, 这就导致了医保系统的月报和HIS的月报不吻合的情况出现, 为此系统设医保结算周期, 让医保管理员可根据实际情况进行调整, 与医保系统数据保持一致。
根据医保局反馈的月审核支付表, 可能需要对某些患者的结算方式调整, 如普通定额变更为服务项目结算、或恶性肿瘤结算项目变更为普通住院定额等。系统可根据审核支付表最终的审核结果, 对患者的结算方式调整。
标出零星报销医保患者:在本院已自费结算的住院患者, 因各种原因可在医保局进行零星报销, 且这些患者的费用都纳入本院定额和总额的考核, 所以系统设零星报销标志字段, 对这些数据纳入计算范围, 提高数据的精准度。
3 医保数据统计和分析的统计与分析
3.1 按照医保患者结算方式分析医保费用
广州医保分为城镇职工和城乡居民两大险种, 因其缴费额度和要求不同, 导致他们享受的医保待遇也有很大的差别。根据医保政策, 对不同险种、不同结算项目的审核支付费用标准是不一致的。在没有系统进行医保数据分析前, 每月医保管理员都只能根据医保系统月报表人工进行核算费用, 以掌握医保费用超支情况。建立医保分析系统后, 医保管理员将结算数据导入系统, 并进行数据微调, 系统即可以根据计算公式自动进行计算和分析, 可以分别通过月、季、年、三年同期进行对比分析, 可以对定额、年度剩余额度进行计算。
由表1可知, 2015年度普通住院的城镇职工医保患者人数是城乡居民的2倍多, 表中的剩余总额度为负数, 说明年度的医保总费用严重超出了年度医保总定额, 医保管理部门需要完善医保费用控制细节。
3.2 按病种分析费用情况
根据医保患者出院诊断, 分析医保患者各种疾病的费用情况, 并可以与同期同种疾病患者进行对比。由表2可知, 2015年恶性肿瘤医保费用对比情况, 超定额费用为正数, 说明医保费用未超定额数, 由于是口腔专科医院, 能收治的病人范围小很多, 且医保机构对恶性肿瘤疾病以人数支付医保定额, 支付的定额数相对较高。
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3.3 按医保患者的主管医生进行统计分析
通过记录每个医保患者的主管医生, 分析每个医生主管的医保患者的费用情况, 对定额盈余情况进行排序, 这对下一步是否将医保费用控制纳入医生考核提供依据。由表3可知, 2015年城职普通住院的主管医生医保费用数据情况, 超额金额列负数说明定额超支。
4 结语
如何更有效、客观地进行医保费用分析及控制, 是医保长期思考的问题, 医保数据统计和分析是做好医保费用控制的基础, 医院通过设计医保费用控制参数, 建立信息化管理模块, 可以更高效便捷地获取医保数据, 方便对各个指标进行统计分析, 为医院制定医保控费政策提供支持, 为医院的医疗业务发展提供帮助。
摘要：通过设置合理的医保费用控制考核指标, 利用信息技术手段, 从多个角度对医保费用进行统计与分析, 为医院制定医保控费政策提供支持, 提升费用管理办法, 为医院的医疗管理提供更科学的支持。
关键词：医保控费,信息化,统计,分析
参考文献
[1]毛文英.论医保数据统计分析在医保费用控制中的应用[J].当代经济, 2015 (30) .
[2]占伊扬, 丁海霞, 万彬.按病种付费方式对医院管理的影响[J].中国医疗保险, 2016 (5) .
[3]中国劳动保障新闻网.定岗医生管理对医疗服务行为的效果分析[EB/OL]. (2016-06-02) [2016-10-17].http://www.clssn.com/html1/report/15/7616-1.htm.
[4]姚胜男, 王筱慧, 柯骏, 等.医院医保费用关键考核指标构建[J].解放军医院管理杂志, 2014 (4) .
[5]徐俊刚, 裴莹.数据ETL研究综述[J].计算机科学, 2011 (4) .
[6]李由, 孙蕾.基于DMX的数据挖掘算法包原型的设计与实现[J].计算机技术与发展, 2011 (3) .
[7]刘文凤, 卿晓霞.Chameleon聚类算法的Weka实现[J].计算机系统应用, 2010 (12) .
[8]林济南.基于商务智能的医院医保业务决策支持系统的研究[J].计算机与现代化, 2010 (9) .
[9]陈元中.基于聚类的OLAP多维分析查询推荐方法研究[J].计算机工程与设计, 2010 (15) .
[10]汪林林, 范军.基于Prefix Span的序列模式挖掘改进算法[J].计算机工程, 2009 (23) .
医保绩效控费管理信息系统 第4篇
关键词：医疗费用 绩效管理 信息系统
中图分类号：TP27 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）12（c）-0172-01
医疗保险费用控制简称“医保控费”。医保控费管理是指医保费用综合审计管理，其本质是对医疗保险费用支出的合法性、合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提高基金使用绩效，提高参保人员保障水平。目前，医保控费主要方式是：合法性控费针对参保人身份和消费内容造假的审计，合理性控费针对过渡医疗，重复性检查用药的审计[1]。由医院管理缺陷造成患者额外医疗费用支出，因其鉴别过程十分复杂且没有成熟技术支撑故无法进行医保控费审计。根据医院管理绩效精确支付医保费用，让医院为自己的管理缺陷买单，可使医保费用支出更加科学合理。
1 本病费用与次生费用
医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷，这些缺陷会导致患者大量出现临床并发症，并造成患者额外医疗费用支出。患者正常诊疗的医疗费用支出称为“本病费用”，患者因各种并发症导致的额外医疗费用支出称为“次生费用”，而临床“次生费用”往往是“本病费用”的数倍。比如：某患者在医院做剖腹产手术，因医院管理缺陷“术后导尿管没有及时拔出”，48h后患者出现泌尿系统感染。本来剖腹产手术只需要花费2000多元和住院5天，因为尿路感染并发症治疗，患者实际在医院住院16d花费8000多元。并发症的次生费用是本病费用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。额外花费6000元的次生费用和额外11d的次生住院日理论上是由医院管理缺陷造成，应该由医院承担全部责任。
医院因管理不当引发负性事件还包括：医院感染如压疮、并发症如术后肺部感染、切口感染、插管感染和静脉栓塞、意外损伤如摔倒骨折、非计划重返手术室、非计划再入院等，这些与管理缺陷有关的负性事件所产生的大量“次生费用”本应由医院买单，但长期以来因为鉴别技术落后，过去一直都是由医保中心买单。
2 临床次生费用工作站
建立临床次生费用工作站的主要依据有两个：第一个参照比对模型是临床路径，用于识别非本病费用；第二个参照比对模型是入院诊断，用于识别伴随疾病费用。其鉴别工作原理是：从临床路径区分识别本病费用与非本病费用，再依据入院诊断从非本病费用中排除伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。
建立临床次生费用工作站的主要数据源有两个：第一个数据源是来自医保中心的患者“全医嘱数据集”；第二个数据源是来自医院病案室的患者“全病案首页数据集”。
临床次生费用工作站需要部署三个数据池：本病费用数据池、伴随疾病费用数据池、次生费用数据池。
临床次生费用工作站工作流程包括：读取患者唯一标识，分别抽取患者“全医嘱数据集”和“全病案首页数据集”，合并为医保绩效控费数据库；从患者电子病历中读取完整入院诊断信息，补充病案首页数据集中入院诊断信息缺项（获得完整入院诊断信息）；从临床路径（参照卫生部颁布临床路径标准或行业自定义临床路径标准）区分和识别本病费用（指主诊断费用）与非本病费用，根据完整入院诊断从非本病费用中再逐个区分识别伴随疾病费用，从患者总费用中排除本病费用和伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。甄别数据放入对应数据池加上专用标识。
3 医保绩效控费管理引擎
建立临床次生费用知识库，可以初步鉴别本病费用与次生费用，但是，如何知道次生费用与医院管理缺陷有关是技术创新的关键难点。将临床次生费用与医院管理缺陷相关联的主要手段是“基准比较”方法。首先，确定本病治疗行业基本水平线，常规监测一组医疗质量指标（包括五个大类：死亡率、负性事件发生率、非计划重返率、住院日、住院费）建立本病行业诊疗基准线，大样本从低到高排序后分别在25分位、50分位、75分位取值形成医疗质量指标基线值[2]。
医保绩效控费管理规则是：医院单病种常规监测医疗质量指标低于基准线25分位值（医院医疗质量处于国内领先水平），医保绩效控费管理对次生费用免审通过；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线50分位值（医院医疗质量低于国内平均水平），医保绩效控费管理发出次生费用预警信息及临床干预意见；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线75分位值（医院医疗质量处于国内落后水平），医保绩效控费管理发出预警信息同时实施临床次生费用扣费干预。
根据医保绩效控费管理规则开发医保绩效控费管理引擎，通过计算机网络系统自动执行医保绩效控费管理。医保绩效控费管理引擎架构包括：次生费用工作站、质量指标库、基线数据库、干预规则库和规则逻辑引擎。
4 结语
医保绩效控费管理信息系统开发是医保控费技术能力的一次深刻创新，在推广应用实践中具有重要社会和经济价值。通过信息化手段干预医院临床医疗行为，将先进的“基准比较”管理理念直接导入医疗质量管理流程，促进医院医疗质量管理，促使医保费用支出更加科学合理，在减少医疗保险费用支出同时，也减少了临床并发症给患者带来的损害。
参考文献
[1]吴传俭.医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究[J].中国卫生经济，2005，5（5）：35-37.
XXXX医院医保控费责任书 第5篇
甲方：XXX医院
乙方：_________科
为进一步健全并完善医疗保险管理制度和医疗费用控制制度，严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，规范医疗服务，切实保障参保人民的基本医疗需要，根据《XX市社会医疗（工伤、生育）保险定点医疗服务协议（A级）》、《XX市社会医疗保险费用结算暂行办法》（XXXX【XXXX】XX号）、《关于调整XX年基本医疗保险住院费用控制指标和声誉保险医疗费用定额标准的通知》（XXX【XXXX】X号），结合本院的实际情况，特制定我院医保工作相关考核责任书。具体考核细则如下：
1、熟悉医疗保险相关政策，自觉履行定点医疗机构服务协议和规定。对参保人员认真宣传和解释医疗保险政策。
2、临床医师应执行首诊负责制，严格掌握住院标准，不推诿、拒收参保人员，不诱导参保病人住院，不以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。接诊参保人员时，仔细查验医疗保险就医凭证，杜绝冒名门诊。对收治的住院参保人员，严格执行住院即访制度，防止冒名住院、空床住院和挂床住院，并将参保人员的医保证历集中保管，复印参保人员的身份证并粘贴病历中以备查用。参保人员急诊入院未能及时划卡的，提醒其24小时内划卡住院。
3、临床医师应坚持“因病施治”原则，严格执行药物目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准。合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行《处方管理办法》，不开大处方，不滥检查，不滥用或超范围使用抗菌药物，不超剂量开药（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要长期服药的慢性病、特殊病可延长至30天量，中药煎剂则最多不超过15剂，而且必须注明理由）。
4、收治明确或疑似犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、非法堕胎、食用经营企业食品发生的食物中毒和集体性食物中毒以及工伤、交通事故等的参保人员时，仔细询问病史，详细并如实做好医疗记录，形成病案，不得篡改、销毁、转移病案。
5、规范书写医疗保险专用病历，保证病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、价格、收费、清单、票据对应一致。
6、为参保人员使用需要个人全部或部分负担的药品、特殊医用材料和诊疗服务项目时，应书面告知患者或其家属并签字同意。
7、严格执行《XXX医院XXXX年医保控费标准》人均住院费用不超过_________，而确需继续治疗，实行审批制度，须报医务科，经审批后，方可继续治疗，若未经审批，将按照相关条款处理。对医保超标费用，按照《XXX医院综合目标考核方案》第八条、第六款、第九项规定处理。
8、对违反医保相关政策行为的，将按市相关文件执行；违反规定被查处的，所发生费用按医疗事故处理办法的相关规定执行。
医保控费管理系统 第6篇
|背景链接*
2017年年底，医保控费又成热点，“某地三甲医院紧急停用部分医用耗材”“某医院设定费用上限，到额度后赶患者出院”“某地慢性病药品只能开一周，上限300元”之类的消息传开，引发公众关注，更引发部分患者担忧：“医保是不是已经没钱了?”
|综合分析* 作为社会保险基金之一，医保基金有严格的管理规定。制度上，设计了多道防线确保安全，即使稍有透支，还有财政来兜底;具体执行上，绝大多数地区医保基金实行的是总额控制的支付方式，保证了费用不可能突破总额，基金稳定运行是有保障的。从相关权威部门公布的结果看，各省份的城镇基本医疗保险基金均有结余，部分地区甚至存在结余过多的问题。正如有论者指出的，相关利益方拿“医保控费伤害患者利益”来说事，有借机摆脱医保控费约束、谋不当利益之嫌。
医保控费源于医保收入有限与人民群众对医疗服务需求不断增长的矛盾，在医保基金供给总量适度增长的同时，大力提升医疗服务的质量和效益，更好满足人民群众日益增长的美好生活需要，是医保控费的本质。近年来，国家对医保控费越来越重视，出台了一系列文件，提出了具体要求，控制医疗费用不合理增长已从单纯的医保业务工作转变为深化医改的重要内容。
医保控费，控的是医疗机构的费用总额，不针对群众个体。医保控费不是不让群众用好药、享受优质服务，而是要求医疗机构加强技术和管理，减少费效比不高的辅助用药、超常规用药和高值医用耗材，降低单项医疗成本，在保证质量的同时将医疗总费用降下来，这是可行的，也是合理的。当前，个别医疗机构不从机制体制入手，不敢动既得利益者的“奶酪”，简单地将任务分到科室，科室分给医生，医生又将控费压力转到患者身上，将深化医改的好经念成了“紧箍咒”。一些监管部门平时不管不查，美其名曰“只要结果不管过程”，年底发现要超标了，才仓促发声、突击发文、突击检查，既无法挽回已造成的基金损失，又给群众造成不便。
|参考对策*
医保控费离不开群众支持，必须坚持合理的费用分担机制，让群众参与控费。目前，我国实施的基本医疗保险制度强调“保基本、保住院、保大病”，治病时个人要负担一定的比例：费用大，自身负担大;费用少，个人负担省。这样就能引导群众合理选择经济有效的治疗方案，适合当前经济社会发展现状，这是必须长期坚持的。如果一味强调提高待遇，不考虑医保基金承受能力，将各类昂贵的药品和医用耗材塞入医保范围，将医疗保险福利化，造成治病花了多少钱与个人无关，就会削弱群众参与控制医疗费用、节约医保基金的动力，必定不可持续。
推动医保控费要结合推进医改来实施，保障医生的合理收入。医疗、医保、医药政策必须联动，以药补医机制必须彻底破除。当体现医生技术价值的医疗服务价格合理了，当医生的收入与医院药品、耗材、大型检查等业务收入不再挂钩了，让医生积极推动“花小钱治大病”就不难实现。
作为监管部门，抓医保控费必须常态化。年初要有明确任务目标，要利用现代信息技术实时监控监测，定期调度检查，将医疗费用在一定范围排序公开，让不合理费用较高的单位和个人及时“出出汗”，防止酿成“大病”。
医保控费管理系统 第7篇
摘要：医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。医疗费用的不合理增长作为社会上各界人士共同关注的事情，亦是衡量医患关系是否和谐的关键问题之一。而医保控费一直是医保各部门、医疗各机构的首要任务。医院系统的支出在世界绝大部分国家的卫生总费用中一直都是最大的一部分。由于医院是消耗卫生资源的主要机构，部分国家的政府和决策者已经将改革的目标转向了全新的支付方式，医疗改革的核心是医保支付方式的改革。只有改变支付方式才能控制医疗费用的过度增长。本文通过对目前国内外DRGs所应用的经验分析发现，DRGs支付方式能够更有效和更全面的控制疾病的诊治成本，从而解决医疗费用过快增长的重要问题。
关键词：DRGs支付方式；医保；控费；研究
前言
在世界绝大部分国家的卫生总费用中，医院系统作为支出最多份额的一个重要机构。由于医院的持续消耗绝大多数公共卫生资源，医疗费用的不合理增长引导许多国家大部分的政府和管理者将改革的目标转向了新的支付方式，希望能
[1]确保该国卫生服务资源的有效提供。同时，怎样制定一种既可以达到病人的需求又可以有效的激励服务提供者的支付方式，最终保证卫生资源能够有效利用，是目前医院发展与改革所面临的巨大的挑战。为了抑制并减缓医疗费用的增长速度、节约医院的医疗服务的付出成本，区别于传统医疗服务的基于DRGs-PPS的支付方式中这种情况下产生[2]。
1.DRGs制度简介和发展
1.1 DRGs制度的概念
疾病诊断相关组(Diagnosis Related Grotip，DRGs)支付方式指的是病患的医疗费用能通过特别方式的支付手段来调控。这种方式的标准费用将根据不同的病种的治疗费，同时参考不同的权重系数从而来制定，最后还要结合物价的指数来敲定。DRGs是以国际疾病的分类(International code ofDiseases，简称“ICD”)的分类标准作为标准[3]。这样，医疗费用的支付不是以医院的投入的器械和时间，而是以医院的产出来衡定。最终可以对医疗服务成本的消耗提供一定的补偿，最终达到控制医疗费用增长的目的。从国际上的角度分析，DRGs也是当前最为典型的可以充分全面地控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的支付方式[4]。
DRGs支付方式将以国际疾病诊断分类标准为依据，把疾病按年龄、诊断和性别等分为不同的小组，每一组将按照病情的轻重程度和有无合并症并发症等等状况来制定疾病诊断的相关标准，然后利用临床路径计算得出不同组不同级别的医疗费用的标准，最后提前支付给医院一定金额的医疗保险的费用[5]。1.2 DRGs制度的作用
DRGs是一种全新的支付方式，它的作用有三种：通过合理的分类病患，使医疗服务透明化提高；通过合理利用和分配卫生资源，改良卫生服务的效率；通过建设完整的体系，使医院的管理更科学。
1.3 DRGs制度的结构
DRGs制度的结构有四个部分：
一、病种分类的体系，这主要包括临床治疗的诊断结果、医疗服务的流程、病患的严重程度和权重系数等等；
二、数据库：有人口的数据，治疗的数据和卫生资源的数据等等；
三、定价标准，根据医疗技术，权重系数，税率等等；
四、实际补偿，根据补偿的能力及成本等等。
1.4 DRGs制度的发展
十九世纪八十年代，为了能够控制医疗费用的逐渐上长，美国开始采用DRGs的医疗支付方式并在这种方式上取得了一定的成功，而且对世界其他国家的医疗费用控制具有巨大影响：许多发达国家也开始采纳这种补偿医院的医疗服务的支付方式。DRGs制度采用后取得的成效：DRGs支付方式的使用可以让病患平均的住院时间减少，同时人均的卫生资源的使用量的下降；可是DRGs支付同时造成卫生[6]资源消耗总量上升。总的来说使得卫生服务费的支出增长情况放缓，医院的利润率反而降低一些。医疗改革的进程上，政府会更加关心和保证医疗卫生服务的市场情况平稳发展，政府的财政会有压力，尤其中引进与DRGs制度有关的改革方法将引起在商品市场也发生轻微的动荡。引进DRGs制度需要的成本很高[7]，技术工作者应不断补充完善对DRGs制度造成的行政负担，而医院的重心还是提高自身医疗服务等重要业务；高层管理者们还应该思考怎样应对高额消费却且适用能力很差的先进医疗技术。
DRGs支付方式中中国实施的情况是这样的：当今时代，仅仅按项目付费这样的支付方式早已不能满足医保的众多要求，对支付方式进行改革是必然的行动。目前国际上有很多种的支付方式，这样中国的医保支付制度的改革就可以有很多种选择。京沪两地现在正进行着想法迥异的支付方式的改革，全国各地也正随时监督和观察两地的改革情况。上海于2004年引进预算管理模式，同年也曾摸索实行过按病种付费；2005年上海初步全面推进了预付制改革，并建立了总额预付管理的支付平台。而不同于上海从宏观上来调控进行医保总额预付的方法，北京推行的DRGs制度的动作相反有点缓慢，不过在推行DRGs制度的前期还是做足了充分的准备工作[8]。实际情况是，当前不能全面的推广DRGs支付方式，因为这样的话，基本的工作量会需求过大，对管理者来说成本非常的高，对于医院来说因为临床上不同的病种群数量繁多，牵涉到的会诊治疗的细节很多，短时间内做不到对所有 的病种都采用DRGs的支付方式，所以只好初步挑选一部分在操作上容易控制支付费用的个别的病种尝试该方法，比如中临床上总是遇到的病种、会诊治疗的方法暂时比较清楚、同时便于实行控制支付费用的一些病种等，等到一定时机，即有了充足的实践经验的情况下，再慢慢的推广扩大所选的病种的范围。1.5 成功实施DRGs支付方式的关键
DRGs进行分组需要的非常基本重要的数据是疾病的诊断特别是主要的诊断。对主要诊断进行选择非常重要，因为这将决定到DRGs分组的情况。而在DRGs分组时通常是以疾病的编码这种方式来体现挑选的诊断情况，所以对疾病做出正确的判断及无误的编码则是进行DRGs的重要步骤[9]。
当前在疾病诊断和编码上存在的问题有以下几个方面：在需要使用联合编码时未使用；主要的疾病和主要的手术不一致；选择的主要诊断有欠缺；主要诊断的选择有错误较多发生在转科的病例上；中医进行诊断结果模糊；少写相关的并发症[10]。
要提高疾病诊断和编码的准确性，最终能够确保DRGs的科学实施，必须要做到
增强对病案的质量控制。定期对每年的新毕业生、新来的医生、进修生、实习生进行。建立统一标准的临床会诊治疗的规范。增进参与编码者的专业素养，加强医学责任心。医院定期对新手进行岗前的培训工作，同时不断开展疾病分类相关的讲座和进修[11]。
DRGs作为一种支付方式，其目的是控制病患的医疗所耗费用的数量。DRGs支付方式可以提前制出预付标准让病患支出自己的医保费用，这样能够提高医院的经济利益，还能规范医务工作者的行为，合理的利用卫生资源，同时能够减少过度医疗。医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，从而有效控制医疗费用不合理增长和过快增长。根据国内外DRGs引进的使用推广情况发现，这种支付方式可以更合理并且高效率的控制医疗资源的成本，从而妥善抑制医疗费用的高速上涨。
2.中国医疗保障制度定义和架构
医疗保险制度是政府设立的，是政府和社会在人民生病和受伤之后，提供的物质上的一定帮助，也就是会给以医疗卫生上的服务以及从物质上补偿的一种社会保障制度。中国的医疗保险制度的特点是：这是一种政府作为主导的医疗保险制度，现在我国主要有四大公共医疗保险：社会医疗救助、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及由个人自己购买的商业医疗保险，这些一起组成了我国的医疗保障制度的体系[12]。
医疗服务牵涉到一个国家所有的公民，是社会上大家非常关注的公共话题之一。我国自二十世纪的中期就建立了符合中国国情的医疗保障制度的体系。但是，几十年的实践证明该医疗保障制度的体系存在着很多问题，如不能平等地分配医疗资源等等。落后的医疗保障体系和巨大的医疗费用沉担，正演变为一个巨大障碍，制约着我国社会经济的飞速的发展。
2.1 我国目前现行的医疗保障制度问题
在实施过程中渐渐暴露出来：一是不同人享受的医疗保险的报销的标准也不一样，社会公平性无法表现。二是医疗保险基金暗存有巨大的风险。三是覆盖面不完整，很多人，如进城打工者及其孩子，还是存在于我国几种医疗保险范围的外面。2.2 中国医疗保障制度存在问题的原因
中国医疗保障制度存在有如此多的问题，究其原因主要包括以下几个方面： 我国政府的功能模糊，应负的责任没有做到，责任未充分发挥；发展政策的制定导致的医疗保障的不公平：改革开放后，我国制定的政策“效率优先、兼顾公平”这样的市场化改革方案和政策的导向性，导致我国在东西之间和城乡部之间的医疗卫生资源的分布上也存在着显著的不同点。我国的医疗卫生费用持续增高，难以抑制。
在这种情况下，我国开始在19世纪的9 0年代末逐渐计划新的医疗改革。当时中国制定的改革计划是这样的：改革我国的医疗保障体系将分为三个阶段来完成。第一个阶段，从1994年至2002年，中国的全民医保进展从“两江试点”开始，到2002年我国的基本医疗保障体系的重建基本完成；第二阶段，从2003年至2008年，农村和城镇居民的基本医疗保障制度建设也基本改革完成；第三阶段，从2009年新的医改开始到今天，医疗保障制度的改革和医疗卫生资源的改革之间也共同发展，我国已开始走进全民医保的时代[13]。
但是，我国的改革不是非常的顺利。因为中国仅用18年就走完了欧美国家一百多年需要走过的路，这种快但是不精，贪功冒进的发展方法使得我国医保也面临着全新的障碍：中国当前的医疗保障制度跟不上中国经济的高速发展，尤其改革开放之后，所以不能给中国的每一个公民都提供充分的医疗保障。最终，医疗行业出现了医患关系紧张、看病难、看病贵、医保覆盖面狭窄等众多问题也逐渐凸显出来[14]。
2.3 我国的医疗保险制度改革难以深入的原因
我国的医疗保险制度很难推动深入的改革，其原因，总结起来主要有这五个方面[15]：
2.3.1 三个不同步：医疗卫生制度的改革和医疗保险制度的改革不同步、医疗保险制度改革与养老保险、住房改革、付费医疗的改革与劳保医疗的改革不同步等也不同步；
2.3.2 为了减少阻力．改革的主要思想都是保持在对当前的医疗保障制度的加工和改良．并未解决医疗保障制度存在的根本问题，导致我国的改革没有针对性，最终无法取得重大的进展。
2.3.3 医疗保障制度本身存在的问题和缺陷没有从根本上触动，各种不合理的医疗消费屡禁不止。
2.3.4 人们逐渐上升的对医疗健康的需求与社会保障无法满足之间的矛盾；
2.3.5 医药卫生领域追逐利益与医疗保障制度固定目标之间的矛盾；各类药品从生产、进货到出售都缺少强劲的监督、管理和制约，导致回扣现象无法遏制。
2.3.6 中国的老龄化问题给医保的基金造成了潜在的压力。
2.4 中国医疗保障制度改革展望
2.4.1 改革和完善中国的医疗保障制度总体思路
改革和完善中国的医疗保障制度总体思路是，我国现在的基本国情是目前正处于社会主义的初级阶段，根据我国现在经济社会的发展水平，按照以人为本和构建社会主义和谐社会的要求，不同的人群收入水平的差异和对医疗的不同需求，对社会各类人员分别给予对应的制度上的安排，最终建立一种以职工的社会医疗保障为主体的，附加的保险和社会的医疗救济作为补充的，能够覆盖全部城
[16]镇人民的全民医疗保障的体系。我国的医疗保障制度是以保障大病的风险为主，能够合理的制定不同层次的医疗待遇、付费水平和医疗卫生服务的范围，建立具有多个层次的卫生制度保障方式和卫生保障项目。我国的医疗保障制度重点强调走“具有中国特色的医疗卫生建设和发展的道路”。而所谓的中国特色，就是要坚持以人为本，为社会经济的发展服务，为人民的全面健康的发展服务。也就是说，中国公共医疗卫生保障体系建立的本质就是为了公益而服务，不是为了盈利。同时，建立的医疗卫生服务管理的体系要与各种医疗保障项目相协调，能够让更多的人都能享受到我国的医疗保障。要确保我国保障制度的运行平稳可信和合理高效发展，确保我国保障体系的管理简单有效，最终能够形成一个与我国社会主义市场经济体制相协调的，受保障的主体能够多元化，国家、单位和个人的资金渠道比较多，保障方式具有多个层次的中国医疗卫生保障的新体系。当然，能够高效控制成本的重点在于把政府的作用充分发挥在基本医疗服务的领域，而
[17]提高竞争力的重点是放宽医疗领域的准入门槛。
医保控费管理系统 第8篇
随着我国基本医保制度建设的推进, 医保覆盖面逐年扩大, 参保人群迅速扩容, 已初步实现全民医保目标。医院不可谓不重视医保管理, 一方面, 为患者提供医疗服务是医院的天职;另一方面, 在政府财政投入不足的情况下, 医保定点可以带来相对稳定的病源和业务收入。基本医疗保险制度的实施, 释放了参保人的就医需求, 就医行为大幅增加, 随之而来的新问题又出现了, 医院该如何把握“保基本”的“度”?医疗保险管理方并没有给出“基本”的定义, 各地基本医疗保险的诊疗项目、医用材料和药品目录均称得上“大手笔”, 高价格的项目、材料和药品比比皆是, 使得基本医疗保险呈现“豪华化”。既然医保允许, 医生和患者也乐于选用, 客观上推高了医保基金的支出, 造成经费超支。随着我国步入老年化社会, 医保基金更趋吃紧。
于是, 有些地方的医保经办机构在基金管理上采取简单的支付方式, 让医疗机构总额包干, 由医院自己想办法控制医疗费用。医院的管理方式几乎是被动地跟着医保政策和支付办法转, 也就是上有政策, 下有对策, 医保给多少经费, 医院就提供多少医疗服务, 否则超支无人买单。这样就容易产生分解费用指标的行为。这是医、患、保三方都不愿意看到但又必须面对的问题。
此外, 基本医疗保险与卫生行政部门有各自的管理规定和政策, 相互沟通、衔接不够。医保经办机构侧重关心的是基金使用和参保人对医保的满意度;卫生行政部门则根据医疗工作的行业特点, 对病床使用率、周转率、平均住院日、执业医生管理以及处方药量都有具体的考核规定。在实际工作中, 医院要应对保方、患方和卫生主管方的要求, 于是乎成了矛盾的聚焦点。
对于医保的供需矛盾, 笔者认为, 政府首先应履行职责, 逐年增加投入, 缓解基金压力。医保经办机构应尊重医学科学, 与卫生、物价管理机构及定点医院共同研究、探讨医保管理问题, 如高值耗材和药品的合理定价及招标采购、医保诊疗项目的准入、临床路径与单病种收费等, 科学测算基金征缴水平和支付标准, 制定监管考核办法。要改变原来的粗放式管理和单一的支付方式, 使基金的使用更趋合理, 并在加强监管的同时, 多与定点医院沟通, 协调解决医院遇到的实际问题, 调动定点医疗机构参与医保管理的主动性。
参保人员要了解医保的相关政策, 在自觉维权的同时, 爱护医保制度, 不断提高科学素养, 做到会看病、看好病。